CLÍNICA MÉDICA E SUAS ESPECIALIDADES

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CLÍNICA MÉDICA E SUAS ESPECIALIDADES
CARDIOLOGIA
Prof. Israel M. Santos
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Cardiologia é a especialidade médica que se ocupa do diagnóstico e tratamento das doenças que acometem o coração bem como os outros componentes do sistema circulatório.
SEMIOLOGIA
História clínica
Exame físico
Exames complementares
Eletrocardiograma
Radiografia
Teste de esforço
Ecocardiografia 
Cateterismo
TRATAMENTO
Medicamentoso
Não medicamentoso
Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada por um profissional da área da saúde com um paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença. É uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente.
O exame físico ou exame clínico é o conjunto de técnicas e manobras médicas, usadas em um consultório, com o fim de diagnosticar uma coença.
O eletrocardiograma é um exame médico na área de cardiologia onde é feito o registro da variação dos potenciais elétricos gerados pela atividade elétrica do coração.
O exame é habitualmente efectuado por técnicos de cardiopneumologia, ou por médicos cardiologistas, sendo estes os dois grupos profissionais habilitados para o exame
Radiologia é a parte da ciência que estuda órgãos e/ou estruturas através da utilização dos raios-x, envolvendo um processo de revelação. 
Teste Ergométrico, Teste Cicloergométrico ou Teste sob estresse físico é um exame complementar de diagnóstico em Medicina, realizado por profissional médico cardiologista habilitado, que consiste em submeter o indivíduo a uma determinada modalidade de esforço físico graduado e monitorado com eletrocardiograma, objetivando aumentar sua demanda metabólica global e em especial a demanda metabólica do coração, podendo assim avaliar, entre outras variáveis, a aptidão cardio-respiratória global do indivíduo e a presença de isquemia no músculo cardíaco.
A ecocardiografia abrange os métodos de diagnóstico da estrutura e do funcionamento do coração baseados no uso de ultra-som, ou seja, as ondas acústicas com frequência de mais de 20 mil Hz (ciclos por segundo), geralmente em torno de 2 a 4 MegaHz. A ecocardiografia apresenta imagens estáticas e em movimento do músculo e das valvas cardíacas, além disso, através do mapeamento de fluxos em cores pela técnica Doppler, podemos identificar a direção e velocidade do fluxo sanguíneo no interior das cavidades cardíacas.
Cateterismo cardíaco é o conjunto de métodos de diagnóstico e tratamento cardíacos que tem em comum o fato de ser acessado o interior do coração através de um cateter, um tubo colocado por um vaso sangüineo periférico através da vizualização por imagem concedida de raios x.
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CONCEITUAÇÃO
O conceito de cardiopatia grave engloba tanto doenças cardíacas crônicas, como agudas. São consideradas cardiopatias graves:
Cardiopatias agudas, habitualmente rápidas em sua evolução, que se tornam crônicas, caracterizadas por perda da capacidade física e funcional do coração;
Cardiopatias crônicas, quando limitam, progressivamente, a capacidade física e funcional do coração (ultrapassando os limites de eficiência dos mecanismos de compensação);
Cardiopatias crônicas ou agudas que apresentam dependência total de suporte inotrópico farmacológico (como dobutamina, dopamina) ou mecânico (tipo Biopump, balão intra-aórtico);
Cardiopatia terminal: forma de cardiopatia grave em que a expectativa de vida se encontra extremamente reduzida, geralmente não responsiva à terapia farmacológica máxima ou ao suporte hemodinâmico externo. 
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 2, Agosto 2006
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A insuficiência cardíaca aguda é definida como início rápido ou mudança clínica dos sinais e sintomas de IC, resultando na necessidade urgente de terapia. A IC aguda pode ainda ser nova ou devido à piora de uma IC pré-existente (IC crônica descompensada).
Deve-se proceder a um cuidadoso exame físico, avaliando sinais que indiquem pressões de enchimento de VE aumentadas, congestão pulmonar e sistêmica e sinais de baixo débito cardíaco.
Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.3): 1-65
A ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona são as principais adaptações neuro-hormonais visando à manutenção da perfusão tecidual nos pacientes com insuficiência cardíaca. Paralelamente à ativação neuro-hormonal, a remodelação ventricular contribui para a progressão da disfunção ventricular. Entretanto, a insuficiência cardíaca não é somente uma doença associada à ativação exagerada do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema simpático. Existem outros sistemas orgânicos que participam do desenvolvimento e da progressão dessa síndrome. A insuficiência cardíaca está associada ao desequilíbrio da expressão de mediadores inflamatórios, tais como o óxido nítrico e as citocinas pró-inflamatórias. A expressão aumentada desses peptídeos apresenta efeito tóxico no miocárdio, contribuindo para a progressão da doença quando a disfunção ventricular está presente, além de apresentar relação com a gravidade da insuficiência cardíaca e com pior prognóstico. Os distúrbios respiratórios são freqüentes nos pacientes com insuficiência cardíaca. A síndrome da apnéia do sono leva ao aumento da ativação neuro-hormonal e à progressão da insuficiência cardíaca. Os hormônios tireoidianos exercem múltiplos efeitos no sistema cardiovascular, sendo associados com a progressão da disfunção ventricular e com a piora da sobrevida. A disfunção renal é freqüente na insuficiência cardíaca e está relacionada com a piora da função ventricular. A ativação do sistema arginina vasopressina na insuficiência cardíaca secreta o hormônio antidiurético (vasopressina), o qual estimula os receptores V2 (levando à hiponatremia dilucional) e V1a (levando a vasoconstrição, hipertrofia das células miocárdicas e efeito inotrópico negativo). A fisiopatologia da insuficiência cardíaca é complexa, envolvendo múltiplas alterações neuro-hormonais, sistêmicas e imunológicas, as quais contribuem para a progressão dessa síndrome.
ICC 
REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E CONGESTAO VENOSA
 diurese, palidez, taquicardia, sudorese
fraqueza muscular e dispnéia
SINAIS E SINTOMAS
pulmonar
sistêmica
flow
INFILTRAÇÃO PARA O ESPAÇO INTERSTICIAL
Normal 
	Micro-anatomia
Micro-anatomia com movimento de líquido
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
In Carvalho CRR. (ED) Ventilação mecânica, Volume 2 (Avançado).São Paulo:
Série Clínicas Brasileiras de medicina intensiva: Atheneu 2000.
Aumento da resistência de via aérea
Diminuição da complacência
Aumento da tenção superficial
Colapso de unidades alveolares
Shunt
Hipoxemia 
Aumento do trabalho respiratório
EXAME COMPLEMENTAR
normal
Insuficiência cardíaca congestiva
ASPECTO CLÍNICO FUNCIONAL:
A desnutrição é reconhecida como manifestação associada à ICC, principalmente em seus estágios mais avançados. 
Entre as manifestações clássicas da doença cardíaca, há variados graus de depleção protéico-calórica, até os quadros extremos, genericamente denominados de caquexia cardíaca.
A musculatura periférica também se encontra alterada na insuficiência cardíaca com redução da capacidade de exercício e maior metabolismo anaeróbio, grande produção de lactato por atrofia muscular e mudanças nas fibras tipo I (baixa velocidade e metabolismo oxidativo) para tipo II (alta velocidade e metabolismo gicolítico), além de reduzido número de mitocôndrias e rareação da vasculatura periférica 
TRATAMENTO HOSPITALAR
CARDIOLOGIA: tratamento medicamentoso para promover melhora da função miocárdica inotrópica, para diminuir a volemia e congestão pulmonar. Oferta de oxigênio, suporte ventilatório não-invasivo e invasivo.
ENFERMAGEM: checar a administração dos medicamentos nos seus horários, monitorar os sinais vitais (Tº, PA, FC, FR) e ou possíveis alterações clínicas.
FISIOTERAPIA: instalar o tipo de oxigenioterapia mais indicado,
discutir a indicação de VNI e ou Invasiva, impedir o descondicionamento pelo imobilismo ao leito através da cinesioterapia respiratória e musculo-esquelética gradativa.
NUTRIÇÃO: prescrever dieta individualizada para cada doente, evitando alimentos que provocam hipervolemia, hiperglicemia, e dislipnemia.
TRATAMENTO AMBULATORIAL
CARDIOLOGIA: manter a doença estável por manuseio dos medicamentos, realizar acompanhamento periódico para exame físico, fazer exames complementares, Testes específicos para identificar possíveis mudanças funcionais do coração e ou evolução da doença.
FISIOTERAPIA: promover a educação, reabilitação cardiovascular monitorada e utilizando recursos cinesioterápicos para membros superiores e inferiores, cicloergômetro, esteira ergométrica buscando minimizar, controlar os fatores de riscos.
NUTRIÇÃO: prescrever dieta individualizada compatíveis às condições clínicas e funcionais para que tolere o período de reabilitação.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é caracterizada pelo aumento da pressão arterial, medida com esfigmomanômetro ("aparelho de pressão"), tendo como causas a hereditariedade, a obesidade, o sedentarismo, o etilismo, o stresse e outras.	 
IV Diretrizes Brasileiras de
 Hipertensão Arterial
Arq Bras Cardiol volume 82, (suplemento IV), 2004
A hipertensão é um dos principais agravos à saúde no Brasil. Eleva o custo médico-social, principalmente pelas suas complicações, como as doenças cérebro-vascular, arterial coronariana e vascular de extremidades, além da insuficiência cardíaca e da insuficiência renal crônica.
Realizar no mínimo duas medidas da pressão por consulta, na posição sentada, e se as diastólicas apresentarem diferenças acima de 5 mmHg, fazer novas medidas até se obter menor diferença. Na primeira avaliação, as medições devem ser obtidas em ambos os membros superiores. Em
caso de diferença, utilizar sempre o braço de maior pressão. Recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas antes de confirmar o diagnóstico de hipertensão.
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ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL
Por ser a hipertensão arterial multifatorial e envolver orientações voltadas para vários objetivos, poderá requerer o apoio de outros profissionais de saúde além do médico. A formação da equipe multiprofissional irá proporcionar um a ação diferenciada aos hipertensos.
	
Poderá ser formada por médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, assistentes sociais, professores de educação física, farmacêuticos, funcionários administrativos e agentes comunitários. 
Não é necessário a existência de todo esse grupo para a formação da equipe.
A EQUIPE
AÇÕES COMUNS À EQUIPE
Visa a promoção à saúde, ações educativas com ênfase nas mudanças do estilo de vida, correção dos fatores de risco (tabagismo, Diabetes Mellitus, Sedentárismo, Dislipdemia etc.) e produção de material educativo; treinamento de profissionais; encaminhamento a outros profissionais, quando indicado; ações assistenciais individuais e em grupo; participação em projetos de pesquisa; gerenciamento do programa.
Ações próprias de cada profissional, porém haverá momentos em que as funções serão comuns e deverão ocorrer de modo natural com uniformidade de linguagem e conduta.
AÇÕES INDIVIDUAIS
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TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Medidas de maior Eficácia:
Redução do peso corporal e manutenção do peso ideal
Redução da ingestão de sódio
Maior ingestão de potássio
Redução do consumo de bebidas alcoólicas
Exercícios físicos regulares
Redução do peso corporal e manutenção do peso ideal - índice de massa corpórea (peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros) entre 20 e 25 kg/m2 porque existe relação direta entre peso corpóreo e pressão arterial;
Redução da ingestão de sódio - é saudável ingerir até 6 g/dia de sal correspondente a 4 colheres de café rasas de sal, 4g, e 2g de sal presente nos alimentos naturais, reduzindo o sal adicionado aos alimentos, evitando o saleiro à mesa e alimentos industrializados. A dieta habitual contém 10 a 12 g/dia de sal
Maior ingestão de potássio – dieta rica em vegetais e frutas contém 2 a 4g de potássio/dia e pode ser útil na redução da pressão e prevenção da hipertensão arterial. Os substitutos do sal contendo cloreto de potássio e menos cloreto de sódio (30% a 50%) são úteis para reduzir a ingestão
de sódio e aumentar a de potássio.
Redução do consumo de bebidas alcoólicas - para os consumidores de álcool, a ingestão de bebida alcoólica deve ser limitada a 30g álcool/dia contidas em 600 ml de cerveja (5% de álcool) ou 250 ml de vinho (12% de álcool) ou 60ml de destilados (whisky, vodka, aguardente - 50% de álcool). Este limite deve ser reduzido à metade para homens de baixo peso, mulheres, indivíduos com sobrepeso e/ou triglicérides elevados.
Exercícios físicos regulares – há relação inversa entre grau de atividade física e incidência de hipertensão; exercício físico regular reduz a pressão. 
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Arq Bras Cardiol volume 82, (suplemento IV), 2004
IV Diretrizes Brasileiras de
 Hipertensão Arterial
BENEFÍCIOS
DA ATIVIDADE
FÍSICA
Melhora
Perfil
Lipídico
Diminui
PA
Diminui
Resistência
à Insulina
Melhora
Força
Muscular
Aumenta
Densidade
Óssea
Melhora
Resistência
Física
Melhora
Mobilidade
Articular
Controla o
Peso Corporal
AGITA São Paulo
EXERCÍCIO FÍSICO HAS
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
OBJETIVO: 
Reduzir a morbidade e mortalidade cardiovasculares do hipertenso. O benefício é obtido em pacientes tratados com diuréticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina – ECA.
Deve ser, no mínimo, para valores inferiores a 140/ 90 mmHg. Reduções para níveis menores que 130/ 85 mmHg propiciam maior benefício em pacientes de alto risco cardiovascular.
META DE REDUÇÃO
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Aterosclerose é a doença inflamatória crônica na qual ocorre a formação de ateromas dentro dos vasos sanguineos.
Os ateromas são placas, compostas especialmente por lipídeos e tecido fibroso, que se formam na parede dos vasos. Levam progressivamente à diminuição do diâmetro do vaso, podendo chegar a obstrução total do mesmo.
SINAIS CLÍNICOS
Angina é usualmente descrita como uma dor torácica subesternal e tediosa que pode irradiar-se para a mandíbula ou braço e associar-se à falta de ar, náusea ou vômito.
ATEROSCLEROSE
O processo de aterosclerose inicia-se a partir da lesão endotelial, que provoca a formação de moléculas de adesão, atração de monócitos, fagócitos e partículas de LDL, ocasionando a formação de estrias gordurosas, com o estágio inicial de formação da placa. A agressão continuada ao endotélio causa agregação e deposição plaquetária e produção e crescimento de células musculares lisas, com evolução da placa de ateroma e perda da atividade de relaxamento arterial. O processo crônico de aterosclerose é caracterizado por resposta fibroproliferativa da parede arterial por agressão ao endotélio, provocando o depósito de gordura, colesterol, plaquetas e fibrina, com a formação de placas enrijecidas e a diminuição da elasticidade e luz da artéria coronária (UMEDA, 2006).
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INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
No IAM é o desenvolvimento de uma fissura profunda na placa aterosclerótica leva à formação de um trombo oclusivo que não é dissolvido rapidamente, acarretando dano miocárdico irreversível pelo fato de o fluxo sanguíneo ter sido interrompido completamente.
 SINAIS CLÍNICOS
Angina instável.
Cateterismo com lesão na art. Cor. DA
ISQUEMIA
LESÃO
INFARTO
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A Gastroenterologia ou Gastrenterologia (do grego gastro = estômago + entero = intestino), é a especialidade médica que se ocupa do estudo, diagnóstico e tratamento clínico das doenças do aparelho digestivo. 
SEMIOLOGIA
História clínica
Exame físico
Exames complementares
Esofagogastroduodenoscopia
Radiografia
Colonoscopia
História clínica: Na história e no exame físico estão as bases da
avaliação clínica. A informação deve ser obtida usando-se uma entrevista que inicialmente encoraja o paciente a relatar os sintomas através de associações espontâneas, ao invés de resposta a perguntas diretas. “Como posso ajudá-lo?” ou “Diga-me mais a respeito dos seus sintomas”) devem preceder àquelas que esclareçam (p. ex., “Quando a dor começou?” ou “O que a faz melhor?”). A partir dessa informação, o clínico desenvolve as hipóteses diagnósticas a serem modificadas através de perguntas mais específicas (p. ex., “A dor é aliviada por antiácidos?”; “Você já vomitou sangue?”).
Perguntas que obtenham respostas sim ou não devem ser usadas somente quando se pensa em opções diagnósticas específicas.
A esofagogastroduodenoscopia ou endoscopia digestiva alta é um tipo de exame médico (endoscopia) que se utiliza de um endoscópio para obter imagens do trato digestivo objetivando o diagnóstico e eventualmente o tratamento de patologias que porventura o acometa. É realizada basicamente com anestesia tópica a base de spray de anestésico local, em geral lidocaína, na base da língua e orofaringe visando minimizar o incômodo da passagem do endoscópio, bem como a ocorrência de reflexos autonômicos. Auxiliando a anestesia tópica em geral se administra sedativos variados.
A colonoscopia é um exame endoscópico que permite a visualização do interior de todo o cólon. O instrumento utilizado é um tubo flexível com cerca de um metro de comprimento e um centímetro de diâmetro. Na extremidade final desse tubo existe uma mini câmera de TV, que transmite para um monitor colorido, as imagens do interior do cólon e do íleo-terminal (parte final do intestino fino). Essas imagens são fotografadas em uma impressora a laser e são gravadas em fita de videocassete. A colonoscopia é o exame endoscópico do intestino grosso e porção distal do íleo. É realizado principalmente para detecção de cânceres iniciais e diagnóstico de câncer avançado, mas também para o diagnóstico de doença inflamatória intestinal e outras patologias. Além da avaliação da mucosa intestinal e do calibre do órgão, permite a realização de coleta de material para exame histopatológico (biópsia) e a realização de procedimentos como a retirada de pólipos (polipectomia), descompressão de volvo intestinal e a hemostasia de lesões sangrantes.
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LITÍASE BILIAR
Colelitíase é a doença na qual corpos cristalinos são formados dentro do corpo por concentração dos componentes normais ou anormais da bile.
SINAIS CLÍNICOS
Apresentam dor na parte superior do abdome, ou no quadrante superior direito.
Cólica súbita que termina gradativamente. A dor é intensa
É frequente a presença de nauseas e vômitos
TRATAMENTO CLÍNICO
Tem baixa resolução
Imagem Ecográfica de vesícula biliar com vários pequenos cálculos[
As vias biliares iniciam-se como finos canalículos biliares, formados por hepatócitos adjacentes. Estas estruturas, revestidas por microvilos, unem-se progressivamente em dúctulos, ductos biliares interlobulares e ductos hepáticos maiores. Depois da fissura transversa, o ducto hepático principal une-se ao ducto cístico, proveniente da vesícula biliar, formando o ducto biliar comum que drena para o duodeno. A obstrução do fluxo biliar em qualquer ponte deste trajeto produz o quadro clínico e bioquímico característico de colestase.
A bile é formada no fígado como uma solução isosmótica de ácidos biliares, eletrolíticos, bilirrubina, colesterol e fosfolipídios. O fluxo da bile é gerado pelo transporte ativo de sais biliares e eletrólitos e o movimento obrigatório passivo de água que o acompanha. Destes constituintes, a quantidade de ácidos biliares correlaciona-se melhor com o débito total da bile em volume.
O fígado sintetiza ácidos biliares solúveis em água a partir de colesterol insolúvel, embora os mecanismos precisos e a regulação sejam compreendidos incompletamente. Os ácidos cólico e quenodesoxicólico são os dois ácidos biliares primários formados no fígado, numa proporção de aproximadamente 2:1 e constituem 80% dos ácidos biliares no homem.
A presença de cálculos na vesícula biliar (colelitíase) ou nos ductos biliares (coledocolitíase).
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FISIOPATOLOGIA
O colesterol, o principal componente na maioria dos cálculos biliares, é muito pouco solúvel em água, e o colesterol biliar é solubilizado em micelas de sais biliares-fosfolipídios e vesículas de fosfolipídios. Pela incorporação nestas duas formas, a capacidade de transporte de colesterol da bile fica muito aumentada.
As micelas de sais biliares são agregados de sais biliares em que as regiões iônicas hidrossolúveis da molécula ficam para fora na solução aquosa, enquanto núcleos esteróides não polares (não hidrossolúveis) ficam para dentro. O colesterol é solúvel no interior destas micelas esferóides, e sua capacidade de transportar colesterol é mais aumentada pela adição da lecitina, um fosfolipídio polar. 
Recentemente foram demonstradas na bile grandes vesículas de colesterol fosfolipídio sem sais biliares. A quantidade de colesterol transportada em vesículas biliares e nas micelas varia com o ritmo de secreção de sais biliares.
Por que algumas pessoas desenvolvem cálculos biliares enquanto outras não? A supersaturação do colesterol em solução biliar nativa é uma condição necessária, mas não a única causa de formação de cálculos biliares, porque a
supersaturação é freqüente na bile de indivíduos em jejum sem cálculos biliares.
O outro fator crítico na determinação da formação de cálculos biliares é a regulação do processo inicial a formação de cristais de monoidrato de colesterol.
Na bile da vesícula biliar litogênica, existe uma supersaturação de colesterol e nucleação relativamente rápida de cristais de colesterol. Normalmente, pode haver uma interação dinâmica entre as forças a favor e contra a nucleação, que inclui a ação de proteínas específicas ou apoproteínas, mucina da vesícula biliar
e estase da vesícula biliar.
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DIVERTICULITE
Os divertículos, são pequenas herniações saculares da mucosa através da parede muscular do colorreto, ocorrem em qualquer lugar do intestino grosso, porém mais freqüentemente no sigmóide e raramente abaixo da reflexão peritoneal do reto.
Eles variam em diâmetro de 3mm a > 3cm. A maioria é múltipla; são incomuns em pessoas < 40 anos de idade, mas aumentam rapidamente depois, de forma que por volta dos 90 anos, todas as pessoas terão muitos.
Diverticulite é uma inflamação dos divertículos presentes no intestino grosso. 95% dos diverticulos encontram-se no cólon sigmóide.
Os casos mais brandos podem ser tratados de forma clínica, ou seja, com antibióticos, orientação alimentar e analgésicos. Os casos mais severos, o tratamento cirúrgico pode ser a melhor opção.
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É uma inflamação da mucosa diverticular com complicações acompanhantes de peridiverticulite, flegmão da parede intestinal, perfuração, abscesso e/ou peritonite; também podem estar presentes obstrução, formação de fístula e sangramento.
O quadro clínico se caracteriza por:
dor abodominal (dor, hipersensibilidade local no quadrante abdominal inferior esquerdo) 
alteração do hábito intestinal (Sangramento, algumas vezes maciço, pode ocorrer do lume de um divertículo, provavelmente devido à erosão do vaso adjacente decorrente das fezes impactadas no divertículo) 
e febre.
Os casos mais brandos podem ser tratados de forma clínica, ou seja, com antibióticos, orientação alimentar e analgésicos. Os casos mais severos, o tratamento cirúrgico pode ser a melhor opção.