Tutoria 1

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Por Yan Slaviero Augusto
 Tutoria
 Aula 1
Período 3 - Módulo 1 - Tutoria 1 por Yan Slaviero Augusto
1-Compreender as avaliações do recém nascido (capurro somático,crescimento intrauterino, Apgar).
A realização de anamnese detalhada é o primeiro passo para se identificar a mulher com risco para o parto prematuro. A busca por indicadores clínicos deve ser instituída, de preferência, antes da concepção, para permitir o controle dos riscos e contribuir para uma evolução favorável da gestação. Apesar de, em cerca de metade dos casos, o parto prematuro ser considerado de etiologia desconhecida, ocorre com frequência a associação de fatores de risco maternos e fetais, que podem ser classificados em epidemiológicos, obstétricos, ginecológicos, clínico-cirúrgicos, genéticos, iatrogênicos e desconhecidos. Entre os possíveis fatores que conferem maiores riscos, destacam-se a história de parto prematuro espontâneo, a gemelidade e os sangramentos persistentes de segundo trimestre. 
Capurro somático
 O método de Capurro é prático e baseia-se na observação de cinco características físicas e duas neurológicas para estimar a idade gestacional do RN. É bastante adequado para bebês com 29 semanas de gestação ou mais. Na determinação da idade gestacional para classificar o risco ao nascer, caso a DUM não seja conhecida, utiliza-se o método de Capurro somático, avaliando-se somente as cinco características físicas do método
A avaliação precisa da idade gestacional (IG) é fundamental para a obstetrícia e para a neonatologia. Com a observação de sinais físicos e características neurológicas do recém-nascido é possível estimar a IG, pois muitos deles variam de acordo com a idade fetal. O somatório desses elementos é capaz de estimar a IG, tendo uma margem de erro de duas semanas. O método de Capurro consiste em uma das técnicas utilizadas para essa finalidade.
O escore de Capurro é utilizado para determinar a IG quando as mães desconhecem a data da última menstruação (DUM) e não realizaram a ultrassonografia gestacional precoce (até 14 semanas). Os métodos citados acima (DUM e USG transvaginal precoce) possuem uma precisão maior, sendo preferíveis para essa análise.
Forma da orelha. 
Trata-se de observar (sem tocar) a encurvação do pavilhão da orelha. O observador deve ficar de frente para a criança e observar em particular se o bordo superior do pavilhão auricular forma uma cobertura pelos lados. A seguir, avalie o grau de encurvamento observado em cada pavilhão virando a face da criança de um lado para outro. Se pela posição ao nascimento o recém-nascido permanece com uma orelha achatada, não avalie esta. Se nenhuma das duas orelhas encontra-se achatada, avalie as duas. Assinale a pontuação de 0, 8, 16 ou 24 dependendo da encurvação. 
Tamanho da glândula mamária. 
Antes de palpar a zona correspondente ao nódulo mamário, pince suavemente o tecido celular subcutâneo adjacente para que seja possível avaliar se o que se mede é ou não tecido mamário. Utilize uma fita métrica e, com a outra mão, palpe o tecido que se encontra debaixo e em volta do mamilo. Especifique se é possível palpar tecido mamário ou não, e se seu diâmetro é < 5mm, de 5mm a 10mm ou > que 10mm. 
Formação do mamilo. 
Observe ambos os mamilos e com uma fita métrica meça se o diâmetro é apenas visível, < que 7,5mm, > 7,5mm com aréola pontilhada e sem elevação de bordo, > 7,5mm com aréola pontilhada e bordos elevados.
Textura da pele. 
Palpe e examine a pele e os antebraços, mãos, pernas e pés e veja se no dorso das mãos e pés existem zonas de descamação ou rachaduras. Dependendo da profundidade das rachaduras ou da presença de descamação, pontue em 0, 5, 10, ou 20. 
Pregas plantares. 
Observe a planta de ambos os pés e logo hiperestenda ambas de maneira que se mantenha tensa a pele da planta. A diferença entre pregas e sulcos plantares é que os primeiros tendem a desaparecer quando se estende a pele, os sulcos continuam marcados claramente. Dependendo da quantidade de sulcos e pregas, pontua-se 0, 5, 10, 15 ou 20.
Crescimento intrauterino
Battaglia e Lubchenco definiram recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG) quando o peso fetal encontra-se abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, sendo essa definição a mais utilizada na literatura. É importante afirmar que, alguns recém-nascidos PIG, classificados como constitucionalmente pequenos e que apresentam curva de crescimento com distribuição normal, não apresentam os estigmas da restrição patológica de crescimento, sendo apenas biologicamente menores. Portanto, em algumas situações é difícil diferenciar fetos com restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) de fetos PIG saudáveis. Alguns autores definem RCIU usando esse mesmo conceito, porém empregam os percentis 5 ou 3 para o diagnóstico, aumentando assim a sensibilidade. 
Essas diferentes definições de RCIU baseiam-se na distribuição de peso e idade gestacional comparadas à curvas-padrão da população, sendo necessário se determinar curvas específicas para cada população, pois o crescimento fetal pode ser influenciado por fatores como raça, sexo, classe social e altitude.
Classificação
Lin e Santolaya-Forgas (1998) dividem o crescimento celular fetal em três fases consecutivas: de hiperplasia, presente nas primeiras 16 semanas e que se caracteriza por aumento do número de células; de hiperplasia e hipertrofia celular, presente entre a 16ª e 32ª semanas e de hipertrofia, presente após a 32ª semana e caracterizada principalmente pela deposição de gordura resultante do metabolismo do glicogênio. Considerando-se o fator causal, a idade gestacional em que ocorre a agressão e os órgãos acometidos, os recém-nascidos com RCIU são classificados em três tipos: 
Tipo I – Simétrico ou intrínseco ou proporcional ou hipoplásico: ocorre em 20% dos casos, sendo decorrente de fatores etiológicos que atuam no início da gravidez, na fase de hiperplasia celular, reduzindo o número de células dos órgãos. Tem evolução crônica e os principais fatores etiológicos são as infecções maternas (TORCH), as alterações cromossômicas e as malformações congênitas. Os fetos constitucionalmente pequenos também apresentam crescimento simétrico, ou seja, são proporcionalmente pequenos, o que pode dificultar o diagnóstico diferencial. Geralmente não apresentam hipóxia neonatal. 
Tipo II – Assimétrico ou desproporcional: ocorre em 75% dos casos, sendo geralmente decorrente de insuficiência placentária. A agressão ocorre desde o início do 3.º trimestre da gravidez, na fase de hipertrofia celular, determinando déficit no crescimento celular (hipotrofia). Como conseqüência observa-se desproporção entre o crescimento do pólo cefálico e do tronco e membros. Essa desproporção resulta da redução da circunferência abdominal, uma vez que o fígado, principal órgão afetado tem seu crescimento prejudicado pelo maior consumo de glicogênio, caracterizando os fetos como magros, com estatura normal e pólo cefálico proporcionalmente grande. Nessa fase de hiperplasia ocorre redução da oferta de nutrientes que determina redistribuição dos fluxos sanguíneos para privilegiar órgãos como cérebro, coração e supra-renais. Podem apresentar hipóxia e hipoglicemia. 
Tipo III – Intermediário ou misto: responde por 5% a 10% dos casos, sendo conseqüente a processos de agressão tanto na fase de hiperplasia quanto na de hipertrofia do crescimento celular. Os principais fatores etiológicos são desnutrição materna e consumo de drogas ilícitas, álcool, fumo e cafeína. O diagnóstico clínico do tipo III é difícil, sendo geralmente os RN classificados como tipo I ou II.
No Anexo I do Quadro de Procedimentos, você encontrará um gráfico que indica o CRESCIMENTO INTRAUTERINO normal nos recém-nascidos, baseado no crescimento da população cujas características de crescimento são as “ideais” e servemde referência para avaliar o crescimento de qualquer recém-nascido, ou para comparar com outras populações. Além de indicar como encontra-se classificado no momento. A classificação do recém-nascido por peso e idade gestacional é muito importante e é a que indica o grau de risco no momento do nascimento. A morbidade e a mortalidade neonatal são inversamente proporcionais ao peso e a idade gestacional, o que quer dizer, que quanto menor o peso e idade gestacional, maior será a morbidade e a mortalidade.
Nos RN com idade gestacional baixa (30-32 semanas), um peso normal para a idade gestacional pode não corresponder à verdade, uma vez que os fatores que desencadeiam o parto prematuro também podem atuar sobre o crescimento e, assim, estes RN poderiam atingir 40 semanas de gestação com um peso maior ou menor.
Uma causa de subestimação diagnóstica do RN com retardo do crescimento intra-uterino (RCIU) é a utilização de curvas inapropriadas de peso em função da idade gestacional. As curvas de crescimento fetal devem ser baseadas em fetos com crescimento normal, devendo assim ser excluídos RN cujas mães tiveram fatores ligados a gestação com risco de retardo do crescimento, principalmente mães fumantes, mães com pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hemorragia no 2º e 3º trimestres, hipertensão arterial, anemia crônica, diabetes, gestação múltipla e fumantes e RN com malformação e natimortos. – 
Entre os distúrbios hipertensivos que comumente ocorrem na gestação (hipertensão gestacional, préeclâmpsia ,eclâmpsia, hipertensão crônica e pré-eclâmpsia associada a hipertensão crônica), a préeclâmpsia severa e a eclâmpsia são as mais significativamente associadas à restrição do crescimento fetal (OR =1,97 95% IC: 1,43 - 2,73 e OR = 1,95 95% IC: 1,14 - 3,37, respectivamente). – 
Estudo recente relata que o fumo e álcool no 2º trimestre da gestação afeta o crescimento fetal independentemente da idade, nível socioeconômico, nível educacional e raça. Nenhuma característica parece proteger contra o efeito do cigarro no feto.
Observou-se que os parâmetros antropométricos (peso, comprimento e perímetro cefálico) dos RNs cujas mães eram do grupo T-ACE positivo foram todos reduzidos, quando comparados aos RNs cujas mães eram do grupo T-ACE negativo. Houve diminuição de 109 g no peso (p=0,97), 1,5 cm no comprimento (p=0,006) e 0,42 cm no perímetro cefálico (p=0,26) no grupo de RNs cujas mães foram do grupo T-ACE negativo. No entanto, apenas o comprimento apresentou redução significante pelo teste t de Student (p < 0,05).
Um estudo com 445 puérperas de uma maternidade filantrópica da capital de São Paulo comprovou que 71,5% das mulheres têm algum conhecimento sobre os prejuízos do álcool ao bem-estar fetal e que 84,5% considera que nenhuma bebida alcoólica deve ser consumida durante a gravidez. Apesar disto, entre estas mulheres, apenas 48,8% afirmaram que foram orientadas a se abster do consumo alcoólico pelo profissional de saúde enquanto faziam pré-natal
APGAR
O índice de Apgar é um método objetivo de quantificar a condição do recém-nascido e é útil para se obter informações sobre o estado geral e a reação à reanimação. Entretanto a reanimação deve iniciar-se antes que se estabeleça tal pontuação. O índice de Apgar é um método objetivo de quantificar, por um sistema de pontuação, a condição do recém-nascido e é útil para se obter informações sobre o estado geral do RN em um determinado momento e sua reação à reanimação. O índice de Apgar geralmente é medido no primeiro minuto de vida e novamente aos cinco minutos. Quando o índice de Apgar é menor que 7, deve-se fazer uma medida adicional a cada 5 minutos até 20 minutos. Quando há necessidade de reanimação, esta deve iniciar-se antes que se estabeleça tal pontuação.
· O escore de Apgar, também chamado de índice de Apgar ou escala de Apgar, é um dos métodos mais utilizados para a avaliação imediata do recém-nascido (RN), principalmente, no primeiro e no quinto minutos de vida. A (aparência), P (pulso), G (gesto), A (atividade), R (respiração)
· O teste foi desenvolvido pela Dra. Virginia Apgar, médica norte-americana, responsável pela criação do que viria a ser a neonatologia, para avaliar 5 sinais objetivos do recém-nascido, atribuindo a cada sinal uma pontuação de 0 a 2. 
· O que é avaliado nele? coloração da pele, pulso, irritabilidade reflexa, esforço respiratório, tônus muscular, conforme mostra a tabela abaixo. O somatório da pontuação (no mínimo 0 e no máximo 10) resultará no Escore de Apgar.
· Critérios de avaliação do APGAR
História 
Quem criou a escala, curiosamente, não foi um pediatra, e sim uma anestesiologista, Dra Virgínia Apgar. Ela que inicialmente teve uma formação como cirurgiã, acabou enveredando pela anestesia e contribuiu enormemente para a neonatologia.
Ela apresentou a escala em 1952 em um evento científico, e sua primeira publicação data de 1953. E apesar de muito antiga, é atualíssima, e utilizada para classificar TODOS OS BEBÊS RECÉM-NASCIDOS, tamanha a sua importância
Quando foi criada por Virgínia, a idéia da escala era definir quais bebês precisariam de reanimação neonatal com 1 minuto de vida. Através de vários estudos colaborativos, inclusive com análises laboratoriais, concluíram que bebês que foram submetidos a má oxigenação sanguínea tinham baixa nota na escala de Apgar.
Através de um enorme estudo denominado Collaborative Perinatal Project, que contou com 12 instituições nos Estados Unidos, avaliou 17.221 bebês e teve início em 1959, a escala de Apgar passou a ter novos significados.
Com esse estudo, e seus desdobramentos, verificou-se que a nota de Apgar baixa no quinto minuto de vida era preditora de sobrevivência neonatal e desenvolvimento neurológico do bebê. Desde então, a escala de Apgar é aplicada após o nascimento para todos os bebês no primeiro e no quinto minuto de vida.
Nós, pediatras, usamos essa avaliação para definir risco. Aquele bebê que manteve baixa nota de Apgar no quinto minuto, tem maior risco de sequelas neurológicas e óbito no período neonatal.
A escala de Apgar avalia 5 informações do bebê. A nota máxima para cada uma delas é 2, somando então 10 quando o bebê não perde nenhum ponto. O bebê pode ganhar 0, 1 ou 2 em cada fator avaliado.
2-Entender a icterícia (diagnóstico, fisiopatologia, classificação, causas, tratamento), e comparar com os achados clínicos.
A icterícia neonatal é uma característica que afeta em média cerca de 85% dos recém-nascidos a termo, sendo recorrente, também, nos indivíduos prematuros. A sua identificação e acompanhamento é um ponto de extrema importância a ser observado durante o exame físico do recém-nascido, uma vez que ela pode ser de origem fisiológica ou não fisiológica. Quando surge após as primeiras 24 horas do nascimento do bebê a termo, pode ser classificada como fisiológica, existindo a possibilidade de picos entre o terceiro e quarto dia de vida da criança com valores de bilirrubina total (BT) chegando a até 12mg/dl. Já nos indivíduos que nascem pré-termo, a icterícia pode permanecer por até 30 dias, podendo chegar a valores de BT em torno de 15mg/dl. No entanto, quando a icterícia surge antes de completadas 24 horas de nascimento, já se acende um alerta para possíveis causas de origem não fisiológica que possam estar associadas a esse achado.
Icterícia é a cor amarelada da pele e dos olhos causada por hiperbilirrubinemia (concentração elevada de bilirrubina no soro). Os níveis séricos de bilirrubina que causam icterícia variam com a cor da pele e a região do corpo, porém a icterícia é visível na esclerótica com um nível de 2 a 3 mg/dL (34 a 51 µmol/L) e na face com 4 a 5 mg/dL (68 a 86 µmol/L). Com o aumento dos níveis da bilirrubina, a icterícia avança na direção da cabeça para os pés, aparecendo no umbigo com 15 mg/dL (258 µmol/L) e nos pés com 20 mg/dL (340 µmol/L). Pouco mais da metade dos recém-nascidos apresenta icterícia visível na primeira semana de vida
Mas o que é a bilirrubina?
A bilirrubina nada mais é do que o resultado da degradação de hemácias, ocorrido no fígado,na medula óssea e no baço. Com uma coloração verde-amarelado, essa substância é excretada por meio da bile (juntamente com colesterol, sais biliares e água) e eliminada nas fezes e na urina.
Entendendo a fisiologia da bilirrubina
As hemácias (glóbulos vermelhos), importantes para o processo de oxigenação dos tecidos, possuem uma vida média nos adultos em torno de 120 dias. Após serem rompidas, a hemoglobina, proteína localizada no interior das hemácias, é liberada e sofre a ação de macrófagos (sistema reticuloendotelial), os quais promovem a sua cisão, eliminando o ferro, que é transportado no sangue com o auxílio da ferretina, e o grupo heme, que sofre ação da enzima heme-oxigenase, sendo convertido em biliverdina.
A biliverdina formada é transformada em bilirrubina não conjugada ou bilirrubina indireta (BI), através da ação da enzima biliverdina redutase e, posteriormente, transportada para o interior dos hepatócitos, no fígado, com o auxílio da proteína albumina. Nos hepatócitos, a bilirrubina não conjugada se associa com o ácido glucurônico por meio da ação da enzima UDP-glicuroniltransferase, dando origem à bilirrubina conjugada ou bilirrubina direta (BD). Ao chegar no conteúdo intestinal, a bilirrubina conjugada é convertida em urobilinogênio com o auxílio da ação bacteriana das glucoronidases. Esse mesmo urobilinogênio pode ser convertido em estercobilinogênio no intestino, sendo posteriormente oxidado em estercobilina e eliminado nas fezes, como também pode ser reabsorvido pelo plasma e direcionado para o fígado (onde é enviado de volta para o intestino por meio do ducto biliar). Além disso, ao ser direcionado para o plasma novamente, o urobilinogênio pode ser filtrado pelos rins e posteriormente convertido em urobilina (por meio de oxidação), a qual será eliminada pela urina.
Como avaliar a icterícia no recém-nascido?
A identificação da icterícia no recém-nascido é diagnosticada durante a realização do exame físico da pele e mucosas do bebê. Ao se detectar tal condição, utiliza-se a escala de Kramer, a qual está dividida em zonas. Podendo também se utilizar da dosagem de bilirrubina sérica.
No RN, a intensidade ictérica deve ser verificada e é subdividida em leve, moderada e acentuada. Além da intensidade, os níveis séricos de bilirrubina relacionam-se com a progressão crânio-caudal, isto é, ela se inicia na face (ZONA 1) quando os níveis se encontram pouco elevados, progride para o tórax até o umbigo (ZONA 2), para o abdome (ZONA 3), depois para os membros, excetuando os pés e as mãos (ZONA 4) e, finalmente, até a palma das mãos e planta dos pés (ZONA 5), quando os níveis séricos de bilirrubina se encontram bastante elevados, segundo classificação de Kramer.
Entendendo a icterícia fisiológica do recém-nascido
Quando, ainda na barriga da mãe, o feto não possui a capacidade de converter a bilirrubina não conjugada em conjugada, o fato de a primeira ser lipossolúvel acaba fazendo com que seja eliminada do corpo do bebê por meio da placenta. Ao nascer, o recém-nascido precisa se readaptar a uma nova condição fisiológica envolvendo a bilirrubina, pois precisará começar a convertê-la em conjugada e, em seguida, eliminá-la por meio das fezes e da urina. No entanto, o fato de ele possuir um número de hemácias de duas a três vezes maior que um indivíduo adulto, além de essas hemácias possuírem um tempo de vida relativamente curto (em torno de 70 a 90 dias), quando aliado com o período de tempo em que o bebê começa a conjugar a bilirrubina, acaba sobrecarregando esse mecanismo fisiológico, podendo levar ao acúmulo desta substância no organismo e gerar um quadro de icterícia.
A atenção necessária na icterícia não fisiológica
A icterícia surgida antes de se completar 24 horas desde o nascimento do recém-nascido deve ter uma atenção especial do médico. Em sua grande maioria, esse achado clínico está relacionado a um quadro de hiperbilirrubinemia indireta decorrente de problemas como incompatibilidade Rh ou relacionado ao leite materno. Na incompatibilidade por Rh, por exemplo, o bebê que é Rh+ geralmente é filho de uma mãe Rh- que foi sensibilizada durante gestações anteriores e desenvolveu anticorpos anti-Rh.
A presença desses anticorpos na circulação sanguínea do bebê acaba gerando um quadro elevado de hemólise, sobrecarregando o fígado e prejudicando a conjugação da bilirrubina, aumentando, assim, a quantidade de sua forma indireta circulante no sangue. O aumento da concentração de bilirrubina não conjugada no sangue pode gerar danos ao sistema nervoso, uma vez que, por ser lipossolúvel, permite a sua impregnação, principalmente nos gânglios da base. Tal situação pode levar a um quadro de encefalopatia bilirrubínica, que, tornando-se crônica (Kernicterus), pode levar a sintomas como paralisia cerebral atetóide grave e neuropatia auditiva.
Ainda que menos comum, pode também ocorrer um aumento da bilirrubina conjugada circulante, condição que pode indicar a existência de alguma obstrução hepática. 
Como proceder diante de um quadro de icterícia?
Após o diagnóstico de icterícia, deve-se classificar o recém-nascido de acordo com a sua idade gestacional, bem como se nasceu a termo ou pré-termo, para, a partir desse pressuposto, tomar a melhor conduta clínica. Dentre os procedimentos realizados, a fototerapia é a mais utilizada e age promovendo a isomerização da bilirrubina concentrada no sangue do recém-nascido por meio da emissão de luz azul, promovendo a conversão da bilirrubina em duas substâncias, sendo uma eliminada pela urina e a outra incorporada à bile. Outro procedimento realizado (porém menos comum) é a exsanguineotransfusão, que consiste na troca do sangue do recém-nascido pelo sangue de um doador, sendo comum em casos de icterícia relacionados a incompatibilidade sanguínea. Mecanismos da hiperbilirrubinemia: Hiperbilirrubinemia pode ser causada por um ou mais dos seguintes processos: Produção aumentada; Redução na captação hepática; Conjugação diminuída; Excreção prejudicada; Fluxo biliar prejudicado (colestase); Aumento da circulação êntero-hepática.
3- Conhecer o exame TORCHS (frisar a sífilis congênita).
TORCH é o acrônimo para um grupo de doenças infecciosas capazes de causar doença em gestantes e malformações congênitas no feto. O teste representa uma forma de triagem para a presença de anticorpos para essas infecções. A confirmação de infecção ativa pode requerer a realização de exames mais específicos.
Em 1971, foi criado o acrônimo TORCH para agrupar cinco doenças infecciosas que podem afetar o feto e o recém-nascido e que possuem apresentação clínica semelhante: toxoplasmose, outras (malária, doença de Chagas, parvovirose), rubéola, citomegalovírus e herpes simples. O acrômio passou a ser conhecido como TORCHS quando a sífilis foi incluída neste grupo de doenças. Além dessas, também podem ser rastreadas na gravidez as hepatites B e C e o HIV
São os seguintes os testes que formam o painel TORCH: Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovirus, e vírus Herpes simples.
· Toxoplasmose é uma infecção parasitária transmitida de mãe para filho através da placenta durante a gravidez. A infecção pelo Toxoplasma gondii pode causar doença ocular e do sistema nervoso central, assim como cistos cerebrais e musculares. Se for adquirida durante a gravidez, pode resultar em aborto ou malformações congênitas, embora isso dependa do período da gestação em que ocorre a infecção da gestante. A toxoplasmose é adquirida por ingestão do parasita ao lidar com fezes de gatos infectados, ao ingerir leite de cabra não pasteurizado e, o que é mais comum, ao comer alimentos contaminados.
· Rubéola é o vírus que causa o sarampo alemão. Se contraído no início da gravidez, o feto pode apresentar cardiopatia, retardo do crescimento, perda auditiva, distúrbios sanguíneos, problemas de visão ou pneumonia. Dentre os problemas que podem ocorrer durante a infância estão doenças do sistema nervoso central, doenças imunes ou doença tiroidiana.
· Citomegalovírus (CMV) é outra infecção viral que a gestante pode contrair. Maisde metade das norte-americanas adultas teve contato com o CMV em algum momento de suas vidas e, na maioria dos casos, sem que tivesse havido doença significativa. O vírus pode ser transmitido à criança no momento do parto e durante a amamentação. Os lactentes infectados podem apresentar problemas graves, como perda de audição, retardo mental, pneumonia, hepatite ou distúrbios sanguíneos.
 Herpes simples (HSV) é uma infecção viral comum. As duas formas mais usuais de infecção são a herpes labial e a genital. Ambas podem voltar a se manifestar (recidiva). O HSV na maioria dos casos é transmitido por contato oral ou genital. Os recém-nascidos que contraem o vírus geralmente o fazem ao passar pelo canal do parto da mãe que apresenta infecção genital por HSV. O vírus pode se disseminar pelo organismo do bebê e atingir órgãos vitais. O mais rápido possível deve-se começar o tratamento do recém-nascido com medicamento antiviral específico. Mesmo quando tratados, os bebês sobreviventes podem ter lesões permanentes no sistema nervoso central.
Risco para o feto
Quanto menor for a idade gestacional, ou seja, quanto mais prévio for esse contato, a chance do feto adquirir a doença será menor. Entretanto, caso isso ocorra, o risco para o feto será maior, uma vez que a gravidade do quadro se relaciona inversamente com a idade gestacional. Sendo assim, quanto maior a idade gestacional, apesar de maior chance do feto adquirir a doença, menor será o seu risco, uma vez que, nesse caso, a gravidade do quadro será menor.
↓ IG ↓ chance do feto adquirir ↑ gravidade 
↑ IG ↑ chance do feto adquirir ↓ gravidade
Dentre as principais manifestações fetais destaca-se: ascite, hepatoesplenomegalia, hidrocefalia ou microcefalia, calcificações intracranianas, coriorretinite e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, de modo que as quatro últimas alterações constituem a chamada Tétrade de Sabin.
Em razão dos diversos riscos que as infecções do grupo T.O.R.C.H podem apresentar ao curso da gestação, reitera-se a importância da realização de um pré-natal de qualidade, respeitando o mínimo de seis consultas preconizadas pelo Ministério da Saúde, bem como os testes de rotina solicitados ao longo da gravidez. Ainda, é relevante pontuar a necessidade dos cuidados que devem ser adotados a partir do momento que se inicia a gestação para que, dessa forma, não haja nenhuma intercorrência nem durante esse período e nem durante a vida, tanto do bebê quanto da mãe.
Sífilis congênita
Descrição: A sífilis é uma doença infecto-contagiosa sistêmica, de evolução crônica. A sífilis congênita é a infecção do feto pelo Treponema pallidum, transmitida por via placentária, em qualquer momento da gestação ou estágio clínico da doença em gestante não tratada ou inadequadamente tratada.
Transmissão: A sífilis adquirida é uma doença de transmissão predominantemente sexual e aproximadamente um terço dos indivíduos expostos a um parceiro sexual com sífilis adquirirá a doença. O Treponema pallidum, quando presente na corrente sanguínea da gestante, atravessa a barreira placentária e penetra na corrente sanguínea do feto. A transmissão pode ocorrer em qualquer fase da gestação, estando, entretanto, na dependência do estado da infecção na gestante, ou seja, quanto mais recente a infecção, mais treponemas estarão circulantes e, portanto, mais gravemente o feto será atingido. Inversamente, infecção antiga leva à formação progressiva de anticorpos pela mãe, o que atenuará a infecção ao concepto, produzindo lesões mais tardias na criança. Sabe-se que a taxa de transmissão vertical da sífilis, em mulheres não tratadas, é superior a 70% quando estas encontram-se nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para 10% a 30% nas fases latente ou terciária.
Prevenção: A prevenção fica direcionada a educação em saúde para suspeita e diagnóstico precoce e conseqüente tratamento. Além disso, é indispensável sexo seguro com uso de preservativos.
Sintomas: Em recém-nascido – irritabilidade; incapacidade para aumentar de peso ou incapacidade de progredir; secreção com sangue pelo nariz; erupção precoce. Em bebês maiores – dores nos ossos; se nega a mover o membro dolorido; inflamação articular; dentes anormais (dentes cortados); cicatrização da pele ao redor das lesões precoces da boca, dos genitais e do ânus (denominada rágades); perda visual; nebulosidade da córnea; audição reduzida ou surdez; e placas acinzentadas do tipo muco no ânus e na vulva.
Tratamento: A penicilina é a droga de escolha para todas as apresentações da sífilis. Não há relatos consistentes na literatura de casos de resistência treponêmica à droga. A análise clínica do caso indicará o melhor esquema terapêutico. Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar hemograma, radiografia de ossos longos, punção lombar e outros exames, quando clinicamente indicados. De acordo com a avaliação clínica e de exames complementares.
4-Conhecer os testes de triagem neonatal (teste do pezinho, teste do olhinho, teste do coraçãozinho, teste da orelhinha), e relacionar à prematuridade.
Ao nascer, o bebê é submetido a exames de triagem que visam atestar o seu desenvolvimento saudável, para tratar precocemente, caso necessário, doenças e distúrbios que possam interferir no seu futuro. Dentre os testes que monitoram a saúde do recém-nascido, há a triagem neonatal, reflexo vermelho, audiometria neonatal, do coração, dentre outros. O mais conhecido é a triagem neonatal, conhecida como teste do pezinho, realizada entre o terceiro e quinto dia de vida do bebê. O teste busca identificar seis doenças raras que não estão presentes no nascimento, revelando a importância de um diagnóstico e tratamento precoces, antes que haja o comprometimento da saúde da criança.
São elas: doença falciforme, hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, fibrose cística, deficiência de biotinidase e hiperplasia adrenal congênita. “Na verdade, você faz um teste do pezinho, mas são seis exames para seis doenças diferentes”, afirma Ana Lúcia. O teste é realizado através da pulsão de sangue no calcanhar, que é colocado em papel filtro e enviado ao laboratório. Lá, esse sangue é retirado e são feitas as dosagens. Desde 1993, quando o Nupad foi criado para implantar o programa de triagem neonatal de Minas Gerais, cerca de seis milhões de crianças realizaram o teste do pezinho.
Teste do Pezinho
Nome popular para a triagem neonatal, o teste do pezinho é feito a partir de gotas de sangue colhidas do calcanhar do recém-nascido. Por ser uma parte do corpo rica em vasos sanguíneos, o material pode ser colhido através de uma única punção, rápida e quase indolor para o bebê.
Em sua versão mais simples, o teste do pezinho foi introduzido no Brasil na década de 70 para identificar duas doenças (chamadas pelos especialistas de "anomalias congênitas", porque se apresentam no nascimento): a fenilcetonúria e o hipotireoidismo. Ambas, se não tratadas a tempo, podem levar à deficiência mental. Logo, é importante certificar-se, quando escolher a maternidade, se o local está apto a realizar este exame.
A identificação precoce de qualquer dessas doenças permite evitar o aparecimento dos sintomas, através do tratamento apropriado. Por isso, recomenda-se realizar o teste imediatamente entre o 3º e o 7º dia de vida do bebê. Antes disso os resultados não são muito precisos ou confiáveis. A partir desse prazo, leve seu filho para fazer o exame o mais cedo possível. Assim o tratamento, se for o caso, será mais eficaz.
Em 1992 o teste se tornou obrigatório em todo o país, através de lei federal. Em 2001, o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Triagem Neonatal (veja portaria 822), com o objetivo de atender a todos os recém-natos em território brasileiro. Consulte a lista dos Serviços de Referência em Triagem Neonatal credenciados pelo Governo. Hoje já existe uma versão ampliada, que permite identificar mais de 30 doenças antes que seus sintomas se manifestem.Trata-se, no entanto, de um recurso sofisticado e ainda bastante caro, não disponível na rede pública de saúde.
Teste do olhinho ou do reflexo vermelho
O teste do reflexo vermelho, também conhecido como teste do olhinho, busca atestar as capacidades visuais do bebê nos seus primeiros dias de vida. Para isso, a observação é feita através de uma bolinha vermelha ou rósea que pode ser percebida nas fotografias. “A luz precisa chegar à retina e, para isso, a parte anterior do olho precisa estar normal. Aquele olhinho vermelho é luz que vai até a retina, que é bastante vascularizada e é natural que vejamos a cor do sangue, o que significa que o olho está normal”, resume o professor aposentado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG, Edison José Corrêa.
Um indicativo de problemas na visão ocorre quando é percebida uma mancha branca, que impede que a luz atravesse a pupila e chegue ao fundo do olho. Uma das principais causas desse problema é a catarata congênita. 
Teste da orelhinha
A Audiometria neonatal, ou teste da orelhinha, tem como objetivo conferir as capacidades auditivas do bebê. O exame é feito através da observação das suas respostas a estímulos sonoros produzidos por um pequeno fone de ouvido, que é colocado na parte externa da orelha do bebê.
A detecção precoce de possíveis deficiências auditivas é importante, principalmente, em relação ao desenvolvimento da linguagem. Edison Corrêa cita como exemplo uma criança com baixo rendimento escolar, que pode apresentar problemas de audição desde o nascimento. “Se desde cedo a criança for estimulada, passar por um processo de amplificação, usar um aparelhinho de audição, ela terá um desempenho melhor e, inclusive, um rendimento escolar normal”, diz.
A TAN deve ser realizada, preferencialmente, nos primeiros dias de vida (24h a 48h) na maternidade, e, no máximo, durante o primeiro mês de vida, a não ser em casos quando a saúde da criança não permita a realização dos exames. No caso de nascimentos que ocorram em domicílio, fora do ambiente hospitalar, ou em maternidades sem triagem auditiva, a realização do teste deverá ocorrer no primeiro mês de vida. Deve ser organizada em duas etapas (teste e reteste), no primeiro mês de vida.
Para os neonatos e lactentes sem indicador de risco, utiliza-se o exame de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE). Caso não se obtenha resposta satisfatória (falha), repetir o teste de EOAE, ainda nesta etapa de teste. Caso a falha persista, realizar de imediato o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (Peate- Automático ou em modo triagem). 
Para os neonatos e lactentes com indicador de risco, utiliza se o teste de Peate-Automático ou em modo triagem. 
registro das EOAE é recomendado na realização da TAN em crianças sem Irda, pois é um teste rápido, simples, não invasivo, com alta sensibilidade e especificidade, capaz de identificar a maioria das perdas auditivas cocleares em torno de 30-35 dB. O registro das EOAE não possibilita a identificação de perdas auditivas retrococleares, que, no entanto, são mais prevalentes na população com Irda. Para a realização do registro das EOAE é necessária a integridade anatômica da orelha externa e média.
O segundo teste, com Peate nos neonatos e lactentes com baixo risco, nos casos de falha em dois exames de EOAE, é indicado pois diminui os índices de falso-positivos devido às alterações de orelha média, ou presença de vérnix nos condutos auditivos. Consequentemente, há diminuição de encaminhamentos desnecessários para reteste e diagnóstico. Nos casos dos neonatos e lactentes com Irda, justifica-se a realização do Peate como primeira escolha devido à maior prevalência de perdas auditivas retrococleares não identificáveis por meio do exame de EOAE. Aqueles neonatos e lactentes com malformação de orelha, mesmo que em apenas uma delas, deverão ser encaminhados diretamente para diagnóstico otorrinolaringológico e audiológico. As idades consideradas nestas diretrizes se referem à idade corrigida, ou seja, descontando a prematuridade, principalmente no que se refere ao acompanhamento/monitoramento e desenvolvimento da função auditiva e linguagem
Teste do coração
Além dos exames anteriores, outro teste importante para atestar a saúde do bebê é o do coraçãozinho. Seu objetivo é verificar as condições do coração e fazer com que determinadas doenças sejam identificadas e tratadas em tempo hábil. O teste é capaz de diagnosticar cardiopatias graves, que podem não ser detectadas no exame clínico de rotina pela falta de sintomas. A cardiopatia congênita, por exemplo, atinge de oito a dez crianças entre mil nascidas vivas: dessas oito, duas nascem com cardiopatias críticas.
O exame é indicado para crianças entre as primeiras 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar. “Nós vamos colocar um aparelhinho no pulso da criança para medir a concentração de oxigênio do sangue para determinar se é oxigênio arterial ou é uma mistura, a depender do valor obtido nessa oximetria, indicando se há alguma alteração cardíaca”, afirma a professora aposentada do Departamento de Pediatria da Faculdade e médica do Hospital das Clínicas da UFMG, Zilda Maria Alves.
O teste do coração deve ser uma rotina de toda maternidade, já que pode detectar doenças graves e, sem ele, pode não haver tempo para o diagnóstico correto do quadro, evoluindo rapidamente para óbito. Esse é um teste para detectar cardiopatias graves, críticas. Caso o resultado se confirme, um ecocardiograma deverá ser realizado dentro das 24 horas seguintes. De acordo com dados da Sociedade Brasileira de Pediatria, cerca de 10 em cada mil nascidos podem apresentar alguma malformação congênita e, entre esses, dois podem ter cardiopatias graves e precisar de intervenção médica urgente. Cerca de 30% desses pacientes recebem alta sem diagnóstico.
Palavra desconhecida
PIG: Bebês menores do que o normal, segundo o número de semanas de gravidez (idade gestacional), são chamados de pequenos para idade gestacional (PIG). Isso pode ocorrer com crianças nascidas antes de 37 semanas de gravidez (prematuros), entre 37 e 41 semanas (a termo) ou depois de 42 semanas (pós-termo). Os critérios para definir se o bebê é pequeno para idade gestacional dividem opiniões entre os médicos. 
GIG: O recém-nascido cujo peso de nascimento é superior ao de 90% dos recém-nascidos com a mesma idade gestacional (acima do 90º percentil) é considerado grande para a idade gestacional. Quando a idade gestacional é de 40 semanas, os meninos que pesam mais de 4,2 quilogramas são grandes para a idade gestacional (GIG). Meninas que pesam mais de 4,1 quilogramas também são GIG. O médico utiliza tabelas de crescimento publicadas ou aplicativos de computador para avaliar o bebê em outras idades gestacionais.
Ht(hematócrito): Define-se como hematócrito venoso periférico superior a 65%, apesar de sinais clínicos raramente ocorrerem com valores de hematócrito inferior a 70% (4). Pode ocorrer como resultado de um aumento do número de eritrócitos, diminuição do volume plasmático, ou ambos. Nas primeiras horas e dias de vida, ocorrem alterações significativas no hematócrito, bem como na concentração de hemoglobina e número de eritrócitos (tabela 1).
Reticulócitos: A contagem de reticulócitos é usada para determinar se a medula óssea está respondendo de modo adequado às necessidades do corpo de produção de hemácias e para esclarecer o mecanismo de diferentes tipos de anemia. Costuma ser pedida junto com a contagem de hemácias, a hemoglobina e o hematócrito, usados para avaliar a gravidade da anemia.
A contagem de hemácias, a hemoglobina e o hematócrito são parte do hemograma. Este inclui uma avaliação das características das hemácias, como tamanho, volume e forma. Com base nesses resultados, a contagem de reticulócitos é usada para esclarecer a causa de uma anemia. Os reticulócitos diferem das hemácias por conterem restos de material genético (RNA) que não existe nas hemácias. Os reticulócitos circulantes perdem esse RNA dentro de um a dois dias, tornando-se hemácias maduras.Combs direto: O teste de coombs é um tipo de exame de sangue que avalia a presença de anticorpos específicos que atacam as células vermelhas do sangue, provocando a sua destruição e podendo levar ao surgimento de um tipo de anemia conhecida como hemolítica. Teste de Coombs direto: avalia diretamente as células vermelhas do sangue, verificando se há anticorpos ligados à hemácia e se esses anticorpos são derivados do próprio sistema imune da pessoa ou recebidos por transfusão. Esse teste normalmente é realizado para detectar anemias hemolíticas auto-imunes
CPAP nasal: O CPAP nasal neonatal é utilizado principalmente nos cuidados intensivos neonatais, em recém-nascidos prematuros com síndrome do desconforto respiratório infantil, impedindo que sejam intubados e prevenindo que desenvolvam insuficiência respiratória.