S1P1 - DRGE

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S1P1
- Revisar a anatomia e fisiologia do estomago e do esôfago 
ANATOMIA (Esôfago):
O esôfago normalmente tem três constrições, onde estruturas adjacentes deixam impressões:
• Constrição cervical: tem seu início, na junção faringoesofágica e situa-se entre a traqueia e a coluna vertebral cervical;
• Constrição torácica: uma constrição dupla combinada, no local onde ocorre primeiro o cruzamento do arco da aorta, e depois o cruzamento pelo brônquio principal esquerdo;
• Constrição diafragmática: no local onde atravessa o hiato esofágico do diafragma, ele termina entrando no óstio cárdico do estômago.
FISIOLOGIA (Esôfago): 
Em termos gerais, a deglutição pode ser dividida em:
• Estágio voluntário: Quando o alimento está pronto para ser deglutido, ele é “voluntariamente” comprimido e empurrado para trás, em direção à faringe, pela pressão da língua para cima e para trás contra o palato. 
• Estágio Involuntário: O palato mole é empurrado para cima, fechando a parte posterior da cavidade nasal, evitando o refluxo do alimento.
◊ As pregas palatofaríngeas em cada lado da faringe se aproximam. Dessa forma, essas pregas formam fenda sagital, por onde o alimento deverá passar para a parte posterior da faringe. Essa fenda desempenha ação seletiva, permitindo que o alimento suficientemente mastigado passe com facilidade.
◊ As cordas vocais da laringe se aproximam vigorosamente. Essa ação faz com que a epiglote se mova na direção da abertura da laringe. O conjunto desses efeitos impede a passagem do alimento para o nariz e para a traqueia. 
◊ O movimento para cima da laringe também puxa e dilata a abertura do esôfago. Ao mesmo tempo, o esfíncter esofágico superior se relaxam.
◊ Quando a laringe é elevada e o esfíncter faringoesofágico relaxado, toda a parede muscular da faringe se contrai, iniciando na parte superior e, então, a contração progredindo para baixo nas áreas medial e inferior da faringe, o que impulsiona o alimento por peristaltismo para o esôfago.
• Estágio Esofágico: O esôfago normalmente apresenta dois tipos de movimentos peristálticos: peristaltismo primário e peristaltismo secundário. O peristaltismo primário é, simplesmente, a continuação da onda peristáltica que começa na faringe e se prolonga para o esôfago, durante o estágio faríngeo da deglutição.
Se a onda peristáltica primária não consegue mover para o estômago todo o alimento que entrou no esôfago, ondas peristálticas secundárias resultam da distensão do próprio esôfago pelo alimento retido; essas ondas continuam até o completo esvaziamento do esôfago. As ondas peristálticas secundárias são deflagradas, em parte, por circuitos neurais intrínsecos do sistema nervoso mioentérico.
• Relaxamento Receptivo do Estômago: Na porção final do esôfago o músculo circular esofágico funciona como um largo esfíncter esofágico inferior. Quando a onda peristáltica da deglutição desce pelo esôfago, ocorre o “relaxamento receptivo” do esfíncter esofágico inferior à frente da onda peristáltica, permitindo a fácil propulsão do alimento deglutido para o estômago.
ANATOMIA (Estômago): 
O estômago é formado por várias partes anatômicas importantes. As quatro principais divisões do estômago são: 
• Cárdia: circunda o orifício cárdico, que é a abertura entre o esôfago e o estômago, é a primeira parte do estômago que comida que ingerimos alcança, representando a região de entrada.
• Fundo: é a dilatação superior do estômago, que está localizada superiormente a um plano horizontal a nível do orifício cárdico.
• Corpo: maior parte do órgão 
• Piloro: representa a saída do estômago, passando o conteúdo alimentar dali para o duodeno. O piloro ainda é dividido em duas áreas distintas - o antro pilórico conectado ao estômago e o canal pilórico, conectado ao duodeno. 
FISIOLOGIA (Estômago):
• Armazenamento: À medida que o alimento entra no estômago, formam-se círculos concêntricos de alimento na porção oral do estômago; o alimento mais recente fica mais próximo da abertura esofágica e, o alimento mais antigo, mais próximo da parede externa do estômago. Normalmente, quando o alimento distende o estômago, o “reflexo vago-vagal” do estômago para o tronco encefálico e de volta para o estômago reduz o tônus da parede muscular do corpo do estômago, de modo que a parede se distende, acomodando mais e mais alimento até o limite no estômago completamente relaxado.
• Mistura e propulsão do alimento: Os sucos digestivos do estômago são secretados pelas glândulas gástricas presentes em quase toda a extensão da parede do corpo do estômago. Essas secreções entram imediatamente em contato com a porção do alimento nas proximidades da mucosa do estômago. Enquanto o alimento estiver no estômago, ondas constritivas peristálticas fracas, denominadas ondas de mistura, iniciam-se nas porções média a superior da parede gástrica e deslocam-se na direção do antro, À medida que as ondas constritivas progridem do corpo para o antro, ganham intensidade, gerando potente potencial de ação peristáltica, formando anéis constritivos que forçam o conteúdo antral sob pressão cada vez maior na direção do piloro.
Esses anéis constritivos também têm função importante na mistura dos conteúdos gástricos da seguinte maneira: cada vez que uma onda peristáltica percorre a parede antral na direção do piloro, ela comprime o conteúdo alimentar no antro em direção ao piloro. À medida que cada onda peristáltica se aproxima do piloro, o próprio músculo pilórico muitas vezes se contrai, o que impede ainda mais o esvaziamento pelo piloro. Assim, grande parte do conteúdo antral premido pelo anel peristáltico é lançada de volta na direção do corpo do estômago, e não pelo piloro. Desse modo, o movimento do anel constritivo peristáltico, combinado com essa ação de ejeção retrógrada, denominada “retropulsão”, é mecanismo de mistura extremamente importante no estômago.
• Esvaziamento Gástrico: Na maior parte do tempo, as contrações rítmicas do estômago são fracas e servem para misturar o alimento com as secreções gástricas. Entretanto, por cerca de 20% do tempo em que o alimento está no estômago, as contrações ficam mais intensas progredindo no sentido caudal como constrições peristálticas fortes, formando anéis de constrição que causam o esvaziamento do estômago.
- Conhecer a fisiopatologia do reflexo pediátrico 
Trata-se de um distúrbio funcional gastrintestinal transitório e dependente da imaturidade funcional do aparelho digestivo no primeiro ano de vida.
O refluxo é usualmente um processo benigno, parte da fisiologia e maturação gastrointestinal nessa fase da vida e por isso chamado de refluxo fisiológico. No entanto, quando está associado a sintomas clínicos ou complicações, caracteriza a chamada doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).
Até 60% dos lactentes são afetados por RGE, sendo que a frequência de regurgitações pode variar de duas até seis ou mais vezes ao dia. O número e volume das regurgitações aumentam até o quarto mês de idade, reduzindo-se posteriormente, de forma que a grande maioria dos casos se resolve até o primeiro ano de vida. Características fisiológicas próprias do período neonatal contribuem para maior incidência de RGE.
- Identificar as causas e manifestações clinicas do refluxo
CAUSAS
O refluxo acontece porque o esfíncter esofágico inferior do bebê, pode ainda não estar bem formado (imaturidade funcional do aparelho digestivo). Por isso, esse anel pode permanecer aberto depois que a criança mama, permitindo que o que está no estômago volte e seja regurgitado.
Outras causas são alergias alimentares, mais comumente alergia ao leite de vaca. Uma causa menos comum é gastroparesia (atraso no esvaziamento do estômago), em que o alimento permanece no estômago durante um longo período de tempo, mantendo uma pressão gástrica elevada que predispõe ao refluxo.
MANIFESTAÇÕES
As manifestações podem ser decorrentes do refluxo (regurgitações e vômitos) ou das complicações esofágicas (esofagite, estenose esofágica e esôfago de Barrett) e extraesofágicas da DRGE (respiratórias, orais, neurocomportamentais,otorrinolaringológicas). 
Os vômitos e as regurgitações sãos as manifestações clínicas mais comuns da DRGE em lactentes, sendo, em geral, pós-prandiais. No entanto, também podem ocorrer horas após a alimentação e dependendo do volume e frequência, podem ocasionar retardo no crescimento e desnutrição.
• Recusa de alimentação, Vômitos recorrentes, Pouco ganho de peso, Irritabilidade, Sintomas respiratórios, Apneia, Alteração do sono, Estridor, Postura anormal com arqueamento para trás, Náuseas e Hematêmese.
- Compreender prevenções e orientações sobre o refluxo
O primeiro passo consiste em escutar os pais, sem desvalorizar suas queixas. Eles devem receber explicações simples sobre a natureza, evolução natural, prognóstico e tratamento da doença. Algumas vezes, após orientação adequada, a frequência das regurgitações chega a diminuir.
• Manter o RN em posição vertical por 20 a 30 minutos após a mamada
• Dormir em posição supina (barriga para cima) com elevação da cabeceira a 30-40 graus 
• Rever a técnica de amamentação, reduzindo a possibilidade de ingestão aérea excessiva
• Utilização de fórmulas espessadas
• Fracionamento da dieta
• Evitar exposição passiva ao fumo
- Discorrer quais os exames realizados para diagnostico do refluxo e como é feito o tratamento
DIAGNÓSTICO
• Avaliação clínica
• Radiografia Contrastada De Esôfago, Estômago E Duodeno (RXEED): é inadequado pra diagnostico de DRGE pois avalia apenas o refluxo pós-prandial imediato, não tendo a capacidade de quantificar os episódios de refluxo. Deve ser solicitado para excluir anormalidades anatômicas do trato digestório.
• Cintilografia gastresofágica: permite avaliar o esvaziamento gástrico, a ocorrência de refluxo não ácido e a microaspiração pulmonar.
• Ultrassonografia esofagogástrica: realizada no período pós-prandial imediato e não diferencia o RGE da DRGE. Esse exame é importante no diagnóstico diferencial com a estenose hipertrófica de piloro
• pHmetria esofágica: quantifica a frequência dos episódios de refluxo ácido e sua duração no esôfago distal, permite também avaliar se existe associação dos sintomas digestivos ou extradigestivos com os episódios de refluxo ácido
• Biópsia e endoscopia: avaliação direta da mucosa esofágica e a coleta de material para estudo histopatológico. Não deve ser solicitada para diagnóstico de DRGE, apenas na suspeita de complicações (esofagite, estenose péptica ou esôfago de Barrett).
TRATAMENTO
- Conservador:
A Orientação aos pais e o suporte à família são medidas necessárias, principalmente nos lactentes pequenos. Preconizadas para todos os portadores de RGE e de DRGE, independentemente da gravidade, as mudanças dos hábitos de vida em pediatria incluem:
• Não usar roupas apertadas;
• Sugerir a troca das fraldas antes das mamadas;
• Evitar o uso de fármacos que exacerbam o RGE;
• Orientar infusões lentas, nas crianças com sondas nasogástricas;
• Evitar o tabagismo (ativo ou passivo), pois a exposição ao tabaco induz o relaxamento do esfíncter esofágico inferior.
- Orientações dietéticas e posturais:
Recomenda-se, para os lactentes normais ou para os portadores de DRGE, posição supina para dormir, pois o risco de morte súbita é mais importante do que o benefício ocasionado pela posição anti-RGE.
- Tratamento medicamentoso:
Embora haja discussões ou controvérsias, os fármacos recomendados são:
• Antiácidos de contato, recomendados apenas como sintomáticos, para sintomas esporádicos ou diminuição da acidez noturna;
• Procinéticos (Agentes antidopaminérgicos (domperidona, bromoprida, metoclopramida), Eritromicina e azitromicina), que ajudam a controlar os sintomas, principalmente de vômitos e regurgitação;
• Medicamentos que diminuem a secreção ácida (antagonistas do receptor da histamina H2 ou Inibidores da bomba de prótons. 
NORTON, Rocksane C.; PENNA, Francisco J. Refluxo gastroesofágico. Jornal de pediatria, v. 76, n. 2, p. 218-224, 2000.
FERREIRA, Cristina Targa et al. “Gastroesophageal reflux disease: exaggerations, evidence and clinical practice.” Jornal de pediatria vol. 90,2; 2014.
Boletim da Sociedade de pediatria de São Paulo, 2018.