Partograma - Registro do Trabalho de Parto

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PARTOGRAMA
- Registro do acompanhamento do trabalho de parto, serve para padronização.
- Lembrar que a contratilidade uterina é o “motor” fundamental do parto. A dor do trabalho de parto costuma ser intensa, progressiva, cíclica e do tipo cólica.
	- A dor é maior no período expulsivo, onde o colo uterino está dilatado 10cm para a expulsão do RN.
- A duração padrão da gestação é de 37 a 42 semanas.
	- Após 42 semanas --> pós-termo.
	- Após 41 semanas --> pós-data.
	- Antes de 36,6 semanas --> pré-termo (prematura).
- O cálculo da idade gestacional é feito a partir da DUM (Data da Última Menstruação).
	- Ex: DUM de 20 de janeiro de 2022 para hoje (20 de maio) --> 17 semanas.
- 90% das gestações ocorrem à termo.
- O útero normalmente tem um tônus fisiológico de ~10mmHg, que não dói. Ao longo da gravidez, o útero cresce e mais fibras musculares são produzidas, e a mulher passa a ter contrações irregulares, não características do trabalho de parto (arrítmicas). Com o tempo, essas contrações se tornam mais frequentes e comuns, com intervalo mais curto e intensidade maior.
- Ao longo da gravidez, as mulheres sentem contrações, especialmente no 3º trimestre. Essas contrações são de 15-25mmHg (Braxton-Hicks). A dor é sentida após 25mmHg. No parto, as contrações são em torno de 30mmHg. O útero dói devido à isquemia do miométrio.
- Braxton-Hicks --> contrações indolores, que não modificam o colo, não dilatam o colo, mas são mais perceptíveis que o tônus fisiológico.
- A contração dolorosa modifica o colo uterino, dilatando-o. O trabalho de parto ativo, em que se utilizará o partograma, ocorre a partir de 6cm. A partir daqui, a dilatação ocorre com 1cm por hora.
- Lembrar que as ocitocinas e prostaglandinas causam o trabalho de parto, sem causa totalmente conhecida. A indução do parto deve ser feita a partir de 41 semanas, com ocitocinas, prostaglandinas, sonda de Foley, etc.
- Fase de pródomos --> ocorre antes da fase latente, em que as contrações já são dolorosas. Nessa fase a mulher refere dor, contrações esporádicas e pródomos na pele. Não internar nessa fase, pedir para a mulher voltar para a casa e aguardar mais um pouco.
- Na internação, avaliar a duração e o intervalo entre contrações. É importante no exame físico fazer:
	- Aferição da FCF com cardiotocógrafo no fundo uterino, que registra o tônus uterino também.
	- Toque vaginal para verificar dilatação, somente se houver contração. Na prática, vale mais a pena colocar a mão no fundo uterino (onde começa a contração) e contar quanto tempo duram as contrações e converter para mmHg (40 segundos --> ~40mmHg).
	- Avaliar a dinâmica uterina (DU), que é a intensidade da contração em mmHg vezes a frequência (número em 10min). Ex: 40 segundos (mmHg) x 2 vezes em 10min = 80 UM (unidades de Montevideo).
- O período expulsivo ocorre quando a DU chega a 200-250UM, e a dilatação já está em 10cm. Nesse período não pedir para a mulher fazer força, o puxo deve ser voluntário. Fazer apenas coisas como massagens e analgesia se a mulher pedir.
	- Obs: a pressão da mulher deve ser aferida entre contrações, já que a contração aumenta a PA através de aumento do RV.
- Se a mulher passar mais de 2h na mesma dilatação, chama-se de distorcia. A distorcia pode durar até 4h até que seja obrigatório entrar em ação.
- Lembrar da fisiologia:
	- A dilatação evolui ~1cm/h.
	- Para iniciar o partograma, apenas quando em franco trabalho de parto: 4cm de dilatação no mínimo, com 2 contrações fortes em 10min.
- O triângulo representa a dilatação cervical. Deve-se traçar a linha de alerta (1h após) e a linha de ação (5h após).
- O círculo representa a altura da apresentação, e quando chega ao 0 é possível identificar a variedade de posição.
	- Essa é representada pelos planos de Lee (-3 até +3) ou pelos planos de Hodge (I, II, III e IV). Os planos de Lee são mais usados pois representam as espinhas isquiáticas.
	- Quanto mais positivo, mais próximo da expulsação a cabeça do bebê está. É possível também perceber pelo toque.
	- Também a partir do ponto 0 é possível representar no círculo a posição do ponto occipital do feto.
- No FCF – frequência cardíaca fetal.
	- Devem ser analisados de 30 em 30min se risco habitual, ou de 15 em 15 se alto risco. No período expulsivo, a ausculta deve ser feita a cada 5min.
	- Analisado com um cardiotocógrafo.
- O toque vaginal pode ter intervalo de 3 em 3h, não é algo essencial que vai mudar conduta.
- Pode ser necessário analgesia no parto, mas não é disponível em todos os locais. A mulher pode ser acompanhada por uma doula, pessoa que faz acompanhamento físico e emocional durante o parto, mas não tem experiência técnica na área da saúde.
- As caixinhas pintadas identificam a intensidade da contração. Meia caixinha pintada indica contração fraca.
- Cada quadradinho representa 1h.
- Por fim, é possível identificar o estado da bolsa (I de intacta ou R de rota), o aspecto do líquido amniótico e se foi preciso o uso de ocitocina.
	- Bolsa das águas --> BI (íntegra) e BR (rota). Lembrar que o bebê pode ficar até 02 meses com a bolsa rota, já que recebe O2 através do cordão umbilical. O único risco é o aumento da incidência de infecções. Após 18h de bolsa rota é necessário fazer ATB profilático.
	- Líquido amniótico --> CL (claro), CM (verde – bebê defecou no líquido e pode indicar sofrimento fetal).
- Partograma com fase ativa prolongada:
	- Dilatação < 1cm/h.
	- Contrações ineficientes. 
	- Usar ocitocina (registrada como 5UI).
- Partograma com parada secundária da dilatação:
	- Dilatação mantida após 02 toques em 2h.
	- Cogitar desproporção cefalopélvica --> o parto normal é improvável, indicar cesárea. 
	- Associação com sofrimento fetal --> exaustão do feto indicada pela queda da FCF.
- Partograma com período pélvico prolongado:
	- Descida lenta da apresentação no período expulsivo.
	- Contrações ineficientes.
	- Propor ocitocina.
	- Como está no período expulsivo, é possível usar o fórceps. 
- Partograma com parada secundária da descida:
	- Ausência de descida após 1h de período expulsivo.
	- Desproporção cefalopélvica.
	- Indicar cesárea, não dá para fazer fórceps.
- Partograma de parto taquitócito
	- Dilatação, descida e expulsão em menos de 4h.
	- Maior chance de laceração do canal do parto.