Farmacologia - Osteoporose

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Maria Eduarda Zen Biz – ATM 2025.1 
6° fase Medicina 
Farmacologia 
UCXVIII 
Osteoporose
Introdução 
A osteoporose é caracterizada por diminuição global da 
massa óssea, com desorganização da microarquitetura 
trabecular e aumento da suscetibilidade a fraturas. 
É descrita como um problema de saúde pública, devido a 
repercussões individuais (mortalidade, morbidade, 
incapacidade funcional) e sociais (diminuição da força de 
trabalho, aumento do risco de institucionalização, ônus 
econômico). 
Fatores de risco mais importantes relacionados à 
osteoporose e a fraturas na pós-menopausa são: idade, sexo 
feminino, etnia branca ou oriental, história prévia pessoal e 
familiar de fratura, baixa DMO do colo de fêmur, baixo índice 
de massa corporal, uso de glicocorticoide oral, fatores 
ambientais: tabagismo, ingestão abusiva de bebidas 
alcoólicas (≥ três unidades ao dia), inatividade física e baixa 
ingestão dietética de cálcio 
 Apesar de não tratarem a osteoporose, a vitamina D e o 
cálcio são fundamentais no tratamento, a fim de evitar 
a hipocalcemia (vitamina D diminui a excreção renal de 
Ca) 
 A hipocalcemia → Ca seja removido do tecido ósseo, 
onde é armazenado → desmineralização óssea 
 O ideal seria a ingesta de 600-1200mg de Ca/dia (5 
copos de leite aproximadamente) 
OBS.: na menopausa, ↓ação do estrogênio → ↓ação céls 
Metabolismo de cálcio: quando ↓Ca, a paratireoide secreta 
o PTH → aumenta a reabsorção de Ca no intestino + diminui 
eliminação renal de Ca + mobiliza estoques de Ca nos ossos 
→ manutenção dos níveis séricos 
 É regulado pelo hormônio calcitonina, secretados pela 
tireoide, o qual age em altas quantidades de Ca, 
aumentando sua deposição nos ossos e diminuindo sua 
absorção 
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Interações hormonais no controle da homeostasia do 
mineral ósseo. 
 No organismo, a 1,25-di-hidroxivitamina D 
(1,25(OH)2D) é produzida pelos rins, sob o controle do 
paratormônio (PTH), que estimula a sua produção, e do 
fator de crescimento dos fibroblastos (FGF23), que inibe 
a sua produção. Por sua vez, a 1,25(OH)2D inibe a 
produção de PTH pelas glândulas paratireoides e 
estimula a liberação de 1,25(OH)2D do osso. A 
1,25(OH)2D é o principal regulador da absorção 
intestinal de cálcio e de fosfato. 
 No osso, tanto o PTH quanto a 1,25(OH)2D regulam a 
formação e a regulação óssea, sendo cada um capaz de 
estimular ambos os processos. Esses efeitos ocorrem 
por meio da estimulação da proliferação e diferenciação 
dos pré-osteoblastos em osteoblastos, a célula 
formadora de osso. O PTH e a 1,25(OH)2D estimulam a 
expressão do RANKL, que, com o MCSF, estimula a 
diferenciação e ativação do osteoclasto. O FGF23 em 
excesso leva ao desenvolvimento de osteomalacia por 
meio da inibição de 1,25(OH)2D e redução dos níveis de 
fosfato. MCSF, fator estimulador de colônias de 
macrófagos; OPG, osteoprotegerina; RANKL, ligante do 
receptor para ativação do fator –кB nuclear 
A importância médica das fraturas está intimamente 
relacionada às complicações associadas. O tipo de fratura 
influencia a sobrevida. 
 Fratura de fêmur são as mais graves → morte 20% dos 
casos 
 Fratura do quadril → incapacidade de deambulação de 
forma independente. 
 Fratura de vértebras → dor nas costas, cifose e 
diminuição da estatura. 
A osteoporose é eficazmente diagnosticada por 
densitometria óssea. 
Prevenção 
 Atividade física iniciada precocemente na vida contribui 
para maior pico de massa óssea (caminhadas e outros 
exercícios regulares, aeróbicos e com sobrecarga) 
 Ingestão diária de alimentos ricos em cálcio (provendo 
1200 mg de cálcio) e exposição solar também são 
preconizadas. 
 Recomenda-se suplementação de cálcio e vitamina D 
quando não há ingesta adequada. 
 Fisioterapia para a melhora do equilíbrio e da marcha e 
terapia ocupacional para a promoção de condições 
seguras no domicílio previnem as quedas 
TRH em mulheres sem contraindicação absoluta – prevenir 
osteoporose, junto aos sintomas do climatério (1-2 
primeiros anos). 
Tratamento 
Divididos em vários grupos, com 3 principais: 
 Nutrientes essenciais: cálcio, vitamina D e vitamina K2 – 
todos envolvidos no metabolismo ósseo. 
o Vitamina K2: ajuda na formação óssea e previne 
eventos tromboembólicos 
 Medicamentos antirreabsortivos: calcitonina, TRH 
(estrogênio) e moduladores seletivos do receptor de 
estrogênio (SERMs), bifosfonatos (BPs) e anticorpo anti-
RANKL. 
o 1° LINHA DE TRATAMENTO 
o SUS: BIFOSFONADOS (BP) 
 Troca: por um de mesma classe (1°G → 3°G) 
o Geralmente semanal ou mensal 
o SERMs e TRH: início do climatério/menopausa – 
podem ser associados com BPs 
o SERMs: indicado em mulheres com CA de mama 
o Anti-RANKL: 2° LINHA DE TRATAMENTO, se 
intolerância ao BP 
 Medicamentos anabólicos: hormônio da paratireoide 
(PTH) e os inibidores da esclerostina – aumentam a 
formação óssea. Além disso, as terapias com células-
tronco para a osteoporose têm recebido cada vez mais 
atenção. 
o Anabólicos são hormônios sintéticos de PTH. 
Podem ser usados como 2° linha de tratamento, se 
refratário a BP. 
o O osteócito libera escrerostina → impede 
formação de novo osso por cima de um velho 
(apenas usado após falhas) 
Cálcio 
 Mulheres com osteoporose ou na ausência de terapia 
de reposição hormonal (TRH) → 1.000 a 1.500 mg de 
cálcio por dia, através da dieta ou da suplementação. 
 A principal fonte de cálcio na dieta é o leite e seus 
derivados, sendo que um copo de leite, integral ou 
desnatado, tem aproximadamente 300 mg de cálcio. 
 Evitar a ingestão de farelos, fitatos e alimentos como 
batatadoce, feijão e espinafre devido à alta quantidade 
de oxalato, que acaba retardando a absorção do cálcio. 
Álcool, tabaco e cafeína diminuem absorção do cálcio 
 Absorção: 4 a 45% absorvido pelo trato GI dependente 
do sal de cálcio. O carbonato e o fosfato tribásico de 
cálcio são os que contêm a maior biodisponibilidade de 
cálcio, cerca de 40% 
o Ca é bem absorvido em ambiente ácido – 
importante tomar antes das refeições (causa 
desconforto gástrico) 
o Pode formar complexos não absorvíveis. 
O carbonato de cálcio apresenta mais problemas 
gastrointestinais (como constipação) e é mais bem absorvido 
quando ingerido com as refeições – ambiente ácido favorece 
absorção. 
O citrato de cálcio apresenta menor biodisponibilidade de 
cálcio (21%) e são necessários mais comprimidos para se 
atingir a dose desejada (administrar mais vezes no dia e tem 
menos efeitos TGI – 1200mg dividido em 2x 600mg). 
A suplementação de cálcio não deve exceder 500-600 mg 
por dose independente da preparação, visto que o 
fracionamento aumenta a absorção. 
 Distribuição: ossos contêm 99% do cálcio do corpo. 
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 Metabolização: O sistema homeostático do cálcio 
mantém as concentrações constantes de cálcio ionizado 
no fluido extracelular para o caso de necessidade pelas 
células. 
 Excreção: Fezes, 80%; urina, 20% 
o Fazer análise sérica de função renal 
Efeitos adversos: constipação, flatulência, desconforto 
estomacal, raramente causa cálculo renal. 
Recomendações: Em mulheres com mais de 50 anos, é 
recomendado e seguro o consumo de até 1.200 mg de cálcio 
ao dia, preferencialmente por meio da dieta, especialmente 
com o consumo de leite e derivados. Quando há 
impossibilidade de fazê-lo por meio de fontes nutricionais, é 
recomendável a administração de suplementos de cálcio, 
com avaliação de riscos e benefícios. Apesar de o uso 
complementar do cálcio e da vitamina D ser fundamental 
para a mineralização óssea adequada, não se recomenda o 
tratamento da osteoporose em pacientes na pósmenopausa 
exclusivamente com cálcio associado ou não com a vitamina 
D. 
Vitamina D 
A vitamina D é essencial para a absorção intestinal de cálcio. 
Administrar junto às refeições. 
 Calcitriol (SUS ALTO CUSTO) 1,25-di-hidroxivitamina D3 
- 1,25(OH)2D3: Ostriol®, Rocaltrol®, Sigmatriol®(comprimidos ou cápsulas gelatinosas com 0,25 mcg); 
Calcijex® (ampolas de 1 mcg/mL com 1 mL). 
o Sol 
o Indicado para pacientes em hemodiálise e/ou 
insuficiência hepática 
 Ergocalciferol – vitamina D2: em associação com cálcio 
o Insuficiência hepática particular 
 Colecalciferol (SUS) – vitamina D3: Addera D3® (solução 
oral com 10 mL – gotas); Depura Kids®, Depura® 
(solução oral 5.600 UI/mL – 10 mL), Maxxi D3® (solução 
oral 200 UI/gotas – 20 mL) 
o Alimentação 
Efeitos adversos: distúrbios GI, hipercalcemia, cálculos 
renais, infarto do miocárdio, insônia, agitação, irritabilidade. 
 Produção endógena estimulada pelo sol. Reduz com o 
avançar da idade. 
 Funções da Vitamina D: absorção intestinal de cálcio, 
exerce importante ação na musculatura periférica e no 
equilíbrio. Concentrações séricas de 25(OH)D abaixo de 
20 ng/mL (50nmol/L) são classificadas como deficientes 
para a população. 
 Concentrações ideais (suficientes) estão entre 30 e 100 
ng/mL (75 e 250 nmol/L). Esses valores foram 
reconhecidos pela Endocrine Society e a Sociedade 
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. 
Suplementação - doses diárias acima de 800 UI/dia. 
Em adultos com deficiência de vitamina D (<20ng/mL), 
recomenda-se a administração de uma dose de ataque de 
7.000 UI/dia ou 50.000 UI/semana por oito semanas, seguida 
da dose de manutenção. 
Recomendação para pacientes com osteoporose pós 
menopausa: Dose de manutenção: doses diárias de 1000-
2000 UI/dia e valores séricos acima de 30 ng/mL para a 
prevenção do hiperparatireoidismo secundário, melhoria da 
massa óssea, redução de risco de quedas. Tratamentos com 
altas doses de vitamina D não estão indicados 
 O uso diário é mais barato 
 As doses variam muito, entre 7.000-100.000UI 
 Riscos: cálculos renais por hipercalcemia; vit D é 
estimulante do SNC → não pode tomar tarde/noite, pois 
causa irritabilidade, insônia, agitação. 
 
Vitamina K2 
A vitamina K2 (menaquinona) atua como cofator enzimático 
no processo de carboxilação de proteínas, como a 
osteocalcina e proteína Gla de matriz (MGP), inibidoras, 
respectivamente, da osteoporose e calcificação vascular. 
A osteocalcina é secretada pelos osteoblastos maduros no 
estágio final de diferenciação dos osteoblastos, durante o 
período da mineralização da matriz extracelular – relação 
com a mineralização óssea. A vitamina K2 também induz a 
apoptose de osteoclastos e reduz a diferenciação de suas 
células progenitoras, aumenta o número e atividade dos 
osteoblastos e modula seus genes alvo. 
Bifosfonatos 
 PADRÃO OURO PARA OSTEOPOROSE 
 TODOS DEVEM RECEBER SUPLEMENTAÇÃO COM 
CÁLCIO + VIT D 
São análogos sintéticos do pirofosfato inorgânico, e ligam-se 
aos cristais de hidroxiapatita nos sítios de remodelação e 
inibem a atividade de reabsorção dos osteoclastos, 
induzem a apoptose dos osteoclastos e promovem a inibição 
dos componentes da via de biossíntese do colesterol. 
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 Inibem a reabsorção óssea pelos 
osteoclastos (que é a principal 
defesa para hipocalcemia) 
 São moléculas muito parecidos 
com o pirofosfato inorgânico e 
induz a apoptose dos 
osteoclastos) 
Alguns dos bifosfonatos aumentam a 
densidade mineral óssea, também 
pela inibição da produção de 
1,25(OH)2D, inibição do transporte 
intestinal de cálcio, alterações 
metabólicas das células ósseas (como 
inibição da glicólise, inibição do 
crescimento celular e alterações na 
atividade da fosfatase ácida e 
fosfatase alcalina) 
Afetam a homeostasia do mineral ósseo tornando-os úteis 
no tratamento da hipercalcemia associada à neoplasias 
malignas, doença de Paget e osteoporose 
Farmacocinética: biodisponibilidade limitada. Devem ser 
administrados com muita água (não mineral) e em jejum e 
permanecer ereto, não pode ficar na posição de decúbito. 
Hipocalcemia deve ser avaliada e corrigida antes da 
administração de bifosfonatos. Suplementar Cálcio + vit. D. 
 NÃO são absorvidos junto a cátions 
 NÃO pode tomar com ÁGUA MINERAL 
 Aguardar 40-60min para comer 
 São EXTREMAMENTE IRRITANTES para o TGI 
Efeitos adversos: náuseas, Epigastralgia, diarreia, vômitos. 
Refluxo gastroesofágico, esofagite e úlceras pépticas têm 
sido minimizados com o uso de apresentações semanal e 
mensal. Mialgias, artralgias. 
 MEDICAR EFEITOS ADVERSOS 
 DE PREFERÊNCIA SEMANAL OU MENSAL 
 IV reduz úlcera/gastrite mas aumenta necrose de 
mandíbula 
 Outras complicações menos comuns: uveíte, 
conjuntivite, hipocalcemia e osteonecrose de 
mandíbula. 
 A osteonecrose de mandíbula (necrose asséptica ou 
avascular) tem sido associada ao uso de bifosfonatos, 
principalmente os de apresentação endovenosa. 
Tempo de tratamento – média de 5 anos 
Indicações: osteoporose induzida por corticoides e pós-
menopausa, doença de Paget, hipercalcemia, tumores 
ósseos e metástases ósseas. 
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Ranelato de estrôncio 
Indicado no tratamento da osteoporose na mulher pós-
menopáusica para redução do risco de fraturas vertebrais e 
do quadril; tratamento da osteoporose em homens com 
risco de fraturas aumentado. 
O ranelato de estrôncio é composto de dois átomos de 
estrôncio ligados a um íon orgânico, o ácido ranélico. 
Embora ainda não tenha sido aprovado para uso nos EUA, 
esse fármaco é utilizado na Europa para o tratamento da 
osteoporose. O ranelato de estrôncio parece bloquear a 
diferenciação dos osteoclastos, enquanto promove a sua 
apoptose, inibindo, assim, a sua reabsorção óssea. Ao 
mesmo tempo, o ranelato de estrôncio parece promover a 
formação óssea. 
Estudos clínicos demonstraram a sua eficácia no aumento da 
densidade do mineral ósseo e redução de fraturas da coluna 
e do quadril. Até o momento, os efeitos tóxicos relatados 
assemelham-se aos do placebo 
 Não tem SUS 
 Não tolerou BP e quer tentar outra opção VO 
Inibidor do RANK/RANKL 
O RANK ligante (RANK-L) é uma proteína expressa pelos 
osteoblastos e osteócitos que se liga ao receptor RANK e 
promove a diferenciação dos osteoclastos, sua função e 
sobrevida. O RANK é expresso pelos osteoclastos e seus 
precursores e é ativado pela ligação com o RANK-L. 
A OPG, por sua vez, e uma proteína secretada pelos 
osteoblastos/osteócitos que inibem o RANK-L e, dessa 
forma, inibe a reabsorção óssea. 
 Células precursoras de osteoclastos 
 Basicamente, o RANK-L é uma proteína produzida e 
secretada pelos osteoblastos a qual é bioativada para se 
diferencias em osteoclastos e começar a reabsorção 
óssea. 
 Estrogênio e testosterona: estimula a secreção dos OPG 
 Não adianta muito pra quem tem MUITO osteoclasto já 
formado (menopausa) 
Muitos fatores estimulam a expressão do RANK-L no 
osteoblasto, entre eles a vitamina D, as interleucinas, as 
prostaglandinas (inflamação), corticoides, paratormônio, 
vitamina D. 
Denosumabe (SUS ALTO CUSTO) (Prolia®): inibidor do 
RANK/RANKL – é um anticorpo humano monoclonal que se 
liga ao RANK ligante, prevenindo a ação do RANK na 
superfície dos osteoclastos. Inibe a formação, função e 
sobrevivência dos osteoclastos, diminuindo assim a 
reabsorção do osso cortical e trabecular. 
Ao longo de três anos reduz a incidência de fraturas 
vertebrais em 68%, de fraturas de colo do fêmur em 40% e 
de fraturas não vertebrais em aproximadamente 20%. 
Administrado via subcutânea - 60 mg a cada seis meses. 
Efeitos Adversos: hipocalcemia, rash cutâneo, celulite no 
local da administração, raramente osteonecrose de 
mandíbula ou de fraturas femorais atípicas 
Recomendação: O denosumabe está indicado no tratamento 
de mulheres como osteoporose na pós-menopausa. 
O denosumabe pode ser utilizado na falha, intolerância ou 
contraindicação aos bisfosfonatos (Insuficiência Renal). Após 
10 anos de tratamento, os dados mostraram ganhos 
contínuos de DMO da coluna lombar e fêmur, bem como 
redução de fraturas, com o mesmo perfil de segurança 
descrito previamente, inclusive pacientes com disfunçãorenal. A descontinuação do tratamento com denosumabe 
pode levar a reversão dos benefícios obtidos na DMO e 
aumento do risco de fratura e neste caso deve-se considerar 
a troca para outro tratamento da osteoporose. 
Calcitonina 
Hormônio polipeptídico tireoidiano – liga-se a receptores 
presentes nos osteoclastos reduzindo sua mobilidade e 
atividade reabssortiva. Também reduz a 
diferenciação/maturação dos osteoclastos. Promove 
excreção de cálcio e fosfato → induz hipocalcemia e 
hipofosfatemia 
 Não tem VO – SC, IM ou spray IN 
 Se opõe ao PTH 
 Utilizado na monitorização após CA de tireoide (sérico, 
hipercalcemia induzidos por tumores de paratireoide) 
Indicação: osteoporose, dor óssea – fraturas, doença de 
Paget, hipercalcemia. 
Efeitos Adversos: rubor facial, formigamento das 
extremidades, exantema, urticária, DGI, desconforto 
epigástrico. Dor e inflamação no local de aplicação. 
 
Agente Anabólico - teriparatida 
Agente Anabólico - Teriparatida (Forteo®); Abaloparatide 
Análogo sintético do PTH obtido por tecnologia do DNA 
recombinante. A teriparatida liga-se com afinidade 
semelhante à do PTH endógeno ao receptor ligado à 
proteína G. A teriparatida estimula a ação dos osteoblastos, 
que são as células responsáveis pela formação óssea, 
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aumentando assim a formação de osso novo. Existem 
evidências de que este estímulo ocorra através da inibição 
da apoptose destas células e pelo estímulo à passagem de 
pré-osteoblastos a osteoblastos, aumentando o número de 
osteoblastos. 
 É considerado um agente anabólico, pois aumenta a 
formação óssea. 
 Abaoparatide – não tem no Brasil 
Está aprovada para o tratamento inicial da osteoporose pós-
menopausa em mulheres com alto risco de fratura ou que 
tenham falhado ou não toleraram tratamento prévio para a 
osteoporose. Está também aprovado para osteoporose 
induzida por glicocorticoides. 
 Dose: 20 mcg/dia via subcutânea coxa ou abdômen – 
por até 2 anos. 
 Efeitos Adversos: cefaleia, náuseas, cólicas, 
hipercalcemia, hipercalciúria, espasmos musculares 
Eficácia relativa de diferentes intervenções terapêuticas 
sobre a DMO da coluna lombar: 
 
Anticorpo anti-esclerostina 
Romosozumabe (Evenity®) - Solução injetável de 90 mg/ml 
em embalagens com 2 seringas preenchidas de 1,17 ml. 
Aplicar as duas seguidamente 1 x mês. 
 Uso: até 12 meses. 
Romosozumabe - é um anticorpo monoclonal humanizado 
(IgG2) que liga e inibe a esclerostina. O romosozumabe tem 
um efeito duplo sobre o osso, aumentando a formação óssea 
e diminuindo a reabsorção óssea. Indicado para mulheres na 
pós-menopausa com osteoporose e múltiplos fatores de 
risco para fraturas, com densidade mineral óssea muito 
baixa ou com osteoporose estabelecida (fraturas 
preexistentes), e para aquelas que não toleram outras 
terapias. 
 Basicamente inibem a esclerostina (ela é responsável 
por inibir proteínas essenciais para a diferenciação dos 
osteoblastos) 
 NÃO interfere em osteoclastos 
Efeitos Adversos: resfriados, artralgia, hipersensibilidade, 
cefaleia. 
Terapia de Reposição Hormonal - TRH 
Os estrogênios desempenham papel antirreabsortivo 
importante no metabolismo ósseo das mulheres na pré-
menopausa. O hipoestrogenismo, que ocorre após a 
menopausa, promove perda acelerada de massa óssea, mas 
pode ser atenuado com uso de terapia de reposição 
hormonal (TH). A reposição hormonal em mulheres na pós-
menopausa ajuda a inibir a reabsorção óssea principalmente 
nas fases iniciais quando a velocidade de perda de massa 
óssea é maior, além de melhorar a sintomatologia 
decorrente da deficiência estrogênica. 
É contraindicada, quando apenas com essa finalidade, em 
mulheres com história familiar de câncer de mama e risco 
de tromboembolismo venoso. 
 Geralmente estrógeno + progesterona 
 Se pós histerectomia: estrógeno isolado 
 Vias: VO, adesivo, gel 
o VO: estrógeno tem efeito de 1° passagem 
o Gel: após o banho, melhora a absorção 
A TRH pode ser considerada para o tratamento da 
osteoporose pós-menopáusica, especialmente nas mulheres 
com sintomas climatéricos, antes dos 60 anos ou com menos 
de 10 anos de pós-menopausa. A descontinuação da TRH 
resulta em perda de massa óssea e aumento das taxas de 
fraturas e as pacientes devem ser reavaliadas para outra 
opção terapêutica. As pacientes com indicação de TRH 
devem ser avaliadas cuidadosamente, de forma 
individualizada, e a sua prescrição só deve ser feita quando 
o benefício suplantar o risco. 
 
Efeitos adversos: náuseas e vômitos, edema, cefaleia, dor a 
apalpação da mama, tromboembolismo; hiperglicemia, 
anorexia; aumento da PA. 
A TRH deve ser administrada precocemente – pode conferir 
proteção cardiovascular, ao passo que após 10 anos sem 
estrógeno endógeno, pode ser prejudicial. 
 Duração da TRH - dados atuais são inconsistentes para 
definir quando interromper a hormonioterapia. Para a 
reposição com estrógeno isolado, existe maior 
flexibilidade quanto ao tempo de uso. 
 A decisão de manter a reposição deve ser 
individualizada com base nos sintomas e monitorizada e 
mantida enquanto os benefícios forem superiores aos 
riscos sempre sob supervisão médica. 
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Moduladores seletivos dos receptores de 
estrogênio (SERMs) 
Fármacos: Tamoxifeno, Raloxifeno, Toremifeno 
Mecanismo de Ação: Exercem ações tecido-específicas: 
atuam como agonistas em ossos, cérebro e fígado e 
antagonistas em mama e endométrio. 
Tamoxifeno: induz proliferação endometrial. 
 Efeitos adversos: fogachos, corrimento vaginal, 
irritação, osteopenia e osteoporose, fraturas 
patológicas, catarata. Risco de câncer de endométrio e 
fenômenos tromboembólicos. 
 Acompanhar possível proliferação endometrial (apenas 
Tamoxifeno, esse risco está ausente em raloxifeno por 
exemplo, pois é antagonista de mama e de útero) 
Usos: tratamento hormonal do câncer de mama ER-positivos