APG S14P2 - MENOPAUSA

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Objetivos 
1. Compreender as alterações fisiológicas da menopausa 
2. Listar os fatores de risco que influenciam na menopausa 
precoce e tardia 
3. Identificar os sinais e sintomas da menopausa 
4. Discorrer sobre os critérios diagnósticos e manejo da 
menopausa 
 
Definição 
O climatério é definido pela Organização Mundial da Saúde 
(OMS) como o período de vida da mulher compreendido 
entre o final do período reprodutivo até a senilidade, 
considerado o período não reprodutivo. Apresenta duração 
variável, mas em geral, ocorre entre 40 a 65 anos. Dentro 
deste período de climatério ocorre a menopausa, que é um 
marco dessa fase e corresponde ao último ciclo menstrual 
espontâneo da mulher, reconhecida após 12 meses 
consecutivos de amenorreia. Se dá em média aos 51 anos de 
idade, sendo considerada como menopausa precoce 
quando se estabelece antes dos 40 anos de idade, e tardia 
após os 55 anos. o Sendo assim: climatério é um período e a 
menopausa é uma data. 
 
 
 
Fisiopatologia 
As alterações na dinâmica hormonal que se iniciam na 
transição menopausal, se manifestam por diversas 
mudanças fisiológicas que podem acarretar em 
comprometimento na qualidade de vida dessas mulheres. 
Essas manifestações clínicas podem ser muito variáveis entre 
as pacientes. 
 
Alterações precoces: 
Alterações do ciclo menstrual: irregularidade. Tende a se 
iniciar com encurtamento dos ciclos e progredir para 
períodos de amenorreia cada vez mais longos até a parada 
total dos ciclos. O padrão de fluxo menstrual pode variar, 
sendo comum ocorrer sangramento aumentado. 
Sintomas vasomotores: fogacho. É o sintoma mais comum 
da transição menopausal e pós-menopausa inicial, sendo 
referido por mais de 80% dessas mulheres. Aquelas com 
maior índice de massa corporal e as tabagistas apresentam 
sintomas vasomotores com maior frequência, além de mais 
intensos. Manifesta-se como uma súbita sensação de calor 
intenso que se inicia na face, pescoço, parte superior dos 
troncos e braços, depois se generaliza e é seguida por 
enrubecimento da pele e subsequente sudorese profusa. 
Observa-se aumento do fluxo sanguíneo cutâneo, 
taquicardia e pode ser acompanhado de palpitações e 
sensação de ansiedade. Isso se dá devido a uma 
instabilidade do centro termorregulador hipotalâmico, e seu 
mecanismo exato ainda é desconhecido. Cada episódio dura 
aproximadamente de dois a quatro minutos e ocorre diversas 
vezes no decorrer do dia. É particularmente comum à noite, 
prejudicando a qualidade do sono e contribuindo para 
irritabilidade e cansaço durante o dia, além de diminuição na 
capacidade de concentração. Em recente estudo, 
evidenciou-se que os sintomas vasomotores duram em 
média 7,4 anos, sendo 4,5 anos no período pósmenopáusico. 
A persistência dos fogachos nas mulheres negras é maior se 
comparada à das mulheres de outras e, chegando a 10 anos. 
O melhor preditor para a persistência dos fogachos é o início 
dos sintomas em fase precoce da transição menopausal. 
Entre outros fatores relacionados à maior duração dos 
sintomas vasomotores, estão a percepção do estresse, 
ansiedade e sintomas depressivos no início dos sintomas e a 
maior sensibilidade aos fogachos. 
Distúrbios do sono: menor duração, episódios de despertar 
noturno e menor eficácia do sono, estão entre os sintomas 
mais referidos pelas mulheres na pós-menopausa, presentes 
em até metade delas. A menor duração do sono é 
responsável por sequelas orgânicas como aumento da 
prevalência de hipertensão e diabetes melito, além de 
alterações psicológicas como cansaço, depressão e 
ansiedade. 
Alterações do humor: a mais comum é a depressão, que 
parece acumular riscos para seu desenvolvimento a partir da 
perimenopausa inicial, perimenopausa tardia e pós-
menopausa. O mecanismo pelo qual as mulheres 
climatéricas apresentam esse aumento de risco ainda é 
menopausa 
fisiologia da 
desconhecido. A variação dos níveis séricos de estrogênio 
parece estar mais associada com efeitos depressivos do que 
com a própria concentração hormonal absoluta. Dados 
recentes apontam para relação do aumento nos níveis de 
testosterona com depressão, independentemente do estágio 
menopausal. Alguns fatores como a presença de sintomas 
vasomotores, a falta de suporte social, os eventos 
estressantes no decorrer da vida, a perda da capacidade 
reprodutiva e o próprio envelhecimento propiciam 
transtornos psicológicos associados que também podem 
contribuir para o quadro depressivo ou ansiolítico. 
 
Alterações do eixo hipotálamo-hipófise-ovários 
• Durante a vida reprodutiva da mulher, o hormônio 
liberador de gonadotrofinas (GnRH) é liberado de forma 
pulsátil pelo hipotálamo e se liga aos seus receptores na 
hipófise para estimular a liberação cíclica das 
gonadotrofinas: LH e FSH. Essas gonadotrofinas, por sua 
vez, estimulam a produção de estrogênio e 
progesterona, e também do peptídeo hormonal inibina. 
• Durante o ciclo reprodutivo da mulher, o estrogênio e a 
progesterona exercem feedback positivo e negativo 
sobre a produção das gonadotrofinas hipofisárias e 
sobre a amplitude e a frequência da liberação de GnRH. 
Já a inibina exerce uma importante influência no 
feedback negativo sobre a secreção de FSH pela 
adeno- hipófise. 
• Durante a vida produtiva da mulher, o eixo hipotálamo-
hipofisário sofre alterações no metabolismo 
dopaminérgico e diminuição dos receptores 
estrogênicos. No final da transição menopáusica, a 
mulher passa a apresentar redução da foliculogênese 
e maior incidência de ciclos anovulatórios. 
• Além disso, nesse período, os folículos ovarianos sofrem 
uma taxa acelerada de perda até que, finalmente, 
ocorre um esgotamento no suprimento de folículos, 
reduzindo ainda mais a secreção de inibina. 
• Com a insuficiência ovariana na menopausa, a 
liberação de estrogênio cessa, ativando o feedback 
negativo. Como consequência, o GnRH é liberado com 
frequência e amplitude máximas, sendo assim, os 
níveis circulantes de FSH e LH aumentam e se tornam 
quatro vezes maiores que no ciclo reprodutivo. 
 
 
 
Alterações ovarianas 
• A senescência ovariana é um processo que se inicia 
efetivamente na vida intrauterina, no interior do ovário 
embrionário, em razão da atresia de oócitos 
programada. A partir do nascimento, os folículos 
primordiais são ativados continuamente, amadurecem 
parcialmente e, em seguida, regridem. Essa ativação 
folicular prossegue em um padrão constante, 
independente de estimulação hipofisária. 
• Uma depleção mais rápida dos folículos ovarianos se 
inicia no final da quarta e início da quinta décadas de 
vida e se mantém até o momento em que o ovário 
menopáusico é praticamente destituído de folículos. 
• Em média, uma mulher pode ter aproximadamente 400 
eventos ovulatórios durante sua vida reprodutiva. Isso 
representa um percentual muito pequeno quando 
comparado aos 6 a 7 milhões de oócitos presentes na 
20a semana de gestação, ou mesmo dos 400.000 
oócitos presentes no nascimento. 
• O processo de atresia dos folículos não dominantes é 
o principal evento que leva, finalmente, à perda da 
atividade ovariana e à menopausa. 
 
Alterações nos esteroides suprarrenais 
• O sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) é 
produzido quase exclusivamente pela suprarrenal. Com 
o avanço da idade, observa-se declínio na produção 
suprarrenal de SDHEA. Outros hormônios suprarrenais 
também são reduzidos com a idade. A 
androstenediona atinge seu ponto máximo entre 20 e 
30 anos de idade, e caindo para 62% em relação a esse 
nível em mulheres com idade entre 50 e 60 anos. A 
pregnenolona diminui em 45% entre a vida reprodutiva 
e a menopausa. 
• Os ovários contribuem para a produção desses 
hormônios durante os anos reprodutivos, porém, após 
a menopausa, somente a glândula suprarrenal 
mantém essa síntese hormonal. 
 
 
 
Alterações no nível de globulina de ligação ao hormônio 
sexual 
• Os principais esteroides sexuais, estradiol e testosterona, 
circulam no sangue ligados a um transportador de 
glicoproteínasproduzido no fígado, conhecido como 
globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG). 
• A produção de SHBG declina após a menopausa, o 
que pode aumentar os níveis de estrogênio e 
testosterona livres ou não ligados. 
 
Alterações endometriais 
• As alterações microscópicas que ocorrem no 
endométrio refletem diretamente o nível sistêmico de 
estrogênio e de progesterona e, consequentemente, 
podem ser muito diferentes dependendo da fase da 
transição menopáusica. 
• Durante a fase inicial da transição menopáusica, o 
endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem 
nesse período. 
• Durante o estágio final da transição menopáusica, a 
anovulação é muito comum, e o endométrio refletirá o 
efeito do estrogênio atuando sem oposição à 
progesterona. Portanto, alterações proliferativas ou 
alterações proliferativas desordenadas são achados 
frequentes no exame patológico de amostras de 
biópsia endometrial. 
• Com a menopausa, o endométrio se torna atrófico em 
razão da ausência de estimulação estrogênica. 
 
Fatores influenciadores 
Inúmeras influências ambientais, genéticas e cirúrgicas 
podem acelerar o envelhecimento ovariano. Por exemplo, o 
tabagismo antecipa a idade da menopausa em 
aproximadamente dois anos (Gold, 2001; Wallace, 1979). Além 
disso, quimioterapia, radioterapia pélvica, cirurgias ovarianas 
e histerectomia também podem resultar em antecipação da 
menopausa. 
 
Sintomas do climatério 
• Embora o climatério e a menopausa sejam eventos 
fisiológicos na biologia da mulher, o aparecimento ou 
não de sintomas dependerá não somente de variações 
hormonais próprias desse período, mas também de 
fatores socioeconômicos. 
• No período do climatério ocorrem alterações na 
fisiologia da mulher, caracterizadas por alterações 
hormonais, modificações funcionais, como disfunções 
menstruais e sintomas vasomotores, modificações 
morfológicas, como atrofia mamária e urogenital, 
alterações da pele e mucosas, além de alterações em 
sistemas hormônio-dependentes, como o 
cardiovascular e esquelético. Tais mudanças 
repercutem na saúde geral da mulher, podendo alterar 
sua autoestima e qualidade de vida, e também na 
longevidade. 
 
Manifestações menstruais 
• No período da perimenopausa o intervalo entre as 
menstruações pode diminuir devido ao rápido 
amadurecimento dos folículos, o que ocorre pelos 
elevados níveis de gonadotrofinas ou os intervalos 
menstruais podem estar aumentados pela persistência 
dos níveis de estrógeno e ausência de progesterona. 
Quando ocorre a menstruação, como o endométrio 
está hiperplasiado por essas alterações hormonais, o 
sangramento pode ser abundante e com maior 
duração. 
 
Obs.: A anovulação é a causa mais comum de sangramentos 
erráticos durante a transição, no entanto é importante 
considerar outras causas como hiperplasia e carcinoma 
endometrial, neoplasias sensíveis ao estrogênio, como 
pólipos endometriais e leiomiomas uterinos, e episódios 
relacionados com gravidez. 
 
Manifestações neurogênicas/ vasomotoras 
• As manifestações neurogênicas compreendem os 
sintomas mais comuns da síndrome do climatério: 
ondas de calor, conhecidas como fogachos, sudorese, 
calafrios, palpitações, cefaleia, tonturas, parestesia, 
insônia, perda da memória e fadiga. 
• O fogacho é um sintoma muito frequente na 
perimenopausa. A sua frequência não segue um 
padrão, podendo ser diário, semanal ou mensal. Cessa, 
na maioria das vezes, sem que qualquer tratamento 
seja feito, entretanto, algumas mulheres irão 
experimentar estes desconfortos por vários anos após a 
menopausa. 
- A patogênese dos fogachos não é conhecida, mas é 
aparentemente originária no hipotálamo e pode estar 
relacionada com a queda estrogênica, levando à 
formação diminuída de catecolestrógenos no cérebro. 
- Outra hipótese é que a diminuição nos níveis 
estrogênicos levaria à queda nas concentrações dos 
receptores de β- endorfinas, resultando na perda da 
inibição da atividade noradrenérgica e, 
consequentemente, estimulação dos neurônios 
produtores de GnRH. 
• A maioria das mulheres que experimenta os fogachos 
descreve sensações de ondas de calor que ocorrem 
no tórax, pescoço e face, esse desconforto dispara a 
resposta termorreguladora normal para o calor, 
incluindo sudorese e vasodilatação cutânea, o que 
leva à ruborização da 
 
Manifestações psicogênicas 
• As limitações impostas e a insegurança proveniente do 
quadro clínico exacerbado, em decorrência de forte 
deficiência estrogênica, podem influir 
desfavoravelmente no estado emocional da mulher e 
interferir no relacionamento familiar, na adaptação 
sexual e na integração social. 
• Alguns sintomas psíquicos atribuídos a essa fase são: 
diminuição da autoestima, irritabilidade, labilidade 
afetiva, sintomas depressivos, dificuldade de 
concentração e memória, dificuldades sexuais e 
insônia. 
 
Manifestações no metabolismo ósseo 
• Sabe-se que a idade está associada com progressiva 
rarefação do esqueleto, dessa forma, a perda óssea e 
as fraturas osteoporóticas são bastante comuns nas 
mulheres na menopausa. Essa situação acontece 
devido à queda de estrogênio que diminui a atividade 
dos osteoblastos e aumenta a atividade dos 
osteoclastos. 
• Assim, não se forma osso e, o que é mais importante, há 
reabsorção; a matriz óssea se desfaz e libera cálcio, 
ocorrendo alta remodelação óssea e instalando-se 
progressivamente a osteopenia e a osteoporose. 
 
Manifestações no metabolismo lipídico 
• Os esteroides sexuais podem influenciar o metabolismo 
lipídico e induzir alterações nas apolipoproteínas que 
constituem a parte proteica do sistema de transporte 
dos lipídeos. Tanto a apolipoproteína A (apo-A) como a 
apolipoproteína B (apo-B) mostram aumento 
significativo como resultado do decréscimo dos 
estrógenos sanguíneos. 
• Antes da menopausa, os níveis de LDL são menores e os 
de HDL são maiores nas mulheres se comparados com 
homens da mesma idade. Após a menopausa, os níveis 
de LDL aumentam, com tendência para partículas 
menores, mais densas e potencialmente mais 
aterogênicas, enquanto os níveis de HDL diminuem. 
Obs.: A deficiência estrogênica da pós-menopausa é 
considerada como fator relevante na etiopatogenia da 
doença cardiovascular e das doenças cerebrovasculares 
isquêmicas. 
 
Manifestações urogenitais 
• Devido à origem embriológica comum, tanto a bexiga 
quanto a uretra e órgãos genitais têm respostas 
semelhantes às mudanças hormonais, especialmente 
ao estrógeno. Sendo assim, a deficiência estrogênica 
ocasiona atrofia epitelial de tais órgãos e dos tecidos de 
sustentação, manifestando-se com prolapsos genitais, 
sintomas vaginais como ressecamento, sangramento 
e dispareunia, e sintomas uretrais como disúria, 
frequência e urgência miccional. 
 
Manifestações tegumentares 
• No climatério ocorrem alterações em todas as 
camadas da pele, que variam com a vulnerabilidade 
individual, determinada geneticamente, e a influência 
de agentes externos e internos, que agem sobre ela 
durante a vida. 
• O hipoestrogenismo atua diminuindo a produção de 
colágeno pela alteração da polimerização dos 
mucopolissacarídeos. Consequentemente a derme 
diminui a síntese de ácido hialurônico resultando na 
diminuição do conteúdo de água. 
• Com o avançar da idade, a pele perde a elasticidade, 
os músculos enfraquecem e ficam frouxos, o coxim 
subcutâneo dissolve-se e a pele mais afinada perde 
o apoio, permitindo o aparecimento das rugas. 
• Dada à redução no número de melanócitos, podem 
aparecer manchas hipocrômicas ou formação de 
sardas e melanose nas áreas expostas ao sol, devido à 
hiperplasia de melanócitos da junção 
dermoepidérmica. 
 
Outras alterações 
• À medida que as mulheres evoluem para a menopausa, 
elas experimentam mudanças na função sexual que 
são multifatoriais e compreendem domínios biológicos, 
psicológicos e sociais. Os sintomas climatéricos, 
principalmente os fogachos e a dispareunia são fatores 
associados à disfunção sexual. 
• A histologia dasmamas após a menopausa é de 
progressiva involução de todos os tecidos 
componentes da glândula, exceto o adiposo, ficando 
mais pesadas, flácidas e pêndulas. 
 
 
 
Diagnostico 
De maneira geral, o diagnóstico de transição menopáusica 
pode ser feito com a comprovação de sintomas próprios da 
idade e exame físico completo. Entretanto, muitos sintomas 
característicos da menopausa também podem refletir 
condições patológicas e, em muitos casos, há indicação de 
exames para excluir essa possibilidade. É evidente que uma 
mulher de 50 anos com irregularidade menstrual, fogachos e 
ressecamento vaginal esteja na transição menopáusica. 
Outros testes, como dosagem de FSH e de estradiol, são 
necessários para comprovar insuficiência ovariana. 
Entretanto, no grupo de transição menopáusica, os níveis de 
FSH devem ser normais. A avaliação deve incluir dosagem de 
FSH, mesmo nos casos em que mulheres muito mais jovens 
se apresentem com sintomas semelhantes. Sempre que 
ocorrer insuficiência ovariana antes dos 40 anos, a condição 
geralmente é patológica. Portanto, é importante considerar a 
hipótese de investigar para verificar a presença de 
anormalidades cromossômicas, infecções, distúrbios 
autoimunes, ou causas iatrogênicas, como radiação ou 
quimioterapia. 
 
Exame físico 
Durante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um 
exame físico completo para comprovar alterações 
associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica. 
 
Exame constitucional 
É importante registrar variáveis, como estatura, peso e IMC, 
que podem ser usadas para orientar as pacientes sobre 
exercício físico, perda ou ganho de peso. Além disso, a 
avaliação da distribuição do peso e da circunferência 
abdominal permite identificar a presença de obesidade 
truncal, que representa fator de risco importante de 
comorbidade. A perda de estatura pode estar relacionada 
com osteoporose e com fraturas vertebrais por compressão. 
Portanto, é prudente medir a estatura precocemente. O 
monitoramento da pressão arterial é uma medida bastante 
efetiva de rastreamento para hipertensão arterial, uma 
condição muito comum nessa população. 
 
Exame de cognição 
O declínio cognitivo não é comum em mulheres na transição 
menopáusica, embora queixas de esquecimento ou de 
pensamentos esparsos possam fazer parte do processo 
normal de envelhecimento. Nas pacientes preocupadas com 
a possibilidade de declínio cognitivo pode-se realizar testes 
de rastreamento. 
 
Exame psicossocial 
A investigação sobre bem-estar psicossocial faz parte da 
avaliação da transição. Os médicos devem fazer perguntas 
diretas sobre depressão, ansiedade e funcionamento sexual 
ou, se preferirem, podem apresentar questionários 
específicos para rastreamento de problemas psicossociais 
 
Exame dermatológico 
Alterações na pele associadas com deficiência estrogênica 
incluem afinamento e enrugamento. Além disso, várias lesões 
da pele estão comumente associadas ao envelhecimento e 
ao foto envelhecimento. A inspeção cuidadosa para verificar 
a presença de nevos anormais ou de exposição solar 
excessiva é importante para encaminhar a paciente, se 
necessário, para um dermatologista para investigação de 
câncer de pele. 
 
Exame das mamas 
Durante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos 
diminuem e o tecido glandular das mamas é substituído 
gradualmente por tecido adiposo. O tecido mamário e as 
axilas devem ser inspecionados e palpados cuidadosamente. 
É extremamente importante documentar e avaliar sinais 
como descarga papilar, alterações na pele, inversão dos 
mamilos e massas. 
 
Exame da pelve 
O exame da vulva pode revelar perda de tecido conectivo 
que resulta em contração dos lábios maiores. Os lábios 
menores podem desaparecer completamente, e, com 
frequência, há estreitamento do introito vaginal. O exame da 
vulva permite verificar a presença de hiperemia, atrofia ou 
fibrose. Nas mulheres que tiverem queixa de dor, é importante 
verificar se há cicatriz de laceração, episiotomia ou de 
alguma cirurgia. Com o exame metódico da vulva, é possível 
encontrar áreas específicas com maior sensibilidade. Com o 
exame de toque usando uma extensão com algodão é 
possível localizar e reproduzir a dor da paciente. 
 
Caracteristicamente, o exame vaginal revela canal vaginal 
estreito e epitélio vaginal fino. A aparência clássica da vagina 
atrófica inclui ausência de rugas e mucosa vaginal pálida e 
seca. Com frequência, os tecidos epiteliais são friáveis e 
pode-se observar a presença de petéquias na submucosa. 
Os marcadores de atrofia vaginal incluem pH vaginal acima 
de 5,0 e alteração no índice de maturação da parede vaginal, 
com predominância de células basais. A cultura vaginal pode 
revelar a presença de bactérias patogênicas normalmente 
não encontradas na vagina. 
 
Além da avaliação ginecológica-padrão – ou seja, exame 
bimanual e especular –, a inspeção externa e interna deve se 
focalizar na musculatura da pelve e na força e no tônus 
musculares vaginais e pélvicos, assim como na mobilidade e 
na integridade da fáscia e dos tecidos conectivos. É 
importante determinar o grau de flexibilidade do introito e de 
secura ou atrofia da mucosa. o Não menos importante é a 
avaliação da integridade dos órgãos pélvicos e da 
possibilidade de prolapso de bexiga, útero e reto, solicitando 
à paciente que realize a manobra de Valsalva para observar 
se há cistocele, retocele ou prolapso de colo uterino ou de 
vagina. 
 
Exames laboratoriais 
 
Dosagem de gonadotrofinas 
É possível identificar alterações bioquímicas antes de 
evidências de irregularidade nos ciclos menstruais. Por 
exemplo, em muitas mulheres com mais de 35 anos, no início 
da fase folicular do ciclo menstrual, os níveis de FSH podem 
aumentar sem elevação concomitante do LH. Esse achado 
está associado a prognóstico reservado para fertilidade. 
Níveis de FSH acima de 40 mUI/mL têm sido usados para 
documentar insuficiência ovariana associada à menopausa. 
 
Dosagem de estrogênio 
Os níveis estrogênicos podem estar normais, elevados ou 
baixos dependendo do estágio da transição menopáusica. 
Somente na menopausa, esses níveis são extremamente 
baixos ou indetectáveis. Além disso, os níveis estrogênicos são 
usados para avaliar a resposta das mulheres ao tratamento 
hormonal. A maior parte dos médicos prefere manter o 
estradiol sérico em níveis fisiológicos entre 50 e 100 pg/mL 
enquanto selecionam e ajustam a terapia de reposição. 
 
Índice de maturação estrogênica 
O índice de maturação é um meio de baixo custo para avaliar 
as influências hormonais nas mulheres. As amostras para 
medir o índice de maturação podem ser coletadas durante o 
exame especular da vagina, simultaneamente com o 
esfregaço de Papanicolaou. Na prática diária, a importância 
do índice de maturação na avaliação da paciente tem sido 
reduzida pelo uso crescente de ensaios mais simples para 
dosagem sérica de FSH e estradiol. Entretanto, o índice de 
maturação ainda é muito usado atualmente em pesquisas 
para avaliar a eficácia de agentes utilizados nos tratamentos 
de sintomas da menopausa. 
 
Marcadores urinários e séricos de reabsorção e formação 
óssea 
A remodelagem é um processo natural normal que mantém 
a resistência esquelética, possibilita reparos em 
microestruturas e permite a homeostase de cálcio. Durante a 
remodelagem, os osteoblastos sintetizam inúmeras citocinas, 
peptídeos e fatores de crescimento que são liberados na 
circulação. Sua concentração reflete a taxa de formação 
óssea. 
 
Os marcadores da formação e da reabsorção ósseas são 
muito úteis para estimar a taxa de remodelamento ósseo. 
Esses marcadores bioquímicos são utilizados para identificar 
perda óssea acelerada. Vários estudos transversais 
mostraram que a taxa de remodelamento ósseo, avaliada 
pelos marcadores, aumenta na menopausa e se mantém 
elevada. 
 
Os marcadores de reabsorção óssea podem ser preditores 
úteis de risco de fraturas e de perda óssea. Qualquer 
elevação nesses marcadores pode estarassociada a 
aumento no risco de fratura em mulheres de mais idade, 
embora os dados não sejam uniformes. 
 
Tratamento 
O tratamento é focado no alivio de sintomas climatéricos, 
sendo os principais sintomas tratados os fogachos e a secura 
vaginal. A terapia de reposição hormonal (TRH) continua 
sendo uma possibilidade terapêutica importante para 
mulheres no climatério, devendo-se sempre lembrar que 
quando bem indicada, ela deve fazer parte de uma 
estratégia global que inclua recomendações concernentes a 
atividade física, alimentação saudável, combate ao 
tabagismo e ao excesso de peso, entre outros. A orientação 
é tratar as sintomáticas com menopausa menor que 10 
anos ou abaixo dos 60 anos. 
 
Contraindicação: nos casos de câncer de mama, doença 
hepática ativa, Ca de mama e endométrio, porfiria, 
sangramento vaginal de causa desconhecida, doenças 
coronarianas ou cerebrovascular, LES, meningioma, histórico 
de trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, 
infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral. 
 
O principal hormônio utilizado na terapêutica é o estrogênio, 
que é o melhor para minimizar os fogachos. A reposição 
hormonal pode ser por esquema puro estrogênico ou 
combinado a progesterona. 
• Em pacientes histerectomizadas a reposição deve-se 
apenas por estrogênio, em contra partida, mulheres 
com útero a terapêutica é combinação do estrogênio e 
da progesterona, já que a progesterona é usada para 
proteção endometrial. 
Ao se indicar e escolher a forma apropriada de reposição 
hormonal a cada caso deve-se levar em conta os seguintes 
parâmetros fundamentais: 
• Janela de oportunidade para início da terapia de 
reposição hormonal 
• Vias de Administração da terapia de reposição 
hormonal 
• Esquemas de terapia de reposição hormonal 
propriamente ditos 
 
Janela de oportunidade 
A Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC) cunhou em 
2004 o termo “janela de oportunidade”, indicando que haveria 
um momento propício para o início da terapia de reposição 
hormonal após a menopausa. Dessa forma, a terapia de 
reposição hormonal deveria ser iniciada nos primeiros 
meses ou anos após a menopausa para que se pudesse 
pensar em ausência de risco cardiovascular. 
 
Enquanto isso, a International Menopause Society (IMS) 
publicou recomendações em 2007 que consideraram a 
existência de tal “janela de oportunidade”. Segundo a posição 
oficial da IMS, não há evidência de benefício da terapia de 
reposição hormonal em doença cardiovascular instalada, 
mas existe potencial para prevenção se iniciada na transição 
menopáusica, no entanto, não se recomenda a indicação da 
terapêutica apenas com a finalidade de proteção 
cardiovascular. 
 
Vias de administração da terapia de reposição hormonal 
Os hormônios da terapia de reposição hormonal podem ser 
administrados por via oral ou parenteral. A via oral é mais 
difundida pela facilidade de administração e a via parenteral 
é representada no Brasil principalmente por via transdérmica, 
via percutânea, implante subdérmico, via vaginal e via 
intramuscular. Dentre estes, os mais utilizados são os 
transdérmicos e os percutâneos. 
 
Via oral 
Quando o hormônio é administrado por via oral, ele é 
absorvido no tubo digestivo, atinge o sistema porta chegando 
ao fígado, no qual os esteroides são parcialmente 
metabolizados e também exercem influências no 
metabolismo. Apenas após essa passagem hepática é que 
os hormônios da terapia de reposição hormonal chegarão à 
circulação sistêmica que os levará aos diversos órgãos e 
tecidos onde seus efeitos são desejados. Com isso, a 
“primeira passagem hepática” favorece mudanças 
enzimáticas impactando na cascata de coagulação e, 
portanto, aumentando o risco de doença tromboembólica 
venosa. Além disso, o elevado nível do estrogênio no fígado 
na administração por via oral também interfere nos 
processos hepáticos do metabolismo dos lipídeos e das 
lipoproteínas. É por este motivo que o estrogênio por via oral 
eleva os níveis séricos de HDL e diminuiu os de LDL. Todavia, 
faz também com que os níveis de triglicerídeos sejam 
aumentados. 
 
Via parenteral 
Com a administração parenteral, o estradiol administrado 
atinge primeiramente a circulação sistêmica e apenas 
depois chega ao fígado onde será metabolizado. Isso é mais 
próximo de como o ovário entrega o estradiol endógeno na 
circulação, ou seja, via circulação sistêmica. Sendo assim, a 
dose administrada pode ser menor, adquirindo o mesmo 
efeito, não apresentando os efeitos da primeira passagem 
hepática. Observando então os efeitos da via de 
administração do estrogênio, pode- se fazer uma escolha 
mais adequada a cada caso. 
 
Obs.: Para mulheres as quais haja maior preocupação com o 
risco de doença tromboembólica venosa, deve-se evitar a via 
oral e, caso indicada a terapia de reposição hormonal, deve-
se escolher a via transdérmica. Com relação ao perfil lipídico, 
o estrogênio por via oral é mais eficaz para melhorar o padrão 
das frações do colesterol, já que diminui LDL e aumenta HDL. 
Todavia, é necessário observar que a via oral aumenta os 
níveis de triglicerídeos, assim para mulheres que os 
apresentem elevados, deve-se escolher a via não oral. 
 
Esquemas de terapia hormonal 
Os esquemas podem ser estrogênicos puros, 
estroprogestagênicos/terapia hormonal combinada e outras 
opções terapêuticas, como: tibolona, anticonvulsivantes ou 
inibidores seletivos da recaptação da serotonina. 
 
Esquemas de estrogênios puros 
Esse esquema apresenta indicação exclusivamente para 
mulheres histerectomizadas. Pela via oral, podem ser 
utilizados o estradiol ou os estrogênios conjugados, enquanto 
pela via transdérmica, percutânea ou subdérmica, o estradiol 
é o esteroide disponível. O estrogênio deve ser administrado 
de forma contínua, uma vez que podem ocorrer sintomas 
climatéricos nos intervalos de esquemas cíclicos. Os 
esquemas com dose baixa são os preferidos para iniciar o 
tratamento, pois apresentam grande eficácia no controle dos 
sintomas, e é recomendado que seja utilizada a menor dose 
para atingir o efeito desejado. 
 
Esquemas estroprogestativos /combinados 
Podem ser realizados em esquemas contínuos ou cíclicos, 
sendo recomendado um mínimo de 12 ou 14 dias de 
administração de progestagênio por ciclo, a fim de se reduzir 
o risco de hiperplasia e de carcinoma endometrial. No 
entanto, o esquema cíclico vem sendo questionado, por ter a 
possibilidade de não evitar as alterações endometriais neste 
esquema. Em geral, os progestagênios são administrados por 
via oral, com exceção do acetato de norestisterona que 
também está disponível em associação com estradiol por via 
transdérmica. O dispositivo intrauterino liberador de 
levonorgestrel é uma alternativa a fim de se obter redução 
dos eventos adversos associados ao progestagênio 
sistêmico. 
 
Um terceiro esquema estroprogestativo é o de progestagênio 
intermitente, no qual há alternância de períodos de três dias 
só de estrogênio seguidos por três dias com estrogênio e 
progestagênio e assim, sucessivamente. O produto disponível 
no mercado traz estradiol associado ao norgestimato. As 
doses de progestagênios empregadas são extremamente 
variáveis a depender do tipo de progestagênio, do esquema 
escolhido, da dose de estrogênio cujo efeito endometrial deve 
ser contraposto pelo progestagênio e da via de 
administração. 
 
Referencias 
HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto 
Alegre. Artmed. 2014.