OBSTETRÍCIA - ULTRASSOM NA OBSTETRÍCIA

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INTRODUÇÃO 
 
Possibilita a avaliação da idade gestacional, número de conceptos, desenvolvimento fetal, líquido amniótico, placenta, cordão umbilical, 
análise detalhada da anatomia fetal, identificar movimentos como deglutição, respiração, movimentos motores amplos e finos e a atividade 
cardíaca intrauterina. 
Se tiver que escolher quando realizar, fazer pelo menos 2 exames: (1) entre a 11 e 14 semanas de gestação, para poder ter um estudo da 
anatomia, medida de transluscência nucal para identificação do osso nasal e outros marcadores, saber o número de conceptos, e para determinar 
a corionicidade; (2) entre a 22 e 24 semana de gestação, quando puder confirmar o IG e realizar exame morfológico do feto, medida do colo 
uterino via transvaginal (prognosticar risco de prematuro) e dopplervelocimetria das artérias uterinas (avaliação precoce de pré-eclâmpsia e 
crescimento uterino restrito). 
 
INDICAÇÕES 
 
No primeiro trimestre o ideal é US transvaginal e 2 e 3 trimestres US via transabdominal. 
 
a) PRIMEIRO TRIMESTRE 
 
Diagnóstico precoce da gravidez e datação da idade gestacional: 
● Cório em desenvolvimento: com 4 semanas e 2/3 dias após DUM pela US transvaginal; com transabdominal, a partir da 5 semana. 
● Diâmetro médio do saco gestacional: IG pode ser calculada; observar se contorno é regular, se está adequadamente implantado. 
● Presença de vesícula vitelina: entre 5 e 6 semanas, desaparecerá até final do primeiro trimestre. 
● Embrião: IG determinada pela medida do comprimento cabeça-nádegas (CCN). Embrião é detectado com 5 a 6 semanas pela 
transvaginal e 6 a 7 semana pela transabdominal, quando CCN é cerca de 0,2 a 0,5 cm. 
● Batimentos cardíacos: a partir da 5 a 6 semana (US transvaginal) e 6 semanas (US transabdominal). Na 7 semana BC deve estar 
presente em ambos US. CCN de 5mm deve vir acompanhado de detecção de BC para atestar viabilidade da gravidez. 
● Âmnio: a partir da 7 semana. 
● Movimentos fetais: modificações suaves de posição surgem na 7 ou 8 semanas e os mais acentuados a partir da 10. 
 
Diagnóstico de abortamento: 
● Quando SG for maior que 25 mm e não der para identificar o embrião, diagnostica como gestação interrompida. 
● Alguns outros exames são necessários para documentar a parada de crescimento. 
● No abortamento completo, útero está vazio e ecos intrauterinos centrais podem apresentar coágulo. 
● No abortamento retido, em que há óbito fetal, US mostra eco fetal dentro do SG sem BC. 
 
Diagnóstico da gestação ectópica: 
● Não visualização do SG intrauterino na presença de títulos de beta-HCG superiores a 1.800 mUI/ml (via transabdominal) ou 1.500 
mUI/ml via transvaginal, sugere gravidez ectópica ou abortamento completo recente. 
● Observa-se reação decidual do endométrio (pseudossaco gestacional sem presença de vesícula vitelina em seu interior). 
● Anel tubário com ou sem imagem embrionária; massas axiais não específicas e de líquido no fundo do saco posterior, significando 
ruptura ou abortamento tubário. 
 
Diagnóstico de doença trofoblástica gestacional: 
● A mola completa caracteriza-se pelo útero grande para a IG, exibindo numerosos ecos amorfos que se misturam a formações 
arredondadas, anecoicas, indicativas das vesículas. Pode também apresentar útero normal ou pequeno. 
● Mola parcial encontra uma placenta aumentada, espaços císticos no interior, cavidade amniótica vazia ou com ecos fetais, concepto 
vivo ou não e CIUR. 
● A mola invasora antes do esvaziamento uterino pode não ser distinta da mola completa à US. No estudo do Doppler, identificam-se 
áreas de neovascularização. 
 
Diagnóstico de gemelaridade: 
● A partir de 5 semanas, quando há presença de mais de um SG. Comprovação é obtida quando se visualiza dois ou mais ecos 
embrionários e presença de BC. Após 13 semanas, diagnóstico é feito pela presença de 2 ou + cabeças. 
● Corionicidade é fundamental. É melhor determinada pela US de primeiro trimestre (entre 6 e 9 semanas). 
● Dicoriônicas: caracterizadas pela presença de lambda, ou seja, permeação trofoblástica na base da membrana intergemelar. 
● 2/3 dos casos são não idênticos: 2 placentas, 2 fetos, separadas pelas membranas amnióticas de cada um. Gemelar, dicoriônica e 
diamniótica. 
● 1/3 dos casos são gêmeos idênticos, resultantes de uma massa primordial embriônica, podendo apresentar 2 placentas (dicoriônica e 
2 membranas amnióticas) ou uma placenta única (monocorionicidade e 2 membranas amnióticas. 
● Monocoriônicas: não apresentam extensão trofoblástica para dentro da membrana. Forma desenho semelhante a T. 
 
b) Rastreamento entre 11 e 14 semanas 
 
US morfológico de primeiro trimestre: 
Avaliação da vesícula vitelina, IG, CCN, diâmetro biparietal, circunferência cefálica, circunferência abdominal, comprimento do fêmur, 
número de conceptos, localização da placenta e quantidade de líquido amniótico. 
Translucência nucal: determinada pela medida da coleção de líquido na nuca do feto entre 11 e 14 semanas (CCN entre 45 e 84 mm). É 
um teste rastreador, e o achado de TN aumentada implica em averiguação definitiva posterior de cariótipo fetal por meio de biópsia de vilosidades 
coriônicas ou amniocentese. É ligada à síndrome de Down, síndrome de Edwards (trissomia 18), síndrome de patau (trissomia do 13), síndrome 
de Turner (monossomia 45 X), etc. 
● Doenças com TN aumentada e cariótipo normal: defeitos cardíacos, hérnia diafragmática, malformações esqueléticas, anomalias 
renais, uropatia obstrutiva, onfalocele, artrogripose, etc. 
● CCN entre 45 e 84 mm (IG 11-13sem e 6 dias); 
● Corte sagital do feto para CCN; 
● Movimentação fetal prévia por esforço materno ou leve pressão sob abdome para afastar pele das membranas fetais; 
● Amniocentese após 15 a 16 semana é mais segura do que amniocentese anterior à essa data, sendo de escolha no 2 trimestre. 
Osso nasal: no mesmo exame da TN busca identifica-lo já que 65% dos fetos com Down não é visível. 
Regurgitação tricúspide: 55% dos fetos com Down 
Ducto venoso: apresenta-se com onda – a reversa em 65% dos Down. 
Ângulo facial frontomaxilar: aumentado em 50% fetos com Down. 
Avaliação morfológica: exame anatômico 
Avaliação da vitalidade fetal: movimentos corporais e membros e ritmo cardíaco fetal. 
 
c) Rastreamento entre 18 e 23 semanas 
 
Avaliação da IG 
É indicada nesse momento quando houve início tardio do pré-natal, impossibilitando avaliação precoce, incerteza da DUM. 
Estimativa da IG é mais correta quando feita a partir da 20 semana. 
No 2o trimestre, os parâmetros utilizados para a avaliação biométrica são o DBP, a CC, a CA e o CF. 
É no 3o trimestre que se encontra a maior dispersão do método, ou seja, variabilidade de até 21 dias para mais ou menos na estimativa da 
IG. 
 
US morfológica do 2o trimestre – anatomia fetal 
O período ideal é entre 18 e a 23 semana de gestação, quando se pode proceder a uma revisão adequada da anatomia fetal externa e 
interna, sendo necessária a visualização rotineira dos seguintes órgãos: 
a. Crânio: exame da integridade e do formato, com medidas do DBP e da CC. 
b. Cérebro: exame dos ventrículos cerebrais, do plexo coroide, do cérebro médio, da fossa posterior (cerebelo e cisterna magna) e 
medida dos cornos anterior e posterior dos ventrículos laterais. 
c. Face: exame do perfil, das órbitas e da boca. 
d. Pescoço: anatomia e contornos. 
e. Coluna: exame da integridade (corte longitudinal e transversal). 
f. Coração: frequência e ritmo dos batimentos cardiofetais (BCF), visualização das quatro câmaras e vias de saída. 
g. Tórax: exame do formato, dos pulmões e do diafragma. 
h. Abdome: exame de estômago, fígado, rins, bexiga, parede abdominal, inserção umbilical (identificação dos três vasos) e medida da 
CA. 
i. Membros: exame de fêmur, tíbia e fíbula, úmero, rádio e ulna, pés e mãos (incluindo formato, simetria e ecogenicidade dos ossos 
longos e movimentos das articulações) e medida do fêmur. 
j. LA (quantidade) e placenta (localização e ecogenicidade). 
 
Diagnóstico de anomaliasfetais 
A US permite o diagnóstico de várias anomalias fetais durante a gestação, geralmente a partir de 12 semanas de gravidez. 
 
 
 
Avaliação do sexo fetal 
Após a 13 semana. Determinação no 2 trimestre tardio é segura e baseia-se na visualização da genitália externa. No final do primeiro 
trimestre, estabelece pela orientação do tubérculo genital: direção pra baixo é feminino e direção para cima, masculino. 
Comprimento do colo uterino 
Preferencialmente na 23 semana, podendo demonstrar risco de parto pré-termo. Deve também observar se orifício cervical interno 
encontra-se fechado. Se aberto, pode identificar casos de protrusão das membranas ovulares para o interior do canal cervical. 
 
 Doppler das artérias uterinas 
US transvaginal realizada entre 22 e 24 semanas para medida do comprimento do colo uterino, também deve realizar o Doppler as 
artérias. 
 
Avaliação da saúde fetal 
 Por meio dos movimentos e tônus fetal (antes da 26 semana) e a partir da 26 a 28 semana, mediante perfil biofísico fetal (PBF). Tem 
4 parâmetros ecográficos: movimento fetal, tônus fetal, movimento respiratório fetal, volume de LA. 
 
Diagnóstico de óbito fetal 
 Sinal mais importante é ausência de BCF. Outros sinais incluem ausência de movimentação fetal espontânea ou causado, deformação 
fetal impedindo identificação do polo cefálico e tronco fetal. Se morte ocorreu no 2 ou 3 trimestres, pode ser visualizado borramento do contorno 
do crânio, permeação de liquido na epiderme fetal formando um duplo contorno entre couro cabeludo e calota craniana (sinal da coroa de santo), 
que geralmente aparece 12h após a morte fetal. No tórax e abdome pode ocorrer prolapso difuso, aparecimento de ecos intracavi tários e 
dificuldade da visualização da coluna vertebral. Ascite fetal e edema da parede do tórax e abdome pode aparecer 48 a 96h após o óbito. 
 Avaliação dos anexos fetais 
 Placenta: pode ser definida no final do 1 trimestre. Localização permite diagnóstico entre a placenta de localização tópica ( fúndica, 
anterior ou posterior) ou heterotópica (prévia, junto ao orifício interno do colo). Espessura é praticamente igual à idade gestacional. 
 Cordão umbilical: 3 vasos (2 a e 1 v). Detecção mais comum é presença de só 1 artéria umbilical, devendo observar e avaliar o feto. 
 
d) TERCEIRO TRIMESTRE 
 
Diagnóstico de crescimento intrauterino restrito 
Quando há suspeita de CIUR no 3 trimestre, deve realizar US para diagnostico e classificação. 
O CIUR assimétrico está presente em 70 a 80% dos casos. Há uma diminuição do tamanho abdominal em relação à circunferência da 
cabeça fetal. Essa assimetria é o resultado da não adaptação do feto ao ambiente hostil com redistribuição de fluxo sanguíneo a órgãos nobres, 
como cérebro e coração, em detrimento de vísceras, pulmões, pele e rins. Há preservação do crescimento do SNC (CC) em virtude do 
crescimento somático (CA), que se encontra inicialmente diminuído nessa patologia. 
 
Avaliação do peso fetal 
Necessária quando há a suspeição clínica ou patologias maternas que levem ao CIUR, como nos casos de doença hipertensiva ou de 
patologias que levem à macrossomia, como ocorre no diabete. Os métodos usados são DBP, CA e CF. A avaliação pela equação de Shepard 
será obtida dividindo-se o DBP pela CA (DBP/CA), e a equação de Hadlock, dividindo-se o CF pela CA (CF/CA), preferida em gestações 
avançadas em que há amoldamento da cabeça ou quando o índice cefálico (IC) estiver anormal (dolicocefalia ou braquicefalia ). Outra relação 
biométrica bastante útil é a relação CC/CA, que pode indicar tanto os fetos com CIUR assimétrico como os macrossômicos. 
Pode haver uma variação esperada de 10 a 15% no peso fetal estimado pela US. No último trimestre da gestação, o cálculo do peso fetal 
estimado pela US pode apresentar uma variação de até 20%. 
 
Avaliação da situação e da apresentação fetais 
Pode ser feito o diagnóstico das situações longitudinais/transversas, apresentações pélvicas/cefálicas, fletidas/defletidas. 
Diagnóstico de placenta prévia 
Pode ser feito por US transabdominal ou preferencialmente por transvaginal ou transperineal, pois fornece uma imagem mais cla ra da 
relação entre a borda da placenta e o orifício cervical interno. Deve-se observar um diagnóstico diferencial com contrações uterinas. 
 
Diagnóstico de acretismo placentário 
O diagnóstico anteparto de acretismo na placenta prévia por US pode ser difícil, pois os sinais de acretismo são sutis, e a v isualização da 
interface placenta-miométrio não é boa, principalmente na inserção posterior e central. O Doppler ou a ressonância magnética poderiam ajudar 
nesses casos. 
 
Dopplervelocimetria 
As artérias uterinas podem refletir o impacto da placentação na circulação materna (compartimento materno). A placenta invade pela decídua 
até o miométrio, fazendo com que as artérias diminuam o seu tônus vascular e, portanto, sua resistência. Assim, no final do 1o trimestre, começa 
a ocorrer um aumento progressivo no fluxo diastólico. As artérias umbilicais também têm sua resistência diminuída e apresentam, com o decorrer 
da gestação, um crescente aumento no volume do fluxo sanguíneo diastólico, verificando-se uma redução progressiva dos seus índices de 
resistência (compartimento placentário). 
Na presença de disfunção placentária, como nos casos de PE, por exemplo, há resistência placentária maior, refletindo uma diminuição do 
componente diastólico da artéria umbilical. À medida que a disfunção placentária progride, devido à obstrução das arteríolas vilosas terciárias, a 
velocidade diastólica vai diminuindo progressivamente, podendo até ficar ausente (diástole zero) ou negativa (diástole reversa), refletindo 
insuficiência placentária. Diante de um fluxo anormal da artéria umbilical, segue-se com o estudo da artéria cerebral média (ACM) (compartimento 
fetal). Havendo disfunção placentária progressiva, o feto poupa os tecidos nobres, como o cérebro e o coração, iniciando o pr ocesso de 
redistribuição do fluxo arterial na circulação fetal. Assim, teremos uma diminuição da impedância ao fluxo sanguíneo na ACM, em um primeiro 
momento, com aumento do seu componente diastólico. 
Quando uma restrição vascular é diagnosticada em gestação avançada, em geral é melhor interromper a gestação, mesmo na ausênc ia 
de anormalidades graves no estudo Doppler, uma vez que os riscos da prematuridade são menores (após 36 semanas de IG). 
 
Avaliação do volume de líquido amniótico 
O LA é mantido por meio de um mecanismo de equilíbrio dinâmico. Um aumento ou uma redução dos seus níveis associam-se a um 
aumento de mortalidade e morbidade neonatal, e seu diagnóstico preciso é importante para o manejo adequado da gestação. O volume de LA 
chega ao seu máximo no início do 3o trimestre, permanecendo em um platô até as 37 semanas, quando, então, começa gradualmente a diminuir. 
No 2o e 3o trimestres, o LA é composto basicamente pela urina fetal. Como resultado, seu volume reflete diretamente a perfusão renal fetal e 
indiretamente a perfusão uteroplacentária. O polidrâmnio (aumento do volume de LA) pode ser resultante do acréscimo do débito urinário, 
podendo ser observado nas gestações complicadas por diabete, isoimunização Rh, síndrome da transfusão feto-fetal e acompanhando várias 
malformações fetais por ausência ou deficiência de deglutição fetal ou de absorção ao nível do duodeno. Contudo, a diminuição do débito urinário 
causando oligoidrâmnio (redução do volume de LA) é comum nas gestações acompanhadas de CIUR, no pós-datismo e nas malformações 
renais fetais ou na ruptura prematura de membranas.