Enterobíase: uma parasitose comum em crianças

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Enterobíase e Estrongiloidíase
· Enterobíase:
· É uma parasitose muito comum em crianças (basicamente uma doença de criança acima de 6 meses até a adolescência, mas nada impede que ocorra antes disso), mas vale destacar que ter uma prevalência maior em determinada faixa etária não faz com que as outras estejam livres dessa doença. 
 
· Enterobiose humana é também conhecida oxiuríase.
· Agente etiológico: Enterobius vermicularis (Oxyuridae).
· Os vermes adultos são encontrados no ceco, bem como os segmentos adjacentes do intestino delgado e grosso (tem preferência pelo intestino). Trata-se de uma infecção benigna na maioria das vezes, assumindo importância pelo incômodo intenso que pode ocasionar, consequente ao prurido anal que provoca. Se trata de uma doença caracterizada com o prurido anal e suas repercussões clínicas são mais importantes nas crianças. Vale destacar que é mais comum a crianças (principalmente dos 6 meses aos 8/9 anos) pois essas se expõem mais a probabilidade de contaminação (mas pode acontecer em adultos), já que essa faixa etária inda está desenvolvendo hábitos sólidos de higiene. A enterobíase pode levar a processos de infecção bacteriana de ordem secundaria, mas via de regra não evolui para problemas além disso, salvo em situações extremas de hiperparasitismo (a quantidade de verme é tão grande que compromete o funcionamento fisiológico do TGI, podendo levar a infecções bacterianas graves, mas são situações atípicas).
· Esse grupo de parasitas chamados de oxiúros vermiculares são encontrados praticamente em todos os animais, sendo um grupo que terá hospedeiros específicos em diversos mamíferos. 
· Geralmente não se tem as sintomatologias padronizadas/naturais para quadros intestinais de verminoses como vômitos, quadros diarreicos, dores abdominais, tendo o prurido na região anal como principal característica. Nas meninas parasitadas pode acontecer de se observar irritação na vulva devido à proximidade da região a região anal (acaba indo para tal região acidentalmente, causando irritação, coceira alteração miccional – nos meninos isso não ocorre porque o órgão de micção é externo/afastado). 
· Via de regra as parasitoses costumam atender as populações mais desfavorecidas devido a maior exposição da mesma a circunstancias que facilitam a contaminação (ex.: falta de saneamento básico, falta de educação em saúde, várias pessoas morando na mesma casa). Porém, podemos ver tal doença em crianças de classe média alta (que não vivem nessas circunstância). Isso ocorre devido aos hábitos da criança, principalmente as que entram em creches.
· A enterobíase é uma parasitose de distribuição mundial, sendo comum nos países de clima frio e temperado, devido à menor frequência de banhos, de troca de roupa e ao confinamento em ambientes fechados (por ter um ciclo direto – os ovos na região perianal soa levados a boca no momento de coçar – esse processo facilita a contaminação, já que os ovos o parasita não precisam de ir para o ambiente).
· Exames paleoparasitologicos tem indicado através de exames de coprólitos que E. vermicularis é parasito do homem há milhares de anos. O que mostra que esse parasitismo não é recente.
· Morfologia: É um helminto bem pequeno (as vezes de 0,5cm) de cor branco-leitosa, cilíndrico, recoberto por uma cutícula fina e estriada. Possui a presença de asas cefálicas lateralmente a boca. A boca é pequena, formada por três pequenos lábios retráteis. A fêmea apresenta cauda longa e pontiaguda, enquanto o macho apresenta cauda fortemente recurvada no sentido ventral. Os ovos têm aspecto característico e são de fácil identificação (não dá para ficar na dúvida - APH), assemelhando-se a um D, apresentando uma membrana dupla. No momento que sai da fêmea já apresenta uma larva dentro (fêmea ovovivípara). A larva se desenvolve dentro do ovo, não saindo do mesmo até que se desenvolva. Ovo larvático é um ovo mais maduro que contém as larvas mais desenvolvidas, enquanto o ovo embrionado não tem a larva desenvolvida (a ingestão do mesmo não leva a infecção - já que a larva não teve tempo hábil pra se desenvolver nele, sendo necessário algumas horas na região perianal até que a temperatura corporal faça com que a larva atinja sua fase infectante). Vale destacar que vivem por pouco tempo, principalmente os machos. 
Obs.: Geralmente vermes pequenos tem capacidade de se reproduzir e gerar diversos indivíduos.
· Machos e fêmeas vivem no ceco e apêndice, possuindo uma longevidade curta, aproximadamente 15 dias e de 40 a 60 dias, respectivamente. Dessa forma, seu ciclo biológico deve ser direto e curto. As fêmeas repletas de ovos (5 a 16 mil ovos) são encontradas na região perianal (fazem a postura de muitos ovos pois duram pouco tempo de vida). Vale destacar que as fêmeas migram para a região perianal para fazer a ovipostura (lá sua presença causa o prurido). Nessa região elas podem ser rompidas/arrebentadas pelo ato de se coçar (se o indivíduo coça por cima da roupa pode acabar arrebentando as fêmeas que que ali estão, liberando os ovos das mesmas). Dessa forma, as fêmeas podem migrar para fazer uma ovipostura natural ou podem ser rompidas e liberarem também seus ovos. Assim, via de regra, as fêmea depois que migram para essa região morrem. 
· Em mulheres adultas ou crianças, esse parasito pode ser encontrado na vagina, útero e bexiga. Esse situação não é considerada comum, já que tal doença não é considerada uma doença de trato urogenital. Assim, a presença do parasito nesse local é acidental. Mas quando esse permanece nesses locais geram reações, dor e desenvolvimento de infecções bacterianas. 
· Faz um ciclo monoxênico/ciclo direto, sendo parasitas exclusivos dos seres humanos. A maturação dos ovos se dá no meio externo. Assim que os ovos larvados são eliminados, eles se tornam infectantes em poucas horas (até porque devem realizar seus processos do ciclo rapidamente, já que tem poucos dias de vida). Após quatro a seis horas no exterior (região perianal), sob temperatura corporal de 30 a 32°C, ocorrerá um desenvolvimento embrionário dentro do ovo, transformando as larvas rabditóides (L2) em uma segunda muda (no interior dos ovos) e tornando as mesmas infectante (larva infectante = L3). Os ovos com essas larvas ficarão na região perianal (ou até nas roupas intimas e de cama) e com o ato de cocar serão ingeridos, passando pelo estômago e chegando no intestino delgado onde eclodem, dirigindo-se para o ceco; sofrendo mais duas mudas transformando-se em machos e fêmeas.
· Ciclo: As fêmeas migram para a região perianal, onde podem ser rompidas ou realizarem ovipostura. O indivíduo coça tal região, levando o ovo larvado para a região da boca e consequentemente para o TGI. No estomago a casca do ovo será liberada, fazendo com que a larva chegue ao intestino, onde se transformará em larva adulta e irá se reproduzir. Vale destacar que a tendencia é que um indivíduo contaminado permaneça contaminado por um longo período caso não ocorra uma intervenção, já que uma retroalimentação irá ocorrer.
· Caso ocorra uma contaminação por apenas um verme macho ou fêmea, em 40 dias já não se tem mais nada. Mas a contaminação por mais de um verme de sexos diferentes irá cursar com a reprodução desses, fazendo com que existam vários outros vermes, tendendo a um ciclo de retroalimentação. Assim, uma vez contaminado o indivíduo não precisa de outra fonte de contaminação externa, já que ele mesmo ira se contaminar.
Obs.: Convém fazer o diagnóstico de outras pessoas da família, principalmente crianças, já que se pode ter uma pessoa fonte na família.
· Transmissão: 
· Primoinfecção ou heteroinfecção: Quando os ovos infectantes presentes na poeira, alimentos ou através de mãos sujas atingem novo hospedeiro. É a forma usual de disseminação do parasito. Se trata de quando um individuo é contaminado pela primeira vez por meio de uma contaminação externa. 
· Autoinfecção externa, oral: Ocorre quando os ovos presentes na região anal são levados à própria boca; é o principal mecanismo responsável pelasreinfecções e manutenção da cronicidade da doença, frequente em crianças. Geralmente o indivíduo se mantem parasitado por essa forma, permanecendo contaminado por que faz tal processo de retroalimentação.
· Autoinfecção interna, retal: Nesse caso as larvas infectantes eclodem ainda dentro do reto (enzimas intestinais podem romper a casca do ovo, assim como a temperatura corporal) e depois migram para o ceco, retornando para o intestino e não indo para o meio externo. É menos comum, porém provável. 
· Autoinfecção externa, anal ou retroinfecção: Nesse caso as larvas eclodem na região perianal (externamente), penetram pelo ânus e migram pelo reto até a região cecal. Assim, ao invés de ocorrer a exposição e ingestão dos ovos, se tem a eclosão dos mesmos. Também não é muito comum, já que a via de transmissão não é a larva (essa é digerida quando passa no estomago – o ovo protege a mesma quando passa pelo estomago).
Obs.: Ovo embrionado ainda não formou larva, enquanto o ovo larvado já tem a larva formada e definida dentro do mesmo.
Obs.: A presença de parasitos pode caracterizar maus tratos e abandono.
· Patogenia e sintomatologia: O parasito possui uma ação patogênica de natureza irritativa e mecânica (a movimentação dele na região perianal é incomodativa), que gera sensação de prurido e promove a infecção. Em situações de hiperparasitismo a quantidade de verme é tão grande que pode desencadear erosões da mucosa intestinal, ulcerações, processos inflamatórios, perfurações intestinais e enterite catarral, pela fixação do parasito na parede intestinal ou pelo grande número dos mesmos (esses casos não são comuns – são graves e tem relação com hiperparasitismo). Além disso, pode ser causadas lesões na mucosa retal, colite crônica, diarreia e perda de peso como consequência do não tratamento. 
· Pode gerar perda de sono e irritabilidade, já que a coceira tende a piorar a noite. 
· A região perianal pode apresentar infecções bacterianas secundárias em virtude do ato de coçar (em algumas dessas circunstancias pode ser necessário o tratamento com ATB). Em alguns casos pode ser assintomático (em casos de baixa carga parasitária). 
· O prurido anal é o sintoma mais frequente, sendo na maioria dos casos, intenso, estimulando o ato de coçar, principalmente à noite.
 
· Diagnostico: Se for clínico pode ser baseado na sintomatologia, como o prurido anal noturno, além das escoriações perianais em crianças. A eosinofilia é muito discreta, portanto o hemograma não é um exame útil para o diagnóstico (alterações de hemograma não são significativa para essa circunstância, não sendo especifica e não contribuindo para o diagnóstico). Dessa forma, os exames de fezes serão realizados como 1° direcionamento para diagnóstico de verminose intestinal (uma característica da enterobíase é que a quantidade de ovos presente nas fezes é baixa, já que os ovos se encontram na face externa/na região perianal – assim, comumente se vê mais as fêmeas nas fezes do que os ovos). 
· O método mais eficaz para obter-se o diagnóstico consiste na colocação de fita adesiva transparente na região perianal por alguns instantes, no período da manhã, sem proceder a higiene prévia, seguida de exame direto ao microscópio (pode se corar a lamina para facilitar a visualização ou não). Assim, para o diagnostico iremos juntar a sintomatologia com o encontro dos ovos ou das fêmeas (os machos não serão encontrados).
 
· Profilaxia: A roupa de cama e o pijama dos pacientes não podem ser sacudidos pela manhã, mas sim enrolados cuidadosamente e fervidos diariamente. Corte rente das unhas, aplicação de pomada mercurial na região perianal ao deitar-se, banho de chuveiro ao levantar-se e limpeza doméstica com aspirador de pó. 
· Tratamento: Mebendazol – 100mg, dose única. Albendazol – 400mg, dose única. Pamoato de pirantel – 11mg/kg, dose única. Ivermectina – de 6 a 12mg (100 a 200µg/kg), dose única. Todos devem ser repetidos com intervalo de duas semanas. Vale destacar que devemos observar na bula se o fármaco é indicado para crianças, já que alguns são contraindicados para menores de 2/3 anos. 
· Controle de cura: Pesquisa de ovos a partir do 8º dia do término do tratamento. Se achar necessário pode se repetir esse processo por mais 3 semanas.
· Estrongiloidíase: 
· É causada por um verme nematódeo. É uma parasitose que tem impacto muito grande em imunodeprimidos, causando circunstancias que podem levar a morte. 
· Parasitos via de regra tem um ciclo biológico como parasitos (associação ecologia parasito-hospedeiro), não ficando disponíveis no meio ambiente. Mas no caso desse nematódeo teremos um ciclo alternativo, em que ele possui uma fase em que se desenvolve no meio ambiente em vida livre, o que permite a ele ter uma manutenção de existência no meio ambiente sem o hospedeiro. Assim, ele consegue se perpetuar (se reproduzindo no solo e se alimentando de matéria orgânica e MO) sem a presença do hospedeiro, o que é exclusivo e raríssimo entre parasitos. 
· A estrongiloidíase é uma helmintíase de distribuição mundial, e particularmente prevalente em áreas tropicais e subtropicais (diretamente relacionado a falta de saneamento básico). O gênero Strongyloides (strongy = redondo; oides = forma) possui aproximadamente 52 espécies, duas das quais ocorrem em humanos: Strongyloides stercoralis, espécie de distribuição geográfica mundial/mais ampla e o agente da estrongiloidíase ou estrongiloidose, e o S. fuelleborni, parasito associados a presença de macacos na Ásia e África que eventualmente infecta seres humanos. É uma parasitose de caráter muito importante em pacientes imunocomprometidos.
· A elevada prevalência em regiões tropicais e subtropicais, a facilidade de transmissão, o caráter de cronicidade e autoinfecção (uma vez infectado o indivíduo pode fazer ciclos internos de retroalimentação, podendo gerar um hiperparasitismo ao se infectar apenas uma vez), originando formas graves de hiperinfecção e disseminação, além da possibilidade da reagudização em indivíduos imunodeprimidos, evoluindo muitas vezes para óbito, tomam a estrongiloidíase um importante problema médico e social.
· Agente etiológico: Strongyloides stercoralis (Strongyloididae).
· O S. stercoralis passa por 6 fases distintas ao longo da vida: 
· Fêmea Partenogenética Parasita: Muito pequena e vive mergulhada nas criptas da mucosa duodenal, possui um aspecto filiforme; elimina os ovos embrionados, são ovovivíparas. Apenas as fêmeas são parasitas.
· Ovos: São elípticos, de parede fina (indicativo de que a larva se desenvolve no meio ambiente – o parasita amadurece e deixa o ovo rapidamente) e transparente; semelhantes ao dos ancilostomídeos. Vão amadurecendo no transito intestinal, fazendo com que a pessoa elimine larvas nas fezes.
· Larva Rabditóide (L1 e L2): Apresentam cauda pontiaguda e movimentam-se ativamente pelas fezes.
· Larva Filarióide (L3): É a larva infectante; apresenta afilamento do final do corpo com um caraterístico v invertido, denominada “cauda entalhada”; encontradas no solo e em pacientes com prisão de ventre.
· Fêmea de Vida Livre: Muito pequena, sendo mais curta e larga que a fêmea partenogenética. 
· Macho de Vida Livre: São menores que as fêmeas de vida livre. Copula com a fêmea de vida livre para formar uma nova larva, que penetra pela pele e desencadeia um processo infeccioso. Assim, teremos no meio ambiente uma fonte permanente de parasitas que vão produzir larvas infectantes para contaminar a região (o solo contaminado propicio com sues fatores abióticos fica permanentemente contaminado).
· São os únicos nematoides parasitos do homem que possuem um ciclo partenogenético e outro ciclo sexuado, de vida livre (vale destacar que ou ele será considerado parasito ou será um ser de vida livre).
· As fêmeas partenogenéticas são sempre triploides (3n), produzindo larvas triploides (3n) , diploides (2n) e haploides (1n).
· As larvas triploides irão dar continuidade ao ciclo direto (fazendo penetração pela pele), originando larvas rabditóides e depois filarióidesinfectantes.
· As larvas diploides e haplóides irão dar origem ao ciclo indireto, no qual as larvas diplóides irão dar fêmeas de vida livre e as larvas haploides irão dar machos de vida livre.
· Ciclo biológico: A fêmea triploide no intestino irá produzir ovos por meio de um fenômeno chamado partenogênese e vai produzir 3 tipos/modelos de ovos. Os ovos triploides gerarão larvas que vão ficar no meio ambiente e que irão infectar o indivíduo normalmente, os ovos que forem haploides gerarão machos de vida livre e os ovos que forem diploides gerarão fêmeas de vida livre. No meio ambiente podemos nos infectar por uma larva triploide diretamente ou nos infectar pela larva produzida pela copula do macho haploide com a fêmea diploide, que formam ovos triploides. De uma via ou de outra a contaminação se dá pela larva triploide infectante, seja essa liberada diretamente (pelo ciclo direto e mais comum) ou fabricada pela copula entre macho e fêmea livre (que penetram pela pele). A ingestão oral faz com que a larva penetre pela mucosa esofagiana ou oral, já que essa irá evitar de passar pelo estomago. 
· A ingestão de uma larva triploide, independente da via, irá gerar a fêmea partenogenética que irá gerar novos indivíduos. Assim, não são necessários machos parasitas para gerar novos indivíduos, já que esse fenômeno será feito pelas fêmeas partenogenéticas (produzirão ovos continuamente). 
· Após o acasalamento, as fêmeas de vida livre produzirão ovos que darão origem a larvas triplóides (pseudofertilização). Vale destacar que a pseudofertilização é um fenômeno atípico no qual não ocorre uma fecundação em si e sim o macho apenas estimula o desenvolvimento larval (assim, é como se o espermatozoide fosse apenas uma mensagem química). Dessa forma, para produzir e eliminar ovos a fêmea não precisa ser fecundada, ela só precisa do macho como estimulo de reprodução.
 
· As larvas triploides penetram ativamente pela pele, caem na corrente sanguínea e irão realizar o ciclo pulmonar, posteriormente irão alcançar e se instalar no intestino
· Ciclo Partenogenético ou Direto: As larvas rabditóides eliminadas pelas fezes alcançam o meio exterior e havendo condições favoráveis de temperatura, umidade, ausência de luz solar e de solo continuam o ciclo. As lavras rabditóides se transformam em filarióides que penetram ativamente pela pele (fazem e realização o ciclo pulmonar caem na CS, passam por sistema porta, coração e chegam ao pulmão, de onde sobem pela traqueia e descem pelo esôfago). O tempo decorrido entre a penetração de larvas filarióides e a eliminação de larvas rabditóides varia entre 15 e 30 dias.
· Ciclo Sexuado ou Indireto: As larvas rabditóides diplóides e haplóides, encontrando um ambiente adequado, darão continuidade ao ciclo. Passando por quatro mudas dando origem a fêmeas e machos de vida livre, que se acasalam e as fêmeas fazem a postura de ovos triplóides, que darão origem as larvas rabditóides, as quais se transformam em larvas filarióides infectantes.
· O Strongyloides stercoralis possui vários modos/vias de infecção no ser humano: 
· Heteroinfecção ou primo-infecção: É o mecanismo pelo qual uma pessoa se infecta pela primeira vez com esse parasito, também chamado primo-infecção. Representa a penetração das larvas filarióides triploides infectantes pela pele (geralmente pelos pés). Via de regra o indivíduo tem contato com o solo contaminado, por onde a larva penetrará pela pele e ira alcançar a CS. É a principal via de transmissão.
· Via digestiva: Ocorre quando o ser humano ingere água e/ou alimentos contaminados com as larvas filarióides (principalmente folhagens). Nesse caso não ocorre a migração pulmonar e o desenvolvimento larvário se completa no próprio intestino. A tendencia é que o verme encurte o seu percurso de desenvolvimento. Não se trata de uma via muito comum 
· Autoinfecção externa ou exógena: Pacientes com maus hábitos higiênicos podem permanecer com resíduos de fezes na região anal e em roupa intima, e nesses locais ocorre a transformação da larva rabditoide em larva filarióide. A larva filarióide penetra na pele ou na mucosa retal, com a invasão da rede venosa e com a realização do ciclo pulmonar.
· Autoinfecção Interna ou endógena: Ocorre em pacientes com prisão de ventre ou apenas lentidão no trânsito intestinal, que podem dar tempo para as larvas rabditóides se transformarem em larvas filarióides ainda no intestino delgado e grosso, onde penetram. Esse caso pode ocasionar um processo de hiperinfecção ou estrongiloidíase disseminada (vai para outros órgãos).
· Patogenia e sintomatologia: 
· Fase Cutânea: Geralmente está associada a penetração ativa da larva (que não precisa de lesão preexistente). Assim, é decorrente da penetração das larvas infectantes na pele ou mucosas, pode ocasionar prurido, edema, eritema e pápulas e até reações urticariforme.
· Fase Pulmonar: São alterações pulmonares e de trato respiratório decorrente da passagem das larvas infectantes dos vasos para o interior de brônquios e bronquíolos – ocasionando febre, tosse, edema, ou o desenvolvimento do quadro de broncopneumonia e Síndrome de Löefler. Essa fase costuma dificultar o diagnostico, já que é difícil direcionar um diagnostico respiratório a uma verminose intestinal (normalmente conseguimos associar o sintoma respiratório quando encontramos ovos ou larvas do parasito).
· Fase Intestinal: Provoca provocar processos inflamatórios no intestino, ulcerações de mucosa intestinal, enterite catarral, inflamação e produção de muco, enterite edematosa e com ulceração.
· Síndrome de Hiperinfecção: Mais severa que a estrongiloidíase não-complicada. Gera manifestações digestivas como dor epigástrica, náuseas, vômito e diarreia, síndrome de má absorção (nessa fase já se tem comprometimento intestinal), perda ponderal, sangramento gastrintestinal e perfuração intestinal. 
· Estrongiloidíase Disseminada: Se trata da forma mais grave, decorrente da presença da hiperinfecção junto aos casos de imunodepressão. Assim, o paciente não tem condição de frear a infecção com seu sistema imune, fazendo com que os parasitos se reproduzam em grande quantidade, sendo essa fase responsável pelas altas taxas de letalidades em estrongiloidiase. Nesse caso as larvas podem ser encontradas em diversos outros órgãos, além do pulmão e intestino, como rins, fígado, vesícula biliar, coração, cérebro e etc. (alta letalidade mortalidade de ± 43% em imunocompetentes e de ± 77% em imunodeprimidos, sendo a sepse por gram-negativos a maior causa). 
 
· Diagnóstico: O diagnóstico clínico é pouco preciso devido à falta de sintomas específicos, oligossintomáticos ou assintomáticos. Sintomas sugestivos: tosse contínua, com expectoração, diarreia e urticária. Juntar os sintomas dessa doença é algo difícil de ser feito pois nem sempre o paciente repara por serem sintomas simples. 
· Pode se utilizar da técnica de diagnóstico parasitológica de Baerman-Moraes ou de Rugai para detecção das larvas. Pode-se realizar a cultura das fezes para obtenção das formas larvais (coprocultura – pega as fezes e coloca em um meio para que as larvas se desenvolvam e sejam isoladas). Nessa doença dificilmente encontraremos a presença de ovos ao realizarmos exames de fezes, já que esse parasita entra na forma larval ainda no intestino (produz os ovos e logo libera as larvas).
· Métodos de imunodiagnóstico.
· Pesquisa de Antígeno Fecal do S. stercoralis (método novo – por meio de kit com as fezes do paciente se detecta antígenos na mesma).
 
· Profilaxia: Educação sanitária; Adoção de serviços de abastecimento de água e esgoto (saneamento básico); Lavagem dos alimentos (principalmente os que entram em contato com o solo); Uso de calçados; Pesquisa e tratamento de todos os infectados, inclusive os assintomáticos (o poder público deveria fazer campanha para diagnosticar e tratar os indivíduos de locais onde essa doença é prevalente – deve se ter essa abrangência coletiva para tentar acabar com tal problema permanente); Política específica para as instituiçõesque albergam populações com características especiais (asilos, hospitais psiquiátricos, creches), o manuseio e a limpeza adequada de objetos.
· Tratamento: Ivermectina – droga de 1ª escolha. Usada na dose única diária de 200µm/kg, dois dias seguidos via oral. Atua somente sobre a forma adulta do helminto (fêmeas - vale destacar que esses indivíduos não serão combatidos em meio ambiente). Tiabendazol – na dose de 25mg/kg, duas vezes ao dia, via oral, durante três dias. Atua sobre as fêmeas. Albendazol – É administrado na dose de 400mg, duas vezes ao dia, por via oral, durante três dias. Atua sobre fêmeas partenogenéticas e sobre as larvas. 
· Controle de cura: pesquisa de larvas nas fezes (três amostras pelo método de Baermann-Moraes) no 8º, 9º e 10º dias após o término do tratamento.