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Autores: Profa. Clarissa Rodrigues Zaitune Nardi Profa. Alethéa Gomes Nardini Prof. Ricardo Thiago Paniza Ambrósio Colaboradoras: Profa. Roberta Pasqualucci Ronca Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano Cinesiologia Professores conteudistas: Clarissa Rodrigues Zaitune Nardi / Alethéa Gomes Nardini / Ricardo Thiago Paniza Ambrósio Clarissa Rodrigues Zaitune Nardi Possui graduação em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) (1998), aprimoramento em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade de São Paulo (USP) (2000), mestrado em Ciências Morfofuncionais (Anatomia) pela Universidade de São Paulo (USP) (2004), além de formação em RPG, Pilates em solo e técnicas de Hidroterapia. Trabalhou em clínica de fisioterapia ortopédica, traumatológica e esportiva. Atua como professora do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP) desde 2004, nas disciplinas de Cinesiologia, Biomecânica, Cinesioterapia e Reeducação Funcional e como professora de estágio em Hidroterapia e de Fisioterapia Geral. Alethéa Gomes Nardini Possui graduação em Fisioterapia pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (1998). Mestrado em Educação Física na área de Biodinâmica do Movimento Humano pela Universidade Estadual de Campinas (2003). Doutorado em Fisioterapia pela Universidade Cidade de São Paulo (2018) com período sanduíche na Pennsylvania State University (2017). Atua como professora do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP) desde 2004, nas disciplinas de Cinesiologia, Biomecânica, Cinesioterapia e Reeducação Funcional e como professora de estágio em Fisioterapia Geral. Os temas de estudo de maior interesse e estudo na área são: controle motor, instrumentação, cinemática, cinética e análise do movimento. Ricardo Thiago Paniza Ambrósio Possui graduação em Fisioterapia pela Universidade Cidade de São Paulo (2008), complemento em Ciências Biológicas e Pós-Graduação em Recursos Terapêuticos Manuais pela Universidade Cidade de São Paulo (Unicid) e Medicina Tradicional Chinesa pelo Centro de estudos de acupuntura e terapias alternativas (Ceata). Mestrando no Programa de Pesquisa em Cirurgia (FCMSCSP), em que é fisioterapeuta voluntário no grupo de dor crônica e cuidados paliativos. Atualmente é docente e supervisor do estágio em ortopedia no Kroton e docente da Universidade Paulista (UNIP). © Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) N223c Nardi, Clarissa Rodrigues Zaitune. Cinesiologia / Clarissa Rodrigues Zaitune Nardi, Alethéa Gomes Nardini, Ricardo Thiago Paniza Ambrósio. – São Paulo: Editora Sol, 2020. 260 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230. 1. Osteologia. 2. Sistema ligamentar. 3. Sistema muscular I. Nardini, Alethéa Gomes. II. Ambrósio, Ricardo Thiago Paniza. III. Título. CDU 615.825 U505.87 – 20 Prof. Dr. João Carlos Di Genio Reitor Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora de Unidades Universitárias Prof. Dr. Yugo Okida Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez Vice-Reitora de Graduação Unip Interativa – EaD Profa. Elisabete Brihy Prof. Marcello Vannini Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar Prof. Ivan Daliberto Frugoli Material Didático – EaD Comissão editorial: Dra. Angélica L. Carlini (UNIP) Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR) Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT) Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos Projeto gráfico: Prof. Alexandre Ponzetto Revisão: Vera Saad Marcilia Brito Sumário Cinesiologia APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................9 Unidade I 1 COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO ........................................................................................................ 13 1.1 Osteologia e artrologia do ombro ................................................................................................. 13 1.1.1 Movimentos do ombro ......................................................................................................................... 18 1.2 Sistema ligamentar (estabilizadores estáticos) ........................................................................ 20 1.3 Sistema muscular (estabilizadores dinâmicos) ......................................................................... 24 1.3.1 Relação dos movimentos do ombro e da escápula .................................................................. 39 1.4 Análise cinesiológica ........................................................................................................................... 42 2 COMPLEXO ARTICULAR DO COTOVELO E ANTEBRAÇO .................................................................... 45 2.1 Cotovelo ................................................................................................................................................... 45 2.1.1 Osteologia e artrologia do cotovelo ................................................................................................ 45 2.1.2 Sistema ligamentar (estabilizadores estáticos)........................................................................... 49 2.1.3 Sistema muscular (estabilizadores dinâmicos) ........................................................................... 50 2.1.4 Análise cinesiológica ............................................................................................................................. 55 2.2 Antebraço ................................................................................................................................................ 58 2.2.1 Osteologia e artrologia do antebraço ............................................................................................. 58 2.2.2 Sistema ligamentar (estabilizadores estáticos)........................................................................... 60 2.2.3 Sistema muscular (estabilizadores dinâmicos) ........................................................................... 61 2.2.4 Análise cinesiológica ............................................................................................................................. 65 3 PUNHO ................................................................................................................................................................ 66 3.1 Osteologia e artrologia do punho ................................................................................................. 66 3.2 Sistema ligamentar (estabilizadores estáticos) ........................................................................ 69 3.3 Sistema muscular (estabilizadores dinâmicos) ......................................................................... 71 3.4 Análise cinesiológica ........................................................................................................................... 78 4 MÃO ...................................................................................................................................................................... 80 4.1 Osteologia e artrologia da mão ...................................................................................................... 80 4.1.1 Movimentos do polegar .......................................................................................................................83 4.2 Sistema ligamentar (estabilizadores estáticos) ........................................................................ 83 4.3 Sistema muscular (estabilizadores dinâmicos) ......................................................................... 86 4.4 Preensão da mão ................................................................................................................................102 4.5 Análise cinesiológica .........................................................................................................................102 Unidade II 5 QUADRIL E JOELHO.......................................................................................................................................106 5.1 Osteologia e artrologia do quadril ..............................................................................................107 5.1.1 Orientação da cabeça do fêmur, do colo do fêmur e do acetábulo ................................108 5.1.2 Movimentos do quadril .......................................................................................................................111 5.1.3 Movimentos da pelve e coluna lombar em relação ao quadril .......................................... 113 5.2 Sistema ligamentar do quadril (estabilizadores passivos) .................................................114 5.3 Sistema muscular do quadril (estabilizadores ativos) .........................................................115 5.3.1 Inversão muscular ................................................................................................................................131 5.4 Análise cinesiológica do quadril ...................................................................................................131 5.5 Osteologia e artrologia do joelho ................................................................................................134 5.5.1 Ângulo “Q” .............................................................................................................................................. 136 5.5.2 Joelho varo e valgo ............................................................................................................................. 136 5.5.3 Articulação femorotibial ................................................................................................................... 137 5.5.4 Articulação patelofemoral ............................................................................................................... 137 5.5.5 Meniscos .................................................................................................................................................. 137 5.5.6 Movimentos ........................................................................................................................................... 138 5.6 Sistema ligamentar do joelho (estabilizadores passivos) ...................................................140 5.7 Sistema muscular do joelho (estabilizadores ativos) ...........................................................142 5.8 Análise cinesiológica do joelho ....................................................................................................151 6 TORNOZELO E PÉ ...........................................................................................................................................154 6.1 Osteologia do tornozelo e pé ........................................................................................................154 6.2 Artrologia ...............................................................................................................................................156 6.2.1 Tornozelo ................................................................................................................................................. 156 6.2.2 Pé ................................................................................................................................................................ 157 6.3 Movimentos ..........................................................................................................................................158 6.3.1 Tornozelo ................................................................................................................................................. 158 6.3.2 Pé ................................................................................................................................................................ 159 6.4 Sistema ligamentar do tornozelo e do pé (estabilizadores passivos) ...........................159 6.4.1 Estabilizadores do tornozelo ........................................................................................................... 159 6.4.2 Estabilizadores do pé ...........................................................................................................................161 6.5 Sistema muscular do tornozelo e do pé (estabilizadores ativos) ....................................162 6.6 Arcos plantares ....................................................................................................................................178 6.6.1 Aplicações clínicas ............................................................................................................................... 179 6.7 Coxim adiposo .....................................................................................................................................180 6.8 Aponeurose plantar ...........................................................................................................................180 6.9 Análise cinesiológica do tornozelo e do pé .............................................................................180 Unidade III 7 COLUNA VERTEBRAL ....................................................................................................................................186 7.1 Aspectos gerais da coluna vertebral ...........................................................................................187 7.2 Curvas da coluna vertebral .............................................................................................................195 7.3 Cervical ...................................................................................................................................................201 7.4 Torácica...................................................................................................................................................204 7.5 Coluna lombar .....................................................................................................................................206 7.5.1 Osteologia e artrologia lombar .......................................................................................................207 7.5.2 Sistema ligamentar ............................................................................................................................. 208 7.5.3 Efeitos cinesiológicos do movimento de flexão e extensão lombar ............................... 209 7.6 Região sacral e coccígea .................................................................................................................209 7.7 Palpação da coluna vertebral ........................................................................................................210 7.8 Músculos da coluna vertebral .......................................................................................................211 7.8.1 Aspectos gerais sobre músculos ..................................................................................................... 211 7.8.2 Anatomia e ações individuais dos músculos do tronco ........................................................214 7.8.3 A musculatura profunda e a estabilização .................................................................................219 8 ATIVIDADES E EXERCÍCIOS CINESIOLÓGICOS ....................................................................................2218.1 Prancha lateral ....................................................................................................................................221 8.2 Prancha frontal ...................................................................................................................................222 8.3 Flexão de tronco .................................................................................................................................223 8.4 Flexão de tronco com flexão de ombro .....................................................................................224 8.5 Flexão de tronco associado à rotação ........................................................................................225 8.6 Agachamento bipodal com elástico ...........................................................................................226 8.7 Agachamento bipodal com faixa elástica ................................................................................227 8.8 Agachamento bipodal com rotação ...........................................................................................228 9 APRESENTAÇÃO O movimento está presente em todas as atividades humanas: no cotidiano (em situações de alimentação, higiene, locomoção), no trabalho, no lazer ou em atividades esportivas. A partir do movimento, o homem consegue adaptar-se a todos os ambientes e, por isso, seu entendimento é de suma importância. Neste livro-texto serão abordados os diferentes aspectos que compõem e integram o movimento humano, as forças que atuam sobre o corpo e de que forma podemos manipular essas forças durante o tratamento. O objetivo final deste estudo será melhorar o desempenho humano, a fim de que lesões sejam prevenidas. INTRODUÇÃO A palavra cinesiologia vem do grego kínesis (movimento) adicionada à locução logos (estudar). Portanto, cinesiologia é o estudo do movimento, especificamente o movimento do corpo humano. Para tal, esse estudo é baseado no conhecimento de três grandes áreas: a biomecânica, a anatomia musculoesquelética e a fisiologia neuromuscular. A biomecânica combina a mecânica com o corpo humano e divide-se em duas grandes áreas: a estática – que estuda as forças nos corpos rígidos em repouso ou em movimento com velocidade constante –, e a dinâmica, que estuda os corpos em movimento. A anatomia estuda a forma e a estrutura dos diferentes elementos constituintes do corpo humano. A fisiologia estuda as funções mecânicas, físicas e bioquímicas nos seres vivos. Com isso, o grande objetivo de estudar a cinesiologia é compreender as forças que atuam sobre o corpo humano e manipulá-las durante o tratamento, de tal forma que o desempenho humano possa ser melhorado e lesões possam ser prevenidas. A presente disciplina tem, pois, os seguintes objetivos específicos: • Conhecer os diferentes aspectos que compõe o movimento humano. • Integrar os conceitos aprendidos para análise do movimento humano. • Aplicar os conceitos aprendidos para compreensão da funcionalidade. • Compreender o movimento humano de forma analítica e global. 10 O movimento pode ser descrito como uma combinação de dois deslocamentos: rotação e translação. A rotação descreve uma trajetória circular ao redor de um eixo central localizado na articulação. A translação descreve um movimento linear, em que cada ponto do corpo percorre trajetórias paralelas e retilíneas em uma mesma direção. O movimento corporal normalmente combina translação e rotação. Os movimentos osteocinemáticos (movimentos dos ossos) são realizados nos três planos anatômicos que dividem a massa do corpo em três dimensões: sagital, frontal e transversal. O plano sagital (ou anteroposterior) divide o corpo nas metades direita e esquerda. O plano frontal (ou coronal) divide o corpo nas metades anterior e posterior. O plano transversal (ou horizontal) divide o corpo nas metades superior e inferior. Figura 1 – Os três planos anatômicos do corpo com o indivíduo em pé na posição anatômica (a figura será analisada mais adiante) Os ossos giram ao redor de três eixos anatômicos perpendiculares aos planos anatômicos: medial-lateral, ântero-posterior e longitudinal. 11 Eixo vertical Eixo ML Eixo AP Figura 2 – Articulação do ombro com os três eixos de rotação: medial-lateral (ML), vertical e ântero-posterior (AP) Uma amostra dos termos utilizados para descrever os movimentos osteocinemáticos com seus respectivos planos e eixos encontra-se descrito no quadro a seguir. Quadro 1 Movimento Plano Eixo Flexão e extensão Dorsiflexão e flexão plantar Anteversão e retroversão Sagital Medial-lateral (látero-lateral) Abdução e adução Flexão lateral Inclinação lateral Desvio ulnar e radial Frontal Ântero-posterior Rotação medial (interna) e lateral (externa) Rotação axial Transversal Longitudinal (vertical) Outro conceito importante é a artrocinemática (movimento entre as superfícies articulares da articulação) e existem três movimentos fundamentais: rolar, deslizar e girar. Rolamento é quando múltiplos pontos de uma superfície articular fazem contato com múltiplos pontos em outra superfície articular. Deslizamento é quando um único ponto de uma superfície articular faz contato com múltiplos pontos em outra superfície articular. Giro é quando um único ponto de uma superfície articular gira sobre um único ponto de outra superfície articular. Podemos classificar uma articulação quanto ao número de graus de liberdade que ela possui, ou seja, número de direções independentes dos movimentos. Portanto, uma articulação pode ter até três graus de liberdade (ou triaxial), correspondendo aos três planos anatômicos. 12 Os exercícios resistidos são exercícios ativos nos quais uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força externa (manual ou mecânica) e podem ser realizados de três formas: isométrica, isotônica e isocinética (ver próxima figura). Movimento Movimento Sem movimento A) B) C) Figura 3 – Comparação entre concentrações isotônica (concêntrica e excêntrica) e isométrica. Partes A) e B) mostram as concentrações isotônicas do músculo bíceps braquial, no braço; parte C) mostra concentrações isométricas dos músculos do ombro e do braço O exercício isométrico é aquele no qual o músculo se contrai, porém não existe movimento articular e o comprimento do músculo permanece inalterado. Um exemplo desse tipo de exercício para o bíceps braquial é quando se apoia a mão embaixo de uma mesa e é realizada a flexão do cotovelo contra sua resistência. O exercício isotônico é aquele no qual existe a contração muscular juntamente com o movimento articular. Existem dois tipos de exercício isotônico: concêntrico e excêntrico. O exercício isotônico concêntrico ocorre quando a força interna é maior que a força externa e, dessa forma, o músculo sofre um encurtamento. No exercício isotônico excêntrico a força externa ultrapassa a força interna e o comprimento do músculo torna-se maior. Um exemplo da contração isotônica para o bíceps braquial ocorre quando, a partir da posição anatômica, realizam-se a flexão e extensão do cotovelo com um halter na mão. Durante a flexão do cotovelo o bíceps braquial se contrai de forma concêntrica e, durante a extensão do cotovelo (retorno à posição inicial), o bíceps braquial se contrai de forma excêntrica. O exercício isocinético é uma forma de exercício dinâmico em que a velocidade de encurtamento ou alongamento do músculo é controlada. Esse tipo de exercício é realizado com o auxílio de um dinamômetro, aparelho que permite um ajuste da velocidade e da resistência ao movimento. Devemos finalizar observando que os exercícios também podem ser definidos em relação ao tipo de cadeia cinética que ocorrem e, para tal, utilizam-se duas cadeias: aberta e fechada. Os exercícios em cadeia cinética aberta envolvem movimentos nos quais o segmento distal da cadeia fica livre para se mover no espaço, já na cadeia cinética fechada os movimentos ocorrem sobre umsegmento distal fixo ou são estabilizados sobre uma superfície de suporte. 13 CINESIOLOGIA Unidade I Nesta unidade serão abordadas as articulações do membro superior: complexo articular do ombro, cotovelo, antebraço, punho e mão. 1 COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO O ombro é um conjunto anatômico e funcional que tem por finalidade unir o membro superior ao tórax. Essa articulação permite grande mobilidade do membro no espaço e, ao mesmo tempo, estabilidade, quando é necessária força para a realização de alguma ação. Entretanto, esses dois componentes não têm a mesma medida. De acordo com Lippert (2000), a grande mobilidade, associada à pouca estabilidade, e o importante uso do ombro nas atividades de vida diária e ocupacionais tornam o complexo do ombro suscetível a grandes sobrecargas mecânicas, fadiga, dores e lesões, nessa ordem. Qualquer alteração na mobilidade da articulação do ombro pode resultar em prejuízo funcional e até envolver todo o membro superior. Por exemplo, uma pessoa que apresente diminuição dos movimentos do ombro pode ter dificuldade para levar alimentos à boca, pentear o cabelo ou ainda pendurar roupas no varal. É de extrema relevância conhecer o funcionamento da articulação do ombro para que, em casos de desordem nesse complexo, saibamos intervir da forma mais correta. 1.1 Osteologia e artrologia do ombro O complexo do ombro é formado pelos ossos úmero, escápula, clavícula e esterno e compreende cinco articulações: glenoumeral, acromioclavicular, esternoclavicular, escapulotorácica e subdeltoideana (KAPANDJI, 2000), conforme podemos verificar na próxima figura. Há alguns autores que não consideram esta última articulação como parte do complexo do ombro, mas, devido à sua importância funcional, também será descrita neste tópico. 14 Unidade I Acrômio da escápula Escápula Articulação glenoumeral Articulação escapulotorácica Úmero EsternoClavícula Articulação acromioclavicular Articulação esternoclavivular Figura 4 – Representação esquemática das articulações do ombro. A articulação subdeltoideana não está aqui representada As três primeiras são consideradas articulações verdadeiras (ou anatômicas, já que existe contato entre duas superfícies ósseas) e as duas últimas são falsas (ou funcionais, já que existem elementos que se interpõem entre os ossos, como os músculos). Todas essas articulações atuam em conjunto para que haja sincronia do movimento do ombro. De forma isolada, as amplitudes articulares não seriam completas. Vamos agora estudar, de forma detalhada, cada uma destas articulações. Clavícula Escápula Costela Úmero Vétebras Úmero Costela Escápula Articulação do ombro Articulação acromioclavicular Clavícula Articulação esternoclavicular Esterno Figura 5 – Vista anterior e posterior da cintura escapular 15 CINESIOLOGIA A articulação glenoumeral (articulação do ombro) é classificada, de acordo com seu formato, como sinovial do tipo esferoidal. Nessa articulação existe contato da cabeça do úmero junto à cavidade glenoidal. A cabeça do úmero corresponde a um terço de uma esfera e fica voltada para cima, para dentro e para trás. O seu eixo forma com o eixo diafisário um ângulo de “inclinação” de 135º. Já a cavidade glenoidal, estrutura côncava localizada na extremidade da escápula, orienta-se para fora, para a frente e levemente para cima, sendo que a sua superfície é menor do que a da cabeça umeral. Para que o contato entre as superfícies seja ampliado, existe a presença de um anel de fibrocartilagem, o lábio glenoidal, que se fixa à margem da cavidade glenoidal. Mesmo havendo a presença dessa estrutura, o encaixe entre esses ossos é pequeno, o que torna essa articulação suscetível a deslocamentos. De modo a assegurar estabilidade nesse local, existem estabilizadores passivos (ligamentos e cápsula articular) e estabilizadores ativos, em especial os músculos do manguito rotador, que serão apresentados posteriormente. Lábio glenoidal 45º 135º 30º mm 1/3 Figura 6 – Superfícies articulares da articulação glenoumeral. Ângulo de 135º de inclinação da cabeça do úmero com o eixo diafisário e destaque para o lábio glenoidal A articulação esternoclavicular é anatomicamente considerada sinovial do tipo selar (biaxial), entretanto funcionalmente permite movimento ao redor de três eixos, sendo considerada a partir desse aspecto, triaxial. Nessa articulação, há contato da extremidade esternal da clavícula, que é côncava, com a incisura clavicular do manúbrio do esterno, estrutura convexa. Os movimentos existentes são o de protração/retração, elevação/depressão, e rotação anterior e posterior da clavícula (ver próxima figura). Tais movimentos são produzidos automaticamente, quando a escápula se move. Durante a protração e retração a clavícula se move para frente e para trás, no plano transversal e ao redor do eixo longitudinal. Durante a elevação e depressão, a clavícula move-se, respectivamente, para cima e para baixo, no plano frontal, ao redor do eixo ântero posterior. Já a rotação da clavícula ocorre no plano sagital ao redor de um eixo que passa no centro da clavícula. 16 Unidade I Posterior Anterior Elevação-depressão Rotação Protração-retração A) B) C) Clavícula Esterno Menisco Figura 7 – Movimentos existentes na articulação esternoclavicular. A) Protração e retração. B) Elevação e depressão. C) Rotação anterior e posterior da clavícula A articulação acromioclavicular é classificada, de acordo com seu formato, como sinovial do tipo plana. As superfícies ósseas em contato são a extremidade acromial da clavícula e o acrômio. Nessa articulação ocorrem apenas deslizamentos entre as superfícies, que ocorrem em razão dos movimentos da escápula e clavícula. Os movimentos da escápula são dependentes da posição e movimento da clavícula, ocorrendo em direções opostas. Isso significa, por exemplo, que, quando ocorre elevação na articulação acromioclavicular, uma depressão na articulação esternoclavicular é observada, e assim por diante. A articulação escápulo torácica não é uma articulação anatômica propriamente dita, pois existem elementos que se interpõem aos ossos envolvidos. A escápula faz contato com o tórax e, entre estes ossos, existe a presença dos músculos serrátil anterior e subescapular (próxima figura). M. subescapular M. serrátil anterior Figura 8 – Vista anterior da articulação escapulotorácica, articulação funcional (ou falsa), já que entre a escápula e o tórax localizam-se os músculos serrátil anterior e o subescapular 17 CINESIOLOGIA Os movimentos existentes nessa articulação são os de elevação/depressão, abdução/adução e rotação lateral e medial. Esses movimentos ocorrerão sempre associados a outros movimentos do ombro, de forma a manter a posição da escápula e orientar a cavidade glenoide para um contato adequado com a cabeça do úmero. Durante a elevação da escápula, ela se desloca para cima e na depressão, o contrário ocorre, com amplitude total de 10 a 12 cm. Durante a abdução da escápula ocorre o afastamento da sua borda medial em relação à coluna e durante a adução ocorre sua aproximação, com excursão total do movimento de aproximadamente 15 cm. Já para os movimentos de rotação lateral (para cima) ou rotação medial (para baixo) há afastamento ou aproximação do ângulo inferior da escápula em relação à coluna, sendo que a escápula realiza um movimento similar a um basculante. Os movimentos da escápula estão representados na imagem a seguir. A. Elevação e depressão B. Adução e abdução C. Rotações medial e lateral Figura 9 – Movimentos da escápula A articulação subdeltóidea é considerada uma articulação funcional (não anatômica), assim como a articulação escápulo torácica. Ela compreende o espaço entre a cabeça do úmero e o arco coracoacromial, arco formado anteriormente pelo processo coracoide, superiormente pelo ligamento coracoacromial e posteriormente pelo acrômio (ver próxima figura). A articulação está recobertapelo músculo deltoide e, abaixo do arco coracoacromial, existe a presença da bolsa subacromial e subdeltóidea, do tendão da cabeça longa do bíceps, do tendão do músculo supraespinal, infraespinal e subescapular. A presença desse arco oferece proteção contra traumas diretos às estruturas que estão localizadas abaixo dele, além de prevenir a luxação superior da cabeça do úmero. Entretanto, durante o movimento de abdução do ombro, pode haver diminuição desse espaço e, consequentemente, impacto das estruturas que estão aí localizadas. 18 Unidade I M. deltoide (rebatido) Vista anterior Ligamento capsular M. subescapular Bolsa subdeltóidea fundida com a bolsa subacromial M. supraespinal Figura 10 – Vista anterior da articulação do ombro. Espaço onde está localizada a articulação subdeltoideana Observação Os movimentos globais da articulação do ombro envolvem a presença de todas as articulações já mencionadas, portanto é muito importante seu entendimento. 1.1.1 Movimentos do ombro A partir da posição anatômica é possível movimentar a articulação do ombro ao redor dos três eixos de movimento, látero-lateral, ântero-posterior e longitudinal o que caracteriza a articulação como triaxial ou com três graus de liberdade. O movimento de flexão ocorre quando o membro superior se eleva anteriormente e apresenta amplitude de 180º. Já o movimento de extensão ocorre quando o membro superior se desloca para trás e apresenta amplitude de aproximadamente 50º. Ambos os movimentos ocorrem no plano sagital e ao redor do eixo látero lateral. 90º 50º 180º Figura 11 – Movimentos de flexão e extensão do ombro 19 CINESIOLOGIA O movimento de abdução ocorre quando há afastamento do braço em relação ao corpo e tem amplitude de 180º, mesma amplitude da flexão máxima. A adução ocorre quando o braço se aproxima da linha média do corpo e pode ocorrer com o braço à frente do corpo, com amplitude de aproximadamente 30º ou ocorrer com o braço atrás do corpo, situação na qual a amplitude é muito pequena. Esses movimentos ocorrem no plano frontal e ao redor do eixo ântero-posterior. 180º Figura 12 – Movimentos de abdução e adução do ombro Os movimentos de rotação interna e rotação externa ocorrem quando a superfície anterior do úmero se desloca para dentro ou para fora, respectivamente. A amplitude de rotação externa é de 80º e a de rotação interna alcança 95º, quando passamos o braço atrás do corpo. Esses movimentos ocorrem no plano transversal e ao redor do eixo longitudinal. 80º 95º 0º 30º RI Figura 13 – Movimentos de rotação interna e externa do ombro Outros dois movimentos são descritos em relação ao ombro, os de flexão ou adução horizontal e extensão ou abdução horizontal. Estes também ocorrem no plano transversal (horizontal) e ao redor do eixo longitudinal. As amplitudes são de 140º para a flexão horizontal e de 30º para a extensão horizontal. 20 Unidade I A) B) C) 30º 0º 140º Figura 14 – Movimentos de flexão e extensão horizontal do ombro Lembrete A articulação do ombro permite movimentos ao redor dos três eixos e, por isso, é considerada uma articulação triaxial. A flexão e extensão ocorrem no plano sagital e ao redor do eixo látero-lateral (ou transversal). A abdução e adução ocorrem no plano frontal e ao redor do eixo ântero-posterior (ou sagital). As rotações medial e lateral ocorrem no plano transversal e ao redor do eixo longitudinal. Após termos apresentado as articulações e movimentos da escápula e do ombro, vamos para o estudo dos ligamentos presentes nesta região. 1.2 Sistema ligamentar (estabilizadores estáticos) Os ligamentos são estruturas passivas, já que não produzem movimento ativamente como os músculos. Têm a finalidade de aumentar a estabilidade mecânica das articulações, guiar o movimento 21 CINESIOLOGIA articular e prevenir o movimento excessivo. Quando ocorre movimento em excesso na articulação, lesões parciais ou totais podem ocorrer. Como dito anteriormente, a articulação do ombro apresenta grande mobilidade e reduzida estabilidade. Esse fato se deve, especialmente, porque a congruência óssea não fornece estabilidade, já que a cavidade glenoide é rasa e a cabeça do úmero tem um apoio reduzido nesse local. A esses aspectos, associa-se o fato de a cabeça do úmero ter uma tendência à luxação inferior, devido à ação da força da gravidade. Vale ressaltar que a estabilidade dada pelos ligamentos estará diretamente relacionada ao seu “comprimento”, pois, se eles estiverem tensionados, oferecerão maior restrição ao movimento, ao passo que, se estiverem relaxados (frouxos), pouca restrição haverá ao movimento. A seguir, serão apresentados os principais ligamentos do ombro e seus comportamentos frente a diferentes posições da articulação. A próxima figura contempla uma vista anterior do ombro e ilustra esses ligamentos. Clavícula Ligamento trapezoide Ligamento coracoclavicularLigamento conoide Ligamento transverso superior da escápula e incisura da escápula, limitando um forame Processo coracoide Abertura da bolsa subtendínea do músculo subescapular A linha tracejada indica a posição da bolsa subtendínea do músculo subescapular Ligamentos capsulares Tendão do músculo bíceps braquial (cabeça longa) Tendão do músculo subescapular (cortado) Bainha tendínea intertubercular (comunica-se com a cavidade articular) Ligamento transverso do úmero Tubérculo maior e tubérculo menor do úmero Ligamento coracoumeral Tendão do músculo supraespinal (cortado) Ligamento coracoacromial Acrômio Cápsula articuar acromioclavicular (incorporando o ligamento acromioclavicular) Figura 15 – Vista anterior da articulação do ombro. Destaque para os ligamentos capsulares (glenoumerais), ligamento coracoclavicular, coracoumeral, coracoacromial e acromioclavicular Os ligamentos glenoumeral e coracoumeral estão localizados fora da cápsula ligamentar e reforçam, juntamente com a cápsula articular, a articulação do ombro. O ligamento glenoumeral reforça anteriormente a articulação do ombro e apresenta três feixes, o superior, o médio e o inferior. Durante o movimento de abdução e extensão, os feixes médio e inferior ficam tensionados, enquanto que, na adução e flexão, eles ficam frouxos. Durante a rotação externa, os três feixes ficam tensionados e o contrário ocorre durante a rotação interna. 22 Unidade I A) 60-90º C) B) D) Figura 16 – Função do ligamento glenoumeral. A) posição anatômica; B) durante a abdução, os ligamentos glenoumerais médio e inferior ficam tensionados; C) na rotação externa, há tensão dos três feixes ligamentares; D) na rotação interna os três feixes ligamentares estão frouxos O ligamento coracoumeral reforça a parte superior da cápsula articular. Apresenta 2 fascículos, que se inserem no tubérculo maior (posterior) e no tubérculo menor do úmero (anterior). Durante a extensão do ombro, existe tensão do fascículo anterior e durante a extensão, tensão do fascículo posterior. Lig. coracoumeral Processo coracoide Lig. transverso da escápula Espinha da escápulaTubérculo maior Cápsula articular Figura 17 – Vista posterior do ombro. Destaque para o ligamento coracoumeral 23 CINESIOLOGIA B) C) A) Figura 18 – Função do ligamento coracoumeral; A) posição anatômica; B) extensão do ombro e tensão predominante do fascículo anterior; C) flexão do ombro e tensão predominante do fascículo posterior O ligamento coracoacromial apresenta base fixada no processo coracoide e ápice inserido no acrômio. Forma o arco coracoacromail, presente na articulação subdeltóidea. Lig. coracoclavicular, lig. trapezoide Bolsa sinovial Lig. coracoclavicular, lig. conoide Lig. transverso superior da escápula Incisura da escápula Bolsa subtendínea do m. subescapular Cápsula articular Lig. glenoumerais: superior, médio e inferior Tubérculo infraglenoidal Crista do tubérculo menor (Recesso axilar) Sulco intertubercular Crista do tubérculo maior M.bíceps braquial, cabeça longa Bainha tendínea intertubercular M. subescapular, tendão Tubérculo maior Lig. coracoumeral Processo coracoide M. supraespinal Lig. coracoacromial Acrômio Articulação acromiocalvicular, lig. acromioclavicular Clavícula, extremidade acromial Figura 19 – Vista anterior da articulação do ombro. Destaque para o ligamento coracoacromial 24 Unidade I Para unir o acrômio à clavícula existe a presença do ligamento acromioclavicular e, para unir o processo coracoide à clavícula, encontra-se o ligamento coracoclavicular. Esse ligamento parte do processo coracoide e proporciona estabilidade à articulação acromioclavicular, já que liga a escápula à clavícula. Ele apresenta duas partes, o ligamento trapezoide e o ligamento conoide. Esses ligamentos, localizados superiormente à articulação do ombro, fornecem estabilidade vertical e impedem deslocamentos superior da clavícula. Outros ligamentos relacionados com a articulação do ombro são aqueles que unem o esterno à clavícula ou cartilagem costal. São eles, o ligamento esternoclavicular anterior, que se apresenta tenso na retração da clavícula; o ligamento esternoclavicular posterior, que se apresenta tenso na protração da clavícula e o ligamento costoclavicular, que fica tenso na elevação, protração e retração da clavícula. Lig. interclavicular Disco articular Clavícula Lig. costoclavicular Lig. esternoclavicular anterior Lig. esternocostal radiado Cartilagem costal IISínfise manubrioesternal Manúbrio do esterno Cartilagem costal I Cápsula articular Lig. costoclavicular Figura 20 – Vista anterior da articulação do ombro. Destaque para o ligamento esternoclavicular anterior 1.3 Sistema muscular (estabilizadores dinâmicos) Para que a articulação do ombro possa oferecer estabilidade dinâmica e ao mesmo tempo cumprir sua função de mobilidade no espaço, diversos músculos atuam nessa região. Dentro do estudo do sistema muscular, para todas as articulações que serão apresentadas, seguiremos a seguinte sequência: origem, inserção, inervação e ação de cada músculo. As próximas figuras demonstram os pontos de origem (ou inserção proximal) e inserção (ou inserção distal) dos músculos relacionados ao ombro. 25 CINESIOLOGIA M. serrátil anterior M. subescapular M. tríceps braquial (cabeça longa) M. omo-hióideo M. peitoral menor M. trapézio M. deltoide M. bíceps braquial (cabeça longa) M. supraespinal M. subescapular M. coracobraquial M. bíceps braquial (cabeça curta) M. peitoral maior M. latíssimo do dorso M. redondo maior M. deltoide M. coracobraquial M. braquial M. braquiorradial M. extensor radial longo do carpo Tendão extensor comum (músculos extensor radial curto do carpo, extensor dos dedos com extensor do dedo mínimo e extensor ulnar do carpo) M. braquial M. supinador M. bíceps braquial M. flexor longo do polegar M. pronador redondo (cabeça ulnar) M. flexor superficial dos dedos (cabeça umeroulnar) Tendão flexor comum (músculos flexor radial do carpo, palmar longo, flexor ulnar do carpo e flexor superficial dos dedos [cabeça umeroulnar]) M. pronador redondo (cabeça umeral) Áreas de inserções musculares Inserção proximal (ponto fixo) Inserção distal (ponto móvel) Figura 21 – Face anterior do úmero, escápula, clavícula e esterno. As origens musculares são indicadas em vermelho e as inserções musculares são indicadas em azul 26 Unidade I M. trapézioM. supraespinal M. deltoide M. deltoide M. braquial M. tríceps braquial (cabeça medial) M. tríceps braquial (cabeça longa) M. redondo menor M. redondo maior M. latíssimo do dorso (pequena faixa de origem) M. infraespinal M. romboide maior M. romboide menor M. levantador da escápula Tendão comum dos músculos extensores M. ancôneo M. tríceps braquial Tendão comum dos músculos flexores M. supraespinal M. infraespinal M. infraespinal M. tríceps braquial (cabeça lateral) Figura 22 – Face posterior do úmero, escápula, clavícula e esterno. As origens musculares são indicadas em vermelho e as inserções musculares são indicadas em azul Inicialmente serão demonstrados os músculos que se originam do tronco ou crânio e se inserem na cintura escapular (região que compreende os ossos que conectam o membro superior ao esqueleto axial, portanto escápula e clavícula). Esses músculos serão responsáveis, em sua maioria, por movimentar a escápula. 27 CINESIOLOGIA a) Serrátil anterior Figura 23 – Músculo serrátil anterior Origem: superfícies laterais das 8- 9 primeiras costelas. Inserção: face costal da margem medial da escápula. Inervação: nervo torácico longo. Ação: faz a protrusão (abdução) e rotação lateral da escápula e a mantém contra a parede do tórax. b) Trapézio Figura 24 – Músculo trapézio Origem: linha nucal superior, protuberância occipital externa, ligamento nucal, processos espinhosos de C VII – T XII. 28 Unidade I Inserção: terço lateral da clavícula, acrômio e espinha da escápula. Inervação: nervo acessório (NC XI). Ação: eleva a escápula (parte superior), abaixa a escápula (parte inferior), retrai (todas as porções) e roda lateralmente a escápula (partes superior e inferior). c) Romboide maior M. levantador da escápula M. romboide menor M. romboide maior Figura 25 – Músculos romboide menor, romboide maior e levantador da escápula Origem: processo espinhoso das vértebras TII-TV. Inserção: margem medial da escápula inferior à espinha da escápula. Inervação: nervo dorsal da escápula. Ação: fixa a escápula na parede do tórax. Faz sua retração (adução) e rotação medial, abaixando a cavidade glenoidal da escápula. d) Romboide menor Origem: ligamento nucal, processos espinhosos das vértebras CVII e TI. Inserção: margem medial da escápula, no nível da espinha da escápula. Inervação: nervo dorsal da escápula F. 29 CINESIOLOGIA Ação: fixa a escápula na parede do tórax. Faz sua retração e rotação, abaixando a cavidade glenoidal da escápula. e) Levantador da escápula Origem: tubérculos posteriores dos processos transversos das vértebras CI-CIV. Inserção: margem medial da escápula, desde o ângulo superior até a espinha da escápula. Inervação: ramos anteriores dos nervos espinais C3 e C4 e nervo dorsal da escápula. Ação: eleva medialmente a escápula e roda inferiormente a cavidade glenoidal. f) Subclávio M. subclávio M. peitoral menor Figura 26 – Músculos subclávio e peitoral menor Origem: margem posterior da 1ª costela (I) e sua cartilagem costal. Inserção: superfície inferior do terço médio da clavícula. Inervação: nervo subclávio. Ação: fixa e abaixa a clavícula. g) Peitoral menor Origem: superfície externa da margem superior das costelas III-V. 30 Unidade I Inserção: processo coracoide da escápula. Inervação: nervo peitoral medial. Ação: abaixa o ângulo lateral e faz a protrusão da escápula. A seguir, serão apresentados os demais músculos que atuam no complexo articular do ombro. Entre eles, um complexo formado por quatro músculos merece destaque: o manguito rotador. É composto pelos músculos subescapular, supraespinal, infraespinal e redondo menor e contribui de forma importante para a rotação do úmero e “circunda” o ombro por quase todos os lados. Sua principal contribuição se dá através da coaptação exercida pelos músculos sobre a cabeça do úmero na direção da cavidade glenoide, o que contribui de maneira fundamental para a estabilidade dessa articulação. Infraespinal Redondo menor Subescapular A) B) Supraespinal Figura 27 – Músculos do manguito rotador; A) vista anterior; B) vista posterior h) Subescapular Figura 28 – Músculo subescapular Origem: fossa subescapular. Inserção: tubérculo menor do úmero. Inervação: nervos subescapulares superior e inferior. 31 CINESIOLOGIA Ação: roda medialmente e aduz o braço na articulação do ombro. Auxilia na manutenção da cabeça do úmero na cavidade glenoidal. i) Supraespinal Figura 29 – Músculo supraespinal Origem:fossa supraespinal da escápula e fáscia do braço. Inserção: superfície superior do tubérculo maior do úmero. Inervação: nervo supraescapular. Ação: inicia a abdução do braço e age com os músculos do “manguito rotador” do ombro. j) Infraespinal Figura 30 – Músculo infraespinal 32 Unidade I Origem: fossa infraespinal da escápula e fáscia do braço. Inserção: superfície lateroposterior do tubérculo maior do úmero. Inervação: nervo supraescapular. Ação: roda lateralmente o ombro. k) Redondo menor Figura 31 – Músculo redondo menor Origem: 2/3 superiores da face posterior da margem lateral da escápula. Inserção: superfície inferior do tubérculo maior do úmero. Inervação: nervo axilar. Ação: roda lateralmente o braço. l) Deltoide A) B) Figura 32 – Músculo deltoide; A) parte anterior (ou clavicular); B) partes acromial (ou média) e esternal (ou posterior) 33 CINESIOLOGIA Origem: terço lateral da superfície anterior da clavícula, região lateral do acrômio, margem inferior da espinha da escápula. Inserção: tuberosidade para o músculo deltoide do úmero. Inervação: nervo axilar. Ação: parte clavicular – flexiona e roda medialmente o braço. Parte acromial – abduz o braço após os 15° iniciais realizados pelo músculo supraespinal. Parte espinal – estende e roda lateralmente o braço. m) Coracobraquial Figura 33 – Músculo coracobraquial Origem: extremidade do processo coracoide da escápula. Inserção: face medial do terço médio do úmero. Inervação: nervo musculocutâneo. Ação: flexor e adutor do braço na articulação do ombro. 34 Unidade I n) Bíceps braquial Bíceps braquial Figura 34 – Músculo bíceps braquial Origem: cabeça longa – tubérculo supraglenoidal da escápula. Cabeça curta – extremidade do processo coracoide da escápula. Inserção: tuberosidade do rádio, fáscia do antebraço via aponeurose do músculo bíceps braquial. Inervação: nervo musculocutâneo (C5, C6). Ação: flexiona o ombro, flexiona e supina o antebraço na articulação do cotovelo. o) Tríceps braquial (cabeça longa) Cabeça lateral (a cabeça medial não é mostrada)Cabeça longa do m. tríceps braquial Rádio Ulna Figura 35 – Músculo tríceps braquial 35 CINESIOLOGIA Origem: cabeça longa – tubérculo infraglenoidal da escápula. Inserção: superfície posterior do olecrano. Inervação: nervo radial. Ação: extensão ombro (somente a cabeça longa) e todas as porções estendem o cotovelo. p) Peitoral maior Figura 36 – Músculo peitoral maior Origem: metade esternal da clavícula, esterno até a 7ª costela e cartilagens costais. Inserção: sulco intertubercular do úmero. Inervação: nervos peitorais lateral e medial. Ação: flexão, adução e rotação medial do ombro. 36 Unidade I q) Latíssimo do dorso Figura 37 – Músculo latíssimo do dorso Origem: processos espinhosos de T 7 a L 5, aponeurose toracolombar, crista ilíaca e três últimas costelas (X-XII). Inserção: sulco intertubercular do úmero. Inervação: nervo toracodorsal. Ação: extensão, adução e rotação medial ombro. r) Redondo maior Figura 38 – Músculo redondo maior 37 CINESIOLOGIA Origem: face posterior do ângulo inferior da escápula. Inserção: lábio medial do sulco intertubercular do úmero. Inervação: nervo subescapular inferior. Ação: aduz e roda medialmente o braço. Os músculos expostos anteriormente encontram-se, em conjunto, nas próximas figuras. Posterior Médio Deltoide: Anterior M. bíceps braquial Bainha anterior do m. reto abdominal M. serrátil anterior M. peitoral menor M. subclávio Parte esternocostal Parte clavicular M. peitoral maior: Figura 39 – Vista anterior mostrando os músculos superficiais (ombro esquerdo) e profundos abaixo dos músculos deltoide e peitoral (ombro direito) 38 Unidade I Posterior Médio Deltoide: Anterior M. trapézio M. levantador da escápula M. romboide: Maior Menor M. supraespinal M. infraespinal M. redondo menor M. redondo maior M. latíssimo do dorso Figura 40 – Vista posterior mostrando os músculos superficiais (ombro esquerdo) e profundos (ombro direito) O quadro a seguir sintetiza os movimentos do ombro e os músculos responsáveis pelas ações. Quadro 2 Flexores do ombro Deltoide anterior (parte clavicular) Coracobraquial Peitoral maior (parte clavicular) Bíceps braquial Extensores do ombro Deltoide posterior (parte espinal) Latíssimo do dorso Redondo maior Tríceps braquial (cabeça longa) Abdutores do ombro Deltoide Supraespinal 39 CINESIOLOGIA Adutores do ombro Peitoral maior Latíssimo do dorso Redondo maior Rotadores externos do ombro Infraespinal Redondo menor Deltoide anterior (parte clavicular) Rotadores internos do ombro Subescapular Peitoral maior Deltoide posterior (parte espinal) Latíssimo do dorso Redondo maior Neste próximo quadro, estão sintetizados os movimentos da escápula e os músculos responsáveis pelas ações. Quadro 3 Elevadores da escápula Trapézio superior Romboides menor e maior Levantador da escápula Depressores da escápula Trapézio inferior Serrátil anterior Abdutores da escápula Serrátil anterior Adutores da escápula Trapézio Romboides menor e maior Rotadores laterais da escápula Trapézio superior e inferior Serrátil anterior Rotadores mediais da escápula Romboides menor e maior Levantador da escápula 1.3.1 Relação dos movimentos do ombro e da escápula Algumas observações ainda devem ser feitas em relação aos movimentos do ombro. Uma delas é em relação ao movimento de abdução. De acordo com Kapandji (2000), o movimento de abdução deve ser estudado em três fases distintas: a primeira de 0° a 90º, a segunda de 90° a 150º e a terceira de 150° a 180º. Na primeira fase, os músculos envolvidos são o supraespinal e o deltoide, com movimento na articulação glenoumeral. Vale ressaltar que a porção mais ativa do deltoide para a abdução é a média (ou acromial), entretanto as outras também estão ativas durante esse movimento. Essa primeira fase finaliza perto dos 90º, quando a articulação se bloqueia pelo impacto do tubérculo maior do úmero contra a margem da cavidade glenoide. A partir de 90º existe a necessidade de movimentação da escápula, 40 Unidade I que realiza rotação lateral. Para tanto, são ativados os músculos trapézio superior, trapézio inferior e o serrátil anterior, que promovem movimento na articulação escapulotorácica e consequentemente nas articulações esternoclavicular e acromioclavicular. Além desse movimento da escápula, para que não haja contato do tubérculo maior com o arco subacromial, ocorre uma rotação externa do ombro, com ativação dos músculos infraespinal e redondo menor. Para finalizar o movimento de abdução, é necessária a participação da coluna vertebral. Se a abdução ocorrer somente de um lado, os músculos da coluna do lado oposto são ativados, ao passo que, se os dois braços realizarem o movimento, é necessária hiperlordose lombar. Figura 41 – Os três tempos da abdução O movimento de abdução foi estudado também por outros autores. Neumann (2011) relata que o trabalho mais antigo sobre esse movimento foi publicado por Inman em 1944 e posteriormente estudado por outros autores. Observa-se que, em um ombro saudável existe, a partir de 30º de abdução, uma razão de 2:1 – para cada três graus de abdução do ombro, dois graus ocorrem na articulação glenoumeral e um grau ocorre na articulação escapulotorácica, com movimento de rotação lateral. Pequenas variações dessa relação foram encontradas por outros autores, entretanto 2:1 permanece a mais aceita. Esse ritmo cinemático natural que existe no ombro recebe o nome de “ritmo escapulotorácica”. 41 CINESIOLOGIA 0º 90º 120º Figura 42 – A abdução do ombro requer a rotação simultânea da escápula para que o arco de movimento seja completo O que foi citado anteriormente sobre a abdução do ombro demostra que, para o movimento total dentro de uma amplitude, músculos relacionados diretamente ao ombro (deltoide e supraespinal) são ativados e também aqueles relacionadosà escápula. Isso é de extrema relevância em relação ao processo de reabilitação, pois, se houver paralisia ou grande fraqueza de músculos da escápula, os movimentos totais do ombro serão diretamente prejudicados. Por exemplo, para um paciente que tenha fraqueza dos músculos abdutores do ombro, se trabalharmos esse movimento em pequenas amplitudes, estaremos fortalecendo somente o deltoide e supraespinal e provavelmente a dinâmica muscular para completar o movimento não será eficaz. Então, torna-se necessário o fortalecimento dos músculos envolvidos com a escápula, com movimentos de estabilização dessa região. Exemplos de fortalecimento dos músculos escapulares são as “remadas” em aparelhos de musculação (quando para trás, ativa os romboides; quando para frente, ativa o serrátil anterior), exercício de prancha, exercícios de flexão de braço etc. Também dentro do nosso estudo, é necessário enfatizar os movimentos da escápula que ocorrem durante os movimentos do ombro. Essa relação está descrita no próximo quadro e mostra que, quando o ombro realiza a flexão, a escápula realiza de forma simultânea a rotação lateral; quando fazemos a extensão do ombro, a escápula realiza a extensão e assim por diante. Quadro 4 Movimento ombro Movimento na escápula Flexão Rotação lateral Extensão Adução (retração) Abdução Rotação lateral Adução Rotação medial Rotação externa Adução (retração) Rotação interna Abdução (protração) Adução (flexão) horizontal Abdução (protração) Abdução (extensão) horizontal Adução (retração) 42 Unidade I 1.4 Análise cinesiológica Após termos apresentado os aspectos articulares e musculares, se faz necessária a análise dos movimentos. Como já mencionado, os músculos podem se contrair de forma isométrica, isotônica (concêntrica ou excêntrica) ou isocinética. Esta última não será aqui contemplada, pois é dependente de um equipamento (dinamômetro). Essas contrações ocorrem usualmente no dia a dia. Por exemplo, ao levarmos um objeto até um armário alto, realizamos contração concêntrica dos músculos do ombro e, ao retornarmos o membro superior até ao lado do corpo, realizamos contração excêntrica dos mesmos músculos. Se ficássemos com o braço parado, como ao “chamar” o ônibus, realizaremos uma contração isométrica dos músculos do ombro. Percebe-se, então, que a ativação de um grupo muscular ou outro sempre dependerá da resistência externa que for imposta ao movimento e isso dependerá do posicionamento do corpo da pessoa, do uso de haltere, faixa elástica, equipamento de musculação, entre outros. Sabendo-se disto, vamos pensar sobre o seguinte exercício: Posição inicial: em pé, posição anatômica, haltere na mão. Fase 1: abdução de ombro. Fase 2: adução de ombro (até a posição anatômica). P. inicial Fase 1 Fase 2 Figura 43 – Exercício para os músculos abdutores do ombro Nesse exercício, os músculos ativados são os abdutores do ombro (deltoide e supraespinal), já que a resistência externa a ser vencida é a ação da gravidade. Na fase 1, a contração realizada é a isotônica concêntrica e na fase 2 a contração é isotônica excêntrica. Caso permaneça parada em algum momento, como na fase 1, a contração será isométrica. Agora vamos pensar sobre outro exercício que envolva a mesma ação articular: abdução, a adução do ombro (próxima figura). 43 CINESIOLOGIA Posição inicial: em pé, abdução ombro 90º, segurando faixa elástica (amarrada no teto). Fase 1: adução de ombro (até a posição anatômica). Fase 2: abdução de ombro. P. inicial Fase 1 Fase 2 Figura 44 – Exercício para os músculos adutores do ombro Nesse exercício, tanto para a fase 1 quanto para a fase 2, os músculos ativados são os adutores do ombro (peitoral maior, latíssimo do dorso, redondo maior), já que a resistência externa a ser vencida é para a adução do ombro. Na fase 1, a contração realizada é a isotônica concêntrica e, na fase 2, a contração é isotônica excêntrica. Vejamos outros exemplos de exercícios, agora que envolvam músculos flexores do ombro. P. inicial Fase 1 Fase 2 Figura 45 – Exercício para os músculos flexores do ombro 44 Unidade I Nesse exemplo, é necessária a contração dos músculos flexores, fase 1 de forma concêntrica e na fase 2 de forma excêntrica, para que o movimento ocorra. E como faríamos para ativar (fortalecer) os músculos extensores do ombro? Caso fôssemos utilizar halteres, como nas imagens anteriores, a posição inicial seria a mesma, porém o movimento deverá ocorrer para trás do plano frontal. E para os músculos rotadores do ombro? Uma forma de realizar este fortalecimento seria com o uso da faixa elástica, que pode oferecer resistência diferenciada dependendo da posição que é colocada. Na próxima figura a faixa elástica está posicionada de forma a gerar resistência aos músculos rotadores internos e na figura seguinte, a faixa elástica resistirá aos músculos rotadores externos. Vejamos os exercícios a seguir: Figura 46 – Exercício para os músculos rotadores internos do ombro Figura 47 – Exercício para os músculos rotadores externos do ombro 45 CINESIOLOGIA Após a apresentação dos tópicos, percebemos que é de suma importância o conhecimento geral desse complexo articular. Apesar de apresentar a maior mobilidade do aparelho locomotor, essa característica acarreta ao ombro considerável instabilidade e suscetibilidade a lesões. Lesões comuns relacionadas ao ombro são a luxação (quando há afastamento parcial ou total dos ossos), lesão do manguito rotador, capsulite adesiva e síndrome do impacto. Em todas estas situações, o fortalecimento dos músculos, ligamentos e estruturas que formam o complexo do ombro é de suma importância para a sustentação, estabilização e proteção articular. Saiba mais Para ampliar o conhecimento sobre a articulação do ombro leia o livro: NEUMANN, D. A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. Para ampliar seu conhecimento sobre a reabilitação da síndrome do manguito rotador consulte: ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO. Síndrome do manguito rotador: Reabilitação. 2013. Disponível: https:// diretrizes.amb.org.br/_DIRETRIZES/sindrome-do-manguito-rotador- reabilitacao/files/assets/common/downloads/publication.pdf. Acesso em: 13 fev. 2020. 2 COMPLEXO ARTICULAR DO COTOVELO E ANTEBRAÇO O complexo articular do cotovelo faz a união do braço ao antebraço, portanto é a articulação intermediária do membro superior. Nesse complexo existem quatro articulações, sendo duas relacionadas ao cotovelo e duas ao antebraço. Esse complexo é de extrema importância funcional, já que permite o homem levar os alimentos à boca. Vamos abordar primeiramente a articulação do cotovelo e na sequência o antebraço. 2.1 Cotovelo 2.1.1 Osteologia e artrologia do cotovelo A articulação do cotovelo é formada por três ossos: úmero, rádio e ulna. Juntos, esses ossos formam duas articulações: a articulação umerorradial e a articulação umeroulnar. 46 Unidade I Articulação umerorradial Articulação umeroulnar Articulação rádio-ulnar proximal Articulação rádio-ulnar distal Rá di o Ul na Úm er o Figura 48 – Vista anterior das articulações do cotovelo e antebraço. Destaque para as articulações umerorradial e umeroulnar Essas articulações são consideradas, de acordo com seu formato, em sinovial do tipo gínglimo ou dobradiça e permitem os movimentos de flexão e extensão, que ocorrem no plano sagital e ao redor do eixo látero-lateral (ou transversal). Por permitirem movimento somente ao redor de um eixo de rotação, são consideradas uniaxiais (ou monoaxiais). Eixo transveral Flexão Extensão Figura 49 – Movimentos de flexão e extensão na articulação do cotovelo Na articulação umerorradial existe o contato do capítulo do úmero (estrutura convexa) com a cabeça do rádio (que é côncava). Já na articulação umeroulnar, as superfícies em contato são a tróclea do úmero com a incisura troclear. Essas superfícies estão expostas na próximafigura, na qual a articulação do cotovelo encontra-se desarticulada. 47 CINESIOLOGIA Durante a flexão e a extensão essas estruturas apresentam rolamento e deslizamento simultâneos sobre as superfícies relacionadas, permitindo os movimentos citados. Fossa coronoide Tróclea Cápsula articular (seccionada) Crista longitudinal Ulna Úmero Rádio Ligamento anular Fóvea Membrana sinovial Capítulo Fossa radial Figura 50 – Superfícies articulares das articulações umerorradial e umeroulnar A flexão do cotovelo ocorre quando o braço se aproxima do antebraço, com amplitude ativa de 145º. Esse movimento ocorre em importantes funções fisiológicas, como ao comer, escovar os dentes ou empurrar objetos. A extensão ocorre quando há afastamento do braço e antebraço, com amplitude de 0º. Os movimentos funcionais e mais comuns da vida diária ocorrem geralmente entre 30° e 130º de flexão e, por esse motivo, prejuízos mínimos são causados quando um indivíduo perde as amplitudes máximas do cotovelo. 140 120 100 80 60 40 20 145º 130º 30º –5º 0 Porta Fl ex ão d o co to ve lo (g ra us ) Atividades de vida diária Jarro Cadeira Jornal Faca Garfo Copo Telefone Figura 51 – Amplitude de movimentação do cotovelo 48 Unidade I Observação O arco funcional de 100º, de 30º a 130º, é necessário para realizar atividades como abrir uma porta, levantar um jarro, segurar um telefone, entre outras atividades. De acordo com Kapandji, existem fatores que podem limitar os movimentos do cotovelo. Para a extensão, existem três fatores limitantes: impacto do “ápice” do olécrano na fossa do olécrano; tensão da parte anterior da cápsula articular e a resistência dos músculos flexores (que são anteriores). A) B) C) Figura 52 – Fatores limitantes A) da extensão B) da flexão ativa e C) da flexão passiva do cotovelo Para a flexão ativa o principal fator limitante é o contato entre as massas musculares do braço e antebraço. Outros fatores existem, mas de forma ativa pouca influência tem sobre o movimento. Quando a flexão é realizada de forma passiva, a amplitude articular pode chegar até a 160º, já que, sem contração muscular, pode ocorrer maior aproximação entre o braço e antebraço. Sendo assim, o contato entre as massas musculares não será o principal fator limitante. Nesse momento, outros fatores aparecem: • Impacto da cabeça do rádio da fossa do rádio e do processo conoide na fossa conoide. • Tensão da parte posterior da cápsula articular. • Tensão passiva dos músculos extensores do cotovelo (que são posteriores). Outra característica dessa articulação é o valgo fisiológico formado entre o braço e antebraço, que leva a uma angulação lateral da ulna. Esse ângulo pode ser chamado de ângulo de carregamento, já que permite que objetos sejam transportados sem encostarem na coxa. O valor normal deste ângulo, sempre quando o antebraço está supinado, é de aproximadamente 18º. Quando a ulna se desvia lateralmente e de forma excessiva, ocasiona o cotovelo valgo (angulação maior que 18º), ao passo que a deformidade acentuada para o lado oposto pode gerar um cotovelo varo. 49 CINESIOLOGIA A) B) C) Figura 53 – Ângulo do cotovelo no plano frontal: A) valgo fisiológico; B) cotovelo valgo; C) cotovelo varo 2.1.2 Sistema ligamentar (estabilizadores estáticos) A coaptação articular é a capacidade que a articulação tem de manter a integridade e a relação entre as suas estruturas, durante a realização de diversos movimento. Na articulação do cotovelo, essa característica é muito importante, porque o membro superior é frequentemente submetido a atividades, como transporte de carga e também pode receber fortes impactos, como nos acidentes. Entre os elementos que favorecem a coaptação no cotovelo, estão os ligamentos. Os principais ligamentos presentes na região são: ligamento colateral radial, ligamento colateral ulnar e ligamento anular do rádio. Epicôndilo lateral Lig. colateral radial Lig. anular do rádio Colo do rádio M. bíceps braquial, tendão Rádio Ulna Corda oblíqua Lig. colateral ulnar Epicôndilo medial Epicôndilo medial Olécrano Cápsula articularCápsula articular, membrana fibrosa Corpo do úmeroCorpo do úmero Colo do rádio Lig. anular do rádio Lig. colateral radial Epicôndilo lateral A) B) Figura 54 – Ligamentos da articulação do cotovelo: A) vista anterior; B) vista posterior 50 Unidade I O ligamento colateral ulnar estabiliza a articulação do cotovelo medialmente e o colateral radial estabiliza a articulação lateralmente. Esses ligamentos são muito resistentes e favorecem o encaixe no local, o que impede a luxação. Quando movimentos anormais são gerados no local, lesões podem ocorrer. Por exemplo, se houver um grande deslocamento medial do antebraço, lesão no ligamento colateral radial pode ocorrer e, se houver deslocamento lateral do antebraço, o ligamento colateral ulnar é que fica suscetível à lesão. 8 8 1 15 2 10 14 a b x’ x Figura 55 – Representação esquemática dos ligamentos colaterais do cotovelo. Caso haja tensão de lateralidade acentuada, haverá lesão ligamentar A estabilidade de uma articulação não é função isolada dos ligamentos. A coaptação em extensão é garantida pela presença dos ligamentos colaterais, pelos músculos que cruzam a articulação (bíceps, tríceps, braquial e extensores dos dedos) e pelo encaixe da articulação umeroulnar. Já a coaptação em flexão é melhor alcançada em 90º, quando a ulna fica estável devido à inserção dos músculos braquial e tríceps braquial. Contudo, nessa posição o rádio tende a se luxar devido à tração exercida pela inserção do bíceps braquial e essa situação é evitada pela presença do ligamento anular da cabeça do rádio (KAPANDJI, 2000). 2.1.3 Sistema muscular (estabilizadores dinâmicos) A seguir, serão apresentados os músculos responsáveis pelos movimentos do cotovelo, assim como sua origem, inserção, inervação e ação. 51 CINESIOLOGIA a) Bíceps braquial Bíceps braquial Figura 56 – Músculo bíceps braquial Origem: cabeça longa - tubérculo supraglenoidal da escápula. Cabeça curta - extremidade do processo coracoide da escápula. Inserção: tuberosidade do rádio, fáscia do antebraço via aponeurose do músculo bíceps braquial. Inervação: nervo musculocutâneo (C5, C6). Ação: flexiona o ombro, flexiona e supina o cotovelo. b) Braquial Úmero Braquial Rádio Ulna Figura 57 – Músculo braquial 52 Unidade I Origem: face anterior da metade distal do úmero. Inserção: processo coronoide e tuberosidade da ulna. Inervação: nervos musculocutâneo e radial (C7). Ação: flexiona o cotovelo. c) Braquiorradial Braquiorradial Figura 58 – Músculo braquiorradial Origem: 2/3 proximais da crista supraepicondilar lateral do úmero. Inserção: face lateral da extremidade distal do rádio. Inervação: nervo radial. Ação: flexão antebraço. d) Tríceps braquial Cabeça lateral (a cabeça medial não é mostrada) Cabeça longa do m. tríceps braquial Ulna Rádio Figura 59 – Músculo tríceps braquial 53 CINESIOLOGIA Origem: cabeça longa – tubérculo infraglenoidal da escápula. Cabeça lateral – metade superior da face posterior do úmero. Cabeça medial – 2/3 distais das faces medial e posterior do úmero. Inserção: superfície posterior do olecrano. Inervação: nervo radial. Ação: estende o antebraço na articulação do cotovelo; a cabeça longa estabiliza a cabeça do úmero abduzido e estende e aduz o braço na articulação do ombro. e) Ancôneo Úmero M. ancôneo Ulna Rádio Figura 60 – Músculo ancôneo Origem: superfície posterior do epicôndilo lateral do úmero. Inserção: superfície lateral do olécrano e face posterior da parte proximal da ulna. Inervação: nervo radial (C5 T1). Ação: auxilia o músculo tríceps braquial na extensão do cotovelo. Os músculos expostos anteriormente encontram-se, em conjunto, nas próximas figuras. 54 Unidade I Lig. transverso M. bíceps braquial (cabeça longa) M. braquiorradial Processo estiloide UlnaAponeurose bicipital (lavertus fibrosus) Epicôndilo medial M. braquial M. bíceps braquial (cabeça curta) Processo coracoide Figura 61 – Vista anterior do braço direito, mostrando os músculos flexores do cotovelo Acrômio M. tríceps braquial (cabeça lateral) M. ancôneoOlécrano M. tríceps braquial (cabeça longa) Figura 62 – Vista posterior do braço direito, mostrando o músculo tríceps braquial e ancôneo. A cabeça medial do tríceps braquial é profunda e, por isso, não completamente visível 55 CINESIOLOGIA O quadro a seguir resume os movimentos do cotovelo e mostra os músculos envolvidos. Quadro 5 Flexores cotovelo Bíceps braquial Braquial Braquiorradial Extensores cotovelo Tríceps braquial Ancôneo Entre os três músculos responsáveis pela flexão, o único que realiza somente essa ação é o braquial. Acredita-se que, por esse motivo, e também, pelo fato de apresentar a maior área de secção transversal dos flexores, ele seja o principal flexor do cotovelo. O músculo bíceps braquial atua também no ombro (é biarticular) e a eficácia para flexão do cotovelo é máxima na posição de 90º. O torque gerado pelos demais músculos flexores também ocorre em cerca de 90º. A extensão do cotovelo ocorre basicamente devido à ação do tríceps braquial, sendo a participação do ancôneo secundária. Esses músculos produzem torque máximo quando o cotovelo está fletido a 90º. Quando comparados os torques dos movimentos já citados, observa-se que os torques de flexão são cerca de 70% maiores que os de extensão. É provável que esta diferença seja devida ao fato de que as demandas funcionais impostas aos músculos flexores do cotovelo são maiores que quando comparadas aos músculos extensores (NEUMANN, 2011). 2.1.4 Análise cinesiológica Após termos apresentado os aspectos articulares e musculares, se faz necessária a análise dos movimentos. Durante a execução de movimentos diários, utilizamos contrações isométricas e isotônicas dos músculos do cotovelo. Um exemplo de contração isométrica dos extensores do cotovelo ocorre quando apoiamos nossa mão em uma mesa e fazemos força para “empurrar” a mesa para baixo. Quando estamos no supermercado, com uma sacola na mão, e fletimos o cotovelo, fazemos isso à custa de uma contração isotônica concêntrica dos flexores do cotovelo e, ao estender o cotovelo, haverá uma ação excêntrica desses músculos. Além desses exemplos, abordaremos dois exercícios de fortalecimento. Posição inicial: em pé, posição anatômica, haltere na mão. Fase 1: flexão cotovelo. Fase 2: extensão do cotovelo. 56 Unidade I Posição inicial Fase 1 Fase 2 Figura 63 – Exercício para os músculos flexores do cotovelo Durante a fase 1, os músculos flexores (bíceps braquial, braquial e braquiorradial) se contraíram de forma concêntrica e, durante a fase 2 (extensão do cotovelo), os mesmos músculos se contraíram de forma excêntrica. Observe que nesse exemplo, apesar de o movimento realizado na articulação ser a flexão e extensão do cotovelo, somente os músculos flexores do cotovelo foram ativados. Agora vamos estudar outro exercício que envolva a ativação dos músculos extensores do cotovelo? Para tanto, a posição do corpo deverá ser diferente (ver figura a seguir). Posição inicial Fase 1 Fase 2 Figura 64 – Exercício para os músculos extensores do cotovelo Como vimos na figura anterior, os músculos ativados são os extensores do cotovelo (tríceps braquial e ancôneo). Durante a fase 1, a contração utilizada foi a isotônica concêntrica e, durante a fase 2, a contração utilizada foi a isotônica excêntrica. Outros exemplos de exercícios para o cotovelo são aqueles que ocorrem em cadeia cinética fechada, portanto quando as mãos estão fixas e há movimento do ombro e do cotovelo. No movimento de flexão de braço (com apoio no solo) os músculos extensores do cotovelo serão responsáveis tanto por fletir (para aproximar do solo) quanto por estender o cotovelo (para afastar do solo), com contrações excêntricas e concêntricas, respectivamente. 57 CINESIOLOGIA Figura 65 – Exercício em cadeia cinética fechada para os músculos extensores do cotovelo Já durante o movimento de elevar e abaixar o corpo com apoio das mãos em uma barra fixa, os músculos que estarão em ação serão os flexores do cotovelo, com contração concêntrica para a subida e excêntrica para a descida. Figura 66 – Exercício em cadeia cinética fechada para os músculos flexores do cotovelo Mesmo que a articulação do cotovelo seja bem estável e estruturada, essa região pode ser acometida por lesões decorrentes de excesso de uso ou ainda por traumas. Entre elas estão a epicondilite lateral e a medial, também conhecidas por “cotovelo de tenista” e “cotovelo de golfista”, respectivamente. A epicondilite lateral está relacionada aos esforços em extensão do punho, pois a musculatura responsável por esse movimento tem origem tendínea no epicôndilo lateral. O tratamento conservador geralmente tem bons resultados e inclui medicamentos orais ou tópicos, uso de órteses, acupuntura e fisioterapia, não havendo consenso na literatura se há algum método mais efetivo que o outro (BARROS FILHO, 2012). Saiba mais Para se profundar no assunto, leia o artigo científico a seguir: DE ALMEIDA et al. Tratamento fisioterapêutico para epicondilite lateral: uma revisão sistemática. Fisioter. Mov.; v. 26, n. 4, set./dez. 2013, p. 921- 932. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S0103-51502013000400020. Acesos em: 13 fev. 2020. 58 Unidade I 2.2 Antebraço O antebraço permite os movimentos de pronação e supinação, que são extremamente importantes em atividades funcionais do membro superior. Sem esses movimentos, seria quase impossível levar alimentos à boca, utilizar uma chave para abrir a fechadura de casa, entre outras atividades. 2.2.1 Osteologia e artrologia do antebraço A articulação do antebraço é formada por dois ossos, o rádio e a ulna. Juntos, esses ossos formam duas articulações: a articulação radioulnar proximal e a radioulnar distal. Essas articulações são consideradas, de acordo com seu formato, em sinovial do tipo trocoide ou pivô. Na articulação radioulnar proximal existe contato da cabeça do rádio com a incisura radial da ulna, ao passo que na articulação radioulnar distal existe contato da cabeça da ulna com a incisura ulnar do rádio. Olécrano Incisura troclear Incisura radial da ulna Tuberosidade da ulna Corda oblíqua Ulna UlnaRádioRádio Face anterior Margem anterior Face lateral Margem posterior Face posterior Tubérculo dorsal (de Lister) Sulco dos mm. extensores radiais longo e curto do carpo Área dos mm. extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar Processo estiloide do rádio Processo estiloide Membana interóssea Margem interóssea Margem anterior Face anterior Tuberosidade do rádio Colo Cabeça Tuberosidade da ulna Corda oblíqua Rádio e ulna direitos em pronação: vista anterior Rádio e ulna direitos em supinação: vista anterior Membana interóssea Processo estiloide da ulna Membana interóssea Sulco do m. extensor longo do polegar Sulco dos mm. extensor dos dedos e extensor do indicador Processo coronoide Figura 67 – Ossos do antebraço direito em supinação e pronação. Destaque para as articulações radioulnar proximal e radioulnar distal 59 CINESIOLOGIA Os movimentos existentes nessa região são os de pronação e de supinação. Estes ocorrem a partir da posição intermediária para o antebraço, que é determinada quando a pessoa permanece com o cotovelo fletido a 90º, polegar apontado para cima e mão direcionada para dentro (KAPANDJI, 2000). Quando a pessoa direciona a palma da mão para baixo temos o movimento de pronação, com amplitude de 85º, e, quando a mão fica direcionada para cima, temos a supinação, com amplitude de 85º. Esses movimentos ocorrem no plano transversal (ou horizontal) e ao redor do eixo longitudinal (direção céfalo caudal). Por permitirem movimentos somente ao redor de um
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