Hérnias da parede abdominal

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Hérnias da Parede Abdominal
O que é uma hérnia?
“saída de um órgão ou estrutura por abertura congênita ou adquirida na parede 
que limita a cavidade na qual ele se encontra”
Qual o conceito de hérnia?
Falha no tecido aponeurótico (orifício herniário) + exteriorização do conteúdo 
abdominal com revestimento peritonial (saco herniário).
O que é uma diástase da musculatura retoabdominal?
A diástase abdominal  é o afastamento dos músculos abdominais e do 
tecido conjuntivo que geralmente acontece durante a gravidez
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Qual fáscia do tecido celular subcutâneo se espeça e vira a túnica dartos no 
testículo?
1. fascia de Scarpa (lamelar)
Anatomia inguinal
1. Pele
2. Tecido celular subcutâneo
a. Fáscia de Camper (areolar)
b. Fáscia intermédia (Gilbernat)
c. Fáscia de Scarpa (lamelar)
3. Músculo oblíquo externo (vai desde os últimos arcos costais até a sínfise 
púbica, da crista ilíaca anterossuperior em diante só existe a parte 
aponeurótica do músculo oblíquo externo
4. Ligamento inguinal ou ligamento de Poupart - A aponeurose do Músculo 
oblíquo externo se espessa, entre a crista ilíaca anterossuperior e sínfise 
púbica, virando o ligamento inguinal ou ligamento de Poupart
5. Músculo oblíquo interno - surge nos últimos arcos costais, vai até a metade 
do ligamento inguinal, o terço final não apresentam nem músculo nem 
aponeurose.
6. Músculo transverso - surge dos últimos arcos costais e termina na metade do 
ligamento inguinal.
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7. Anel inguinal superficial externo - falha medial, junto a sínfise púbica na 
aponeurose do oblíquo externo (onde passa o funículo espermático no homem.
8. Ligamento pectíneo (Cooper)- espessamento do periósteo do osso ilíaco.
9. Ligamento lacunar (Gimbernat) - espessamento entre o ligamento pectíneo 
e o ligamento inguinal, medial é o ligamento lacunar.
10. Canal femoral: local onde surge as hérnias femorais
a. superiormente: Ligamento inguinal ou ligamento de Poupar.
b. Inferiormente: Ligamento pectíneo (Cooper)
c. Medialmente: Ligamento lacunar (Gimbernat)
d. Lateralmente: Vasos Ilíacos 
11. Arco do transverso e tendão conjunto: Fusão, espessamento do transverso 
e oblíquo interno. *ponto complexo
12. Fáscia transvesarlis - é a parede posterior do canal inguinal
13. Canal inguinal
a. Parede posterior do canal inguinal - Fáscia transversalis 
b. Parede anterior do canal inguinal - aponeurose do oblíquo externo 
c. O teto do canal inguinal - Arco do transverso e tendão conjunto
d. O assoalho do canal inguinal - Ligamento inguinal ou ligamento de 
Poupar.
14. Trígono de Hassebach - das hérnias diretas (Prova)
Borda lateral do reto abdominal
Ligamento inguinal
Vasos epigástricos inferiores
15. Inervação:
a. Nervo ílioinguinal (mais lesado na cirurgia aberta) - inerva a face medial 
da coxa (dor e parestesia) (passa no funículo espermático)
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b. Nervo genitofemoral, ramo genital - parestesia face lateral do escroto, do 
testículo e grandes lábios na mulher
c. Nervo Íliohipogástrico - região hipogástrica
16. Trígono de hessert - trígono das hérnia inguinais indiretas
O que passa no canal inguinal no homem e na mulher?
 Sexo masculino: 
– funículo espermático (conduto peritônio vaginal) 
– n. ilioinguinal 
– ramo genital do n. genitofemoral. 
Sexo feminino: 
– ligamento redondo do útero 
– a. e v. do ligamento redondo 
– n. ilioinguinal 
– ramo genital do n. genitofemoral
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Regrinhas
1. Abaulamento que surge acima do ligamento inguinal = hérnias inguinais
2. Abaulamento que surge abaixo do ligamento inguinal = hérnias femoral
3. Suturar tendão conjunto no ligamento inguinal = técnica de bassili
4. Suturar tendão conjunto no ligamento pectineo = técnica de macbay - corrige 
hérnia femoral
5. Abaulamento que surge medial aos vasos epigástricos inferiores - hérnia 
inguinal direta; Na fascia transversalis
6. Abaulamento que surge lateral aos vasos epigástricos inferiores - hérnia 
inguinal indireta; No anel inguinal interno
7. Trigo
Hérnia inguinal
Em quem é mais comum Hérnia inguinal?
Homem (4:1 - 12:1), aumenta com a idade, mais comum a direita
Por que é mais comum Hérnia inguinal à direita?
Pois o testículo a direita é o último a chegar no escroto
Qual a hérnia inguinal mais comum?
Hérnia inguinal indireta.
Qual a etiologia das hérnias inguinais?
1. Fraqueza dos tecidos e músculos da parede abdominal;
2. Alterações moleculares do colágeno e das Fibras elásticas (FT)
a. tabagismo
b. sobrepeso
c. prostatismo - paciente precisa contrair o abdome para aumenta a 
pressão vesical e conseguir urinar
d. emagrecimento acentuado
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e. aterosclerose
f. prematuros
3. Presença de um saco pré-formado; Conduto peritônio vaginal no homem, 
ducto de nuck nas mulheres - gera a hérnia inguinal indireta
4. Elevações repetidas da pressão abdominal.
Como podemos classificar as hérnias inguinais?
Hérnia inguinal direta
O que gera a Hérnia inguinal direta?
Enfraquecimento da parede posterior (Fascia Transvesalis);
Condição que demande esforço muscular e/ou aumento da 
Pressão abdominal: obesidade, ascite, atrofia dos músculos 
abdominais
Hérnia inguinal indireta
O que gera a Hérnia inguinal indireta?
Persistência do conduto peritônio-vaginal (homem), e Nuck 
(mulheres)
Qual das hérnias inguinais é mais comum descer para o testículo?
Hérnia inguinal indireta
O que significa dizer que uma hérnia estrangulou?
Significa que ela saiu pelo orifício herniário, porém não conseguiu retornar
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Quadro clínico da hérnia inguinal
Abaulamento na região inguinal
Parestesia no MMII
Dor Exacerba durante esforços
Cite um diagnóstico diferencial da hérnia inguinal?
Hidrocele.
Semiologia
Qual a posição do paciente para ser examinado em caso de suspeita 
de hérnia inguinal?
Inicia-se em ortostatismo e depois em decúbito
Manobra de Landivar
1. Entra com seu dedo na borda lateral ao testículo
2. Ao sentir o anel inguinal externo
3. Peça ao paciente para fazer Valsalva
4. Se sentir pressão na polpa do dedo - hérnia inguinal direta
5. Se sentir pressão na ponta do dedo - hérnia inguinal indireta
Classificação
Classificação de Nyhus
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Redução
1. redutível - através da manobra de taxe
2. Irredutível:
a. Encarcerada - não existe sofrimento vascular, hérnia presa 
porém esta vascularizada
b. Estrangulada - evolução da encarcerada à comprometimento 
vascular
Tratamento**
Quando devemos operar uma hérnia?
1. Passou de 6 horas de encarceramento deve operar (dor).
2. A regra de 6 horas não é absoluta.
a. Se estrangulamento (dor), devemos operar.
Qual o tratamento da hérnia?
Na maioria das vezes é tratamento cirúrgico
Quando o tratamento da hérnia não é cirúrgico?
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1. Paciente terminal
2. Imunossuprimido
3. Extremamente idoso
Tratamento
Quais as técnicas para correção de hérnias com tensão?
Bassini
MacVay
Shouldice
Quais as técnicas para correção de hérnias com tensão?
Bassini
O que é a técnica de Bassini para o tratamento de hérnias? 
Sutura tendão conjunto ao ligamento inguinal
Para quais hérnias está indicada a técnica de Bassini?
Hernia inguinal direta.
MacVay
O que é a técnica de MacVay para o tratamento de hérnias?
Sutura tendão conjunto ao ligamento de Cooper (pectíneo)
Para quais hérnias está indicada a técnica de MacVay?
Hérnias diretas e femorais
Shouldice
O que é a técnica de Shouldice para o tratamento de 
hérnias?
Imbricação dos dois folhedos criados com abertura da FT; 
Fascia transversalis e aponeurose de oblíquo externo. 
(recidiva menor que as outras técnicas com tensão)
Para quais hérnias está indicada a técnica de Shouldice?
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Hérnias inguinais diretas
Quais as técnicas para correção de hérnias sem tensão?
1. Lichtenstein
2. Stoppa
3.Laparoscopia
Quais as técnicas para correção de hérnias sem tensão?
Lichtenstein
O que é a técnica de Lichtenstein para o tratamento de 
hérnias? 
Utilização de tela como essência do reparo planos 
musculares não são aproximados; Colocar a tela sobre a 
fáscia transversalis, sutura-se a tela no ligamento inguinal 
e fascia transversalis
Para quais hérnias está indicada a técnica de Lichtenstein 
?
Melhor opção para hérnias unilaterais
Stoppa
O que é a técnica de Stoppa para o tratamento de hérnias? 
Reparo utilizando com tela pré-peritonial (no espaço da 
gordura pré-peritoneal) “coloca abaixo da fascia 
transversalis”
Qual o acesso cirúrgico para ca técnica de Stoppa na 
correção de hérnias?
Acesso através de incisão infra-umbilical ou pfannenstiel;
Para quais hérnias está indicada a técnica de Stoppa?
Recomenda para hérnias inguinais bilaterais diretas
Laparoscopia
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O que é a técnica de Laparoscopia para o tratamento de 
hérnias? 
Por meio da laparoscopia coloca-se uma tela pré-
peritoneal.
Quais as duas maneiras da cirurgia laparoscópica de 
correção de hérnias?
Via transabdominal Pré-peritoneal (TAAP) - entra no 
espaço pré-peritoneal.
Extra-peritoneal (TEP);
Para quais hérnias está indicada a técnica de 
Laparoscópica?
Hérnia direta, indireta, femoral.
Anatomia laparoscópica
Trígono de Dum - Trígono do desespero (entre os ductos 
deferentes e os vasos espermáticos)
Trígono ou quadrilátero da dor (entre vasos espermáticos e 
anel inguinal interno)
Não podemos fixar os clipes no Trígono de Dum e no 
Trígono ou quadrilátero da dor
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Casos: parei aqui.
Caso 1: Paciente do sexo masculino, 27 anos, obeso (IMC: 31), 
refere que após atividade física (academia) iniciou com intensa dor 
em região inguinal direita, associado abaulamento. Nega 
comorbidades, alergias e medicações de uso continuo. Refere que tal 
fato aconteceu a cerca de1 hora e mesmo com repouso não houve 
melhora. Procura o pronto socorro, referindo intensa dor inguinal no 
local em que apareceu o “caroço”. 
Exame físico: ACV/ AR: NDN 
AGI: abaulamento em região inguinal direita, sem sinais de flogose, 
manobra de landivar presença de tumefação no sentido de lateral 
para medial na ponta do dedo. Qual a hipótese diagnóstica? Qual a 
conduta?
Hérnia inguinal indireta
Analgesia, Redução: manobra de taxe, se possível, cirurgia 
eletiva
Quais as Complicações pós-operatório no tratamento de hérnias?
Infecção na FO;
Hematoma;
Seroma;
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Hemorragia;
Orquite isquêmica; paciente com dor testicular ipslateral, 
tratamento conservador
Atrofia testicular; lesão no plexo pampiniforme
Lesão n.ileoinguinal/ileo-hipogástrico/genitofemoral
Secção do deferente;
Lesão de bexiga/Intestino delgado
Hérnia femoral
A hérnia femoral é a Segunda hérnia mais comum, sendo Mais comum em 
mulheres;
Por que a hérnia femoral tem Maior probabilidade de estrangulamento?
Pois o canal femoral é menor
Qual o tratamento da hérnia femoral?
Mcvay ou laparoscopica
Qual a etiologia da hérnia femoral?
Etiologia: esforço/aumento da pressão intra-abdominal;
Hérnia umbilical
Qual a etiologia da hérnia umbilical?
Origem congênita (crianças);
Origem adquirida (adultos)
Qual a conduta diante de uma hérnia umbilical em crianças?
Hérnia umbilical < 2cm espera até 2 anos
Adultos cirurgia
Qual o tratamento diante de uma hérnia umbilical ?
Até 2 cm = sutura
Maior que 2 cm = sutura + tela
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Hérnia epigástrica
Qual a etiologia da hérnia epigástrica?
Defeito congênito que aumenta com esforços, aumenta com a idade.
O que é hérnia epigástrica?
Toda hérnia acima da cicatriz umbilical
Hérnias incisionais (ventrais)
O que é uma hérnia incisional?
Deiscência ou afastamento dos planos músculoaponeurotico apos a sutura 
de uma incisão.
Qual a principal etiologia de hérnia incisional?
Infecção da ferida operatória.
Outras: obesidade, tosse, ascite, gravidez, hematoma.
Hérnias raras
Hérnia de Richter - Pinçamento lateral da alça intestina; Não obstrui toda a luz
Hérnia de Spieghel - ocorre na Borda lateral do músculo reto do abdome e a 
linha semilunar (de Spiegel). Associado Hérnia de Ricther
Hérnia de Littré - Complicação rara onde ocorre o estrangulamento hérnio do 
divertículo de Meckel.
Hérnia de Amyand - O conteúdo da hérnia é uma apendicite aguda
Hérnia de Garengeot - O conteúdo da hérnia é uma apendicite aguda, porém é 
uma hérnia femoral
Hérnia lombar Grynfelt - mais alta - trígono lombar superior - mais proximal - 
mais próximo com a 12 costela
Hérnia lombar Petit - mais baixa - trígono mobar inferior. Mais próximo com a 
espinha ilíaca.