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Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB PARTOGRAMA O partograma é uma representação gráfica da evolução do trabalho de parto na qual são anotadas a progressão do trabalho de parto e as condições da mãe e do feto. É um sistema precoce de identificação de anormalidades na evolução da dilatação cervical e da descida da apresentação fetal na pelve. Quando bem utilizado, o partograma permite diminuição de intervenções desnecessárias e contribui para melhores desfechos obstétricos. O primeiro partograma foi desenvolvido por Emanuel Friedman em 1978. Friedman observou que a curva de dilatação cervical assume um aspecto sigmoide e se divide em duas fases bem distintas: a fase latente (período inicial, em que a velocidade de dilatação é menor) e fase ativa (após 4 cm de dilatação, a velocidade aumenta espontaneamente). [?] Qual o momento correto de iniciar o partograma? O partograma deve ser aberto apenas quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (2 a 3 contrações generalizadas em 10 min, dilatação cervical mínima de 3 a 4 cm). [?] Como é feito o registro? A forma mais comum de montagem do partograma utiliza papel quadriculado, no qual são anotados: Eixo X: Tempo em horas (cada divisória horizontal corresponde à 01h). Eixo Y: Dilatação cervical (triângulo) e a descida da apresentação (círculo). A dilatação cervical deve ser indicada no ponto correspondente do gráfico, traçando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e, em paralelo, quatro horas após, a linha de ação. Ao lado, um exemplo de um partograma normal (parto eutócito) corretamente preenchido. Veja que também há espaço para registrar os batimentos cardiofetais, a integridade da bolsa, o aspecto do líquido amniótico, uso de ocitocina e outros medicamentos... ▪ Toques vaginais são realizados a cada 2h: Em cada toque, deve-se anotar a dilatação cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do líquido amniótico. ▪ Linha de alerta: Quando a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta, isso significa a necessidade de melhor observação clínica; ▪ Linha de ação: Quando a curva de dilatação cervical atinge a linha de ação torna-se necessária intervenção médica (não significa necessariamente conduta cirúrgica... pode ser iniciar ocitocina, amniotomia... Depende. O primeiro passo é identificar que existe um problema (parto disfuncional) e o qual a causa para então tomar condutas específicas. O parto disfuncional inclui: – Fase ativa prolongada; – Parada secundária da dilatação; – Período pélvico prolongado; – Parada secundária da descida; – Parto precipitado (ou taquitócito). Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB FASE ATIVA PROLONGADA Quando a dilatação cervical ocorre de maneira muito lenta (<1 cm/hora), ultrapassando a linha de alerta. e, às vezes, a linha de ação. [?] Causas? Essa distocia geralmente decorre de contrações uterinas ineficientes (falta de motor). [?] Conduta? A correção é feita inicialmente pelo emprego de técnicas humanizadas de estímulo ao parto normal, por exemplo, estimulando-se a deambulação e, se necessário, posteriormente pela administração de ocitocina ou amniotomia... PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO Quando a dilatação cervical permanece a mesma por 2h ou mais em dois toques sucessivos, em uma paciente na fase ativa do parto. [?] Causas? As principais causas são a desproporção cefalopélvica e a alteração da posição da apresentação fetal (ex.: deflexão, variedades transversas ou posteriores). [?] Conduta? A desproporção cefalopélvica absoluta traduz tamanho do polo cefálico maior que a bacia (feto macrossômico) ou feto de tamanho normal e bacia obstétrica inadequada. Nesses casos, a resolução da gestação é feita por cesárea. Nas alterações de posição da apresentação fetal, a deambulação, a amniotomia ou a analgesia peridural podem favorecer a evolução normal do parto, e caso essas medidas não sejam eficientes, a resolução por cesárea deverá ser indicada. Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO Quando ocorre a descida progressiva da apresentação, só que de uma forma excessivamente lenta, isto é, há dilatação completa do colo uterino e demora na descida e expulsão do feto. O Ministério da Saúde não especifica quanto tempo, mas alguns autores definem como: >2h em nulíparas ou >1h em multíparas. [?] Causas? Em geral decore da contratilidade uterina deficiente ou alterações de posição da apresentação fetal (deflexões, má rotações). [?] Conduta? A correção é obtida pela administração de ocitocina, amniotomia e, ainda, pela utilização do fórcipe (desde que preenchidos os pré-requisitos para sua aplicação). Também se recomenda a posição verticalizada para favorecer a descida da apresentação. PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA Quando há parada da descida fetal por pelo menos uma 1 após atingir a dilatação completa. É diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de uma hora ou mais, desde que a dilatação esteja completa. [?] Causas? É decorrente em geral da desproporção cefalopélvica ou alteração da posição da apresentação fetal (ex.: deflexão, variedades transversas ou posteriores). Ocorre mais frequentemente em pacientes submetidas à analgesia. [?] Conduta? Nesses casos, é necessário ter pronta correção. Há necessidade de se reavaliar as relações fetopélvicas, pois a causa mais frequente desse tipo de distocia é a desproporção cefalopélvica. A presença de desproporção absoluta leva à indicação de cesárea. Na vigência de alterações de posição e apresentação fetal, com polo cefálico profundamente insinuado e cervicodilatação completa, é válida a tentativa de fórcipe de tração ou rotação, dependendo da variedade de posição. Obstetrícia Thomás R. Campos | Medicina - UFOB PARTO PRECIPITADO ou PARTO TAQUITÓCITO Quando a dilatação, descida e expulsão do feto ocorrem de maneira muito rápida (≤4h). É diagnosticado quando a dilatação cervical e a descida e expulsão do feto ocorrem num período de quatro horas ou menos [?] Causas? Nesses casos, o padrão da contratilidade uterina é de taquissistolia e hipersistolia (que pode ser decorrente, por exemplo, da administração excessiva de ocitocina). O parto taquitócico pode ser espontâneo em multíparas, sendo mais raro em primíparas. Esse tipo de parto se relaciona a complicações: caso a placenta esteja no limite de sua função, pode ocorrer o sofrimento fetal. As lacerações do trajeto também são mais frequentes neste tipo de parto, pois não há tempo para acomodação dos tecidos pélvicos, ocorrendo descida e expulsão do feto de modo abrupto. [?] Conduta? Neste caso, deve-se suspender a infusão de ocitocina até o retorno a um padrão contratural normal. Orienta-se atenção à vitalidade fetal no período de dilatação cervical e revisão detalhada do canal de parto após a dequitação.
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