Intoxicações exógenas agudas - Pediatria

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Débora Pimenta - Famed XIII
Intoxicações
EPIDEMIOLOGIA: Em crianças são frequentes intoxicações não intencionais, por causa da curiosidade em explorar o
ambiente. Já em crianças maiores e adolescentes predominam intoxicações intencionais e por drogas de abuso.
DEFINIÇÃO: intoxicação exógena se refere às consequência clínicas e/ou bioquímicas decorrentes da exposição aguda a
substâncias encontradas no ambiente (plantas, animais peçonhentos) ou isoladas (pesticidas, medicamentos),
relacionada com a dose ingerida. Reação alérgica (reação dermatológica) independe da dosagem.
QUADRO CLÍNICO: investigar a história se a criança tomou algo, o que, a quantidade e quanto tempo, quais são os
medicamentos disponíveis dentro de casa?, sentiu falta dessa medicação ou não?, investigar profissão dos pais, os
quais podem ter produtos tóxicos dentro de casa. Saber sintomatologia inicial, quais medidas foram tomadas até
chegar no serviço de emergência e se foram feitas manobras de reanimação.
Importante: a criança pode apresentar um quadro clínico bizarro (atípico), que não se encaixa em otite, faringite,
bronquite, enfim, quadro atípico. Os sintomas são abruptos. Podem ter duas crianças com o mesmo quadro que
iniciaram no mesmo tempo, sendo que a criança menor tem maior gravidade, porque a dose tóxica é definida pelo
peso na pediatria. Os sinais e sintomas são progressivos que podem acometer sistema neurológico, respiratório,
cardiovascular, gastrointestinal e metabólico. *Pode ocorrer arritmias cardíacas sinusais súbitas.
Intoxicação por medicamentos: ocorre quando o nível sérico do fármaco atinge sua dose tóxica; a alergia independe
de atingir essa dose. A intoxicação depende da via de administração. Por exemplo, via oral tem menor probabilidade de
intoxicação do que a endovenosa. No caso de insuficiência renal, a eliminação da medicação será menor. Em uma lesão
renal aguda, por ex, é interessante verificar a dosagem administrada, porque a taxa de eliminação está menor. Nesses
casos, deve ser feito o ajuste de dose ou ampliar o intervalo de administração.
Sensibilidade: situações em que as crianças são mais sensíveis. Algumas substâncias como álcool, café, morfina, etc,
têm maior ação nas crianças e devem ser evitadas. Fenobarbital, adrenalina, digitálicos, atropina são medicamentos
em que a criança tem menor sensibilidade e tolera maiores dosagens.
Diagnóstico: a história pode ser relatada pela família, quando ela não sabe e torna mais difícil o diagnóstico.
Exame físico: ABCDE, interessante investigar o hálito do paciente, mucosa oral apresenta lesão (ingestão de produtos
cáusticos), hipotensão, conjuntivas, pupila, FC, ausculta, PA, FR, etc.
Diagnóstico laboratorial: glicemia, eletrólitos, distúrbios acidobásicos, ECG, EAS.
Exame toxicológico: é preciso ter uma suspeita de alguma substância para ser avaliada pelo laboratório.
SÍNDROMES TOXICOLÓGICAS (TOXÍNDROMES)
● Anticolinérgica (Importante): ocorre inibição das fibras parassimpáticas pós-ganglionares que liberam
acetilcolina, das fibras autônomas pré-ganglionares, das placas mioneurais do músculo esquelético e de certas
sinapses do SNC. Sintomas como midríase + taquicardia + rubor facial + mucosas secas + agitação psicomotora;
retenção urinária, hipertermia, alucinações e delírios. Pode ser decorrente de atropina, anti-histamínicos,
antidepressivos tricíclicos, vegetais como a “copo de leite”.
● Anticolinesterásica (importante): ocorre inibição da enzima acetilcolinesterase, acumula acetilcolina nos
receptores colinérgicos muscarínicos (sistema autônomo periférico e central) e nicotínicos (músculos
esqueléticos). Miose + bradicardia + acúmulo de secreção + tremor. Lacrimejamento, salivação, sudorese,
aumento de secreções brônquicas, diarreia, fibrilações e fasciculações musculares. Pode ser causada por
fosfatos (inseticidas organofosforados), anti- histamínico (polaramine), veneno de cobra e alguns cogumelos.
● Acidose metabólica (menos importante): ph baixo e bicarbonato baixo, pode ser causado por metanol, AAS.
● Crise convulsiva tóxica: é uma crise convulsiva que pode ser causada por isoniazida e fosfatos.
● Depressão do SNC (importante): ocorre interferência na função adrenérgica do SNC, principalmente nos
neurônios noradrenérgicos centrais, a criança apresenta sonolência, depressão respiratória, cianose,
hipotensão, bradicardia. Pode ser causada por álcool, benzodiazepínicos, barbitúricos e etc.
● Reação extrapiramidal (importante): aumento da ação da acetilcolina nas sinapses muscarínicas e do
antagonismo da dopamina no SNC. O plasil é proibido para abaixo de 1 ano e não recomendado abaixo de 12
anos. É chamado de crise oculórica: distorção facial + espasmo muscular. Pode ser causada pelo Plasil, mas
qualquer outra substância anti-hemética pode causar a reação extrapiramidal.
Débora Pimenta - Famed XIII
● Síndrome hepatorrenal tóxica: disfunção renal e hepática. Pode estar associada a sintomas gastrointestinais.
Muito comum sendo desencadeada pelo Paracetamol e alguns tipos de cogumelos.
● Neuroléptica maligna: hipertermia + rigidez que pode ser causada pela Clorpromazina.
Tratamento: entrar em contato com o centro de toxicologia. Suporte e estabilização das funções cardiorrespiratórias,
correção dos distúrbios graves. Reconhecer a toxíndrome o agente causal, realizar manobras de
descontaminação/eliminação, usar antídotos quando a substância tóxica permitir.
● Remoção da substância: se tiver deglutido, induzir o vômito por meio do xarope de IPECA. É contraindicado
em casos de insconciência pelo risco de aspiração ou por substâncias corrosivas como a soda cáustica.
● Lavagem gástrica: colocado soro por sonda e vai retirando até o líquido sair com uma coloração clara. Pode ser
feito no paciente inconsciente. Indicado em casos de ingestão de ferro, lítio e substância em quantidades
potencialmente letais. Deve ser feito até 2 horas da ingestão. Não fazer em substâncias corrosivas.
● Carvão ativado: ele funciona como uma esponja e absorve as substâncias que estão no TGI. Se tiver > 2 h
também não é realizado. Não é feito para substâncias corrosivas, álcool, obstrução ou perfuração intestinal e
redução do nível de consciência. Normalmente realiza-se lavagem gástrica e depois o carvão ativado.
● Na maioria das vezes, o tratamento será observação e cuidados gerais (tto de suporte). Monitorizar sinais
vitais, correção hidroeletrolítica, etc. Dessa forma, espera-se a metabolização do fármaco.
● Remoção do tóxico/Eliminação: forçar a diurese ou exsanguíneo transfusão. É uma medida muito pouco
utilizada e questionável.
● Descontaminação respiratória e cutânea: ventilar o ambiente, remover vítima do local, retirar roupa, lavagem
corporal com água corrente.
Antídotos: Na grande maioria das vezes não tenho o antídoto específico.
● Metanol (álcool em bebidas baratas): tem como antídoto o etanol (álcool em bebidas de qualidade).
● Paracetamol (acetaminofeno) tem como antídoto N-acetilcisteína;
● Morfina (importante) tem como antídoto o Narcan (naloxone);
● Organofosforados (anticolinesterásico) tem como antídoto a atropina;
● Cumarínicos tem como antídoto a VIT K;
Prevenção: guardar substâncias tóxicas e medicamentos fora do alcance das crianças, não guardar produtos químicos
com alimentos, não reutilizar embalagens outros produtos para armazenar substâncias químicas, não pegar remédio
no escuro, observar prazo de validade do medicamento, ler as instruções do uso do fármaco.
Referência Bibliográfica:
1.Tratado de pediatria: Sociedade
Brasileira de Pediatria. Ed. Manole. 4ª
edição. Seção 4, c. 16. Intoxicações
exógenas agudas. São Paulo, 2017.