Ultrassom em obstetrícia

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Ultrassom em obstetrícia
Aplicações clínicas
Principais benefícios: avaliação precisa da idade gestacional (IG), avaliação do 
crescimento fetal, detecção de anormalidades do feto e da placenta.
OMS preconiza a realização de três exames ultrassonográficos na gestação de 
risco habitual.
Primeiro trimestre: entre 11 e 14 semanas.
Segundo trimestre: entre 20 e 24 semanas.
Terceiro trimestre: entre 32 e 36 semanas.
Avaliação do primeiro trimestre
Primeiras 14 semanas.
Principais indicações: confirmar a gestação intrauterina; investigar a suspeita de 
gravidez ectópica; definir a causa do sangramento vaginal; avaliar a causa da dor 
pélvica; estimar a IG; diagnosticar ou avaliar as gestações multifetais; confirmar a 
atividade cardíaca (BCF); guiar biópsia de vilo corial, auxiliar na transferência de 
embriões, bem como a localização e remoção de dispositivo intrauterino (DIU); avaliar 
determinadas anomalias fetais (por exemplo = anencefalia) nas gestantes de alto risco; 
avaliar massas pélvicas e/ou anormalidades uterinas maternas; medir a translucência 
nucal (TN) como parte do programa de triagem para aneuploidia fetal; avaliar a 
suspeita de doença trofoblástica gestacional (gravidez molar).
Componentes dos exames ultrassonográficos padronizados por 
trimestre
Localizar o saco gestacional (identificado em torno da 5ª semana).
Identificar o embrião e/ou vesícula vitelina (ambos entre 5-6 semanas) = a 
presença de vesícula vitelina indica que há embrião, mesmo que ele não seja 
visível.
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Determinar o comprimento cabeça-nádega (CNN - índice biométrico mais 
preciso para estimar a idade gestacional).
Detectar a atividade cardíaca (aparece em torno da 6ª semana - obrigatória no 
embrião com 5mm ou mais).
Determinar o número de fetos, inclusive a amnionicidade e corionicidade dos 
fetos múltiplos, se possível.
Avaliar a anatomia embrionária/fetal compatível com o primeiro trimestre 
(anencefalia).
Avaliar o feto, o útero, os anexos e o fundo de saco.
Avaliar a região da nuca fetal, se possível.
Saco gestacional (5 semanas) Vesícula vitelina (5 
semanas) Embrião (5 semanas)
Gestação múltipla
CNN CNN
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Translucência nucal
Medida que representa a espessura máxima da área de translucência 
subcutânea entre a pele e os tecidos moles que recobrem a coluna vertebral 
do feto na região posterior do pescoço (11 a 14 semanas). 
Recomendações para a medida da TN: os limites das bordas da TN devem estar 
suficientemente nítidos para permitir o posicionamento preciso do marcador; o feto 
deve estar no plano sagital mediano; a imagem precisa ser ampliada de modo que seja 
preenchida pela cabeça, pescoço e parte superior do tórax do feto; o pescoço do feto 
deve estar em posição neutra, ou seja, não flexionado ou estendido excessivamente; o 
âmnio deve ser evidenciado como estrutura separada da linha de TN; marcadores 
eletrônicos devem ser usados para realizar a medição; o marcador deve ser aplicado 
nas bordas internas do espaço nucal, sem qualquer linha transversal entrando no 
espaço; o marcador deve ser aplicado perpendicularmente ao eixo longitudinal do feto; 
a medida deve ser obtida na área mais ampla do espaço de TN.
Corionicidade/amnionicidade
Gravidez molar
Gravidez ectópica
TN embrião de 12 semanas
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Avaliações do segundo e terceiro trimestres
Componentes dos exames ultrassonográficos padronizados: determinar o número 
de fetos; gestações multifetais; amnionicidade/corionicidade; dimensões fetais; volume 
do líquido amniótico e genitália fetal (se for visualizada); definir a apresentação; 
confirmar a atividade cardíaca fetal; determinar a localização da placenta e sua relação 
com o orifício interno do colo; estimar o volume do líquido amniótico; estimar a IG; 
estimar o peso fetal; avaliar o útero, os anexos e o colo; examinar a anatomia fetal, 
inclusive a descrição das limitações técnicas.
Indicações dos exames ultrassonográficos do 2º ou 3º trimestres
Estimar a IG.
Investigar a causa do sangramento 
vaginal.
Determinar a apresentação fetal.
Detectar discrepâncias significativas 
entre as dimensões uterinas e as 
datas calculadas pela história clínica.
Investigar massas pélvicas.
Investigar a suspeita de gravidez 
ectópica.
Investigar a suspeita de 
anormalidade uterina.
Investigar a suspeita de poli ou 
oligodramnia.
Avaliar a ruptura prematura da 
placenta e/ou trabalho de parto 
prematuro.
Investigar a gestante com 
marcadores bioquímicas anormais.
Avaliar o crescimento fetal
Investigar incompetência 
istmocervical.
Avaliar a causa da dor 
abdominal/pélvica.
Investigar a suspeita de gestação 
multifetal.
Complementar a amniocentese ou 
outro procedimento diagnóstico.
Avaliar a suspeita de gestação molar.
Investigar a suspeita de morte fetal.
Avaliar o bem-estar fetal.
Investigar a suspeita de 
descolamento prematuro da 
placenta.
Facilitar a versão cefálica externa.
Reavaliar uma anomalia fetal 
detectada.
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Avaliar uma gestante com história de 
anomalia congênita em gestação 
anterior.
Detectar anormalidades que possam 
aumentar o risco de aneuploidia.
Reavaliar a localização da placenta 
quando há suspeita de placenta 
anterior.
Avaliar as condições fetais nas fases 
finais da assistência pré-natal.
Realizar a triagem de anomalias 
fetais.
Tipos de ultrassom
Existem três tipos de exame ultrassonográfico: padronizado, especializado e 
limitado.
Padronizado: também conhecido como básico; é a modalidade realizada mais 
comumente.
Especializado: 
1. Morfológico: avaliação anatômica detalhada realizada quando há suspeita de 
anomalia com base na história clínica, anormalidades dos testes de triagem 
sérica materna ou achados anormais de exame padronizado. Atualmente, é 
costumeiramente pedido, entretanto não está disponível no sistema público de 
saúde.
2. Ecocardiografia fetal: quando há detecção de arritmias ou alterações na 
frequência cardíaca ou quando há suspeita no morfológico.
3. Dopplerfluxometria: quando é gravidez de alto risco; avaliar o bem-estar fetal.
4. Avaliação do perfil biofísico fetal: avaliar o bem-estar fetal; se há sofrimento 
fetal.
Limitado: realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como a 
avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou 
viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes 
apenas depois de ter sido realizado um exame padronizado.
Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal:
Cabeça, face e Cerebelo. Plexo coroide. Cisterna magna.
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pescoço.
Ventrículos
laterais do
cérebro.
Foices da linha
média.
Septo pelúcido
craniano.
Lábio superior.
Medida da TN. Tórax. Rins. Bexiga.
Abdome:
estômago =
presença,
dimensão e
posição (situs).
Membros: pernas e
braços =
presença/ausência.
Avaliação dos
tratos de saída, se
tecnicamente
exequível.
Coluna vertebral, segmentos:
cervical/torácico/lombar/sacro.
Número de vasos
do cordão
umbilical.
Visão das 4 câmaras
do coração.
Inserção do cordão
umbilical no
abdome fetal
Idade gestacional
Comprimento cabeça-nádega: é mais preciso no primeiro trimestre.
Diâmetro bi parietal (DBP): mostra-se mais exato entre a 14ª e a 26ª semana, com 
variação de 7 a 10 dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a 
borda interna do crânio distal no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio.
Circunferência craniana (CC): também deve ser medida quando o formato do 
crânio é achatado (dolicocefalia) ou arredondado (braquicefalia). A CC é mais 
confiável que o DBP.
Comprimento do fêmur (CF): correlaciona-se diretamente com o DBP e a IG. O CF é 
medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com 
exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre.
Circunferência abdominal (CA): apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas). 
Essa medida é a mais afetadapelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da 
pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto.
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Líquido amniótico
Subjetivamente, a oligodramnia caracteriza-se pelo “amontoamento” do feto e 
inexistência de bolsões significativos de líquidos. Por outro lado, a polidramnia 
evidencia-se por excesso de líquidos. Objetivamente, temos utilizado o Índice de 
Líquido Amniotico (ILA), calculado somando a profundidade em centímetros do 
bolsão vertical mais volumoso em cada um dos quatro quadrantes do útero (Phelan e 
cols., 1987). Os valores de referência mostram-se definidos a partir da 16 semana de 
gestação, e, na maioria das gestações normais, o ILA varia de 8 a 24 centímetros.
Outra técnica mede o maior bolsão vertical de líquido amniótico, cuja variação normal 
é de 2 a 8 centímetros = valores <2cm indicam oligodramnia e valores >8 sugerem 
polidramnia. Esse método é comum para avaliar gestações gemelares.
Sistema Nervoso Central
O cérebro deve ser examinado em 4 incidências transversais (axiais).
ILA
Maior bolsão vertical
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Incidência transtalâmica: usada para medir o DBP e a CC, incluindo os tálamos e o 
septo pelúcido do crânio.
Incidência transventricular: inclui os átrios dos ventrículos laterais, que contêm os 
plexos coroides ecogênicos.
Incidência transcerebelar: obtida com a angulação do transdutor na direção da fossa 
posterior. Nessa incidência, o cerebelo e a cisterna magna geralmente podem ser 
medidos. Entre a 12ª e a 22ª semana de gestação, o diâmetro cerebelar em 
milímetros é praticamente equivalente a idade gestacional em semanas.
🚩 O exame especializado possibilita o diagnóstico preciso de anomalias, como 
malformações do tubo neural, ventriculomegalia, holoprosencefália, 
hidranencefalia, anomalia de Dandy-Walker, agenesia do corpo caloso, 
porencefalia ou tumor intracraniano.
Transtalâmica
Transcerebelar Transventricular
Anencefalia
Mielomeningocele
Ventriculomegalia
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Tórax
Os pulmões são visíveis mais claramente depois de 20-25 
semanas, aparecendo como estruturas homogêneas que 
circundam o coração. Na incidência torácica das 4 câmaras, 
os pulmões ocupam cerca de dois terços da área.
Coração
As malformações cardíacas costumam ser as anomalias congênitas mais 
comuns, com incidência aproximada de 8 por 1000 nascidos vivos.
Até 30 a 40% das malformações cardíacas diagnosticadas antes do nascimento estão 
associados às anormalidades cromossômicas (Moore e cols., 2004; Paladini e cols., 
2002). Por essa razão, a detecção de tais malformações deve indicar a realização do 
cariótipo fetal. As aneuploidias encontradas mais comumente são a síndrome de 
Down (21), trissomias do 18 (Edwards) e 13 (Patau), bem como a síndrome de 
Turner (45, X).
Parede abdominal
A integridade da parede abdominal deve ser avaliada ao nível da inserção do cordão 
umbilical durante o exame padronizado. Anomalias = gastrosquise, onfalocele.
Holoprosencefalia (tálamo fundido)
Anomalia de Dandy-Walker
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Trato gastrointestinal
O estômago é visível em quase todos os fetos com mais de 14 semanas, quando 
não visualizado pensar em: atresia esofágica, hérnia diafragmática, anomalias da 
parede abdominal e malformações neurológicas que inibem a deglutição fetal.
O fígado, baço, vesícula biliar e intestino podem ser detectados em muitos fetos 
no segundo e terceiro trimestres.
Rins e vias urinárias
Os rins fetais podem ser facilmente visualizados ao 
lado da coluna vertebral, geralmente a partir da 14ª 
semana e rotineiramente em torno da 18ª semana.
A placenta e as membranas são as principais fontes 
do líquido amniótico no início da gravidez. Após a 18ª 
semana a maior parte deste líquido é produzida pelos 
rins.
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O débito urinário fetal aumenta de 5 ml/h com 20 semanas para cerca de 50 ml/h na 
gestação a termo (Rabinowitz e cols., 1989).
Oligoidramnia inexplicável sugere anormalidades das vias urinárias.
Alterações: agenesia renal, rins policísticos, obstrução da junção uretero-
pélvica (JUP).
Ultrassonografias tridimensional (3-d) e quadrimensional (4-d)
O objetivo da US 3-D é obter um volume e, em seguida, reproduzir este volume de 
forma a melhorar as imagens bidimensionais em tempo real. Transdutores 
especiais são utilizados para obter volumes na forma de imagens estáticas (3D) e em 
função do tempo (4D).
🚩 Entretanto, as comparações da US de modalidade 3-D com a 2-D convencional no 
diagnóstico da maioria das anomalias congênitas não evidenciaram qualquer vantagem 
para a detecção global (Gonçalves e cols., 2006; Reddy e cols., 2008). Recentemente, 
o American College of Obstetricians and Gynecologists (2009) confirmou que não 
existe comprovação da superioridade clínica da US 3-D em geral. Desse modo, a 
utilidade exata de tal tecnologia excitante ainda não está claramente definida.
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Dopplerfluxometria
Aplicações clínicas: a equação Doppler ilustrada na figura, 
contém as variáveis que afetam o desvio Doppler. Uma 
causa importante de erros durante o cálculo do fluxo ou 
velocidade é o ângulo entre as ondas sonoras emitidas pelo 
transdutor e o fluxo dentro do vaso sanguíneo, conhecido 
como ângulo de insonação (ideal <60º) e abreviado pela letra 
teta (e). Como o cosseno de e é um dos componentes da 
equação, o erro de medição torna-se maior quando o ângulo 
de insonação não se encontra próximo de zero; em outras 
palavras, quando o fluxo do vaso sanguíneo não está 
avançando ou afastando-se diretamente do transdutor.
Aplicações clínicas: artéria umbilical
Normalmente, esse vaso tem fluxo anterógrado durante todo o ciclo cardíaco.
O volume do fluxo durante a diástole aumenta à medida que a gestação avança. 
Assim, a relação S/D diminui cerca de 4 com 20 semanas para 2 na gestação a 
termo.
O Doppler da artéria umbilical não é recomendado para as gestações de 
baixo risco ou outras complicações, além da restrição ao crescimento 
intrauterino.
O Doppler da artéria umbilical é considerado anormal quando a relação S/D é 
maior que o 95° percentil para a idade gestacional.
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Nos casos extremos de restrição ao crescimento intrauterino, o fluxo diastólico final 
pode desaparecer ou mesmo ser reverso.
Se não houver alguma complicação materna reversível ou anomalia fetal, a 
inversão do fluxo diastólico final sugere disfunção circulatória fetal grave, sendo 
geralmente indicada a necessidade de realizar o parto imediatamente.
Aplicações clínicas: canal arterial
O exame Doppler do canal arterial tem sido utilizado principalmente para 
monitorar os fetos expostos à indometacina e outros agentes anti-
inflamatórios não esteroides (AINE).
A indometacina pode causar contração ou fechamento do canal arterial (Huhta e 
cols., 1987). O aumento resultante do fluxo sanguíneo pulmonar pode causar 
hipertensão pulmonar.
A contração do canal arterial pode ser revertida, e sua persistência estar 
diretamente relacionada com a elevação da dose e o prolongamento do tratamento 
com AINE.
Comumente, a constrição do canal arterial é uma complicação potencialmente 
grave, devendo ser evitada. Por essa razão, a duração do tratamento com AINE 
geralmente é limitada a menos de 72 horas.
Aplicações clínicas: artéria uterina
O traçado Doppler da artéria uterina é singular, caracterizando-se por velocidades 
altas de fluxo diastólico comparáveis às velocidades sistólicas. Também há fluxo 
extremamente turbulento, que se evidencia por um espectro de várias velocidades.
O aumento da resistência ao fluxo e o aparecimento de uma “incisura" diastólica 
bilateral foram associados à hipertensão induzida pela gravidez.
O aumento da impedância ao fluxo da artéria uterina entre a 16ª e a 20ª 
semanas de gestação, prevê o desenvolvimento de pré-eclâmpsia sobretudo 
nas mulheres com hipertensão crônica.
Aplicações clínicas: artéria cerebral média (ACM)
A determinaçãoda velocimetria da artéria cerebral média pelo Doppler foi estudada 
e realizada clinicamente para detectar a anemia fetal e investigar a possibilidade de 
restrição ao crescimento intrauterino.
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Aplicações clínicas: duto venoso
As anormalidades do duto venoso podem identificar os fetos prematuros com 
restrição do crescimento, que se encontram sob maior risco de desfecho 
(Baschat, 2003, 2004; Bilardo e cols., 2004; Figueras e cols., 2009).
🚩 Alterações no duto venoso podem indicar a necessidade de interromper a gravidez 
independente do tempo gestacional.
Aplicações clínicas: ecocardiografia em modo M
A US em modo M (ou modo de movimento) é uma representação linear dos 
componentes do ciclo cardíaco, com o tempo no eixo x e o movimento no eixo y.
É utilizada para determinar a frequência cardíaca fetal, e as variações da 
frequência e ritmo cardíacos fetais são facilmente detectadas.
Se houver alguma anormalidade, o exame da anatomia cardíaca deverá ser 
realizado.