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OZONIOTERAPIA E ACUPUNTURA NO TRATAMENTO PALIATIVO DE INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA EM CÃES: RELATO DE CASO.
OZONETHERAPY AND ACUPUNCTURE IN THE PALLIATIVE TREATMENT OF ACUTE KIDNEY FAILURE IN DOGS: CASE REPORT.
ARTUZI, BRUNA LETICIA ARANTES
Centro Universitário de Jaguariúna
OLIVEIRA, KARIN ALEXIA
Centro Universitário de Jaguariúna
FELÍCIO, RAIANI
Centro Universitário de Jaguariúna
RESUMO
A insuficiência renal é uma doença de caráter grave que acomete com bastante frequência os cães, desde os mais jovens até os mais idosos. Consiste na perda dos néfrons, unidades estruturais dos rins podendo se classificar em insuficiência renal aguda ou crônica. Por meio do tratamento da medicina veterinária integrativa, se visa reduzir os danos do funcionamento renal, contribuindo para uma melhor evolução do quadro clínico, oferecendo assim uma melhor qualidade de vida ao paciente. Por meio de estudos científicos e relatos de casos, pode-se comprovar a eficácia de técnicas de acupuntura, assim como o emprego da ozonioterapia para o tratamento paliativo da insuficiência renal em cães. Em Medicina Tradicional Chinesa, se compreende a insuficiência renal como uma deficiência energética dos rins. Ela pode auxiliar no tratamento dos pacientes devido aos seus efeitos que visam minimizar a deterioração contínua do funcionamento renal, e fornecer uma maior qualidade de vida ao paciente. A ozonioterapia apresenta efeitos nefro-protetores através da regulação do sistema antioxidante, trazendo ainda efeitos positivos na circulação sanguínea e no metabolismo do oxigênio.
Palavras-chaves: injúria renal; agulhamento; ozônio.
ABSTRACT
Renal failure is a serious disease that affects dogs quite frequently, from the youngest to the oldest. It consists of the loss of the nephrons, structural units of the kidneys and can be classified into acute or chronic renal failure. Through the treatment of integrative veterinary medicine, it aims to reduce the damage of renal function, contributing to a better evolution of the clinical picture, thus offering a better quality of life for the patient. Through scientific studies and case reports, it can be proven the effectiveness of acupuncture techniques, as well as the use of ozone therapy for the palliative treatment of renal failure in dogs. In Traditional Chinese Medicine, renal failure is understood as an energy deficiency of the kidneys. It can help in the treatment of patients due to its effects that minimize the continuous deterioration of kidney function, and provide a higher quality of life to the patient. Ozone therapy has nephro-protective effects through the regulation of the antioxidant system, also bringing positive effects on blood circulation and oxygen metabolism.
Keywords: kidney injury; needling; ozone.
INTRODUÇÃO
A insuficiência renal é uma afecção considerada grave que normalmente acomete os pequenos animais domésticos, como os cães e os gatos, desde os mais jovens até mesmo os mais idosos. Consiste na perda das funções dos néfrons, que são as unidades estruturais dos rins, podendo ser considerada primária quando ocorre a degeneração dos néfrons através do passar dos anos ou ainda secundária que é quando se tem algum agente agressor relacionado. Há também a possibilidade do animal ter uma doença congênita, porém isto raramente ocorre, sendo que o animal já nasce com perda parcial ou até mesmo total da função renal. Ainda podemos classificar a insuficiência renal como aguda ou crônica (RUFATO et al., 2011).
O tratamento convencional de insuficiência renal tanto aguda como crônica inclui a administração de fluidos cristaloides, por uso de solução de ringer com lactato ou solução salina 0,9%, (AIELLO, 2001). A terapêutica convencional atua de forma paliativa e sintomática, tendo por base a fluidoterapia já mencionada e o uso de fármacos reológicos, de ajustes de pressão arterial e perfusão sanguínea, diuréticos, quelantes de alumínio e também ajustes alimentares (LOPES et al., 2020).
Atualmente, observa-se que a associação da Medicina Veterinária Integrativa ao tratamento convencional é cada vez mais frequente, contribuindo para a melhor evolução do quadro clínico. No tratamento paliativo das nefropatias, a utilização complementar de técnicas integrativas atua na estabilização do quadro degenerativo da função renal e implica em melhor qualidade de vida do paciente. Tanto estudos pré-clínicos como relatos de caso e estudos clínicos corroboram a eficácia de técnicas da Medicina Tradicional Chinesa – especificamente a acupuntura – assim como o emprego da ozonioterapia no tratamento da insuficiência renal (FERREIRA, 2019).
Praticada na China há mais de 2.500 anos, a acupuntura é uma das modalidades de tratamento da Medicina Veterinária Tradicional Chinesa (MVTC) – modalidade relativamente nova no Ocidente, que vem ganhando a cada dia uma importância maior quando se considera a medicina integrativa, que integra a medicina convencional e técnicas complementares. O estímulo dos acupontos pode ser realizado pela técnica tradicional de agulhamento, ou ainda, por acupressão, uso de corrente elétrica (eletroacupuntura), moxabustão, e fotobiomodulação por meio de laser de baixa potência, dentre outras técnicas. Tal estímulo resulta na liberação de substâncias químicas no organismo, que têm efeito analgésico e/ou anti-inflamatório, com capacidade de aliviar dores e até mesmo outros sintomas decorrentes de determinadas doenças (QUAH-SMITH et al., 2013).
Estudos pré-clínicos indicam a eficácia da acupuntura no tratamento da insuficiência renal. Huang et al. (2007) concluem que o tratamento prévio por acupuntura utilizando a estimulação do acuponto Estômago 36 – E36 (Zusanli)– atenua a insuficiência renal em um modelo de sepse em ratos induzido por lipopolissacarídeo (LPS). Também utilizando um modelo de sepse induzido em ratos desta vez pela aplicação intraperitoneal da bactéria E. coli, Harpin et al. (2020) identificam a redução da resposta inflamatória na condição de sepse ao se empregar o pré-tratamento por eletroacupuntura no ponto E36, com redução nos níveis de ureia e creatinina, indicando a melhora da insuficiências renal aguda.
Yu et al. (2015) corroboram o efeito protetivo da acupuntura na insuficiência renal aguda induzida por choque endotoxêmico num modelo de cobaias que receberam a aplicação de LPS por via intravenosa, com tratamento prévio de eletroacupuntura pela estimulação dos pontos E36 e Pericárdio 6 (Pc6). Os autores identificam mecanismo subjacente que envolve a regulação positiva da proteína HO-1 através da modulação da via PI3K/Akt/Nrf2, associado a aumento da atividade da enzima SOD (Superóxido Dismutase), aumento nos níveis da citocina anti-inflamatória IL-10 e redução nos níveis plasmáticos de Fator de Necrose Tumoral – TNF- α, inibindo também a apoptose de células tubulares renais induzida pelo LPS.
Já no que se refere ao emprego da acupuntura em pacientes renais crônicos, a revisão sistemática a partir da análise de ensaios clínicos de pacientes humanos realizada por Melo et al. (2020) indica que os estudos reforçam o efeito positivo da acupuntura na melhora da qualidade de vida, fadiga e sono dos pacientes tratados. Ferreira (2019) apresenta relato de caso de paciente canino em estádio 1 da doença renal crônica (DRC) tratado com técnicas integrativas, dentre as quais a acupuntura e a ozonioterapia, observando melhora nos valores de SDMA1, assim como melhora na qualidade de vida e sobrevida do paciente.
1 SDMA – Symmetric dimethylarginine – é um marcador sensível para a função renal, capaz de detectar a doença renal a partir de 25% de perda da função renal, sendo portanto um indicador precoce da perda progressiva da função renal.
Com relação ao emprego da ozonioterapia, ou também denominada terapia oxigênio-ozônio, pode-se observar o incremento de emprego da terapia em medicina veterinária como técnica integrativa devido ao custo ser relativamente baixo e à facilidade de sua aplicação quando comparada a outras técnicas e fármacos (SILVA et al., 2014). O uso terapêuticodo gás ozônio tem demonstrado resultados clínicos promissores, incluindo efeitos anti-inflamatório e analgésico (BOCCI et al., 2011). Estudos clínicos sinalizam os efeitos benéficos da ozonioterapia no controle da inflamação e da dor articular. É relatado que a utilização do ozônio em modelo de artrite reduz citocinas pró-inflamatórias (TNF-a, IL-1b, IL-6) (BARBOSA et al., 2017; CHEN et al., 2013; MAGALHAES et al., 2012)O ozônio é um gás de odores bem característicos sendo instável e incolor. A palavra ozônio tem sua origem grega e vem da derivação da palavra “ozein” que tem como significado cheiro. Composto de uma molécula formada por três átomos de oxigênio, o ozônio é gerado de forma espontânea na atmosfera, com produção por meio dos raios ultravioleta do sol e pode ser gerado de forma artificial por geradores, através de descargas elétricas de grande voltagem e de altíssima frequência (HERNÁNDEZ; GONZÁLEZ, 2001; SUNNEN, 2001).
A ozonioterapia tem sido utilizada no tratamento da insuficiência renal com resultados satisfatórios, conforme comprovam relatos de caso e estudos clínicos que têm sido publicados. A ozonioterapia apresenta um efeito protetor que pode ser explicado através da regulação positiva do sistema antioxidante e ainda traz efeitos positivos na circulação sanguínea e no metabolismo do oxigênio (HUTCHISON, 2013).
Segundo Calunga et al. (2005), o uso do ozônio aplicado a uma abordagem terapêutica nos casos de insuficiência nal pode minimizar os danos renais. Em estudo pré-clínico, Oztosun et al. (2012) ressaltam os efeitos benéficos da ozonioterapia na função renal, morfologia e parâmetros bioquímicos de estresse oxidativo em rins submetidos a injuria de isquemia/reperfusão, atuando como agente
imunomodulador e antioxidante.
O presente trabalho tem por objetivo realizar um relato de caso de insuficiência renal em uma paciente canina da raça maltês, tendo por foco o tratamento complementar e integrativo associado à terapêutica convencional, ressaltando os efeitos obtidos pela associação das técnicas de acupuntura e ozonioterapia.	
REVISÃO DE LITERATURA
A. DOENÇA RENAL
ANATOMIA DO RIM
Os rins são órgãos pareados com a característica vermelho acastanhado, que filtram o plasma e os constituintes plasmáticos do sangue e seletivamente reabsorvem a água e os componentes fundamentais através da filtração, assim eliminando excessos e produtos residuais plasmáticos (TONON; BIANCHI, 2018).
Em cães possuem formato de feijão. O rim direito está localizado mais cranialmente que o esquerdo e seu polo cranial faz contato com processo caudado do fígado e com lobo hepático direito que está localizado em uma fossa do fígado que limita sua movimentação (KONIG; LIEBICH, 2016).
O rim esquerdo, frequentemente é mais pesado que o direito, uma superfície ventral arredondada e uma superfície dorsal menos convexa, espessos dorsal ventralmente, são retroperitoneais e se encontram na região sublombar (TONON; BIANCHI, 2018). O rim esquerdo apresenta maior capacidade de se mover, pois não possue a mesma impressão no fígado. Os rins são irrigados pela artéria renal, onde mais de 20% do sangue arterial é bombeado pelo ventrículo esquerdo para as artérias e passa pelos rins. A artéria renal irriga cada rim, um ramo da aorta abdominal. Artéria renal se distribui em várias artérias interlobulares no hilo do rim, e seguem as divisões entre os diferentes lobos renais até a junção corticomedular, onde as artérias arqueadas se ramificam. As artérias arqueadas se curvam sobre as bases das pirâmides medulares e dá origem as artérias interlobulares essas se irradiam no córtex para irrigar os lóbulos (KONIG; LIEBICH, 2016).
O rim é constituído pelos néfrons que são milhares de diminutas unidades funcionais, suas estruturas e funções são semelhantes, são unidas por pequenas quantidades de tecido conectivo onde se situam vasos sanguíneos, nervos e linfáticos. Os principais componentes do néfron são o glomérulo, que são responsáveis pela filtração, o túbulo proximal onde realizam a reabsorção isosmótica de 65-70% da água filtrada e do cloreto de sódio (NaCI), produz amônia (NH3), e absorve 90% do ânion bicarbonato filtrado e também acontece a reabsorção de magnésio, fosfato, potássio, cálcio, uratos e ureia. Os glomérulos se localizam dentro da cápsula glomerular no córtex renal, e os vasos sanguíneos retos se localizam na medula (TONON; BIANCHI, 2018).
Os néfrons são compostos pela cápsula glomerular, túbulo contorcido proximal, alça de Henle como: túbulo reto proximal o ramo descendente, túbulo atenuado ou alça, túbulo reto distal ramo acidente e túbulo contorcido distal (KONIG; LIEBICH, 2016).
INSUFICIÊNCIA RENAL
Insuficiência ou dano renal são definições usadas para apontar agressão crônica ou aguda aos rins. Os rins são órgãos mais expostos às lesões por isquemia e por agentes tóxicos, o que conjectura uma maior evidência as substâncias tóxicas presentes na corrente sanguínea, pois o fluxo sanguíneo renal representa cerca de 20% do débito cardíaco sendo o córtex renal a região mais vulnerável por receber 90% do aporte sanguíneo respectivo ao órgão. E por lesões isquêmicas são constantemente mais afetadas as células dos túbulos contorcidos proximais e a alça de Henle (LOTERIO, 2018).
O rim é um órgão de muitas funções como excretor, regulador e biossintético e, para conservar a homeostase não são necessários o número original de néfrons, mas o suficiente para garantir as funções. O caso da falência renal é a disfunção máxima do órgão e a insuficiência renal são os quadros em que a função renal teve perdas, porém ainda há tentativas de reparação por meio da reserva funcional dos rins, da hiperplasia de néfrons e de ativação dos mecanismos de hipertrofia. A azotemia é descoberta quando aproximadamente 65 a 75% dos néfrons tem perda funcional (WALKI et al., 2010).
A insuficiência renal (IR) é uma doença grave e com frequência acomete cães e gatos de todas as idades. A IR apresenta-se de forma primária, em que no decorrer de um período os néfrons vão se degenerando, ou secundária a algum agente agressor. Podem ocorrer raramente doenças congênitas em que o animal apresenta perda parcial ou total da função renal. São atribuídas às toxinas tubulares renais, 20 a 25% dos casos de IR (RUFATO et al., 2011). Na insuficiência renal aguda e na insuficiência renal crônica há uma diferença no valor do prognóstico e no tratamento (KAWASAKI, 2010). Insuficiência renal acontece quando há perda dos néfrons necessários para manter a função renal normal, dois terços a três quartos dos néfrons dos rins param de trabalhar (BRAGATO, 2013).
Na insuficiência renal aguda (IRA) ocorre a redução ou perda súbita da função renal tornando-se incapaz de eliminar compostos nitrogenados com a presença ou não da diminuição da diurese e falta da capacidade de concentrar a urina. Normalmente a causa é por agressão de origem tóxica ou isquêmica nos rins, a IRA acontece dentro de horas ou dias após a manifestação ao agente agressor, afetando a regulação do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base causando lesões nas células epiteliais dos TPC e porção ascendente da alça de Henle (BRAGATO, 2013).
Os sinais clínicos que indicam a presença de insuficiência renal são baseados na perda da habilidade de concentrar a urina (BRAGATO, 2013). Na insuficiência renal aguda, os sinais clínicos não são característicos e incluem depressão, letargia, inapetência, vômito e diarreia. Alterações na urina (anúria ou poliúria) não são presenciadas pelo proprietário na maioria dos casos, mas podendo ser frequentemente observadas as alterações clínicas (RUFATO; LAGO; MARCHI, 2011). Outros sinais observados são condição corporal ruim, palidez das mucosas, desidratação, pelagem com aparência ruim e sem brilho e atrofia muscular (FERREIRA, 2019).
O diagnóstico é feito por meio de exames de sangue como hemograma e função renal aliados a ultrassonografia abdominal e urinálise (RUFATO et al., 2011). 
Na IRA, um dos relevantes diagnósticos diferenciais com resultado de pielonefrite é infecçãoascendente do trato urinário (BRAGATO, 2013). Como exames complementares são realizados, além de hemograma e ultrassonografia abdominal, a urinálise e exame de sangue, para avaliar a função renal, também são feitos o exame de dimetilarginina simétrica (SDMA), um aminoácido metilado (arginina), formado pela degradação de proteínas advindas da alimentação, com peso molecular semelhante à creatinina. É um biomarcador de doenças renais muito utilizado por mostrar uma exclusiva eliminação pela urina (FERREIRA, 2019).
TRATAMENTO CONVENCIONAL DA INSUFICIÊNCIA RENAL
Por ser uma doença de caráter irreversível, o tratamento da IR tem como finalidade, atrasar a evolução da doença e controlar a qualidade de vida do animal (FERREIRA, 2019). O tratamento pode ser dividido em dois aspectos: o primeiro tem como objetivo o recurso terapêutico na causa primária da lesão renal, e o segundo, terapia conservativa, fundamenta-se em um tratamento sintomático do paciente (PINTO et al.,2013).
Para tratamento da insuficiência renal aguda deve-se cessar a administração dos medicamentos nefrotóxicos ou ter a sua dosagem alterada para um nível atóxico, pois uma estratégia para tratar a IRA é eliminar as conhecidas causas da lesão renal e corrigir os tratamentos que tem consequências a uremia aguda (PALUMBO et al., 2011).
Permanece como base para tratamento clínico da IRA a fluidoterapia, com o propósito terapêutico de normalizar o equilíbrio hídrico, solucionar as inadequações hemodinâmicas e estimular a formação de urina. Esse déficit de volume deve ser aplicado por via intravenosa em 4 a 6 horas na maioria dos animais, se caso o paciente possuir doença cardíaca, pode exigir uma administração mais lenta (PEREIRA, et al., 2014).
Nos animais com hipovolemia e hipotensão, devem ser repostos rapidamente os déficits de fluido no propósito de prevenir a isquemia prolongada dos tecidos periféricos e a progressão adicional ou exacerbação da IRA (PALUMBO et al., 2011).
Em seguida a restauração dos déficits de fluídos, devem ser fornecidas as necessidades de água e as perdas urinárias e gastrointestinais correntes. Em animais IRA oligúrica, é comum acidose metabólica e a hipercalcemia. Normalmente, aos poucos, a acidose é compensada por uma alcalose respiratória. Para animais com pH sanguíneo menor ou igual a 7,15 a terapia com bicarbonato deve ser utilizada (PALUMBO et al., 2011). 
Pacientes com IRA devem ter a dieta corrigida e ter uma restrição de fósforo, e se necessário deve-se utilizar quelantes intestinais de fósforo e bloqueadores de receptores H² para tratar a produção intensa de ácido gástrico. É possível administrar metoclopramida, trimetobenzamida e clorpromazina para conter a gastroenterite e os vômitos. Se o paciente apresentar sinais de fadiga, depressão, desconforto respiratório ou hematócrito menor que 30%, fazer uso da eritropoetina e uma transfusão sanguínea para tratar a anemia (PEREIRA et al., 2014).
Para a IRA já estabelecida os diuréticos tem benefícios potenciais pois induzem a diurese e conversão do estado oligúrico ou anúrico, assim revelando uma lesão renal menos grave em regulação mais eficiente do equilíbrio hídrico e eletrolítico e capaz de promover nutrição parenteral. Para isso, o uso do manitol (solução a 10 ou 20%) é administrado com a dose lenta durante 15 a 20 minutos, se agente for propício ocorre um aumento na produção urinária em uma hora. O manitol age aumentando o fluxo tubular e previne o colapso ou obstrução tubular (PALUMBO et al., 2011).
Pode ser tratada por via intravenosa como terapia inicial para oliguria a Furosemida, com dose de 2 a 6 mg/Kg em cães, e se não ocorrer em uma hora a diurese, o dobro ou triplo dessa dose deve-se repetir. Dopamina em doses de 0,5 a 3µg/Kg/min pode aumentar a formação de urina e facilitar a conversão do estado oligúrico para não oligúrico, pois a dopamina é uma catecolamina e um agente vasodilatador renal com potencial de aumentar o fluxo renal a filtração glomerular e a excreção renal de sódio. É contra-indicado doses muitos altas, em razão de causar vasoconstrição renal e arritmia cardíaca (PALUMBO et al., 2011).
Há possibilidade do paciente com IRA precisar da diálise peritoneal e a hemodiálise. Também há possibilidade de transplante renal, que nos últimos anos, tem-se apresentado como uma alternativa para animais que apresentam dano renal irreversível (PALUMBO et al., 2011).
PROGNÓSTICO
O prognóstico e a resolução da IRA apresentam extremamente dependentes da origem, da falha orgânica, da idade do animal, da extensão da lesão e doença renal pré-existente. Deve ser feito o diagnóstico precoce e intervenções adequadas para identificar a causa mais cedo possível a fim de melhorar a sobrevivência e reduzir o potencial da lesão renal (BRAGATO, 2013).
Há várias alternativas para o prognóstico da IRA, pois procede conforme o diagnóstico e tratamento precoce de maneira que é necessária a conservação da membrana basal para a regeneração das células tubulares e estabelecimento do néfron. No entanto, na maioria dos casos, o diagnóstico é feito de forma tardia, fazendo que o paciente progrida para insuficiência renal crônica, sendo um prognóstico desfavorável, levando uma alta taxa de mortalidade e eutanásia (BRAGATO, 2013).
B. ACUPUNTURA
O QUE É A ACUPUNTURA
A acupuntura é uma técnica de terapia da Medicina Tradicional Chinesa, a qual os chineses praticavam em seus animais, primeiramente nos cavalos, de grande importância para a agricultura e para a guerra, sucessivamente em outros animais e no próprio homem (FOGANHOLLI et al., 2007).
O surgimento da acupuntura se dá na China. Na província chinesa de Henan, escavações nas ruínas Yang-Shao mostram o uso de um instrumento de pedra afiada e polida nomeada Bian-Shi (agulha de pedra), para drenar abscessos e estimular áreas específicas do corpo, no período neolítico. Nas tumbas da Dinastia Han do Oeste, rolos de seda no qual fazem parte de um período anterior à Dinastia Qin se encontram textos que citam à utilização de moxabustão, ao qual é sugerido que a técnica de estímulo térmico do ponto se antecedeu a utilização de inserção de agulhas. Ao longo de sua criação, instrumentos de bambu, jade, metais e ossos foram utilizados para estímulo do ponto de acupuntura. Depois da unificação da China (século III a.C.), a acupuntura vivencia um notável desenvolvimento, quando adquire certas teorias e princípios e a substituição da Bian-Shi por agulhas feitas de ferro, bronze, ouro e prata, acompanhando o avanço da metalurgia (SCOGNAMILLO-SZABÓ; BECHARA, 2010).
Pode ser definida como uma técnica de tratamento através da inserção de agulhas e outras técnicas como os estímulos manuais, estímulos térmicos, estímulos elétricos, estímulos por luz que é o caso da laserpuntura e também estímulos por fármacos em pontos já pré-estabelecidos sobre o corpo do indivíduo/animal a ser tratado. O objetivo da técnica é restabelecer o equilíbrio entre estados contraditórios de função e a homeostase, alternando os estados de energia e dessa forma mantém a organização ideal do órgão e do organismo que será tratado (FOGANHOLLI et al., 2007).
ACUPUNTURA PARA O TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RENAL
A prática da acupuntura vem sendo utilizada para controlar os sintomas de doenças crônicas em humanos, como fadiga, dor, vômito, náusea, ansiedade e depressão e melhora na qualidade de vida nos pacientes renais em hemodiálise e com outras condições consideradas crônicas (MELO et al., 2019).
Também há relato de estudos utilizando animais para verificar a eficácia da acupuntura, em ratos o objetivo foi de determinar os efeitos da acupuntura em lesões renais, e se mostrou eficiente quando usada como pré-tratamento diante do experimento realizado (HUANG et al., 2007).
Estudo com coelhos também foi realizado, onde avaliaram o efeito da acupuntura nas alterações patológicas do rim em roedores com nefrite, 50 coelhos foram divididos em grupos e 10 deles receberam agulhamentos nos acupontos B22 e B23 (ponto de assentimento do Rim). Os parâmetros avaliados no experimentoforam diminuídos significativamente, o que permitiu concluir que a técnica pode melhorar a função renal, sugerindo que o mecanismo terapêutico pode estar relacionado com a capacidade de diminuição da excitabilidade do nervo simpático e alívio da lesão patológica renal induzida por nefrite (PEREIRA; MOREIRA, 2017).
A insuficiência renal (IR) é uma doença bastante grave e que frequentemente acomete tanto os cães quanto os gatos independente da idade desses animais. Sendo assim, estudos mostram a possibilidade de tratamento usando a Medicina Tradicional Chinesa Integrativa e Complementar como forma de minimizar a deteriorização contínua do funcionamento renal, e fornecer uma maior qualidade de vida ao animal. Desse modo, há resultados satisfatórios como redução nos valores de SDMA (indicador da função renal), normorexia (apetite normal), e bom estado de hidratação (FERREIRA, 2019).
Em um relato de caso, um Malamute do Alasca de 13 anos foi descrito com início de insuficiência renal aguda. Apresentou um quadro de anorexia e fraqueza, incontinência urinária à noite, seu pulso era profundo e fraco, e sua língua estava pálida e úmida. O diagnóstico da Medicina Veterinária Tradicional Chinesa foi de Deficiência de Qi do Baço e Rim (XIE, 2011).
Como forma de tratamento, foram instituídos medicamentos fitoterápicos e dois tratamentos de acupuntura: Agulha seca em VG-20, Bai-hui e Shangen. Eletroacupuntura por um total de 20 minutos (10 minutos de 20 Hz + 10 minutos de 80-120 Hz) com estimulação nos seguintes pares de pontos: B-20, bilateral; B-21, bilateral; B-26, bilateral; E-36 + VB-34.
Houve melhora significativa devido a acupuntura, apetite e ingestão de água estavam normais, porém os episódios de incontinência urinária ainda eram recorrentes, ainda estava com a língua pálida e o pulso fraco. O que indicou como diagnóstico Deficiência de Qi do rim (XIE, 2011).
O tratamento realizado foi: Agulha seca: B-23, B-26, R-3, R-10, R-7, E-36; Aquapunctura (Vitamina B12 0,2 cc por ponto): VC-4, VC-6, B-39, B-22.
Em outro relato, uma cadela de 10 anos, castrada, foi descrita com um quadro de insuficiência renal crônica. Apresentou corpo quente ao toque, e muita sensibilidade à palpação de B-23, sua língua estava vermelha e seca, pulso rápido e fraco, sendo diagnosticada com Deficiência de Yin do rim. Foi-lhe prescrito fitoterápico e acupuntura. A terapia de acupuntura incluiu agulhas secas em VG-20, B-23, Shen-shu, R-3, R-10, R-7 e BA-6. Após 2 meses de tratamento, seu corpo ofegante, quente, pele seca e língua vermelha obtiveram uma melhora significativa. Continuou fazendo o tratamento e teve marcadores renais diminuídos (XIE, 2011).
A acupuntura induz efeitos locais, regionais e sistêmicos, no momento em que o ponto é estimulado. Os efeitos locais são em decorrência da ativação de uma micro inflamação e da ativação dos neurônios periféricos, esse estímulo caminha por esses neurônios periféricos até a medula fazendo a estimulação do lado contralateral, o lado estimulado da mesma forma, liberando neurotransmissores, opióides endógenos, que vão até o cérebro e irão agir nas áreas subcorticais, fazendo uma resposta neuroendócrina com liberação de óxido nítrico, dopamina, serotonina, endorfinas, e também há aumento da perfusão e vasodilatação periférica, isso define o porquê da acupuntura em pacientes renais, a explicação de responderem tão bem ao tratamento. Geralmente na insuficiência renal ocorre formação de microtrombos, uma diminuição da perfusão renal, morte de néfrons e quando se aplica uma técnica a qual melhora a perfusão sanguínea, melhora a oxigenação, melhora a remoção de catabólitos, melhora o transporte de glicose para esses tecidos, se obtém melhora do quadro geral do paciente, incluindo os sinais clínicos e melhora nos parâmetros como ureia, creatinina, proteinúria (MENEZES; MOREIRA; BRANDÃO, 2010).
Neste contexto de doenças renais, a Medicina Tradicional Chinesa explica que os responsáveis pela energia inicial do ciclo são os rins, além de controlar o elemento Fogo (Coração). Assim, após o desenvolvimento da doença renal, há diminuição do fluxo energético disponível para os outros elementos, o que acarreta alterações fisiológicas de extrema importância. Através do tratamento utilizando a acupuntura, se torna possível estimular os pontos do meridiano do rim, reduzindo os efeitos das disfunções geradas por essas alterações, e conduz o organismo a melhores condições funcionais (MELO et al., 2019).
C. OZÔNIO
O QUE É O OZÔNIO
Caracterizado por ser um gás de odores muito característicos o ozônio é instável e incolor. Apresenta-se como uma molécula formada por três átomos de oxigênio, gerada através de raios solares ultravioletas ou artificialmente por descargas elétricas de grande voltagem e alta frequência (HERNÁNDEZ; GONZÁLEZ, 2001; SUNNEN, 2001). A utilização do ozônio só foi possível a partir de 1857, após Siemens descobrir como obter o gás de forma sintética (SANCHEZ, 2008).
Utilizado desde o século XIX, teve sua primeira aplicação realizada durante a I Guerra Mundial como forma de tratamento para os soldados alemães que sofriam com queimaduras, fístulas infectadas, gangrena gasosa e feridas. Graças às suas propriedades bactericidas eliminava as infecções anaeróbias por Clostridium, muito sensível ao O3 (TRAVAGLI, 2010).
De maneira geral, a ozonioterapia é indicada para tratamentos de doenças de origem inflamatória, infecciosa e isquêmica, como exemplo: feridas infectadas e inflamadas, infecções bacterianas, em processos inflamatórios crônicos, como as úlceras, colites e até mesmo outras inflamações intestinais. Também se é utilizada a ozonioterapia para o tratamento de dermatomicoses, osteomielites, doença do úbere de bovinos e equinos, habronemose cutânea em equinos, erlichiose canina, tratamento de problemas circulatórios ou até mesmo de doenças causadas por vírus tais como hepatite e herpes, além de ser utilizada como terapia complementar em vários tipos de câncer e outras enfermidades como tratamentos de doenças renais (VILARIANO, 2013).
A técnica de ozonioterapia serve também como ativadora imunológica quando administrada em vias específicas, de acordo com as indicações e orientações para cada paciente, sendo estas misturas gasosas de oxigênio-ozônio administradas através de insuflação retal, tratamento por via tópica, injeção intraarticular ou subcutânea e a auto-hemoterapia que pode ser maior ou menor (BOCCI, 2011; VILARIANO, 2013).
OZONIOTERAPIA PARA O TRATAMENTO RENAL
Há apenas alguns relatos sobre o papel e as precondições da ação do ozônio para tratamento de doenças renais, porém estudos realizados com cobaias sugerem que o ozônio pode fornecer proteção renal contra lesões de IR, diminuindo assim o dano ao tecido afetado e aumentando a atividade de sistemas antioxidantes (OZNUR, et al., 2016).
Estudos realizados com ratos mostraram que a ozonioterapia médica tem um efeito benéfico tanto antioxidante quanto nas alterações histopatológicas no rim sujeito a lesão de isquemia / reperfusão (IRI). A administração de ozônio reduz drasticamente a gravidade da IRI em rins de ratos. Após a administração, o ozônio é dissolvido em fluidos biológicos, como plasma, linfa e urina; reagindo imediatamente com as glicoproteínas macromoleculares constituídas pelos carboidratos e cadeias polipeptídicas, chamados de proteoglicanos e colágeno dos tipos II e IV. Sendo assim esses estudos sugerem que a ozonioterapia pode proteger os rins contra IRI, modulando um estresse oxidativo e nitrosativo moderado, que, por sua vez, aumenta os sistemas endógenos antioxidantes (MUZAFFER et al., 2012).
O uso da ozonioterapia tem despertado interesse na área de tratamento de doenças renais, devido às interações que o ozônio manifesta no organismo, e por não ocorrer tantos efeitos secundários. Segundo estudos realizados a utilização da ozonioterapia em felinos poderá ser de grande importância no auxílio do tratamento da DRC, porém é necessária a realização de novos estudos em felinos, a fim de ter informações adicionais sobrea melhor técnica de administração, frequência e também a sua concentração, assim como potenciais ações e limitações da ozonioterapia nesta afecção (RIBEIRO, 2019).
A ozonioterapia tem um papel muito fundamental no tratamento de pacientes renais caninos uma vez que essa técnica é considerada útil como coadjuvante no tratamento de dores crônicas e quando se é utilizada em baixas concentrações pode modificar e também estimular a resposta imunológica do paciente em questão (SHIRATORI et al., 1993; BULMER et al., 1997; BOCCI, 2000).
A ozonioterapia tem efeitos muito interessantes que irão auxiliar o paciente renal, sendo estes a produção de antioxidantes, visto que a doença renal seja ela aguda ou crônica leva o paciente a um quadro de estresse oxidativo exacerbado. No momento em que se utiliza a ozonioterapia sistêmica, o paciente tem uma maior produção de enzimas antioxidantes, equilibrando o quadro de estresse oxidativo. A terapia resulta em liberação de óxido nítrico no endotélio promovendo vasodilatação, melhorando assim a perfusão renal e também favorece muito o aporte de oxigênio pelas hemácias, facilitando o carreamento de oxigênio pelas hemácias fazendo com que haja a liberação desse oxigênio pela hemoglobina nos tecidos, ajudando muito o rim que está comprometido (GALIÈ, M. et al., 2019).
RELATO DE CASO
Uma fêmea, da espécie canina, castrada, da raça Maltês, com 9 anos, pesando 3,400 kg, foi encaminhada para a clínica para realização do tratamento com terapias complementares, deu entrada no centro médico veterinário com quadro de insuficiência renal aguda por possível intoxicação. Tutor relatou que o animal apresentava inapetência e êmese, sendo assim foi solicitado hemograma completo e exame bioquímico. O animal tinha o histórico de hipotireoidismo e fazia tratamento prévio com levotiroxina na dose de 75 mcg, duas vezes ao dia, porém o quadro clínico permanecia descompensado.
Nos resultados dos exames solicitados, foi possível constatar uma leucocitose (19,9 mil/mm ³) juntamente com monocitose (1791/mm ³), isostenúria (1,008) e pH da urina ácido (5,0), também havia proteinúria (+30 mg/dL) e sangue oculto (++), hematúria (3 a 5) e presença de cristais na urina (oxalato de cálcio monohidratado). Apresentava também creatinina (7,35 mg/dL) e ureia (193 mg/dL) aumentadas sugerindo assim o início de uma possível infecção renal, havia também alteração em fosfatase alcalina (331 U.I./L) e ALT (94 U.I./L), animal apresentava T4 (0,31 ng/ml) e TSH (0,04 ng/ml) diminuídos, o restante dos parâmetros do animal no momento dos exames realizados se apresentavam normal.
Diante do quadro o animal foi internado para realização de fluidoterapia e medicação intravenosa. O animal foi medicado com Zelotril 10% na dose de 0,4 ml, dipirona na dose de 4 gotas a cada 12 horas, fazendo uso também de cloridrato de tramadol e hidrocortisona. Mantinha-se inapetente, sendo assim feita a administração de alimentação úmida Royal Canin Renal (20 ml a cada refeição).
Na internação, foram realizados novos exames laboratoriais, mantendo-se o quadro de azotemia. O paciente também realizou uma ultrassonografia onde se observou alterações na bexiga com paredes espessadas, medindo 0,36 cm, compatível com cistite. Apresentou também alterações em rins, com limite corticomedular reduzido, imagem compatível com nefropatia. O rim esquerdo apresentou parênquima com mínima dilatação pélvica e dilatação luminal de divertículos e recessos pélvicos, com ecogenicidade acentuada e limite corticomedular reduzido compatível com hidronefrose inicial ou refluxo urinário associado a possível nefrite. Visualizou-se também dilatação luminal de ureter esquerdo compatível com hidroureter esquerdo inicial ou refluxo urinário, sendo observado acentuado processo inflamatório focal. Já na radiografia, foi possível observar uma formação de aspecto granulomatoso em região paracostal esquerda.
Diante disso se chegou ao diagnóstico de uma insuficiência renal de fase aguda, possivelmente por obstrução devido a cálculo urinário, podendo ainda estar associada a intoxicação, já que o tutor relatava que o animal poderia ter tido contato com produtos de limpeza da residência.
Após 2 dias de internação, o animal continuava apático, com anorexia, ingerindo somente alimentação forçada e não havia urinado e nem defecado nas últimas 24 horas. O paciente passou por avaliação através dos padrões da medicina tradicional chinesa, na qual se constatou uma deficiência de Yin do Rim e deficiência de Jing do Rim, iniciando assim o tratamento com soro ozonizado de ringer lactato, ozonizado por 10 minutos (concentração de 40 mcg, administrado na bomba de infusão com taxa de 10,9 ml/h, com volume aproximado de 90 ml). O animal realizou também uma sessão de acupuntura com agulha seca por 15 minutos nos pontos Bexiga 20 (B20), Bexiga 21 (B21), Bexiga 22 (B22), Bexiga 23 (B23), Estômago 36 (E36) e Rim 3 (R3) e por fim acupressão em Shan Gen (ponto extra utilizado para estimular o apetite). O animal apresentou sangramento do ponto B23 no lado esquerdo.
O animal apresentou boa resposta às sessões de acupuntura associadas a ozonioterapia na internação. Após 4 dias, o animal recebeu alta da internação, e manteve o tratamento com aplicação de soro ozonizado SC, na dose de 40mcg, volume de 100 ml. Manteve antibioticoterapia por sete dias (Zelotril 10%, 0,4 ml, SC).
Nas sessões de tratamento foram realizadas aplicações com laser (4J/contínuo), em pontos de acupuntura (laserpuntura) B20, B21, B22, B23, R3 e Shan Gen. Sendo também realizada aplicação de soro ozonizado SC, na concentração de 40mcg e volume de 100 ml. Após estas sessões, o tutor do animal relatou que o paciente voltou a ter apetite.
Foram então realizadas 4 sessões diárias após a alta do animal, com aplicação de soro ozonizado SC – na dose de 40mcg, 100 ml – e acupuntura nos pontos Bexiga 22 (B22), Bexiga 23 (B23), Bexiga 26 (B26), Bai Hui (BH), Estômago 36 (E 36), Rim 3 (R3), Rim 7 (R7), Baço 6 (BA6), Coração 7 (C7) e Vesícula Biliar 39 (VB39). E outras 4 sessões realizadas com o intervalo de duas vezes por semana.
Visto que o animal teve uma grande melhora no quadro clínico, voltando a apresentar apetite normal e retomando as atividades diárias, foi realizado um novo hemograma onde pode se constatar que os paramentros do animal como por exemplo a creatinina (1,49mg/dL) já havia voltado ao valor de referência, foi sugerido ao tutor então o retorno do animal mensalmente, sendo solicitados exames de sangue e de urina para acompanhamento do quadro do animal.
Por meio da acupuntura se tem a elevação da taxa de filtração glomerular (TFG) e melhora da função renal, sendo técnica efetiva no estímulo do apetite do animal (BERNSTEIN, 2004). Na MTC, a acupuntura, assim como outras técnicas, não trata sozinha a doença renal, entretanto auxilia através de estímulos da função renal, controlando sintomas e diminuindo a progressão da doença, aumentando e melhorando a qualidade de vida do animal (MARSDEN, 2007).
Já a ozonioterapia tem relevante papel no tratamento da doença renal principalmente pelo mecanismo de ação que melhora a reologia sanguínea, perfusão e oxigenação renal (SHIRATORI et al., 1993; BOCCI, 2000; BULMER et al., 1997).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O relato de caso apresentado permite concluir que as técnicas integrativas podem beneficiar os pacientes renais, sendo de grande auxílio quando associadas aos tratamentos convencionais. A ação da ozonioterapia na melhora da perfusão e oxigenação renal bem como na modulação do estresse oxidativo favoreceu a recuperação clínica do paciente. Da mesma forma, a acupuntura, por meio de estímulos de pontos do meridiano do rim, reduz os efeitos das disfunções geradas pela patologia, além de também ter efeito na melhora da perfusão e oxigenação renal dentre outros. Outros estudos se fazem necessários a fim de identificar com maior acurácia os exatos mecanismos de ação envolvidos na associação das duas terapias mencionadas ao tratamento de pacientes renais.   
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ANEXOS
RESULTADOS DOS EXAMES
Quadro 1: Resultado do hemograma com contagem de plaquetas.
Quadro 2: Resultado da urinálise e relação proteína creatinina urinaria.
Quadro 3: Resultado da avaliação de colesterol e creatinina.
Quadro 4: Resultado da avaliação de fosfatase alcalina, glicose, ALT, triglicérides.
Quadro 5: Resultado da avaliação da ureia, T4, TSH.