6 - Anemia hemolitica hereditaria

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Anemia Hemolítica Hereditária 
Hemocaterese 
- Hemocaterese é o processo fisiológico de destruição de hemácias pelo baço 
(eventualmente pode ocorrer pelo fígado e MO)
- A vida normal da hemácia é de cerca de 120 dias
- Essa destruição é realizada através da passagem pelos sinusóides esplênicos, em que 
as hemácias ficam presas e são eventualmente fagocitadas por macrófagos
- Quando a hemácia é destruída os componentes da hemoglobina são reutilizados:
• A globina é transformada em aminoácidos para síntese proteica 
• O HEME é separado em:
• Ferro: que é reutilizado na produção de novas hemácias
• Biliverdina: é convertida em bilirrubina indireta no sangue —> fígado converte 
em bilirrubina direta —> excreção (principalmente intestinal) 
Hemólise 
- É a destruição aumentada (patológica) de hemácias
- Nem toda hemólise causa anemia!
• Muitas vezes essa hemólise é compensada por um aumento de produção 
medular (redução da meia-vida da hemácia até 20 dias)
- Anemia hemolítica ocorre apenas quando a MO não consegue compensar 
- A hemólise pode ocorrer em 2 locais:
• Extra-vascular: 
• Baço (principalmente), fígado e medula
• É o sítio mais comum de hemólise 
• Intra-vascular (raro)
- Consequências da hemólise:
• Hiperplasia eritroide na MO: 
• Anemia estimula a produção da MO (desde que haja substratos e medula 
saudável)
• Há aumento de reticulócitos (hemácias jovens) no sangue periférico 
• Aumento de bilirrubina indireta (BI): 
• O número aumentado de hemólise ultrapassa a capacidade de conversão 
hepática de bilirrubina indireta em direta
• Formação de cálculos biliares: 
• Ocorre em hemólises crônicas
• Bilirrubina se une ao cálcio formando cálculos de bilirrubinato de cálcio 
(radiopacos) 
Etiologias 
Achados Laboratoriais de Anemia Hemolítica 
- Anemia Normo-Normo ou Macrocítica (pelo aumento de reticulócitos)
• Exceção —> talassemias são microcíticas
- Reticulocitose
- Aumento de BI
- Aumento de LDH (LDH está dentro da hemácia, logo, sempre que há destruição de 
eritrócito há aumento de LDH)
- Redução da haptoglobina:
• Haptoglobina é uma proteína hepática que se liga na globina da hemácia destruída 
- Achados exclusivos de anemia hemolítica intra-vascular:
• Hemoglobina livre no sangue (hemoglobinemia)
• Hemoglobinúria 
• Hemossiderinúria 
• Aumento da metemalbumina (albumina+HEME)
Defeitos de Membrana e do Citoesqueleto 
- A membrana plasmática das hemácias é altamente complexa e conta com inúmeras 
proteínas
- Essas proteínas são responsáveis pela elasticidade e formato (bi-côncavo) das 
hemácias
- Alterações genéticas podem causar defeitos nessas proteínas, mudando a 
conformação do eritrócito 
- O defeito de membrana mais comum é a esferocitose hereditária
Esferocitose Hereditária 
- Doença autossômica dominante em 80% dos casos (isso indica história familiar 
positiva)
- Ocorre por deficiência em várias proteínas do citoesqueleto (principalmente anquirina, 
banda 3, espectrina e proteína 4.2)
- A hemácia adquiri um aspecto esférico (esferócitos e microesferócitos)
- O grande problema é que a hemácia com formato esférico não consegue transitar 
pelos sinusóides esplênicos, sofrendo maior ação fagocitária dos macrófagos. Isso 
leva a uma hemólise crônica. 
- O quadro é bastante variável, mas a anemia é geralmente moderada 
- Diagnóstico:
• Anemia normocícita e hipercrômica (pelo formato da 
hemácia a Hb fica mais concentrada) 
• Por ser hipercrômica há aumento do CHCM
• Há perfil de hemólise
• Presença de esferócitos e microesferócitos (setas)
• Teste de fragilidade osmótica positivo 
• Testes genéticos podem auxiliar
- Tratamento:
• Esplenectomia:
• Indicado em pacientes com anemia moderada a grave
• Não é necessária de anemia leve ou hemólise compensada
• Melhores resultados em maiores de 4 anos (crianças mais jovens 
esplenectomizadas possuem maior taxa de mortalidade pela maior possibilidade 
de infecção)
• Todo paciente que não tem baço possui maior chance de infecção por germes 
encapsulados. Por isso, recomenda-se a vacinação antipneumocócica, 
Haemophylus e meningococo 
• Ácido fólico 1mg/dia
• OBS:
• A esplenectomia resolve a hemólise mas não resolve o formato incorreto das 
hemácias (esferócitos) 
• No entanto, a diminuição da hemólise já é suficiente para resolver a anemia 
Eliptocitose Hereditária 
- Também é um defeito de membrana, fazendo com que a 
hemácia adquirida o formato de elipse (ovalócitos)
- É muito mais rara do que a esferocitose 
- Doença autossômica dominante 
- Ocorre por alteração na espertina ou na proteína 4.1
- Maioria dos pacientes é assintomático ou sofre apenas 
hemólise leve 
- Fragilidade osmótica normal
- Tratamento: esplenectomia em casos severos 
Piropoiquilocitose Hereditária 
- Defeito de membrana muito rara 
- As hemácias adquirem formatos muito variados e 
apresentam maior sensibilidade ao calor (fragmentam-se a 
45ºC, quando o normal é a 49ºC)
- Autossômica recessiva 
- Ocorre por alteração na espectrina 
- Faz um anemia microcítica com hemólise severa 
- Tratamento: esplenectomia 
Estomatocitose Hereditária 
- Defeito de membrana com influxo de H2O e Na (causa 
redução de HCM, hemácia “inchada” e palidez central)
- Essa palidez central na hemácia caracteriza o 
estomatócito
- No entanto, nem sempre que estomatócito está presente é 
indicativo de estomatocitose hereditária (pelo contrário, na 
maioria dos casos ocorre em paciente com doença 
hepática)
- Cursa com esplenomegalia e anemia hemolítica
- Não realiza esplenectomia pois há aumento do risco de 
trombose 
Defeitos Enzimáticos 
Deficiência de G6PD (Shunt da Hexose-Monofosfato) 
- Herança ligada ao X (mais comum em homens)
- A enzima G6PD está presente normalmente dentro da hemácia 
- Um defeito genético produz enzimas G6PD deficitárias ou com meia-vida muito 
menor (não conseguindo cobrir todo o tempo de vida normal de uma hemácia)
- Enzimas deficitárias não protegem hemácias contra estresse oxidativo (infecções e 
mediações)
- Isso leva a uma oxidação de proteína, lipídios de membrana e da Hb, causando 
hemólise intra-vascular (por ruptura da membrana plasmática) e extra-vascular (por 
depósito de globina oxidada, os chamados corpúsculos de Heinz)
- Clínica:
• Só se manifesta quando em situações de estresse oxidativo, principalmente 
infecções ou uso de alguns medicamentos específicos 
• Se manifesta como crises de hemólise pós infecções ou uso de drogas, com início 2 
a 4 dias após a exposição ao fator desencadeante 
• Os medicamentos que mais causam são: sulfas, nitrofurantoína, dapsona, 
primaquina, ácido nalidíxico, fenaxopiridina e naftaleno)
- Diagnóstico: dosagem de G6PD
- Tratamento:
• Evitar fator desencadeante 
• Suporte durante a crise (eventualmente com transfusão em casos muito graves) 
• Esplenectomia não gera nenhum benefício 
Deficiência de Piruvato Quinase (Via de Embden-Meyerhof) 
- Piruvato quinase é um enzima necessária na produção de ATP
- Logo, sua deficiência causa queda na produção de ATP, gerando uma ausência de 
renovação de lipídios de membrana
- Essa ausência de renovação faz com que a hemácia “envelheça mais precocemente” 
- Isso gera hemólise extra-vascular
- Doença autossômica recessiva
- Pacientes apresentam um grau variado de hemólise
- Fragilidade osmótica normal
- Tratamento: esplenectomia e ácido fólico 
Hemoglobinopatia 
Anemia Falciforme 
- Muito mais comum na África equatorial (“Cinturão da Malária”)
- Há formação de uma hemoglobina patológica, a HbS (HbA1 mutada):
• Formado por 2 cadeias alfa + 2 cadeias beta S
- Essa formação de HbS ocorre por mutação no cromossomo 11 (responsável pela 
produção da cadeia beta)
• Genótipo:
• B/B: normal
• Bs/B: traço ou doença AS 
• Bs/Bs: doença SS (doença falciforme)
- Fisiopatologia: 
• A HbS em estado dessaturado polimeriza, fazendo com que a hemácia fique em 
forma de foice (drepanócito) 
• O depranócito possui poucaelasticidade e deformabilidade, sofrendo mais 
hemólise nos sinusóides do baço 
• A polimerização depende da oxigenação (hipóxia), pH (acidose), CHCM (> 
concentração de Hbs) e genótipo (pacientes com doença SS irão sofrer muito mais 
do que aqueles com apenas traço) 
• A polimerização reduz a meia-vida de hemácia para em torno de 20 dias 
• Além da hemólise, esses paciente apresentam aumento de mecanismos 
vasoclusivos, pois os depranócitos possuem maior adesividade em capilares, 
favorecendo a formação de obstruções 
- Clínica:
• Crises Vasoclusivas:
• Desencadeantes: infecção, estresse, desidratação, 
menstruação, frio, gestação, consumo de álcool, 
etc
• Dact i l i te fa lcêmica (pode ser a pr imei ra 
manifestação clínica do paciente, por volta dos 5 
meses a 3 anos de idade)
• Crise de dor óssea intensa
• Crise abdominal (confundido com abdome agudo)
• Crise hepática (hepatite isquêmica aguda)
• Síndrome torácica aguda (infecção pulmonar e 
infarto pulmonar)
• Priapismo 
• AVE:
• Isquêmico (em crianças) e hemorrágico (em adultos)
• Ocorre em 5-15% dos paciente
• Chance de recorrência de até 70% 
• Se paciente sofrer AVC na infância realizar hipertransfusão para manter HbS < 
30%
• Disfunção esplênica:
• Pequenos infartos repetitivos —> Autoesplenectomia —> baço fibrótico e 
atrofiado devido a múltiplos infartos (normalmente entre os 2 e 5 anos de idade)
• Isso causa predisposição a infecção de germes capsulados (por isso vacinar 
contra S. Pneumoniae, H. Influenzae tipo B e cuida com Salmonella sp)
• Anemia hemolítica:
• Hb entre 6 a 10
• Aumento de BI, LDH e reticulócito 
• Crise do sequestro esplênico:
• Ocorre em crianças < 5 anos (pois elas ainda apresentam baço funcionante)
• Oclusão de sinusóides esplênicos —> dificuldade de drenagem venosa —> 
acúmulo de sangue e aumento do baço (o sangue entra no baço mas não 
consegue sair)
• Esplenomegalia, anemia severa e hipovolemia
• Tratamento: transfusão e esplenectomia 
• Crise Aplásica:
• É a crise mais comum
• Ocorre por infecção de Parvovírus B19
• Esse vírus apresenta tropismo pelos precursores eritróides, causando hipoplasia 
eritróide transitória
• Causa anemia severa por algumas semanas (perda da capacidade de realizar 
reticulocitose)
• Tratamento: transfusão 
• Crise Megaloblástica:
• Ocorre por deficiência de ácido fólico 
• Atualmente é mais incomum devido a reposição rotineira de ácido fólico 
• Crise Hiper-Hemolítica:
• Aumento da hemólise crônica causada por infecções 
• Disfunções orgânicas crônicas:
• Atraso de crescimento e desenvolvimento (o adulto é normal)
• Alterações ósseas e osteonecrose da cabeça do fêmur 
• Envolvimento renal: 
• Hematúria, isostenúria (perda da capacidade de concentrar urina), 
glomerulopatia e acidose tubular tipo I
• Envolvimento hepático/biliar (devido a formação de cálculos de bilirrubinato de 
cálcio):
• Colelitíase, crise hepática vasoclusiva, hepatites virais e hepatopatia crônica 
• Envolvimento pulmonar: 
• Pneumopatia crônica e fibrose pulmonar 
• Outros:
• ICC, alteração de SNC, retinopatias, úlceras maleolares e complicações na 
gestação
- Diagnóstico:
• Anemia de intensidade variável
• Perfil de hemólise positivo
• Neutrofilia e plaquetose (pois o baço também ajuda 
na destruição de neutrófilos e plaquetas, o que estará 
diminuído devido a autroesplenectomia)
• Drepanócitos (hemácias em foice) e hemácias em 
alvo
• VHS baixo 
• Teste do afoiçamento positivo 
• Eletroforese de Hb 
- Eletroforese de Hemoglobina:
• Relembrando o genótipo:
• B/B: normal 
• Bs/B: traço ou doença AS 
• Bs/Bs: doença SS (doença falciforme)
- Variantes:
• Traço Falcêmico (Doença AS):
• Genótipo Bs/B
• Assintomáticos
• TTO: aconselhamento genético
• Hemoglobinopatia SC:
• Genótipo Bs/Bc
• Manifestações mais leves que doença SS
• Cursa com retinopatia e oteonecrose de fêmur
• Não ocorre autoesplenectomia 
• Variante S / Beta Talassemia:
• Paciente herda um gene de traço talassemia e um gene de traço falciforme 
• Genótipo: Bs/B0 ou Bs/B+
• Clínica semelhante a doença SS
• Anemia microcítica e esplenomegalia 
- Tratamento da Anemia Falciforme:
• Prevenção de infecções (devido a autoesplenectomia):
• Dos 3 meses aos 5 anos de idade —> Penicilina V oral
• Aos 2 anos —> vacinação HepB e antipneumocócica 
• Ácido fólico:
• 1mg/dia
• Tratamento das crises álgicas:
• Hidratação vigorosa
• Analgesia (de analgésicos simples até opioide)
• Oxigênio se hipoxemia
• ATB
• Hidroxiuréia:
• Medicamento que aumenta a Hb fetal no paciente (diminui a falcização)
• Dose: 10 a 30mg/kg/dia
• Transfusão:
• Transfusão reduz a HbS (<30%), o que também reduz crise vasoclusiva 
• Opções de transfusão:
• Exsanguíneo transfusão: 
• É a retirada de sangue do paciente e transfusão de hemácia rica em HbA1 
(diminui porcentual de HbS)
• Indicado em AVC, priapismo refratário e crise torácica grave
• Hemotransfusão:
• Indicado no pré-operatório, crise aplasia ou crise álgica refratária
• Hipertransfusão crônica: 
• 5-10ml/kg a cada 3-5 semanas
• Indicado em história de AVC isquêmico, retinopatia grave, doença renal 
crônica progressiva, úlcera maleolar refratária e alteração de Doppler 
transcraniano