6 Anemias Hemolíticas Hereditárias

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Mariana Garcia - Hematologia 
 
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ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS 
 
P ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
o São condições mórbidas causadas por alterações (corpusculares ou extra corpusculares) nas hemácias 
levando a uma diminuição da sobrevida acompanhada dos sinais clássicos de hiper-hemólise. 
§ Corpuscular – problema próprio da hemácia (defeito na formação da membrana, alteração da 
formação da hemoglobina ou anomalia enzimática); 
§ Extra corpuscular – não tem anormalidade da hemácia; 
 
o Em indivíduos normais, somente os eritrócitos “envelhecidos” ou senescentes são removidos pelo sistema 
reticulo endotelial do fígado e baço. No geral, após sua liberação da medula óssea para o sangue periférico 
como reticulócito, a vida média de uma hemácia gira em torno de 120 dias. 
 
o Sinais de hiper-hemólise: 
§ Anemia; 
§ Icterícia; 
§ Esplenomegalia; 
• Nem toda anemia hemolítica causa esplenomegalia; 
 
o Caracterização laboratorial da anemia hemolítica: 
§ Reticulocitose ≥ 100.000; 
• Reticulócitos baixos (reticulocitopenia) à anemia ferropriva, anemia megaloblástica, 
anemia aplásica; 
• Reticulócitos aumentados à anemias hemolíticas, choque hemorrágico agudo (após 48 – 
72h); 
• Normal = 1 – 2% (50.000 – 100.000 reticulócitos); 
o Anemias hiperproliferativa à reticulócitos > 100.000; 
o Anemias hipoproliferativa à reticulócitos < 50.000; 
• Anemia hemolítica é caracteristicamente uma anemia HIPERPROLIFERATIVA. Nossa 
medulo consegue aumentar até 10x a proliferação celular de medula para tentar 
compensar a hemólise; 
 
§ Hiperbilirrubinemia não conjugada (aumento da bilirrubina indireta); 
 
§ Haptoglobina livre diminuída;** 
• Haptoglobina é uma proteína produzida no fígado que se liga a hemoglobina livre 
(normalmente a hemoglobina não está livre, está dentro da hemácia!!!); 
• Em casos de hemólise, a hemoglobina que estava dentro da hemácia, será exposta, 
ligando-se a Haptoglobina. Então, a quantidade de Haptoglobina livre irá diminuir (porque 
estará ligada a hemoglobina); 
• O marcador mais sensível de hemólise!! 
 
§ Desidrogenase lática aumentada; 
 
§ Hemoglobinúria; 
 
§ Hemossiderinúria; 
• Depósitos de ferro no exame de urina; 
 
 
 
 
 
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o Corpusculares: (maioria hereditárias) 
§ Anomalia da membrana: 
• Esferocitose hereditária; - a mais comum; 
• Eliptocitose; 
• Acantocitose; 
 
§ Anomalia da hemoglobina: 
• Anemia falciforme; 
• Talassemias; 
• Hemoglobinoses C, D, E; 
• Porfiria eritropoiética; 
 
§ Anomalia enzimática: 
• Piruvato Kinase (P.K); 
• Glicose 6 fosfato desidrogenase (G6PD); - principal; 
o + Comumente observada em crianças; 
o Sua deficiência altera a metabolização da hemácia; 
o Pode ser causada por uso de medicamentos (ex: sulfas); 
 
§ HPN (hemoglobinúria paroxística noturna) – corpuscular adquirida; 
• Rara; 
 
o Extra corpusculares: (todas adquiridas) 
§ Imunológica: 
• Medicamentosa; 
• Iso ou alo imunização; 
• Auto imunização; 
 
§ Outras: 
• Tóxicas; 
• Infecciosas (septicemias, paludismo); 
 
§ Mecânica: 
• Valvulopatias (o fluxo de sangue, ao passar pelo estreitamento, pode ocasionar hemólise); 
• Próteses cardíacas; 
• Síndrome hemolítica urêmica (geralmente secundária a infecção grave por E coli – faz 
endotelite e formação de micro trombos, ao passar por essa endotelite gera hemólise no 
fluxo sanguíneo); 
• Circulação extra-corporal; 
 
P MICROESFEROCITOSE HEREDITÁRIA (ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA) 
o É uma anemia hemolítica hereditária caracterizada por eritrócitos densos, osmoticamente frágeis e 
esféricos, que são sequestrados seletivamente pelo baço. 
§ Comum os pacientes apresentarem esplenomegalia; 
o Pode apresentar anemia/icterícia já no momento do nascimento, na primeira infância, ou, se for mais leve, 
apenas na fase adulta. Geralmente se apresenta na adolescência. 
 
o Epidemiologia: 
§ A doença ocorre em todas as raças, mas é particularmente comum em pessoas do norte da 
Europa; 
§ 1:5000 habitantes (Europa/EUA); 
 
 
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o Genética: 
§ 75% das famílias exibem um padrão autossômico dominante de herança; 
§ A maior parte do restante apresenta uma combinação de distúrbios autossômicos recessivos e 
novas mutações; 
§ “Os defeitos genéticos que estão por trás da esferocitose hereditária são heterogêneos. Múltiplos 
loci genéticos estão implicados, e várias anormalidades, incluindo mutações pontuais, defeitos no 
processamento do RNAm e deleções genéticas foram descritos.” 
 
o Fisiopatologia: 
§ Os principais defeitos moleculares envolvem a: 
• Espectrina (α e β); 
• Anquirina; 
• Proteína 4.2; 
• Proteína ou Banda 3; 
 
§ A hemácia tem estas proteínas para conferir maleabilidade e permitir a sua passagem para a 
microcirculação. 
§ Quando há defeito nestes sítios, a hemácia fica “presa” na microcirculação esplênica onde é então 
destruída antes do tempo previsto, gerando o quadro anêmico hemolítico (sequestração 
esplênica); 
 
 
- Defeito primário das proteínas do citoesqueleto (anquirina, espectrina...) à esse defeito gera instabilidade da membrana 
da hemácia (a membrana deixa a hemácia mais rígida) à gera deformidade celular à sequestro esplênico à eritrostase; 
- Eritrostase = parada do eritrócito na circulação esplênica 
 
o Quadro clínico: 
§ Icterícia; 
§ Anemia – esferócitos; 
§ Esplenomegalia; 
§ História familiar positiva; 
 
§ Manifestações comuns a todas as anemias hemolíticas: 
• Palidez / icterícia / litíase biliar (instala-se nas três primeiras décadas de vida) / 
hepatomegalia / esplenomegalia; 
• Retardo no desenvolvimento pondo-estatural; 
• 50% dos pacientes apresentam Icterícia Neonatal (fototerapia) – persiste após 24/48h do 
nascimento; 
• Crises hemolíticas à são as mais frequentes; 
• Crises Megaloblásticas (ingestão inadequada de ácido fólico para suprir as necessidades 
aumentadas da MO); 
• Menos comuns: 
o Crises aplásticas são raras (associada ao Parvovírus B19); 
o Eventualmente úlcera de MMII; 
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o Complicações: 
§ Crises hemolíticas (+ frequentes); 
§ Crises Aplásticas (causa: parvovírus B19 invadem as células primordiais eritropoiéticas). 
§ Crises Megaloblásticas (ingestão inadequada de ácido fólico para suprir as necessidades 
aumentadas da MO); 
§ Cálculos biliares; 
§ Úlceras de pernas (não são comuns); 
§ Crises de gotas; 
• Podem ocorrer em qualquer anemia hemolítica (ácido úrico = metabolismo final das 
proteínas; ao destruir as hemácias, você libera mais proteínas para serem metabolizadas, 
podendo ocasionar crises de gotas); 
• Consequência da destruição da membrana celular (alto turn over da metabolização de 
proteínas); 
 
o Diagnóstico Clínico: 
§ História clínica: 
• Anemia + icterícia; 
• Antecedentes de transfusões de sangue; 
• Litíase biliar; 
• Outros casos na família; 
 
§ Exame físico: 
• Palidez, icterícia; 
• Esplenomegalia com ou sem hepatomegalia; 
• Sintomas gerais de anemia à taquicardia, dispnéia; 
• Sinais de gôta (artite) e úlceras de MMII (não são tão frequentes); 
 
§ + comum = anemia + icterícia + esplenomegalia + história familiar positiva; 
 
o Diagnóstico laboratorial: 
§ Teste de Coombs negativo (positivo nas anemias hemolíticas autoimunes); 
§ Diminuição das proteínas de membrana à espectrina, ou proteína 3, ou anquirina, ou palidina 
dos eritrócitos. 
§ Haptoglobina reduzida; 
§ Aumento da Desidrogenase Lática e BT as custas de BI + Reticulocitose; 
§ M.O. caracterizada por hiperplasia eritróide (anemia hiperproliferativa); 
 
o Tratamento: 
§ Ácido fólico; 
• OBS: não se da ferro porque esses pacientes geralmente fazem muitas transfusões ao 
longo da vida, e como o ciclo do ferro é fechado, eles podem ficar com excesso de ferro 
no organismo. 
§ Transfusão sanguínea; 
• Necessária nas crises hemolíticas (principalmente na 1º infância); 
§ Tratamento curativo è Esplenectomia (curativo para o paciente, mas a transmissão aos 
descendentescontinua); 
• Pacientes com manifestações clínicas leves não necessitam fazer Esplenectomia. 
• Esplenectomizados ficam imunossuprimidos para o resto da vida (por isso tendemos a 
postergar a Esplenectomia à por volta dos 9/10 anos); 
• Pré-operatório: 
o Vacinação contra germes encapsulados! 
o Vacina antipneumocócica polivalente; 
o Vacinas antimeningocócica e anti-Haemophilus Influenzae B; 
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• Pós-operatório:*** 
o ATB profiláticos pós-esplenectomia (5 dias); 
§ Azitromicina ou derivados da penicilina; 
o Heparina profilática (anticoagulante) – porque esses pacientes aumentam a 
quantidade de plaquetas, com risco elevado de desenvolver trombose venosa 
profunda (que pode evoluir para TEP); 
 
• Complicações: 
o Sepse grave pós esplenectomia (ocorre por infecção à pneumococos, 
meningococos e Haemophilus influenzae); 
o Trombose Venosa Profunda; 
o Sepse, principalmente nos primeiros anos de vida; 
§ Nos casos de pacientes com Esferocitose Hereditária a tendência é 
realizar a esplenectomia após os 6 anos de vida. 
 
 
P HEMOGLOBINOPATIAS 
o Os defeitos da síntese de Hb são determinados por alterações dos genes das globinas. 
o As mutações que afetam estes genes são muitos comuns e variadas. 
 
o A Hb A (97% do adulto) é composta por: 
§ 2 cadeias α - 141 aminoácidos; 
§ 2 cadeias β - 146 aminoácidos; 
 
o Anomalias da hemoglobina: 
§ Anemias falciformes; 
§ Talassemias: 
• α Talassemias; 
• β Talassemias (anemia de Cooley); 
 
P ANEMIA FALCIFORME 
o Anemia hemolítica hereditária; 
 
o Conceito è é uma hemoglobinopatia caracterizada pela presença da Hb “S” que 
se origina da hemoglobina “A” pela troca do 6º aa Ácido Glutâmico por Valina da 
cadeia beta, originando uma anomalia morfológica particular nas hemácias 
(foice). 
 
o Genética: 
§ Autossômica codominante (ou semi-D). 
• Precisa dos 2 genes para desenvolver a doença; 
§ Homozigoto - SS (o gen tem uma expressão intensa - anemia hemolítica grave). 
§ Heterozigoto - AS (expressão muito moderada – traço falcêmico – nível de HbS = < 45%). 
• Traço falcêmico = portador do gene falciforme (normal = AA; traço falcêmico = AS; doença 
falcêmica = SS); 
 
o Raça: 
§ Sobretudo negra, branca pode ser afetada (miscigenação). 
 
 
 
 
 
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o Fisiopatologia: 
§ A Hb “S” em baixa tensão de O2 é pouco solúvel e se precipita formando longos filamentos (Hb 
cristalizada), condicionando o aspecto peculiar da hemácia em foice. 
§ Esta deformação é reversível, quando o sangue é reoxigenado. 
§ Em caso de privação prolongada de O2, a deformação falciforme é irreversível (a hemácia torna-
se rígida e inapta a circulação dentro dos pequenos vasos). 
 
§ Toda sintomatologia é condicionada por 2 fenômenos: 
• Hiper-hemólise (SRE); 
• Microtromboses nos capilares (necrose); 
o Principalmente nos capilares do baço; 
o Existe um processo inflamatório crônico na anemia falciforme que leva a 
produção de micro trombos; 
o Micro trombos na artéria esplênica até não ter mais sangue indo para o baço è 
auto esplenectomia (geralmente ocorre até os 6 anos); 
o Por isso, esses pacientes também devem ser vacinados!! 
 
o Sintomatologia: 
§ Manifestações comuns a todas as anemias hemolíticas: 
• Palidez / icterícia / litíase biliar/ hepatomegalia / esplenomegalia (*até os 6 anos de idade; 
após essa idade, geralmente ocorre auto esplenectomia); 
• Retardo no desenvolvimento pondo-estatural; 
 
§ Manifestações específicas: 
• Osteoarticulares à infarto ósseo (Ex: necrose avascular da cabeça do fêmur); 
• Cutâneas à úlceras (principalmente em tornozelo); - bastante frequente** 
• Oculares à descolamento de retina; 
• Neurológicas à convulsões, AVC; 
• Genitourinária (ITU, priapismo, insuficiência renal); 
• Hepática à fibrose, siderose; 
• Imunológica à comum infecções como Osteomielite e meningite; 
o Devem receber ATB profilático!! 
 
 
- Trombose na microcirculação; 
 
o Dados anatomopatológicos: 
§ Gerais à peculiares a todas anemias hemolíticas crônicas; 
• Medula óssea - Hiperplasia eletiva sobre a linha eritroblástica. 
• Hepato/esplenomegalia (1º infância – antes dos 6 anos); 
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• Hiperbilirrubinemia; 
• Reticulocitose; 
 
§ Particulares: 
• Engurgitamento dos capilares pelos drepanócitos (baço - fígado - rins – medula óssea), 
tendo como consequência micro infartos). 
o Drepanócitos = hemácias em forma de foice; 
• Lesões isquêmicas condicionam o aparecimento de uma fibrose (auto-esplenectomia). 
 
o Crises falciformes: 
§ Crises dolorosas vasculho-oclusivas; 
• Oclusão micro arterial à Hipóxia (hemácias em forma de foice levam menos O2) à 
aumento da viscosidade sanguínea à afoiçamento (hipóxia gera mais afoiçamento) à 
infarto tecidual; 
 
§ Crises hemolíticas: 
• Aumento do baço; 
• Anemia intensa; 
• Aumento dos reticulócitos; 
• Aumento da bilirrubina indireta; 
• Aumento LDH; 
• Haptoglobina reduzida; 
 
§ Crises aplásticas ou hipoplásica (+ raras); 
§ Crises infecciosas – comum nas crianças; hipoesplenismo (auto esplenectomia) – deficiência de 
opsonização; 
 
o Diagnóstico: 
§ Teste de falcização – triagem; 
§ Eletroforese de hemoglobina; 
§ História familiar; 
 
o Tratamento: 
§ 1. Ácido Fólico diariamente. 
• Todas as anemias hemolíticas crônicas tem como tratamento o ácido fólico (para fornecer 
substrato para eritropoiese); 
• OBS: não se da ferro porque esses pacientes geralmente fazem muitas transfusões ao 
longo da vida, e como o ciclo do ferro é fechado, eles podem ficar com excesso de ferro 
no organismo. 
§ 2. Hidratação venosa e oral (importante hidratar para melhorar a oxigenação tecidual); 
§ 3. Imunoprofilaxia para germes encapsulados à Pneumococos, Meningococos e H. influenzae; 
§ 4. Transfusões de Concentrados de Hemácias desleucotizadas ou filtradas (porque esse paciente 
vai ter que transfundir sangue muitas vezes durante a vida); 
• Nossas hemácias tem vários antígenos na superfície da membrana (ABO, Rh); como esses 
pacientes acabam tendo que transfundir sangue muitas vezes, eles tendem a fazer 
anticorpos contra essa politransfusão, então, procuramos fazer transfusão de hemácias 
filtradas para evitar isso. 
§ 5. Antibioticoterapia profilática e terapêutica. 
 
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P TALASSEMIAS 
o Conjunto de anomalias constitucionais da hemoglobina, definida por uma diminuição da síntese de uma 
ou mais cadeias da globina, caracterizada por anemia microcítica com eritropoiese ineficaz (hemólise). 
 
o Biossíntese das hemoglobinas: 
§ Hbs adultas à α2β2; 
§ Hb Fetal à α2γ2; 
 
o Tratamento das Talassemias: 
§ Formas leves (Talassemia minor α ou β): 
• Não utilizar ferro!!! (anemia microcítica); 
• Utilizar Ácido fólico!! 
 
§ Formas graves (Talassemia major - β talassemias - anemia de cooley); 
• 1. Terapia transfusional; 
• 2. Esplenectomia; 
• 3. Quelação do ferro; 
• 4. Transplante de Medula Óssea (não é bem definido, mas pode ser uma terapia 
eventualmente utilizada); 
 
P DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
o Defeitos da membrana eritrocitária: 
§ Curva de fragilidade osmótica; 
§ Eletroforese das proteínas de membrana; 
 
o Defeitos na hemoglobina: 
§ Eletroforese da hemoglobina; 
 
o Anemia de causas imunes: 
§ Teste de Coombs direto; 
 
o Defeitos enzimáticos: 
§ Dosagem de G6PD e PK;