Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Vigilância Epidemiológica Material Teórico Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Dr.ª Raquel Josefina de Oliveira Lima Revisão Textual: Prof. Me. Claudio Brites Conceitos Básicos da Epidemiologia • História da Epidemiologia; • Conceitos da Epidemiologia; • Elementos básicos da epidemiologia; • História da Organização Sanitária no Brasil: criação do Departamento Nacional de Saúde Pública; • Criação do Sistema Único de Saúde (SUS). · Que o aluno possa conhecer a importância da evolução histórica da epidemiologia, bem como os conceitos por meio dos elementos bási- cos que a constituem. OBJETIVO DE APRENDIZADO Conceitos Básicos da Epidemiologia Orientações de estudo Para que o conteúdo desta Disciplina seja bem aproveitado e haja maior aplicabilidade na sua formação acadêmica e atuação profissional, siga algumas recomendações básicas: Assim: Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua rotina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixos como seu “momento do estudo”; Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma alimentação saudável pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo; No material de cada Unidade, há leituras indicadas e, entre elas, artigos científicos, livros, vídeos e sites para aprofundar os conhecimentos adquiridos ao longo da Unidade. Além disso, você também encontrará sugestões de conteúdo extra no item Material Complementar, que ampliarão sua interpretação e auxiliarão no pleno entendimento dos temas abordados; Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de discus- são, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e de aprendizagem. Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Determine um horário fixo para estudar. Aproveite as indicações de Material Complementar. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma Não se esqueça de se alimentar e de se manter hidratado. Aproveite as Conserve seu material e local de estudos sempre organizados. Procure manter contato com seus colegas e tutores para trocar ideias! Isso amplia a aprendizagem. Seja original! Nunca plagie trabalhos. UNIDADE Conceitos Básicos da Epidemiologia História da Epidemiologia Os primeiros registros da trajetória histórica da epidemiologia remontam ao ano de 400 a.C. na Grécia, período em que Hipócrates, considerado o pai da medi- cina, buscou explicar de forma racional a origem das doenças na população por meio do desenvolvimento de um trabalho denominado Dos ares, água e lugares (TRUJILLO, 2016). A esse propósito, Pereira e Veiga (2014) ressaltam: No seu tratado “Ares, Águas e Lugares”, Hipócrates especulou acerca das relações entre as doenças e o clima, a água, o solo e os ventos pre- dominantes, sendo apresentadas descrições de doenças relacionadas com águas paradas em pântanos e lagos (como a malária, por exemplo). Ele estava certo ao referir que beber águas paradas era prejudicial, apesar de não conhecer a sua etiopatogenia, nomeadamente que as doenças daí decorrentes eram causadas por bactérias ou protozoários transportados pelas excreções humanas que contaminavam a água e não pela água propriamente dita. Figura 1 – Documento digitalizado do acervo da Sala de Consulta CPDOC – FVG. Fonte: CPDOC – FVG Hipócrates era descendente de uma família de sacerdotes de Asclépio, conside- rado o deus da saúde. Em seus textos, Hipócrates destaca a importância do equilí- brio entre os elementos da natureza (terra, fogo, ar e água) como estratégia para a prevenção de doenças. Hipócrates incorporou na sua teoria os fundamentos daquela que, atualmente, é considerada como teoria atómica – a crença de que tudo é formado por partículas microscópicas, defendendo a existência de quatro átomos: a terra (sólidos e frios), o ar (secos), o fogo (quentes) e os átomos de água (húmidos).Acreditava, ainda, que o corpo era composto por quatro humores: o sangue, a fleuma (átomos de terra e água), a bílis amarela (átomos de fogo e água) e a bílis negra (átomos de terra e ar). Dizia que a saúde era o resultado do equilíbrio desses quatro humores e que a doença resultava do seu desequilíbrio (PEREIRA; VEIGA, 2014). 8 9 Assim, Hipócrates é considerado o autor dos fundamentos que estão na origem do denominado pensamento epidemiológico, uma vez que os seus escritos descre- veram as doenças por meio de uma perspectiva racional, ou seja, como produto da relação entre o meio ambiente e o indivíduo. Considerou, ainda, que o clima, a maneira de viver, os hábitos alimentares seriam fatores a serem considerados na análise das doenças. E hoje, séculos depois, o uso de fatores determinantes e con- dicionantes são informações relevantes a serem considerados na análise do padrão das doenças (TRUJILLO, 2016). A partir do século XVII, outras figuras contribuíram de forma notável com o desenvolvimento do pensamento epidemiológico, como pode ver a seguir: Quadro 1 John Graunt (1620-1674) Comerciante de roupas e membro fundador da sociedade real, resumiu o padrão de mortalidade em Londres. Relatou mortes por causas aparentes que foram usadas para providenciar um sistema de monitorização para as pragas e as pestes. Primeiro epidemiologista a realizar estatísticas demográficas. Thomas Sydenham (1624-1689) Classificou as febres que assolavam Londres: febre contínua, a intermitente e a varíola. Descreveu e distinguiu diferentes doenças, incluindo algumas de natureza psicológica, e propôs alguns tratamentos rejeitados por outros médicos na época, nomeadamente o exercício e a dieta saudável James Lind (1716-1794) Cirurgião naval escocês, observou o efeito do tempo, do local, do clima e da dieta na propagação das doenças. Conduziu um dos mais interessantes estudos no tratamento do escorbuto, doença comum e causa de morte na época. Identificou os sintomas e um dado importante: o fato de a doença ser comum em marinheiros durante as suas longas viagens. Devido às suas observações, descartou a ideia prevalente de que o escorbuto era uma doença hereditária ou infecciosa e propôs como causa principal a dieta. Lind desenhou e desenvolveu, possivelmente, o primeiro ensaio clínico controlado através da divisão de uma amostra – apesar de pequena, de acordo com os parâmetros atuais – de marinheiros com escorbuto em grupos que receberam tratamentos diferentes. William Farr (1807-1883) Desenvolveu um sistema moderno de estatística que ainda é utilizado atualmente – o conceito de aritmética política, que viria a ser substituído pelo conceito de estatística. Farr defendeu a ideia de que algumas doenças, principalmente as crônicas, teriam uma etiologia multifatorial. Considerado um dos fundadores da epidemiologia moderna, descreveu o estado de saúde das populações, procurou estabelecer determinantes da saúde pública e aplicou o conhecimento adquirido na prevenção e no controle de doenças. John Snow (1813-1858) Reconhecido por de ter administrado clorofórmio para fins anestésicos à rainha Vitória, quando do nascimento do seu filho. Na epidemiologia, notabilizou-se por meio da investigação analítica dos surtos de cólera como rejeição à teoria miasmática. Reconhecido por muitos como pai da epidemiologia moderna, desconsiderou a hipótese de a propagação ocorrer por miasmas ou contato pessoa a pessoa, justificando as suas convicções pela inexistência de sintomas pulmonares, mas sim gastrointestinais. Examinou as águas como meio de transmissão possível, abrindo assim caminho à futura identificação do seu agente causador, o Vibrião cholerae, por Robert Koch, em 1883. 9 UNIDADE Conceitos Básicos da Epidemiologia Ignaz Semmelweis(1818-1865) Médico, destacou-se pelo trabalho no domínio da prevenção da transmissão das doenças. O principal receio das mães grávidas era a febre puerperal, resultado de graves infeções uterinas originadas por estreptococos. Ele considerou a possibilidade de o contágio ter origem em tecidos contaminados transmitidos de mulher para mulher e ainda através das mãos e instrumentos contaminados, usados pelos profissionais. Verificou e comprovou a veracidade da sua convicção através de observações clínicas, estudos retrospectivos, recolha e análise de dados e experimentação clínica controlada. Introduziu a prática da lavagem das mãos com cal clorado e, dessa forma, ele conseguiu comprovar a sua teoria e estabelecer um método eficaz de prevenção da doença. Louis Pasteur (1822-1895) Químico francês, contribuiu grandemente para a teoria dos germes. Iniciando os seus trabalhos com o estudo da fermentação, rapidamente concluiu que os responsáveis por esse processo eram microrganismos e que o calor era um agente capaz de provocar a sua morte, desenvolvendo um processo que ficou chamado de pasteurização. Foi ainda pioneiro na ideia da criação de formas atenuadas de microrganismos para promover a vacinação, tendo desenvolvido vacinas contra o antraz em ovelhas, contra a cólera em galinhas e contra a raiva em coelhos Robert Koch (1843-1913) Isolou e identificou o bacilo do antraz e foi o primeiro a fotografar e, dessa forma, comprovar a existência dos microrganismos causais da doença, mostrando a transmissibilidade e reprodutibilidade em experiências animais e acabando também por descobrir a existência de formas esporuladas no ciclo de crescimento dos mesmos. Koch descobriu ainda a bactéria da cólera, confirmando a teoria de Snow, a da tuberculose e da conjuntivite, contribuindo para o desenvolvimento de uma nova era. Surgia, assim, a era microbiológica e o reconhecimento dos microrganismos como causadores específicos e necessários para o desenvolvimento de algumas doenças Florence Nightingale (1820-1910) Conhecida como “Dama da lamparina”, por utilizá-la como instrumento para iluminar os doentes durante a noite. Destacou-se nos métodos inovadores de tratamento de feridos de guerra, durante a guerra da Crimeia. Regressada da guerra, desenvolveu um estudo exaustivo relativo ao estado de saúde do exército inglês que levou à criação de um extenso plano de reforma nas áreas da enfermagem e organização dos cuidados de saúde. Dedicou a sua vida à enfermagem, bem como à coleta e análise de dados estatísticos que, ao serem monitorizados, levaram à conclusão de que as taxas de mortalidade das doenças decresciam com a melhoria dos métodos de saneamento e com a implementação de normas de gestão e administração hospitalar. Foi ainda pioneira na criação de métodos de apresentação de dados, como é o caso dos gráficos setoriais, facilitando a interpretação dos resultados e a sua análise estatística. Fonte: quadro elaborado pela autora a partir de Pereira e Veiga (2014, p. 129‐140). E no Brasil? Qual cenário se desenhava em relação às doenças e ao seu controle? Ex pl or Conheceremos um pouco do desenrolar dessa história a partir do período Co- lonial. Nesse período, o Brasil era retratado na Europa como um paraíso devido às suas muitas belezas com suas matas virgens, índios robustos, ágeis e saudáveis, um perfeito Eldorado e, na busca por suas riquezas, inúmeras expedições saíram do Velho para o Novo Continente (ROUQUAYROL, 2013). Essas expedições traziam soldados, aventureiros, mendigos, loucos, bufarinheiros (vendedores ambulantes de bugigangas) que trouxeram com eles a tuberculose, o sarampo, a malária, a sífilis, a gonorreia, entre outros. Ressalta-se que, somadas às doenças, a combinação catequese-contaminação, guerras de extermínio-escravidão contribuíram para o extermínio da população indígena (ROUQUAYROL, 2013). 10 11 Muitos viajantes que chegavam ao Brasil estavam doentes devido às más condi- ções da viagem: navios sujos, fétidos, sem alimentação, com aglomerado de pes- soas e, ao desembarcarem, deparavam-se ainda com os conflitos indígenas, as doenças e as dificuldades para a sobrevivência (ROUQUAYROL, 2013). A partir desse cenário, algumas medidas são tomadas a fim de que o projeto português de explorar e colonizar o Brasil não fosse ameaçado. A primeira delas foi a criação pelo Conselho Ultramarino Português dos cargos de físico-mor e cirurgião-mor (ROUQUAYROL, 2013). Naquele período, poucos eram os médicos que se propunham a atravessar o Atlântico, uma vez que o cenário que aqui se desenhava naquele momento era composto por salários baixos, epidemias de várias doenças, pobreza da população e os perigos a serem enfrentados. Dessa forma, em 1746, existiam apenas seis médicos (graduados na Europa) para atender a São Paulo, Paraná, Mato Grosso do Sul e Goiás (ROUQUAYROL, 2013). Importante! Comentamos a pouco que a combinação catequese-contaminação foi determinante para o extermínio da população indígena, você sabe o motivo? Um dos primeiros tuberculosos a aportar no Brasil foi o Jesuíta Manuel da Nóbrega, assim como o jesuíta José de Anchieta. Você Sabia? Os estudos indicam ainda que a varíola foi trazida ao Brasil pelos escravos e, com o passar do tempo, tornou-se a principal causa de morte no país. Naquele período, não havia tratamento, os doentes eram isolados e muitas vezes morriam sem assistência. Por outro lado, o povo não aceitava os tratamentos realizados pelos médicos (sangrias, purgativos), preferiam buscar os curandeiros que utilizavam ervas medicinais, além das benzedeiras, uma vez que acreditavam ser a doença uma advertência ou um castigo divino. Havia por aqui uma gama de regulamentos sanitários que proibiam aos leigos o exercício da medicina – fato não observado no Brasil Colônia, uma vez que o número de enfermos era grande e o número de médicos, insuficiente. Assim, além da assistência prestada pelos curandeiros e benzedeiras, existiam os saberes vindos da África, com o uso dos talismãs, amuletos e fetiches, e das cerimônias indígenas, que se utilizavam das floras medicinais brasileiras para o cuidado das doenças (ROUQUAYROL, 2013). Nesse cenário, a partir de 1539, as santas Casas de misericórdia desempenharam um papel importante na assistência aos enfermos dos navios e moradores da colônia. Assim, em 1539, é fundada a primeira unidade na cidade de Olinda. 11 UNIDADE Conceitos Básicos da Epidemiologia Importantes transformações na área da saúde ocorreram no Brasil Império, a primeira delas diz respeito à autorização para a fundação da faculdade de medi- cina, já que Portugal não permitia sua criação às suas colônias. Assim, em 18 de fevereiro de 1808, foi criada a Escola de Cirurgia da Bahia e, em 5 de novembro do mesmo ano, a Faculdade de Medicina no Rio de Janeiro. Destaca-se ainda as ações sanitárias realizadas na capital do país com vistas a mudar sua péssima ima- gem no exterior, entre elas está a criação da Junta Vacínica da Corte com vistas a implementar a vacinação no país (ROUQUAYROL, 2013). Conheceremos um pouco mais sobre essas histórias. Você já ouviu falar sobre a Revolta da Vacina? Assista ao filme Sonhos Tropicais. Nele você poderá visualizar o período em que o país vive um colapso financeiro, devido às recusas de diversos navios para aportar no Rio de Janeiro para levar as exportações brasileiras, devido ao alto risco de contágio nas diversas epidem- ias existentes na cidade. Na busca por reverter esse quadro, o presidente Rodrigues Alves decide, em 1903, implantar um programa de saneamento e urbanização no Rio, capital do país na época. Para tanto, conta com o apoio do prefeito Pereira Passos, que fica responsável pela área urbanística da cidade, e de Oswaldo Cruz, encarregado de combater as epidemias existentes. Filme completo disponível em: https://youtu.be/fieH3FqzrZ0. Ex pl or História da Organização Sanitária no Brasil: Criação do Departamento Nacional de SaúdePública e do Sistema Único de Saúde (SUS) Quando estudamos o cenário da saúde pública brasileira, é possível observar que a propagação das doenças ocorrera pela inexistência de organização sanitária que, agravada pela chegada contínua de imigrantes, deflagrou grandes endemias com a dizimação de muitas vidas. Se você assistiu ao filme, pôde ver parte dessa história retratada, principalmente nas ações desenvolvidas pelo sanitarista Oswaldo Cruz, que retorna ao país em 1889 após anos de estudo na Europa. Em pouco tempo, foi possível observar sua ascensão assumindo o comando do Instituto Soroterápico de Manguinhos, onde desenvolveu suas pesquisas na busca pela cura da peste e da febre amarela. De fato, como pode ser observado no filme, havia uma grande preocupação governamental com os espaços em que circulavam os produtos e as mercadorias para exportação, uma vez que a economia na época era essencialmente agrária e exportadora e o descontrole das doenças poderia prejudicar o comércio exterior. 12 13 Assim, Rodrigues Alves, ao assumir a presidência (1902-1906), tinha como principal meta o saneamento e o melhoramento dos portos do Rio de Janeiro e de Santos e, para tanto, cria o Departamento Federal de Saúde Pública, tendo como seu primeiro diretor o sanitarista Oswaldo Cruz. (BRASIL, 2007) Oswaldo Cruz utilizou medidas drásticas para o combate das doenças, incluindo a exigência da vacinação de varíola para todos a partir do sexto mês de vida, o que deflagrou a Revolta da Vacina (10 a 16 de novembro de 1904), ato reforçado pe- los opositores do presidente Rodrigues Alves que, desde 1903, havia iniciado um programa de saneamento e urbanização da cidade do Rio de Janeiro. Com o tempo, as medidas de Cruz se mostram eficazes. Até que, na tentativa de extinguir a varíola, Cruz propôs que todos os maiores de 6 meses fossem obri- gados a se vacinarem. Temerosos com a vacina, a população se revolta contra tal medida e, auxiliada pela formação de uma aliança entre os opositores ao governo, desencadeia a Revolta da Vacina. Instala-se então no país o modelo de intervenção “sanitarista campanhista”, na qual, por meio de uma visão militar, o Estado combatia as grandes endemias de cólera, varíola e febre amarela que prejudicavam o cenários das exportações. Apesar da República ter trazido novos ares e esperanças de maiores avanços na saúde, nossa história mostra as dificuldades pelas quais o povo brasileiro passou ao longo das décadas e que muitas ações foram deflagradas até a constituição do Sistema Único de Saúde, atual modelo de saúde no nosso país. Para favorecer a compreensão dessa trajetória histórica, assista ao vídeo a seguir: A história da saúde pública no Brasil – 500 anos na busca de soluções. Disponível em: https://youtu.be/7ouSg6oNMe8. Ex pl or Como foi possível verificar no vídeo, a década de 1980 foi marcada pelo pro- cesso de redemocratização brasileira e, com ela, o fortalecimento dos movimen- tos sociais. Como destacado no vídeo, vimos que a VIII Conferência Nacional de Saúde foi um marco para o reconhecimento da saúde como um direito social no país, deflagrando, em 1988, por ocasião da Assembleia Nacional Constituinte, a aprovação do Sistema Único de Saúde, que está baseado nos princípios de univer- salidade, igualdade, integralidade, regionalização, descentralização e controle social (ROUQUAYROL, 2013). Nesse breve relato sobre a história da organização sanitária no país, foi possível perceber, assim como afirmou Hipócrates no seu estudo Dos ares, água e luga- res, que as doenças são produto da relação entre o meio ambiente e indivíduo e, dessa relação, são produzidas informações importantes para o conhecimento e a análise do comportamento das doenças, papel da Epidemiologia – que iremos conhecer a seguir. 13 UNIDADE Conceitos Básicos da Epidemiologia Conceitos da Epidemiologia e seus elementos básicos Rouquayrol (2013) define epidemiologia como: Ciência que estuda o processo saúde doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, à administração e à avaliação das ações de saúde. Entenderemos na prática o que significa esse conceito e, para tanto, traremos aqui o exemplo de um estudo desenvolvido por John Snow, o então Ministro da Saúde na época da epidemia de cólera em Londres, no ano de 1854. Por esse estudo, foi considerado o pai da epidemiologia, tornou-se o primeiro epidemiologista a realizar uma pesquisa caracterizada como estatística demográfica (PEREIRA, 2014). Snow já havia passado por outras duas epidemias de cólera entre os anos de 1831-1832, quando ainda era aprendiz, e em 1848-1849, já como médico. Em 1849, publicou um panfleto em que apontava a teoria da transmissão da cólera pela água. Assim, em 1854, na vigência da terceira epidemia experienciada por ele, tendo nessa última a morte de 616 pessoas, Snow realiza uma investigação na qual ele mapeia os casos de morte por cólera, relacionando-os à localização das bombas de abastecimento de água que, na época, ficavam nas ruas. Com os dados coletados, ele constrói um mapa que evidenciou a proximidade de todos os casos à bomba de Broad Street. Uma análise da água demonstrou a presença de muita matéria orgânica, porém, sem ainda conseguir provar que aquela seria a causa da doença. A partir daí, iniciou seu estudo epidemiológico da doença, uma vez que a sua teoria era de que a doença vinha da água contaminada dessa bomba. Foi quando convenceu as autoridades e conseguiu fechar a bomba, o que resultou na diminuição dos casos de cólera (BUSATO, 2016). A seguir, apresenta-se o mapa construído com os dados coletados por Snow. Observe que a bomba em questão está quase no centro do mapa demarcado por um X e que, ao seu redor, há os pontilhados que demarcam cada uma das vítimas. 14 15 Figura 2 - Mapeamento elaborado por John Snow para sanar o surto de cólera Fonte: Busato, 2016. Esse breve relato do que foi considerado o marco da epidemiologia no mundo demonstra de forma prática exatamente o que se declara como definição da epi- demiologia. A observação cuidadosa do comportamento das doenças, bem como a análise da sua distribuição e comportamento, possibilitam muitas vezes a identifi- cação da sua causa, o planejamento de ações com vistas à prevenção, controle e/ ou erradicação das doenças. Elementos Básicos da Epidemiologia A epidemiologia está voltada para a ocorrência de doenças e de não doenças em grande escala envolvendo comunidades, coletividades, entre outros coletivos de seres humanos. A ausência de saúde é estudada nos aspectos que envolvem as doenças in- fecciosas (sarampo, difteria, malária, entre outras), as não infecciosas (diabetes, bócio endêmico, hipertensão etc.) e os agravos à integridade física (acidentes, homicídios, suicídios). 15 UNIDADE Conceitos Básicos da Epidemiologia O processo saúde-doença, ou seja, o campo sobre o qual a epidemiologia traba- lha, pode ser entendido como o modo específico pelo qual esse ocorre nos grupos, o processo biológico do surgimento da doença. Estuda ainda a variabilidade da frequência da doença de ocorrência em massa observando as variáveis ambientais, populacionais ligadas ao tempo e ao espaço – denominando-se o estudo da distribuição. Realiza a análise dos fatores determi- nantes, ou seja, é a aplicação do método epidemiológico para avaliar associações entre um ou mais fatores suspeitos causadores da doença. Emprego de medidas profiláticas para impedir que indivíduos sadios possam adoecer, e nesse há as seguintes possibilidades: o controle – que é a redução da incidência a níveis mínimos; a erradicação – a não ocorrência das doenças após a implantação das medidas de prevenção, mesmo na ausência de qualquer medida de controle,ou seja, a incidência permanece em zero – ex.: erradicação da varíola desde 1977 (ROUQUAYROL, 2013). Assim, fica evidente que a epidemiologia busca compreender os problemas de saúde em grupos de pessoas, às vezes, pequenos; mas, na maioria das vezes, envolve grandes populações objetivando: Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde das populações humanas. Proporcionar dados essenciais para planejamento, execução e avaliação das ações de prevenção, controle tratamento das doenças, bem como estabelecer prioridades e Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades (ROUQUAYROL, 2013). 16 17 Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Sites Guia de Vigilância epidemiológica – Volume I Acesse e conheça o Guia de Vigilância epidemiológica – Volume I: https://goo.gl/7ecHv4 Lei n.º 8080 Conheça a Lei n.º 8080: Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. https://goo.gl/r7QnHF Biblioteca Virtual de Oswaldo Cruz https://goo.gl/GLmB3e Vídeos O que é essa tal de Epidemiologia Parte 1. https://youtu.be/EuEMtkCsH9s O que é essa tal de Epidemiologia Parte 2. https://youtu.be/pI74twrVD2c 17 UNIDADE Conceitos Básicos da Epidemiologia Referências BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Legislação Estruturante do SUS/ Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília, DF: CONASS, 2007. Busato, I. M. S. Epidemiologia e processo saúde doença. Curitiba: InterSaberes, 2016. (Série Princípios da Gestão Hospitalar, livro digital) HOCHMAN, G. Departamento Nacional de Saúde pública. Disponível em: <http://cpdoc.fgv.br/sites/default/files/verbetes/primeira-republica/DEPARTA- MENTO%20NACIONAL%20DE%20SA%C3%9ADE%20P%C3%9ABLICA%20 (DNSP).pdf>. Disponível em: 22 abr. 2018. LIMA, A. L. G. S.; PINTO, M. M. S. Fontes para a história dos 50 anos do Ministério da Saúde. História, Ciências, Saúde Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 1037-1051, set./dez. 2003. PEREIRA, C.; VEIGA, N. A Epidemiologia: de Hipócrates ao século XXI. Millenium, v. 47, p. 129‐140, jun./dez. 2014. ROUQUAYROL, M. Z.; SILVA, M. G. C. Epidemiologia e Saúde. 7. ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2013. TRUJILLO, A.M. Epidemiologia: história, tipos e métodos. Revista Simbiótica, Universidade Federal do Espírito Santo – Núcleo de Estudos e Pesquisas Indiciárias, Departamento de Ciências Sociais, v. 3, n. 1, jan./jun. 2016. 18
Compartilhar