Metabolismo do cálcio e suas alterações

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1 Laís Kist de Almeida 
ATM 2024/2 
METABOLISMO DO CÁLCIO E SUAS ALTERAÇÕES 
 
 
METABOLISMO DO CÁLCIO 
• Cálcio → função estrutural (ossos), mediador de reações químicas e hormonais, além da contração muscular 
• Localização do cálcio corporal → 99% ossos e 1% compartimento celular e extracelular 
• Cálcio intracelular 1% 
o Contração muscular 
o Acoplamento estímulo-secreção dos nervos 
o Exocitose de alguns hormônios 
o Processos enzimáticos 
• Cálcio plasmático → ligado à albumina (cálcio total) e forma livre ionizada (cálcio ionizado) 
o Coagulação sanguínea; 
o Manutenção das junções firmes entre as células 
o Estabilidade na membrana plasmática, principalmente em tecidos excitáveis (cardíaco e esquelético) 
• Íons Cálcio → afetam a excitabilidade da membrana das células nervosas e musculares por alterarem o seu 
potencial de repouso. 
o O Ca2+ extracelular liga-se à superfície externa dos canais de Na+, aumentando o nível de voltagem 
necessário para abri-los. 
o Em situações de hipercalcemia, as células tornam-se mais refratárias, pois o seu potencial de repouso 
está mais afastado do limiar de excitabilidade, sendo, portanto, necessário um estímulo maior para 
gerar o potencial de ação. 
o Em casos de hipocalcemia, as células ficam hiperexcitáveis, hipercontratibilidade 
o Em casos de hipercalcemia → hipoexcitabilidade 
• Excitabilidade neuromuscular, tanto esquelética quanto miocárdica 
 
Regulação da calcemia 
• PTH (paratormônio) → produzido pelas glândulas paratireóides (atrás da tireoide) 
o Retira cálcio dos ossos 
o Aumenta a reabsorção renal cálcio e a excreção de fósforo 
o Estimula hidroxilação renal da Vitamina D (calcitriol) 
• 1,25-hidroxi Vitamina D (calcitriol) → secretada pelos rins 
o Aumenta absorção intestinal de cálcio 
 
• Calcitonina: 
o Hormônio envolvido no metabolismo do cálcio produzido pelas células parafoliculares ou células C 
(localizadas na tireoide) 
o Diminui a reabsorção tubular de cálcio, inibe a reabsorção óssea pelos osteoclatos e aumenta a fixação 
do cálcio nos ossos → diminui a calcemia 
o Papel secundário na regulação da calcemia em humanos 
 
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• Hormônios gonadais → Estradiol e estrogênio 
o Aumenta a absorção intestinal de cálcio 
o Aumenta a sobrevida dos osteoblastos e apoptose dos osteoclastos 
o Por conta disso mulheres na menopausa tem maior riso de osteoporose 
• Hormônios adrenais → Glicocorticoides 
o Aumentam a reabsorção óssea 
o Redução da formação óssea 
o Promovem a excreção renal e intestinal de cálcio 
o Supressão gonadal 
o Fazem um aumento dos osteoclastos e diminuição de osteoblastos - o contrário da ação do estrogênio 
 
 
HIPERCALCEMIA 
Causas de hipercalcemia 
• Mediada por PTH → Hiperparatireotireoidismo primário ou familiar (principal causa) 
o Muitas vezes diagnosticado pelas consequências e não pela hipercalcemia no sangue 
• Independente de PTH → hipercalcemia por neoplasias, intoxicação por vit D, desordens crônicas 
granulomatosas 
• Medicações → diuréticos tiazídicos, lítio, excesso vitamina A 
• Outras → acromegalia, feocromocitoma, insuficiência adrenal, imobilização prolongada, nutrição parenteral 
 
Hiperparatireoidismo Primário 
• Produção autônoma de PTH por uma ou mais paratireoides 
• Hipercalcemia provocada pelo excesso de secreção do paratormônio (PTH) 
• Mais frequente nos 40-65 anos, em mulheres 3:1, prevalência de 0,1-3% na população geral 
• Etiologias: 
o Adenoma único da paratireóide (mais comum – 85% casos) 
▪ Geralmente são adenomas esporádicos, mas 10% são hereditários 
o Hiperplasia das paratireóides 
o Adenomas múltiplos 
o Carcinoma de paratireóide 
Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM): 
o Autossômica dominante, associação de neoplasias envolvendo, pelo menos, dois de três sítios: 
paratireóides, hipófise anterior e tecido enteropancreático. 
o NEM-1: hiperparatireoidismo primário + neoplasia de ilhota pancreática + adenoma hipófise 
▪ A doença do Golias da bíblia 
o NEM-2A: carcinoma medular de tireoide + feocromocitoma + hiperparatireoidismo primário 
o NEM-2B: carcinoma medular de tireoide + feocromocitoma + neuromas mucosos e 
ganglioneuromatose intestinal (ausência de doença paratireoidea) 
Quadro clínico: 
o Oligo ou assintomático (60-80%) 
o Fraqueza muscular, cansaço, mialgia, artralgia 
o Constipação intestinal, anorexia, pancreatite 
o Rins: poliúria, cálculos renais, nefrocalcinose, perda função renal 
o Ossos: deformidades, fraturas, dor óssea, osteíte fibrosa cística 
o Alterações psiquiátricas, depressão 
o ECG: encurtamento QT, arritmias, hipertensão 
Diagnóstico laboratorial: 
o PTH aumentado 
o Hipercalcemia (cálcio iônico ou total) → cálcio iônico é mais fiel, porque se o paciente está com redução 
de albumina a dosagem do cálcio total pode não ser correta 
o Hipofosfatemia: porque no rim para preservar cálcio é necessário excretar fosfato 
 
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• Quando temos a patologia normalmente o PTH está superior a 100/150 
• Outros exames laboratoriais: 
o Fosfatase alcalina → aumentada (devido alterações ósseas) 
o Creatinina → normal ou aumentada 
o Cálcio urinário 24hs → aumentado se >4mg/kg/dia 
• Exames de Imagem: 
o RX ósseo → mãos e punhos, clavículas, pelve e crânio 
o Densitometria Óssea → rarefação óssea maior no fêmur do que coluna 
o US e TC de abdômen → rins e vias urinárias 
o Cintilografia das paratireóides (Tc-sestamibi) → exame que mais ajuda → padrão ouro para adenoma 
de paratireoides 
o US/RMN/TC de cervical 
• Nefrocalcinose → depósitos de cálcio difusamente distribuídos no parênquima renal (tanto na medula quanto 
no córtex) 
 
 
• OSTEÍTE FIBROSA CÍSTICA → áreas de reabsorção óssea subperiosteal 
(falanges e clavículas) e osteoclastoma (cistos ósseos ou tumor marrom) 
o Maior perda do osso cortical (aquele que envolve a medula e que dá 
sustentação os ossos longos) do que trabecular (está no interior dos 
ossos longos e esqueleto axial (cabeça, caixa tórax, coluna vertebral)) 
• A Reabsorção óssea pode ser bem vista no RX crânio que mostra a 
desmineralizado em aspecto “sal e pimenta” → osso todo pontilhado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Coluna vertebral em “camisa de rugby” 
o Centro do corpo vertebral está osteopênico (reabsorção) e as bordas estão 
osteoescleróticas (neoformação óssea) 
 
 
 
 
 
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• Quando pensar em hiperparatireoidismo? 
o Hipercalcemia 
o Nefrolitíase → principalmente de repetição 
o Fratura patológica: não se sabe exatamente o motivo, “do nada” ou com tombos leves → pensar em 
hipercalcemia 
o Densitometria óssea com alteração grave 
o Sintomas psiquiátricos sem causa óbvia 
• Tratamento da Crise Hipercalcêmica: 
o Inicialmente → hidratação 
o Furosemida → aumenta a excreção renal de cálcio 
o Inibidores da reabsorção óssea → ex: bifosfonados, calcitonina 
o Diálise → para retirada de cálcio 
o Esses tratamentos devem ser efetivos pelo risco de parada cardíaca pelo aumento do limiar de 
despolarização causado pelo acúmulo de cálcio 
• Tratamento definitivo HPTP: 
o Cirurgia → da(s) paratireóide(s) hiperfuncionantes 
▪ Indicações: 
▪ Pacientes com nefrolitíase ou osteíte fibrosa cística 
▪ Assintomáticos com: 
▪ Cálcio sérico com > 1mg/dL acima do limite superior da normalidade (LSN) 
▪ Escore T da coluna 
▪ Rádio ou fêmur <-2,5 na densitometria 
▪ Fratura vertebral 
▪ Clearance de creatinina (ClCr)<60mL/min 
▪ Calciúria >400mg/24hs 
▪ <50 anos 
▪ Pacientes com dificuldade no seguimento do tratamento → Baixas condições 
sociais e intelectuais 
• Complicações da cirurgia: 
▪ Lesão laringeo recorrente → Rouquidão, alteração respiratória 
▪ Hipoparatireoidismo transitório ou definitivo 
▪ Hipocalcemia → lesão ou retirada das outras paratireoides, Síndrome “fome 
óssea”, hipomagnesemia (prejudica secreção e ação do PTH) 
 
Hiperparatireoidismo Secundário(HPT2) 
• Hiperfunção das paratireoides em resposta a hipocalcemia persistente 
• Deficiência ou resistência à vitamina D 🡪 insuficiência renal crônica, doenças hepatobiliares... 
 
Hiperparatireoidismo Terciário (HPT3) 
• Evolução do HPT2 grave e crônico 
• Estímulo contínuo à produção do PTH resulta em proliferação nodular nas células e a secreção torna-se 
autônoma, independente do sistema de feedback 
• Ex: permanência níveis altos de PTH após transplante renal na IRC 
 
HIPOPARATIREOIDISMO 
• Secreção e/ou ação deficiente do PTH, com consequente redução da calcemia 
• Principal causa é pós-cirúrgica, por isquemia ou retirada das paratireoides durante tireoidectómica ou 
paratireoidectómica total 
o Tireoidectomia total dos bócios volumosos. 
 
Causas de hipoparatireoidismo 
• Produção insuficiente de PTH → pós-cirurgias, doenças infiltrativas (hemocromatose, Doença de Wilson, 
tumores metastáticos...), autoimunes, alterações genéticas, irradiação do pescoço, idiopático 
• Resistência à ação do PTH → pseudo-hipoparatireoidismo, hipomagnesemia 
OBS: autoimune - é a segunda principal causa 
• Destruição autoimune das paratireoides 
 
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• Associado a outras doenças autoimunes: 
o Síndrome poliglandular autoimune tipo 1 
▪ Candidíase mucocutânea + Hipoparatireoidismo + Insuficiência adrenal 
Quadro clínico agudo 
• Parestesias perioral ou periférica 
• Cãibras, tetania 
• Laringoespasmo, convulsões 
• ECG → prolongamento ST e QT, arritmias 
 
Quadro clínico crônico 
• Letargia 
• Retardo mental 
• Calcificação dos gânglios da base 
• Fragilidade dentária 
• Catarata 
• Alopécia 
 
Exame físico 
• Sinal de Chvostek: 
o Contração da musculatura da face e lábio superior causada por percussão do nervo facial (2cm na 
frente do lóbulo da orelha) 
• Sinal de Trousseau: 
o Espasmo carpal causado por compressão pelo esfigmomanômetro cerca de 
20mmHg acima PA sistólica mantida por 3 minutos → 
 
Laboratório 
• Hipocalcemia 
• Hiperfosfatemia → tira muito cálcio fica muito fosfato 
• PTH baixo ou indetectável 
• Urina de 24hs → cálcio reduzido 
 
 
Tratamento 
• Suplementos de cálcio - 3g por dia 
• Vitamina D → principalmente calcitriol 
• Opcionais: tiazídicos, reposição de magnésio, PTH sintético (Teriparatide; custo elevado) para mantém cálcio 
no sangue 
Tratamento de Hipocalcemia grave sintomática 
• Cálcio EV 
 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D 
• Causa comum de hipocalcemia → sem vitamina D não tem absorção correta de cálcio no intestino 
• Hiperparatireoidismo secundário 
 
Fontes de vitamina D 
• Alimentos → peixes, leite enriquecido, gema ovo (vitamina D2: lipossolúvel) 
• Síntese cutânea → vitamina D3 → principal fonte de vitamina D 
• Vit D2 e D3 sofrem hidroxilação hepática → 25(OH)vitamina D → hidroxilação renal → 1,25(OH)₂vitamina D 
(calcitriol) forma mais ativa 
 
 
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• 1,25 hidroxi vitamina D → forma ativa da vitamina D 
o Características de um hormônio 
▪ Secretada pelo rim 
▪ Ação a distância: 
▪ Nas células intestinais 
▪ Nos ossos 
• Diversas outras ações biológicas 
• Inibição da diferenciação celular e angiogêneses 
• Estimulo da produção de insulina 
• Papel imunorregulatório em várias células - CD4, CD8, Linfócitos T 
• Modulação do equilíbrio da autoimunidade - segundo estudos pode prevenir a diabetes tipo 1 
de causa autoimune 
 
Causas de deficiência de vitamina D 
• Ingestão insuficiente 
• Síntese cutânea inapropriada → mais 
relevante 
• Baixa absorção intestinal → síndromes 
disabsortivas, DII, Crohn, cirurgia bariátrica 
• 25 hidroxilaçao limitada no fígado → por 
conta de doenças hepáticas e renais 
• Redução da 1alfa hidroxilaçao da 25 hidroxi 
vitamina D nos rins 
• Resistência ao calcitriol nos órgãos alvo 
• Medicamentos → antirretrovirais, 
anticonvulsivantes 
• Baixa exposição ao sol 
• Raquitismo nutricional → defeito da 
mineralização óssea em crescimento → 
com deformidades nas pernas e arcos 
costais 
o Até 1 ano de vida deve ser feito a suplementação de vitamina D em gotas e até os 2 anos é 
aconselhado 
• Hipocalcemia + hipofosfatemia + PTH elevado + doença óssea (raquitismo criança e osteomalácia adulto: 
deficiência na mineralização óssea) + miopatia (fraqueza muscular proximal) 
 
Diagnóstico 
• Dosagem da 25(OH) vitamina D → mais abundante e estável no soro, com meia vida de 3 semanas 
o Suficiência: >30ng/mL 
o Insuficiência: 21 – 29ng/mL 
o Deficiência: <20ng/mL 
 
Tratamento 
• Reposição de vitamina D 
• Deficiência: sempre 
• Insuficiência: Idosos >60 anos, Crianças, Gestantes e lactantes 
 
Indicações da dosagem de 25(OH) vitamina D 
• Suspeita de raquitismo 
• Osteoporose 
• Idosos - redução da derme dificulta a síntese de vitamina D pela pele 
• Obesos - por ocorrer um aumento da necessidade de vitamina D 
• Gestantes e lactentes 
• Má absorção intestinal - DII, Crohn, cirurgia bariátrica 
• Insuficiência renal ou hepática 
 
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• Uso de medicamentos que alteram a metabolização da vitamina D - antirretrovirais, anticonvulsivantes 
• PTH elevado ou cálcio baixo 
 
OSTEOPOROSE 
• Redução da massa óssea e deterioração da microarquitetura 
levando a maior risco de fraturas 
• 80% casos são do sexo feminino 
• 30% das mulheres > 65 anos 
• Fraturas colo fêmur → mortalidade 1 ano 20% nos <70 anos e 
40% nos >80 anos → maior incidência fraturas 
• Redução massa óssea devido a desequilíbrio entre neoformação 
óssea (osteoblastos) e a reabsorção (osteoclastos) 
 
 
• Os picos de massa óssea acontecem principalmente entre os 20 e 30 anos 
• Depois desses picos acontece um declínio contínuo 
 
Causas osteoporose 
• Primária: 
o Pós-menopausa 
o Senil – envelhecimento 
• Secundária: 
o Alcoolismo 
o Medicamentos → corticoides, hormônios tireoidianos em excesso... 
o Hipertireoidismo sem tratamento, hipogonadismo, Síndrome de Cushing, hiperparatireoidismo, doença 
celíaca... 
• Idiopática 
o Pacientes jovens que não se enquadram nas causas secundárias 
o São raras 
 
Diagnóstico 
• Densitometria óssea → quantifica a massa óssea da coluna lombar (principalmente se for pós-menopausa) e 
fêmur proximal (outras causas) 
o DMO: escore T - desvio padrão (DP) em relação à média do adulto jovem 
▪ Normal - entre +1 e -1 DP → verde 
▪ Osteopenia - entre -1 e -2,4 DP → amarelo 
▪ Osteoporose - menor -2,5DP → vermelho 
 
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Indicações densitometria óssea 
• Mulheres pós menopausa e Homens entre 50- 70anos com fatores de risco para osteoporose 
• Mulheres acima de 65 anos 
• Homens acima de 70anos 
• Presença de fraturas 
• Uso crônico de medicações associadas a osteoporose 
 
Avaliação laboratorial → para tentar definir a causa 
• Cálcio 
• Fósforo 
• PTH, 
• Creatinina 
• Eletrólitos 
• TGO/TGP e Fosfatase alcalina 
• Albumina 
• Hemograma 
• Proteinograma → descartar mieloma múltiplo 
• 25(OH)vitamina D 
• Excreção urinária de cálcio 
 
Tratamento 
• Suplementação cálcio → sempre 
• Vitamina D → sempre 
• Bisfosfonados (alendronato, risendronato, abandronato) → reduzem reabsorção óssea → até 7 anos de uso 
tem benefícios, depois é contraindicado 
• SERMS → raloxifeno → casos mais graves 
• Terapia reposição hormonal (menopausa) → ajuda a não progredir a osteoporose 
• Outros medicamentos 
• Cuidados gerais → Prevenção de quedas 
 
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• Inibidores de reabsorção óssea 
o TRH, tibolona 
• Estimuladores de formação óssea 
o Teriparatida e abaloparatida – análogos do PTH 
▪ Administração intermitente de baixas doses do hormônio estimula a proliferação e atividade 
dos osteoblastos com efeito anabólico 
o Romosozumabe – anticorpo monoclonal 
▪ Bloqueia os efeios da esclerostina produzida pelos osteócitos e osteoblastos que inibe 
formação óssea 
 
OSTEOPOROSE → melhor do que tratar é prevenir!!!!!• Pico de massa óssea – garantir boa saúde na infância e na juventude; 
• Prática regular de exercícios físicos aumenta a massa óssea e força muscular 
• Reduzir as perdas ósseas 
• Prevenir quedas