Osteoporose: doença óssea progressiva

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OSTEOPOROSE 
É uma doença/distúrbio esquelética crônica e progressiva, de origem 
multifatorial. Caracterizada pela baixa massa óssea e deterioração da 
microarquitetura do tecido ósseo, causando alto risco de fraturas e 
perda da qualidade de vida. 
A desordem pode estar localizada num certo osso ou região, como na 
osteoporose por desuso de um membro, ou pode envolver todo o 
esqueleto, como uma manifestação da doença óssea metabólica. A 
osteoporose generalizada pode ser primária ou secundária a uma 
grande variedade de condições. 
 Ciclo vitamina D (calciferol) 
Pelas suas características considerada pró-hormônio. 2 formas: D2 ou 
ergocalciferol e D3 ou colecalciferol. 
Pode ser obtida: 
 pela alimentação (óleos de fígados de peixe, salmão, sardinha, gema 
de ovo) vitamina D ingerida é incorporada aos quilomícrons, absorvidos 
pelo sistema linfático e, alcança o sangue venoso 
 produzida pelo organismo (responsável por 85- 90%): com exposição 
à radiação solar ultravioleta B, 7-dihidrocolesterol (7-DHC) presente na 
pele é convertido em pré-vitamina D3, convertida imediatamente Vitamina 
D3. 
Processo: 
No sangue, a vitamina D liga-se à proteína transportadora de vitamina D 
 No fígado, é convertida à 25-hidroxivitamina D (25-OH-D), pela enzima D25-
hidroxilase (25-OHase). 
 Nos rins, a 25-hidroxivitamina D é novamente hidroxilada pela 25-hidroxivitamina 
D-1α-hidroxilase, gerando sua forma biologicamente ativa 1,25-
dihidroxivitamina D (calcitriol) interage com seus receptores presentes em 
diversos tecidos. 
Ação 1,25-dihidroxivitamina D: 
 Efeito principal: promoção da mineralização óssea e regulação da homeostasia do 
metabolismo cálcio-fósforo, mas atua na maioria dos tecidos do organismo. 
 No intestino delgado aumenta a absorção de cálcio e fósforo oriundos da dieta. 
 A interação com o receptor das células ósseas induz a maturação de pré-
osteoclastos a osteoclastos (Oc). 
o Oc maduros mobilizam cálcio e fósforo dos ossos, mantendo os níveis 
desses minerais no sangue. 
o Níveis adequados de cálcio e fósforo promovem a mineralização dos ossos. 
 No rim estimula a reabsorção de cálcio do filtrado glomerular. 
 Outras ações: 
o Inibição da proliferação celular e indução da diferenciação celular terminal 
o inibição da angiogênese 
o estimulação da produção de insulina 
o inibição da produção de renina 
o Papel no sistema imune: inibe proliferação e apoptose das células B 
ativadas e inibe diferenciação dos linfócitos B em células plasmáticas e de 
memória; modula proliferação e função dos linfócitos T. 
A produção de 1,25-dihidroxivitamina D é finamente regulada pelo paratormônio 
(PTH) e pelos níveis séricos de cálcio e fósforo: 
 Níveis elevados de PTH (secretado pela paratireoide em resposta à diminuição 
dos níveis séricos de cálcio e fosfato) estimulam a atividade enzimática da 1- α -
hidroxilase, enquanto níveis elevados de cálcio, fósforo e FGF-23 a inibem. 
 Quando há deficiência de vitamina D, o consequente aumento de PTH restabelece 
a homeostase do cálcio. 
 Por outro lado, a 1,25-dihidroxivitamina D diminui a síntese e secreção de PTH 
diretamente por diminuição da atividade das paratireóides e indiretamente pelo 
aumento do cálcio sérico. 
 A 1,25-dihidroxivitamina D estimula sua própria destruição aumentando a produção 
de hidroxilase que metaboliza a 25-hidroxivitamina D e a 1,25-dihidroxivitamina 
D em sua forma inativa, o ácido calcitroico, que é hidrossolúvel e eliminado pela 
bile. 
Seu déficit é associado a risco aumentado para diversas patologias (ex. autoimunes, 
neoplásicas, cardiovasculares e neurológicas). 
Vitamina D – Inferior a 20 ng/mL: Deficiência 
 – 20-29 ng/mL: Insuficiência 
 – Maior ou igual a 30 ng/mL: Suficiência 
o Fisiopatologia: 
RANKL: Membro da superfamília TNF, expressa pelos osteoblastos (Ob) e seus 
precursores imaturos. Essa citocina ativa seus receptores RANK, promovendo a 
formação e ativação dos osteoclastos (Oc), prolongando sua sobrevivência por meio 
da supressão da apoptose. 
Os efeitos do RANKL são bloqueados pela osteoprotegerina (OPG, também produzida 
pelos Ob), a qual atua como receptor solúvel, agindo como antagonista do RANKL. 
Quando RANKL é neutralizado pela OPG os Oc não se formam ou perdem a função 
ou não sobrevivem. 
PTH, interleucina-1 (IL-1), fator de necrose tumoral (TNF) alfa e outros hormônios, 
citocinas e fatores de crescimento estimulam a maturação de OC pelo estímulo à 
expressão de RANKL por OB. Os OB também produzem osteoprotegerina (OPG), um 
receptor que se liga ao RANKL e o impede de se ligar ao RANK, limitando assim a 
formação de OC. As concentrações relativas de RANKL e OPG, portanto, determinam 
a extensão da proliferação e da diferenciação de OC e, assim, a massa óssea. 
o Fatores de Risco: 
o Idade avançada. A má absorção do cálcio instala-se gradualmente com o 
avançar da idade. A redução na absorção do cálcio parece ser devida à queda 
de 25hidroxivitamina D com a idade, secundária à redução da exposição ao sol 
e à piora do metabolismo de 25(OH)D para 1,25(OH)D, pelo declínio da função 
renal. Além disso, os receptores da vitamina D estão em menor número na 
mulher idosa e na pósmenopausa. 
o Nos idosos, a síntese cutânea da vitamina D (fundamental para 
absorção de cálcio pelo tubo digestivo) é bem menor quando 
comparada com os jovens devido ao envelhecimento da pele. Soma-se 
o fato de permanecerem mais em casa e, quando saem, cobrirem mais 
seus corpos com roupas, constituindo-se em um grupo de risco para 
deficiência de vitamina D 
o Vários medicamentos afetam a massa esquelética, podendo acelerar a perda 
óssea, assim como alterar o cálcio sérico. Os principais são os 
corticosteroides, mas também os anticonvulsivantes, os imunossupressores e 
os antirretrovirais têm sido responsabilizados pela perda óssea. 
o Fatores genéticos são responsáveis por 85% da variância interpessoal da 
densidade mineral óssea (DMO). Por isso, a presença de OP e a história de 
fratura de fêmur proximal (FFP) materna estão classificadas como fatores 
maiores de risco. 
o os genes mais associados à osteoporose incluem RANKL, OPG e 
RANK, chamados de reguladores de osteoclastos. Outros genes 
também associados são o loco MHC (talvez refletindo os efeitos da 
inflamação no metabolismo de cálcio) e o gene receptor de estrogênio. 
Alguns estudos também têm envolvido variações genéticas 
de receptor de vitamina D e LRP5 como fatores de risco. 
o Pessoa com baixo IMC (<19kg/m2, por dois mecanismos possíveis: o aumento 
dos níveis de estrogênio, pela conversão no tecido adiposo da testosterona em 
estradiol e da androstenediona em estrona; e o estímulo da formação de osso 
novo para atender ao maior esforço em responder às cargas aumentadas de 
peso. 
o Atividade física reduzida. Durante a atividade física, com a contração da 
musculatura, ocorre deformação do osso, chamada de piezeletricidade, 
estimulando sua formação. Também há aumento do fluxo sanguíneo para os 
ossos, trazendo os nutrientes necessários, favorecendo assim sua formação.. 
Certamente, a diminuição da atividade física, que está associada ao 
envelhecimento, contribui para a osteoporose senil. 
o Os pacientes confinados ao leito podem perder até 1% de osso trabecular 
por semana, o osso cortical é perdido mais lentamente. A mobilização recupera 
parcialmente a massa óssea a 0,25% no mesmo espaço de tempo. 
o A nutrição pode ter um papel na perda 
óssea relacionada com a idade. 
o Tabagismo: fumantes têm de 10 a 30% 
menos conteúdo mineral ósseo do que os 
não fumantes. Mulheres fumantes entram 
na menopausa precocemente. 
o Influências hormonais: Após a 
menopausa, as reduções iniciais de massa 
óssea podem atingir até 2% de osso 
cortical e 9% de osso esponjoso. As 
mulheres podem perder cerca 
de 35% do osso cortical e 50% do seu 
osso trabecular entre os 30 e40 anos após 
a menopausa mulheres na pós-
menopausa sofrem fraturas osteoporóticas 
mais comumente que os homens na mesma idade osteoporose pós-
menopáusica 
o A deficiência de estrogênio desempenha papel principal neste 
fenômeno, e a reposição de estrogênio na menopausa é protetora 
contra a perda de massa óssea. 
o Os efeitos do estrogênio na massa óssea são mediados por citocinas. 
Os níveis reduzidos de estrogênio parecem resultar na secreção 
aumentada de citocinas inflamatórias por monócitos do sangue e 
células da medula óssea (IL-1, IL-6 e TNF). 
Essas citocinas estimulam o recrutamento e atividade de osteoclastos 
por meio do aumento de RANKL enquanto diminuem a expressão de 
(osteoprotegerina)OPG. Ocorre atividade osteoblástica compensatória, 
mas ela não mantém um ritmo, ocasionando o que se classifica como 
uma forma de osteoporose de alta renovação. 
 Diagnóstico 
 Densitometria 
Indicações: 
 Todas as mulheres de 65 anos ou mais 
 Mulheres na peri e pósmenopausa com fatores de risco 
 Mulheres com amenorreia secundária prolongada (por mais de 1 ano) 
 Todos os indivíduos que tenham sofrido fratura por trauma mínimo ou 
atraumática 
 Indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais 
 Homens com idade superior a 70 anos 
 Homens com idade inferior a 70 anos com fatores de risco 
 Indivíduos que apresentem perda de estatura (2,5 cm) ao longo da vida ou 
hipercifose torácica 
 Indivíduos em uso de corticoides por 3 meses ou mais, independentemente da 
dose 
 Indivíduos com índice de massa corporal baixo (IMC de 19 kg/m2 para jovens 
e, para indivíduos idosos, IMC de 22kg/m2) 
 Portadores de doenças crônicas ou em uso de outras medicações associadas 
à OP 
 Para monitoramento de mudanças de massa óssea decorrentes da evolução 
da doença e dos diferentes tratamentos disponíveis; 
Quando usar? 
 • T-score: Homens >= 50 anos e mulheres pós-menopausa ou na transição 
manipausal. 
 • Z-score: Homens =< 50 anos, mulheres no menacme e crianças e 
adolescentes. 
 
 
 
ATENÇÃO: Observar se tem alteração no osso -> bico de papagaio. 
Diferença > -1 na Densitometria é sinal que tem fratura, achatamento, nesses 
casos, deve DESCARTAR a vértebra que tem essa discrepância no valor. 
Olhar SEMPRE L1-L4 
 Radiografia Simples: são importantes para documentar as fraturas 
decorrentes da perda óssea. Perda da altura corporal vertebral e maior 
biconcavidade caracterizam as fraturas por compressão vertebral. Fraturas das 
vértebras torácicas podem causar encunhamento ventral no osso. 
Exames Laboratoriais – geralmente são normais na OP primária tipo 1 e tipo 2, 
porém esses exames são importantes para estabelecer a presença de fat ores 
secundários determinantes de perda de massa óssea 
 Hemograma 
 VHS 
 Calcio sérico 
 Fosforo sérico 
 Proteina total 
 Albumina 
 Enzimas hepáticas 
 Creatinina, eletrólitos 
 Glicemia de jejum 
 Dosagem de cálcio na urina de 24h 
 Dosagem de vitamina D sérica (25-OH) 
Se houver história clínica ou achados de exame físico condizentes com causas 
secundárias, outros exames podem ser realizados: hormônio tireoestimulante 
(TSH) e paratormônio (PTH) intacto sérico, cortisol urinário livre, marcadores 
bioquímicos do metabolismo ósseo,etc. 
 
 Tratamento 
 Medidas preventivas não farmacológicas 
OSTEOPENIA: 
 Aumento da ingesta de Ca -> 500-1000mg/dia, via oral (1 comp carbonato ou 
citrato de cálcio após o almoço) 
 Alimentos: brócolis, espinafre, couve, sardinha, feijão, leite e seus derivados 
 Exposição solar: 15-20 min -> antes das 10 e após as 16hrs 
 Atividade Física: 3x por semana 
 Evitar alcoolismo e tabagismo 
 Repetir a densitometria óssea (1-2 anos), exceto na osteoporose induzida por 
glicocorticoides (que deve ser a cada seis meses). Quando a densitometria 
anual mostrar um ganho de massa óssea maior do que 2%, esta avaliação 
pode ser bianual. 
OSTEOPOROSE 
 Aumento da ingesta de Ca -> 500-1000mg/dia, via oral (1 comp carbonato ou 
citrato de cálcio após o almoço) 
 Alimentos: brócolis, espinafre, couve, sardinha, feijão, leite e seus derivados 
 Exposição solar: 15-20 min -> antes das 10 e após as 16hrs 
 Atividade Física: 3x por semana 
 Evitar alcoolismo e tabagismo 
 Repor vitamina D: 50mil unidades 1x por 8 semanas 
 Higiene domiciliar -> risco de quedas 
 Medidas Farmacológicas 
 Bisfosfonatos: Os de uso oral têm baixa solubilidade e, por isso, devem ser 
administrados em jejum, com um copo de água pura. O paciente deve ser 
mantido em jejum por mais meia hora. Como são agressivos para a mucosa 
esofágica o paciente não deve deitar-se na primeira meia hora, para aguardar 
o esvaziamento gástrico e evitar o refluxo esofágico. 
1. Alendronato de sódio : 70mg, 1 comp, 1x por semana, em jejum, com 
água, aguardar 30 min, e não pode deitar 
2. Risedronato: 35mg ou 150 mg( mensal) 
3. Ibandronato: não tem proteção para fêmur. Via oral ou endovenosa 
4. Ácido zoledrônico: uso endovenoso, em dose anual. Indicado par uso 
em pacientes acamados, recém-operados de fraturas do fêmur 
proximal. Usado apenas para tratamento. 
Efeitos colaterais: efeitos gastrintestinais (náuseas, vômitos, desconforto 
abdominal), renais (insuficiência renal), imunológicos (febre, mialgia, dor óssea 
ou articular), toxidermia e toxicidade ao sistema nervoso central. Causa 
osteonecrose de mandíbula, fraturas atípicas. CI: mulheres grávidas ou que 
estejam amamentando. 
OSTEOPOROSE SEVERA 
 Raio x toracolombar, tomografia 
 Analgésico: opióide (tramadol ->100mg (12/12 VO) 
 Repouso 
 Encaminhar ao ortopedista 
 Orientações dietéticas/ exposição solar 
 Vitamina D3: 50mil unidades 
 Ca oral: 500mg/dia 
 1º Opção: Bisfosfonatos 
 2º Opção 
1. Denosumabe: doentes renais crônicos 
2. Raloxifeno: é um medicamento semelhante ao estrogênio; é utilizado 
em pessoas que não podem ou preferem não tomar bifosfonatos; pode 
reduzir o risco de fraturas vertebrais e pode reduzir o risco de câncer de 
mama invasivo. 
3. Agentes anabólicos: Teriparatida: 20mg, subcutâneo 
 Abaloparatida 
OBS: Osteoprotegerina: Atua inibindo o RANK, impedindo que ele se ligue ao 
osteoclasto para estimulá-lo a se reproduzir e para ativar a borda em escova do 
mesmo.