AVA2 SEM TEC E METODOS COMPLEMENTARES

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Aluna: Nichole Carvalho Nascimento
Matrícula: 20191105583
CASO:
Identificação: P.C, 80 anos, gênero masculino, casado, católico, mora com a esposa, um filho e quatro netos, natural do Rio de Janeiro. Internado há dez dias, numa unidade hospitalar em clínica médica, para tratamento.
Necessidades biopsicossociais: trabalhou durante 50 anos no comércio. Hipertenso não controlado, não sabe informar às medicações que faz uso. Não é diabético. Nunca praticou atividades físicas, fumava dois maços de cigarro por dia durante 60 anos, tendo parado há dois anos e bebe socialmente nos finais de semana, cerca de 10 copos de cerveja. Nega alergia medicamentosa, não procura atendimento médico e relata ter tomado à vacina do idoso. Relata beber dois copos de água por dia. Relata dormir 5 horas por noite, realiza duas refeições por dia, gostando de comer arroz e feijão, nos intervalos biscoito. Hábito intestinal (evacua a cada quatro dias, fezes endurecidas, em pequena quantidade).
História Pregressa: Relato de dificuldade respiratória (dispneia), tosse seca e noturna, fraqueza aos mínimos esforços. Fez prostatectomia há 10 anos.
Diagnóstico Médico: Hipertensão arterial – Insuficiência Cardíaca Congestiva.
Exame Físico:
Sistema Neurológico – Lúcido, em alguns momentos apresenta sonolência, pupilas isocóricas, reflexo fotomotor presente.
Sistema Respiratório – Tórax simétrico, com boa expansibilidade bilateral, presença de tiragens intercostais, roncos pulmonares difusos em hemitórax esquerdo.
Sistema cardiovascular – bulhas rítmicas normofonéticas. Acesso venoso periférico em membro superior esquerdo com jelco número 20, puncionado há seis dias. Perfusão periférica diminuída (tempo de enchimento capilar = 6 segundos), pulsos filiformes, rítmicos e simétricos. Panturrilhas livres.
Sistema Gastrointestinal – mucosa oral ressecada e íntegra, abdome plano, ruídos hidroaéreos diminuídos, Evacuação ausente há quatro dias.
Sistema Genitourinário – apresentando disúria e hematúria. Higiene íntima prejudicada.
Sistema Musculoesquelético – emagrecido, deambula com dificuldade, força e motricidade diminuída.
Sistema Tegumentar – mucosa ocular ressecada. Pele ressecada, com Turgor cutâneo com presença de equimoses e hematomas em membros superiores.
Apresenta-se ansioso, devido à internação.
Parâmetros Vitais:
PA=150X110 mm Hg; FC= 96bpm; FR= 24irpm; Temperatura axilar= 38ºC; Glicemia Capilar= 180mg/dl.
Problemas de saúde:
Constipação (evacuação a cada 4 dias e fezes endurecidas)
Má alimentação (2 refeições por dia e biscoito entre elas)
Ingesta hídrica baixa (2 copos por dia)
Sedentarismo
Dispneia 
Tosse noturna
Hipertensão arterial (150X110 mmHg)
Disúria
Hematúria
Força muscular diminuída
Equimose e hematomas nos membros superiores
Ansiedade
Febre (38ºC)
Taquipneia (24 irpm)
Diagnóstico de enfermagem:
Constipação (00011)
Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais (00002)
Volume de líquidos deficiente (00027)
Deambulação prejudicada (00088)
Estilo de vida sedentário (00168)
Mobilidade física prejudicada (00085)
Ansiedade (00146)
Integridade da pele prejudicada (00046)
Resultados esperados:
Constipação (00011): eliminação intestinal; hidratação.
Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais (00002): ingestão de alimentos e líquidos.
Volume de líquidos deficiente (00027): ingestão de líquidos.
Estilo de vida sedentário (00168): prática de exercícios.
Mobilidade física prejudicada (00085): nível de mobilidade; locomoção.
Ansiedade (00146): controle da ansiedade.
Integridade da pele prejudicada (00046): integridade da pele e mucosa; autocuidado; estado nutricional.
Intervenção de enfermagem:
Constipação (00011): planejar dieta; administrar medicamentos (caso prescritos); oferecer líquidos.
Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais (00002): auxiliar na alimentação; planejar dieta.
Volume de líquidos deficiente (00027): oferecer líquidos.
Estilo de vida sedentário (00168): incentivar a prática de exercícios.
Mobilidade física prejudicada (00085): promover exercício.
Ansiedade (00146): manter o paciente informado sobre seu estado de saúde; manter diálogo para reduzir a ansiedade.
Integridade da pele prejudicada (00046): prevenir úlcera de pressão; hidratar a pele; cuidar das lesões e hematomas;