Casos Clínicos (COM GABARITO) - LHC II

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Maria Teresa Patrocinio Souza
Universidade Federal de Juiz de Fora
2° período
Casos Clínicos - Laboratório de Habilidades Clínicas II (LHC )
Um homem de 50 anos comparece à consulta com queixa de paraparesia. Descreva como
o exame físico deste paciente pode diferenciar uma “síndrome do neurônio motor
superior” de uma “síndrome do neurônio motor inferior”.
O exame físico de um paciente com queixa de paraparesia inclui: avaliação de força muscular,
reflexo motor, clônus e tônus, sendo necessário pesquisar bilateralmente tanto nos membros
inferiores (afetados) quanto nos membros superiores para confirmar a hipótese diagnóstica.
Em caso de síndrome do neurônio motor superior, o paciente poderá apresentar paresia;
hiperreflexia, clônus, tônus aumentando, além de sinal de Babinski. Em caso de síndrome do
neurônio motor inferior, o paciente poderá apresentar paresia, hiporreflexia ou arreflexia e
hipotonia.
Uma mulher de 55 anos comparece à consulta com queixa de “tonteira”. Descreva, em
no máximo 10 linhas, como a entrevista desta paciente pode direcionar a interpretação
da causa da “tonteira”.
A entrevista será fundamental para determinar a causa da tonteira da paciente. Assim,
realizam-se perguntas separadas de cada tipo possível para evitar vieses, esperando uma
resposta da paciente se ela sente algum dos sintomas. Para avaliar vertigem, deve-se perguntar
se a paciente tem a sensação que está tudo rodando ao seu redor ou seu corpo rodando em
relação ao ambiente. Para avaliar pré-síncope, deve-se perguntar se ela sente que vai
desmaiar, se a visão fica escurecida, se sente tal sensação ao se levantar bruscamente. Para
avaliar distúrbios neurológicos, deve-se verificar se ela tem desequilíbrio ao andar. Por fim,
para avaliar se a causa é psiquiátrica, pergunta-se da sensação de "cabeça vazia" ou "cabeça
fora do corpo".
No exame físico de um paciente com queixas motoras é fundamental a avaliação do
tônus. Descreva os achados que podem ser observados nesta avaliação com as alterações
anatomoclínicas correspondentes.
Em uma avaliação de tônus muscular, pode-se encontrar os seguintes achados: hipotonia,
hipertonia no padrão espasticidade ou rigidez ou paratonia. Na hipotonia ocorre lesões
Maria Teresa Patrocinio Souza
Universidade Federal de Juiz de Fora
2° período
cerebelares ou neurônio motor inferior, fazendo com que no exame físico os membros percam
a resistência normal e fiquem flácidos; paciente pode apresentar uma marcha atáxica ou
escarvante; pode indicar uma Síndrome de Guillain - Barré, lesões medulares ou AVC. Na
hipertonia padrão espasticidade ocorre lesões no neurônio motor superior e as manifestações
anatomoclínicas se mostram para os movimentos de extensão no MMSS e flexão no MMII;
paciente pode ter marcha ceifante ou em tesoura; pode indicar um AVC em fases tardias ou
crônicas. Na hipertonia padrão rigidez ocorre lesões dos núcleos da base e das vias
extrapiramidais e a resistência é encontrada para todos os movimentos, não se alterando com a
mudança de velocidade; comum na doença de Parkinson. Por fim, na paratonia ocorre lesões
cerebrais difusas e encontra-se uma hipertonia ao toque e, assim, durante o exame, pode
aparecer uma perda súbita do tônus que facilita o movimento ou um aumento súbito que
dificulta o movimento; comum em doenças degenerativas como demência.
Um paciente comparece à consulta com queixa de ptose palpebral à direita. Descreva
como o exame físico pode diferenciar um comprometimento do III nervo craniano ou do
simpático cervical.
Se a ptose palpebral do paciente for acompanhada de miose (pupila contraída), indica um
comprometimento do SNA simpático cervical. Se a ptose, no entanto, for acompanhada de
midríase (pupila dilatada), indica um comprometimento do nervo oculomotor (III). Durante o
exame físico, pode-se complementar a avaliação com os seguintes testes:
1- Reflexos foto motor direto e indireto: utiliza-se uma lanterna médica, a resposta esperada é
a contração das pupilas (miose), e por isso, em caso de ausência do reflexo, há
comprometimento do III par craniano;
2- Reflexo de acomodação: solicita-se ao paciente que olhe para o fundo da sala e, então,
coloca-se um objeto na linha mediana de frente a ele. A resposta esperada é a miose e sua
ausência indica danos no III par craniano;
3- Pesquisa dos movimentos oculares conjugados: paciente irá apresentar um estrabismo
divergente no exame físico em caso de comprometimento do III par.