Fluxograma Antecedentes

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LEONIDAS RAMOS PANDAGGIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UMA LEITURA DA ÁRVORE DE CAUSAS NO ATENDIMENTO DE 
DEMANDA DO PODER JUDICIÁRIO: UM FLUXOGRAMA DE 
ANTECEDENTES 
 
 
 
 
 
Dissertação apresentada à Escola 
Politécnica da Universidade de São 
Paulo para obtenção do Título de 
Mestre em Engenharia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
São Paulo 
2003 
 
 
LEONIDAS RAMOS PANDAGGIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UMA LEITURA DA ÁRVORE DE CAUSAS NO ATENDIMENTO DE 
DEMANDA DO PODER JUDICIÁRIO: UM FLUXOGRAMA DE 
ANTECEDENTES 
 
 
 
Dissertação apresentada à Escola 
Politécnica da Universidade de São 
Paulo para obtenção do Título de 
Mestre em Engenharia 
 
 
Área de Concentração: 
Engenharia Mineral 
 
 
Orientador: 
Prof. Titular 
Sérgio Médici de Eston 
 
 
 
 
São Paulo 
2003 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Este exemplar foi revisado e alterado em relação à versão original, 
sob responsabilidade única do autor e com a anuência de seu 
orientador. 
 
São Paulo, de de 2003. 
 
 
Assinatura do autor ____________________________ 
 
 
Assinatura do orientador _______________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA CATALOGRÁFICA 
 
 
 
Pandaggis, Leonidas Ramos 
Uma leitura da árvore de causas no atendimento de demanda 
do Poder Judiciário: um fluxograma de antecedentes / L.R. 
Pandaggis. – ed.rev. -- São Paulo, 2003. 
151p. 
 
Dissertação (Mestrado) - Escola Politécnica da Universidade 
de São Paulo. Departamento de Engenharia de Minas e de 
Petróleo. 
 
1.Acidentes de trabalho (Investigação; Análise; Métodos de 
avaliação) 2.Morte do empregado 3.Fluxograma de antecedentes 
4.Jurisprudência trabalhista I.Universidade de São Paulo. Escola 
Politécnica. Departamento de Engenharia de Minas e de Petróleo 
II.t. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ao seu Péricles, meu pai. 
 
À dona Marina, minha mãe. 
 
Ao Márcio e à Ivone, meus tios, pela acolhida. 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
 
Agradeço à Fundacentro, por incentivar seus recursos humanos na busca 
do conhecimento e por representar, mais que meu local de trabalho, uma 
possibilidade de realização profissional. 
Ao Prof. Titular Sérgio Médici de Eston, orientador da presente 
dissertação, pelo crédito, compreensão e apoio que me deu durante sua realização. 
Ao Dr. Dorival Barreiros, por ter atuado como co-orientador de forma 
continuada, contribuindo com suas críticas bem elaboradas para o aprendizado 
que a feitura deste trabalho me rendeu. 
Ao Prof. Dr. Homero Delboni Jr. agradeço pelo senso de justiça na 
providencial intervenção que me salvou das conseqüências de um erro humano. 
Ao Dr. Wilson Siguemasa Iramina, pela postura amiga e pelas importantes 
contribuições dadas no Exame de Qualificação. 
Aos colegas de trabalho Gerrit Gruenzner, Itamar de Almeida Leandro, 
Rogério Galvão da Silva e José Damásio de Aquino pelo importante 
companheirismo que me acompanhou nessa jornada, ao Lourenil Aparecido 
Ferreira, pela dedicação e competência na elaboração de algumas figuras que 
ilustram este trabalho e aos demais colegas que, de uma forma ou de outra, 
colaboraram comigo. 
À Maria Cristina Martinez Bonésio, pela contribuição na apresentação das 
referências bibliográficas. 
À minha esposa Fátima pelo carinho e apoio em todas as horas e aos meus 
filhos Marina e Yvan Thales, pela compreensão nos muitos momentos que o 
estudo me subtraiu de sua companhia. 
 
 
 
RESUMO 
 
O acidente de trabalho fatal é evento que, por conta da magnitude do 
impacto que impõe aos envolvidos, direta ou indiretamente, mobiliza diversas 
instituições do Estado e da sociedade civil organizada. Uma dessas instituições 
representa a Justiça, mesmo porque toda morte violenta enseja a abertura de um 
inquérito policial. 
A presente dissertação apresenta um estudo de caso que consiste na 
investigação e análise de um acidente de trabalho fatal encaminhado à 
FUNDACENTRO pelo Ministério Público do Trabalho, bem como os 
desdobramentos dessa investigação.
O estudo de caso realizado buscou avaliar a possibilidade de aplicar o 
método da árvore de causas em contexto alheio àquele recomendado por seus 
propositores. Discutiram-se algumas concepções causais para o acidente de 
trabalho; apresentou-se o método da árvore de causas, uma aplicação prática de 
alguns de seus fundamentos conceituais e o produto obtido na forma de um 
fluxograma de antecedentes. Também são apresentados alguns elementos 
importantes da legislação pertinente ao tema, tanto no âmbito trabalhista como na 
esfera civil e criminal. 
Os resultados da análise promovida com suporte do método da árvore de 
causas serviram de base para o Ministério Público Federal formular e firmar com 
a empresa local do acidente investigado um Termo de Compromisso de 
Ajustamento de Conduta. 
Isso fez com que a Justiça, além de bem cumprir seu papel, repercutisse 
sua ação em benefício da prevenção de acidentes do trabalho.
 
 
 
ABSTRACT 
 
Fatal accidents in the workplace is an event which has a broad impact over 
those involved and because of that its call the attention of different government 
entities as well as other organized stakeholders. The Judiciary represents one of 
these government entities which is mobilized because each fatal accidents requires 
a police inquiry which later on turn out to be the base for a due process.
This dissertation presents a case study of a fatal workplace accident 
investigation undertake by FUNDACENTRO under the request of the Federal 
Prosecutors/Ministério Público do Trabalho as well as the decision making 
afterwards. 
An attempt was made to apply the causal tree method to investigate the fatal 
accidents studied under conditions not recommend by its authors. 
Different causal workplace accidents conceptions were discussed; the 
causal tree method and its practical purpose and conceptual assumption were 
presented as well as the causal factors chart showing the events that lead to the 
fatal accident studied. 
The incrimination connection of the health and safety due of care under the 
Brazilian civil and criminal law framework was presented as well. 
The results of the accident investigation obtained by applying the causal 
tree method were used by the Federal Prosecutors/Ministério Público Federal to 
formulate and to establish a formal and legal agreement with the company where 
the accidents took place in order to promote and improve occupational health and 
safety and health in place. 
As a result of this agreement, the judiciary not only acted to prevail its role 
but also contributes to promote health and safety prevention at the workplace. 
 
 
SUMÁRIO 
Lista de abreviaturas e siglas 
Lista de figuras 
Lista de fotos 
Lista de quadros 
Lista de tabelas 
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 1 
1.1 Estrutura do texto...................................................................................... 5 
2 OBJETIVOS.......................................................................................................... 7 
2.1 Objetivo geral ............................................................................................ 7 
2.2 Objetivos específicos.................................................................................. 7 
3 JUSTIFICATIVA.................................................................................................. 8 
4 CONCEITOS FUNDAMENTAIS À INVESTIGAÇÃO DE 
ACIDENTES DO TRABALHO E O MÉTODO DA ÁRVORE DE 
CAUSAS................................................................................................................. 25 
4.1 A teoria dos sistemas e as árvores............................................................ 32 
4.2 A árvore de causas.....................................................................................44 
4.2.1 Os fundamentos do método .......................................................... 46 
4.2.2 A atividade como unidade de análise ........................................... 52 
4.2.3 A variação dos componentes......................................................... 53 
4.2.4 Coleta e organização dos dados.................................................... 54 
4.2.5 As relações entre as variações dos componentes......................... 56 
4.2.6 O diagrama..................................................................................... 59 
4.2.7 Dificuldades à aplicação do método da árvore de causas .......... 60 
FUNDACENTRO1
Rectangle
 
 
4.3 A causalidade dos acidentes de trabalho................................................. 63 
5 A LEGISLAÇÃO .................................................................................................. 91 
5.1 A legislação trabalhista............................................................................. 99 
5.2 A responsabilidade civil e criminal pelo acidente de trabalho .............. 101 
6. METODOLOGIA ....................................................................................................... 109 
6.1 Estudo de caso............................................................................................ 110 
6.2 A coleta de dados ....................................................................................... 112 
6.2.1 O contexto....................................................................................... 113 
6.2.2 As fontes.......................................................................................... 117 
6.3 Descrição dos antecedentes....................................................................... 118 
7 RESULTADOS...................................................................................................... 119 
7.1 A investigação ............................................................................................ 119 
7.2 Inventário de antecedentes ....................................................................... 120 
7.3 Fluxograma de antecedentes .................................................................... 122 
7.4 Descrição dos elementos constantes no fluxograma de 
antecedentes e de seu encadeamento lógico............................................. 124 
7.5 O termo de compromisso de ajustamento de conduta ........................... 135 
8 DISCUSSÃO.......................................................................................................... 136 
9 CONCLUSÕES ..................................................................................................... 141 
 
LISTA DE REFERÊNCIAS................................................................................. 144 
 
 
 
Lista de abreviaturas e siglas 
 
 
AAF Análise de árvore de Falhas
ABIQUIM Associação Brasileira da Indústria Química
AFT Auditor Fiscal do Trabalho
AMFE Análise de Modos de Falhas e Efeitos
BSI British Standards Institution
CAT Comunicação de Acidente de Trabalho
CCOHS Canadian Centre for Occupational Health and Safety
CIPAMIN Comissão Interna de Prevenção de Acidentes na Mineração
EUA Estados Unidos da América
HSE Health and Safety Executive 
IMD International Institute for Management Development 
INRS Institut National de Recherche et de Sécurité
INSS Instituto Nacional do Seguro Social
NR Norma Regulamentadora
OIT Organização Internacional do Trabalho
PIB Produto Interno Bruto
UNESP Universidade Estadual Paulista
 
 
 
Lista de Figuras 
 
 
Figura 1. Relação entre competitividade e padrão de segurança no trabalho. ..........18 
Figura 2. A causalidade dos acidentes segundo o CCOHS.......................................27 
Figura 3. Árvore de Falhas para sistema de alarme de fogo domiciliar....................39 
Figura 4. Árvore de causas de um acidente com caminhão fora-de-estrada.............42 
Figura 5. Os cinco fatores de Heinrich da seqüência do acidente.............................66 
Figura 6. Elemento chave de Heinrich para a prática da prevenção. ........................67 
Figura 7. Estágios no desenvolvimento e investigação de um acidente 
organizacional. ........................................................................................69 
Figura 8. Modelo de acidente organizacional de Reason..........................................70 
Figura 9. Anexo II da Norma Regulamentadora 5 vigente até 1999. .......................74 
Figura 10. Classificação das causas no estudo de Heinrich (1941). .........................79 
Figura 11. O Ciclo da Culpa. ....................................................................................82 
Figura 12. Algoritmo de Reason - Algoritmo que permite diferenciar os tipos de 
comportamentos quanto à intencionalidade. ...........................................87 
Figura 13. Fluxograma de Antecedentes...................................................................123 
Figura 14. Croqui do local do acidente .....................................................................130 
 
 
 
 
 
 
Lista de fotos 
 
 
Foto 1. Um incidente com veículos leve e pesado em mina a céu-aberto. ..................29 
Foto 2. Posição assumida pela empilhadeira após a queda .......................................124 
Foto 3. Caixa de papelão sobre um pallet junto ao pilar ...........................................126 
Foto 4. Marca deixada na plataforma pela empilhadeira...........................................127 
 
 
Lista de Quadros 
 
 
Quadro 1. Distinções no custo de acidentes e doenças relativas ao trabalho 
propostas por Dorman (2000) .................................................................16 
Quadro 2. Quadro de registro de variações...............................................................55 
Quadro 3. Representação dos tipos de ligações entre antecedentes no diagrama.....59 
 
 
 
 
Lista de Tabelas 
 
 
Tabela 1. Distribuição do número de acidentes de trabalho registrados segundo 
sua classificação e ano de registro. Brasil. 1996 a 2000..........................9 
Tabela 2. Distribuição do número de acidentes do trabalho liquidados segundo 
conseqüência e ano de registro. Brasil. 1996 a 2000...............................10 
Tabela 3. Distribuição das “causas apuradas” para os 125 acidentes de trabalho 
investigados .............................................................................................75 
Tabela 4. Distribuição das “medidas propostas” para os 125 acidentes de 
trabalho investigados ...............................................................................76 
Tabela 5. Distribuição dos 125 acidentes investigados segundo a conclusão da 
empresa quanto às causas ........................................................................77 
Tabela 6. Distribuição das responsabilidades pela ocorrência nos 125 acidentes 
de trabalho investigados ..........................................................................78 
 0
 
 
 
 
 
 
 
1 INTRODUÇÃO 
 
O trabalho é a principal atividade humana. A vida em sociedade é estruturada 
em função do trabalho, de maneira que a relação estabelecida entre o indivíduo e sua 
ocupação é um determinante na forma como se dá a sua inserção no meio social. 
A organização da sociedade é marcantemente definida por relações de 
trabalho, sendo os valores sociais do trabalho um dos fundamentos do Estado 
Democrático de Direito, conforme enuncia o Artigo 1º do Título I (Dos Princípios 
Fundamentais) da Constituição da República Federativa do Brasil, promulgada em 5 
de outubro de 1988 (Brasil, 1988). 
Entre os diversos aspectos das relações sociais de trabalho, a área da 
segurança e saúde no trabalho é a mais importante porque sem ela nenhuma outra faz 
sentido. Quando, na sociedade capitalista, o indivíduovende sua força de trabalho a 
outro, está transacionando apenas sua capacidade de trabalho; a saúde do ser humano 
não pode ser considerada como simples material de consumo ou passível de ser 
valorada1. 
Entre os fenômenos de caráter técnico e/ou social que assinalam a presença 
humana no mundo do trabalho, as doenças e os acidentes incapacitantes e fatais 
ocupam papel de destaque pela forma que repercutem na sociedade. A ocorrência de 
um desses eventos impacta negativamente o trabalhador, vítima da doença ou do 
acidente, sua família, sua equipe de trabalho, seu grupo social, a empresa e, por fim, 
a sociedade como um todo. 
Ao trabalhador vitimado cabe suportar o primeiro e principal encargo gerado 
pelo acidente, que se materializa na incapacitação temporária ou permanente para o 
trabalho, quando não lhe provoca a morte. Nos casos de acidentes fatais, esse 
impacto estende-se imediatamente para a esfera familiar do trabalhador. 
 
1 Na legislação trabalhista vigente no Brasil, a exposição a agentes ambientais nocivos à saúde implica 
ao trabalhador percepção de adicional pecuniário variável com a gravidade da exposição. 
1
 
 
Muitas vezes as famílias se desestruturam ao se verem, subitamente, 
subtraídas em seus arrimos, que podem estar ou não cobertos pelo sistema de 
seguridade social. Mesmo que o Estado, ao cumprir a legislação previdenciária com 
a massa de trabalhadores segurada, procure suprir o aspecto financeiro das carências 
impostas à família da vítima, as perdas, vistas de uma forma abrangente, têm caráter 
permanente e de impossível valoração. Onde essa valoração é possível, como no 
poder aquisitivo, estudos comprovam o empobrecimento das famílias que vivenciam 
um acidente de trabalho com um de seus membros (International Labour 
Organization, 2003). 
Para as empresas, o acidente significa perdas que se iniciam com os custos 
imediatos do acidente e se propagam de múltiplas maneiras pelos diversos aspectos 
da administração. Entre os prejuízos provocados pelos acidentes de trabalho, os 
aspectos econômicos envolvidos impõem a temática entre as prioridades da 
administração empresarial com a força de fator que pode por em jogo a 
sobrevivência da organização, ao expor ao risco os recursos humanos e materiais que 
são imprescindíveis a sua operação. 
A mensuração do impacto do acidente nos múltiplos elementos mobilizados 
pelo sistema de gestão da empresa pode ser complexa, gerando resultados de 
representatividade limitada, inexatos. Efeitos de impossível quantificação atingem as 
equipes de trabalho que sofrem uma perda da magnitude daquela representada por 
um acidente fatal. Da mesma maneira, é impossível quantificar o grau de 
comprometimento da imagem da empresa perante o publico interno e externo quando 
da ocorrência de um evento dessa natureza. 
A impossibilidade de uma exata valoração se configura na difícil delimitação 
dos prejuízos relacionados ao acidente de trabalho que podem, em função da 
abordagem adotada, contemplar facetas da problemática não passíveis de 
quantificação; seriam os impactos de mérito subjetivo, como aqueles de cunho 
psicológico e/ou social, presentes em outro ambiente que não o meio ambiente de 
trabalho. Não dá para transformar a perda de um ente querido em números; esse 
sentimento não gera estatísticas, embora seja o mais importante para a condição 
humana. 
2
 
 
 
Os prejuízos mais importantes relacionados aos acidentes de trabalho, 
segundo Dorman (2000) incluem o dano físico imposto à vítima, o custo emocional 
para a família da vítima e sua comunidade e o comprometimento de valores sociais 
como a justiça e a solidariedade. 
Enquanto fenômeno social, o acidente de trabalho expõe múltiplas 
dimensões; não se restringe ao ambiente de trabalho; é mais que uma disfunção ou 
não conformidade2 do sistema produtivo. Quando a essa dimensão técnica do 
acidente acopla-se a existência de uma vítima fatal ou gravemente lesionada, a 
questão extrapola os muros da empresa e adquire os contornos de uma questão 
social. 
São essas características que implicam à problemática social do acidente de 
trabalho a intervenção das Instituições do Estado que operam na defesa dos 
interesses difusos e coletivos da sociedade. 
A inserção do indivíduo na sociedade guarda várias dimensões. Ele é o arrimo 
de família, o trabalhador, o empregado, o associado, o segurado, o contribuinte etc. 
Dessa forma, o que ocorre em cada dimensão da vida do indivíduo em 
sociedade tem reflexos no campo de atuação das instituições do Estado, como 
aquelas pertencentes à Justiça, ao sistema de seguridade social e aquelas dedicadas às 
questões específicas das relações de trabalho, como as Delegacias Regionais do 
Trabalho3, que fiscalizam, entre outros aspectos, as condições nas quais o trabalho é 
realizado. 
 
2 Não conformidade é qualquer desvio dos padrões de trabalho estabelecidos, das práticas, dos 
procedimentos, das normas, do desempenho do sistema etc. que podem levar direta ou indiretamente a 
danos ou prejuízos à propriedade, ao meio ambiente de trabalho ou a combinação destes (British 
Standards Institution, 1999). 
3 A atribuição das Delegacias Regionais do Trabalho, no que diz respeito à fiscalização do 
cumprimento das normas de segurança e medicina do trabalho, está consignada no inciso I do Artigo 
156 da Lei Nº 6.514 de 22 de dezembro de 1977, que alterou o Capítulo V do Título II da 
Consolidação das Leis do Trabalho, relativo à Segurança e Medicina do Trabalho. 
3
 
 
A ocorrência de qualquer morte acidental provoca a abertura de um inquérito 
policial, primeira peça jurídica inerente a esse tipo de ocorrência. O inquérito policial 
é, dentro dos autos de um processo, uma peça de caráter essencialmente informativo; 
pode ser definido como um conjunto de atos e diligências que visam apurar alguma 
coisa. Nele, após a identificação da vítima, são catalogados os dados relativos às 
evidências dos fatos, que situarão a ocorrência física e temporalmente, além de trazer 
os depoimentos de testemunhas eventualmente arroladas. 
Os dados que compõem o inquérito policial são complementados pelas 
informações geradas pela intervenção da Polícia Técnica no caso. A qualidade dessas 
informações agrupadas em um laudo pericial será de grande importância àqueles que 
se ocuparão da leitura e interpretação do relato sobre as evidências coletadas com o 
fito de reconstituir e compreender as circunstâncias que redundaram no acidente fatal 
ali tratado. 
À Justiça, além do interesse imediato em apurar eventuais responsabilidades, 
também é possível, e isso cada vez mais amiúde ocorre, a intervenção no sentido de 
corrigir irregularidades que possam ser apontadas em um laudo técnico (Ussier, 
2002). 
As Instituições do Estado apresentam intersecções no que diz respeito às suas 
áreas de atuação. Entretanto, essas intersecções nem sempre são explícitas. O papel 
do agente público ora é de punição, ora de investigação, sindicância, ora de correção. 
O reconhecimento dos espaços comuns entre as instituições no desempenho de seu 
mister é primeira condição necessária ao estabelecimento de um inter-relacionamento 
sinérgico entre elas, através da operacionalização de modelos cooperativos de 
atuação. 
A análise aprofundada do acidente de trabalho cumpre o papel de esclarecer 
as causas indo além daquelas mais evidentes e próximas da ocorrência. É manifesto 
que a acuidade da reconstituição dos eventos repercute na qualidade e capacidade de 
julgamento de quem cabe fazê-lo. 
Entretanto, o interesse na maior acuidade na elucidação das circunstâncias 
envolvidas no acidente não deve atender, necessariamente, apenas o propósito de 
4
 
 
apurar eventuais responsabilidades. A caracterização de situações propícias a 
acidentes ou de fatores potenciais de acidentes também pode ensejar a concepçãoe 
implementação de proteções e cautelas no ambiente de trabalho. Assim, a 
incorporação ao processo judicial de uma análise do acidente com visão sistêmica, 
que aumente a capacidade de identificação da multiplicidade de fatores envolvidos, 
será de grande valia para que condições de trabalho propícias a acidentes sejam 
transformadas, removendo-se os fatores potenciais de acidentes identificados ou para 
eles estabelecendo as cautelas adequadas. 
É certo que a principal perda provocada por um acidente fatal é irrecuperável, 
no entanto, seria grave omissão negar a existência de possível aprendizado 
decorrente da ocorrência. Conforme asseverou a Flight Safety Foundation: “Ter um 
acidente é infeliz. Ter um acidente e dele nada aprender é imperdoável” (Gibb; 
Hayward; Lowe, 2001). 
 
1.1 Estrutura do texto 
 
Esta dissertação apresenta-se estruturada, capítulo a capítulo, da maneira que 
se segue: 
O capítulo 2 explicita os objetivos geral e específicos estipulados para este 
estudo. O capítulo 3 traz a discussão sobre os impactos negativos que o acidente do 
trabalho provoca e o conseqüente interesse na otimização da capacidade de 
intervenção e transformação que os agentes públicos e suas respectivas instituições 
detém em relação às condições de trabalho. Esse capítulo procura constituir-se uma 
justificação. 
O capítulo 4 é formado pela apresentação de elementos teóricos e práticos 
imprescindíveis à investigação e análise dos acidentes de trabalho; apresenta-se 
resumido histórico da aplicação da teoria dos sistemas na prevenção de acidentes e 
do desenvolvimento das árvores como ferramenta analítica (é feita uma comparação 
entre as duas árvores: a de falhas e a de causas), além de uma visão panorâmica sobre 
5
 
 
os principais modelos causais dirigidos ao acidente do trabalho. Nesse capítulo, entre 
as ferramentas citadas, é dado destaque ao método da árvore de causas. 
No capítulo 5 são apresentados alguns rudimentos da teoria jurídica aplicada 
à segurança e saúde no trabalho. 
O capítulo 6 procura expor a abordagem adotada e os elementos que 
compõem o problema estudado, de forma que fique clara a opção metodológica pelo 
estudo de caso. 
O capítulo 7 é ocupado pelos resultados que são: realização da investigação e 
análise do acidente de trabalho ocorrido com a apresentação de um diagrama que foi 
chamado de fluxograma de antecedentes; o conseqüente atendimento à demanda do 
Ministério Público do Trabalho de forma que se lhe foram apresentados elementos 
importantes à elaboração de Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta 
dirigido à empresa local do acidente e com esta firmado. O principal conteúdo desse 
documento é apresentado em item específico desse mesmo capítulo. 
O capítulo 8 é reservado à discussão do trabalho realizado e o capítulo 9 traz 
as conclusões acerca desta dissertação. 
6
 
 
2 OBJETIVOS 
 
2.1 Objetivo geral 
 
O objetivo geral da presente dissertação é estudar a aplicabilidade do método 
da árvore de causas no atendimento de demanda do Poder Judiciário relativa à 
análise de acidente de trabalho fatal. 
 
2.2 Objetivos específicos 
 
a) Atender demanda do Poder Judiciário relativa à análise de acidente de 
trabalho fatal, de maneira que os fatos sejam esclarecidos e o julgamento das 
partes envolvidas seja aprimorado. 
 
b) Identificar as limitações que o problema proposto importa à aplicação do 
método da árvore de causas e discutir as possibilidades de superação dessas 
limitações. 
 
c) Gerar subsídios passíveis de utilização pelo Ministério Público do Trabalho 
na formulação de Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta ou 
diligências que cumpram papel semelhante junto à empresa onde ocorreu o 
acidente fatal objeto do inquérito. 
7
 
 
3 JUSTIFICATIVA 
 
A severidade das conseqüências que o acidente de trabalho importa para os 
atores sociais envolvidos mais diretamente com sua ocorrência, como a vítima, sua 
família e respectivo grupo social lhe atribui caráter de interesse difuso e coletivo para 
a sociedade. Um dos impactos de repercussão imediata para a sociedade em geral se 
consubstancia nos encargos financeiros para o sistema de seguridade social. 
Tendo como agravante de contorno o fato da histórica suspeição quanto à sua 
incompletude em relação aos dados reportados sobre os acidentes e doenças 
relacionadas ao trabalho, as estatísticas que o Brasil apresenta nessa área trazem 
índices inaceitáveis para um país que quer combater a iniqüidade social e buscar o 
desenvolvimento sustentado. 
É fato amplamente divulgado e reconhecido, inclusive no âmbito 
internacional (Ávila; Castro; Mayrink, 2002), que obter informações acerca da 
totalidade dos acidentes ocorridos nas empresas é missão de difícil execução, pois há 
uma postura deliberada em não comunicar muitas ocorrências. Assim, vê-se que não 
é problema exclusivo do nosso País a ausência de um sistema eficiente de notificação 
dos acidentes do trabalho, que abranja 100% dos eventos passíveis de comunicação. 
Ávila; Castro; Mayrink (2002) afirmam que: “...No entanto, apesar dos 
avanços em termos de levantamento de informações, ressalte-se que os dados oficiais 
não englobam o mercado informal, os funcionários públicos com regime próprio de 
previdência e os militares. Ou seja, o real número de acidentes do trabalho 
certamente é maior, entretanto, não há fontes disponíveis para mensurá-lo”. 
Não obstante a subnotificação, os dados estatísticos do Ministério da 
Previdência e Assistência Social sobre acidentes do trabalho já se mostram 
demasiadamente elevados. Os dados principais, para o período compreendido entre 
1996 e 2000 estão nas tabelas 1 e 2, a seguir: 
 
 
 
8
 
Tabela 1 
Distribuição do número de acidentes de trabalho registrados4 segundo sua 
classificação e ano de registro. Brasil. 1996 a 2000. 
 
Classificação do acidente 
Típico5 Trajeto6 Doença do 
Trabalho7
Total 
1996 325.870 34.696 34.889 395.455 
1997 347.482 37.213 36.648 421.343 
1998 347.738 36.114 30.489 414.341 
1999 326.404 37.513 23.903 387.820 
2000 283.193 38.982 17.470 363.868 
Ano 
Fonte: Ministério do Trabalho e Emprego (Brasil, 2002). 
 
 
4 Os acidentes registrados correspondem ao número de acidentes cujos processos foram abertos 
administrativa e tecnicamente pelo Instituto de Seguridade Social. São dados oriundos das 
Comunicações de Acidentes de Trabalho - CAT registradas nos postos da Instituição. 
5 Acidentes típicos são aqueles que acontecem no exercício do trabalho ou que decorrem da extensão 
do conceito inserido na Lei 8.213/91. 
6 Acidentes de trajeto são aqueles que acontecem no percurso entre a residência e o trabalho. 
7 Doença do trabalho inclui as chamadas doenças profissionais, conforme relação específica da 
Previdência Social, e aquela adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o 
trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente. 
 
9
 
Tabela 2 
Distribuição do número de acidentes do trabalho liquidados8 segundo 
conseqüência e ano de registro. Brasil. 1996 a 2000. 
 
 Conseqüência 
Incapacidade 
Temporária 
Incapacidade 
Permanente 
Óbito Total 
1996 375.495 18.233 4.488 448.898 
1997 362.712 17.669 3.469 440.281 
1998 333.234 15.923 3.793 408.636 
1999 345.034 16.757 3.896 420.592 
2000 304.352 14.999 3.094 376.240 
Ano 
Fonte: Ministério do Trabalho e Emprego (Brasil, 2002). 
 
Segundo Baumecker; Faria; Barreto (2003) para que seja potencializada nossa 
capacidade de prevenção é necessário que sejam melhorados nossos conhecimentos 
sobre os acidentes de trabalho; para tanto são necessárias algumas providências, 
como: “garantir a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho para todos os 
universos abrangidos pelo Seguro de Acidente de Trabalho, incluindo assim os 
contribuintes individuais, os trabalhadores domésticos,os empregadores (que 
efetivamente trabalham), os trabalhadores por conta própria que totalizam 5.964.471. 
A forma para a emissão dessa Comunicação de Acidente de Trabalho seria a mesma 
dos segurados especiais (auto-emissão com avaliação da perícia) que já integram o 
sistema do Seguro de Acidente de Trabalho. Todos esses segurados já têm benefícios 
no caso de acidentes de trabalho, somente não são enquadrados como tais; definir a 
comunicação obrigatória dos acidentes de trabalho dos servidores públicos 
 
 
8 Acidentes de trabalho liquidados representa o número de processos de acidentes de trabalho 
liquidados, em um determinado ano. Sempre existe uma diferença entre o número de acidentes 
registrados e o número de acidentes liquidados, especialmente por causa da duração dos 
procedimentos e de processos que são reavaliados. 
10
 
 
 
(estatutários e militares) o que incluiria no sistema de informação mais 4.732.949 
pessoas, as quais já têm o benefício por afastamento do trabalho sem o 
enquadramento da origem do acidente de trabalho; criar a obrigatoriedade da 
avaliação da origem do acidente ou da doença em todos os atendimentos da rede 
básica de saúde estruturando formas de comunicação que possam agregar 
informações sobre os acidentes no trabalho informal e também garantir avaliações 
cruzadas que permitam apontar para a subnotificação e para o sub-registro...”. 
Os números das estatísticas de acidentes incomodam pelo que relatam e pelo 
que deixam de relatar; evidenciam altas taxas de freqüência por um lado e, por outro, 
não permitem que se possa avaliar a dimensão das perdas que os acidentes e as 
doenças relacionadas ao trabalho impõem à nação. 
Em entrevista concedida à Revista CIPA, Pastore (2001), faz referência à 
proporção de 4 para 1, proposta por Heinrich (1941), que existiria entre os custos 
diretos e indiretos e, no intuito de obter um número que reflita uma somatória geral, 
agrega a essas duas classes de custos as despesas que incidem sobre a família da 
vítima (ao fazê-lo, Pastore passa a trabalhar com a proporção de 5 para 1 entre os 
custos indiretos e diretos) e a considerar, ainda, os encargos assumidos pelo Estado 
com o setor informal9. O gasto governamental anual com o setor informal por conta 
do acidente de trabalho é estimado em R$ 5 bilhões. 
É assim que, partindo de um montante de R$ 2,5 bilhões que, segundo 
Pastore, a Previdência Social arrecada das empresas e gasta anualmente com os 
acidentes de trabalho, ele chega à preocupante cifra de R$ 20 bilhões nos encargos 
financeiros que os acidentes de trabalho importam à nação. 
Embora cumpra papel de chamar a atenção da sociedade para o grave 
problema social que o acidente de trabalho representa, o cálculo apresentado por 
Pastore parte de premissas muito pouco consistentes, como a proporção de 4 para 1 
entre os custos indiretos ou não segurados e os custos diretos ou segurados. 
 
9 José Pastore, na mesma entrevista à Revista CIPA, afirma que, da população. “apenas 43% estão 
vinculados ao sistema previdenciário. Os demais 57% são apenas consumidores de serviços de saúde e 
assistência social”. 
11
 
 
Provavelmente por conta de seu caráter histórico, a proporção aventada por 
Heinrich de 4 para 1 entre os custos indiretos e os custos diretos do acidente ocupou 
papel de destaque entre as suposições presentes na formulação de estimativas de 
custos propostas pelos profissionais de Segurança e Saúde no Trabalho e outros que 
se ocuparam dessa questão. 
Já na década de 80, De Cicco (1983, p.06) afirmava que “inúmeros 
profissionais da área de segurança, de companhias de seguros e outros, por terem 
uma extrema carência de dados sobre o custo de acidentes, começaram a dar uma 
importância exagerada à referida proporção. Muitos que a adotaram o fizeram sem 
conhecer o seu verdadeiro significado, ou a aplicaram de forma incorreta”. 
Segundo Dorman (2000), a estimação dos custos indiretos como uma 
proporção dos custos diretos tem mostrado variação de valores menores que 1:1 até 
valores maiores que 20:1, dependendo da empresa e da metodologia adotada pelo 
pesquisador. 
A classificação mais tradicional dos custos pertinentes aos acidentes de 
trabalho os divide em duas classes: os custos diretos e os custos indiretos. Essa 
classificação, possivelmente a primeira a ser formalizada, foi introduzida por H. W. 
Heinrich, em trabalho de investigação realizado na década de 20 nos Estados Unidos 
da América (Heinrich, 1959 apud De Cicco, 1983). Segundo De Cicco (1983), 
Heinrich, que trabalhava para uma companhia de seguros, desenvolveu a pesquisa 
nas empresas onde acidentes haviam acontecido e buscou identificar dispêndios 
adicionais nos quais as empresas tinham incorrido, além dos gastos relacionados às 
indenizações pagas pela companhia seguradora. Heinrich considerou os gastos da 
companhia seguradora com a liquidação do acidente de trabalho como custo direto e 
àquelas perdas acumuladas pela empresa em termos de danos materiais e de perda de 
produção como custos indiretos. 
Como o primeiro encargo gerado pelo acidente de trabalho grave ou fatal é 
aquele a ser mobilizado pela entidade seguradora, cria-se uma referência de caráter 
contábil para a análise dos demais custos atribuíveis ao acidente. Assim, foi natural 
que os custos ditos indiretos ou segurados fossem referenciados como uma proporção 
12
 
 
dos custos diretos ou segurados no estudo realizado por Heinrich. Esse estudo 
apontou uma razão de 4 para 1 entre os custos indiretos e diretos. 
Tendo como base essa classificação, há referências na literatura, conforme 
pode-se observar em De Cicco; Fantazzini (1985), sobre custos diretos ou segurados 
e custos indiretos ou não-segurados, explicitando a discriminação proposta por 
Heinrich em seu estudo. Segundo De Cicco (1983) essa terminologia foi proposta na 
década de 40, nos EUA. 
Essa classificação, proposta por Heinrich, estrutura os custos pela natureza 
dos encargos gerados pelo acidente de trabalho e tem como fulcro as perdas 
financeiras e materiais que, em última análise, acabam se confundindo. 
Fisa (1991), em material publicado pelo Ministério de Trabajo y Asuntos 
Sociales, da Espanha, ao abordar a questão dos custos não-segurados provocados 
pelo acidente de trabalho, trilha caminho semelhante e, no âmbito de um estudo de 
caso desenvolvido sobre o tema, relaciona os seguintes componentes dos custos: 
● com o atendimento em enfermaria, que implica custos com materiais e com a 
dedicação do responsável pelo atendimento; 
● com o traslado até um hospital, que implica o dispêndio material e com a 
dedicação de pessoal responsável pela remoção da vítima; 
● gerados pelo tempo perdido por outros trabalhadores não acidentados (da área de 
produção e da área administrativa); 
● provocados pela dedicação das chefias intermediárias e outros ao caso para, por 
exemplo, promover a investigação do ocorrido; 
● gerados pela interrupção do processo produtivo; 
● relativos a perdas materiais; 
● provocados pelo desperdício de produto semi-acabado ou matéria-prima; 
● provocado pela contratação junto a terceiros de serviços especializados, como 
aqueles necessários para recuperar instalações; 
● gerado pelo pagamento de horas-extras para recuperar a produção; 
13
 
 
● relativos ao recrutamento e contratação de trabalhador substituto do trabalhador 
acidentado durante o período de afastamento, por igual salário e 
● provocados por atrasos na entrega de produtos, como penalidades financeiras 
previstas em contrato. 
“Como pode ser aplicada a análise econômica à meta de criar condições mais 
saudáveis e seguras de trabalho?”. Essa é a pergunta inicial formulada por Dorman 
(2000) ao estudar os aspectos econômicos da Segurança e Saúde no Trabalho. 
Segundo Dorman(2000), do ponto de vista de uma preocupação econômica bem 
ampla, o principal dado de caráter contábil demandado pelos administradores da 
empresa, em relação ao desempenho da área de Segurança e Saúde no Trabalho seria 
o seu custo econômico líquido, apurado pela diferença entre o custo econômico das 
atividades prevencionistas e o custo econômico da prevenção. 
Entretanto, na área de Segurança e Saúde no Trabalho, esse dado tem 
pequeno ou nenhum significado, visto que é impossível mensurar o desempenho das 
atividades dirigidas à segurança e à melhoria das condições de trabalho, como um 
todo, apenas em bases econômicas. A substituição de um operador dentro de uma 
equipe de trabalho é uma variação abrupta e profunda que deve ser assimilada pelo 
sistema de produção e esse processo de assimilação não é susceptível de 
equacionamento numérico, de valoração em unidades de moeda, embora seja 
evidente a perda de rendimento do sistema e conseqüente prejuízo financeiro. 
Não obstante, permanece o interesse no estudo dos custos relativos aos 
acidentes de trabalho e Dorman (2000) propõe, em seus estudos preliminares sobre 
as questões econômicas da Segurança e Saúde no Trabalho, que se façam quatro 
distinções: custos econômicos versus custos não econômicos (dependendo de sua 
valorabilidade em termos econômicos); custos fixos versus custos variáveis 
(dependendo de sua variabilidade face à incidência de acidentes e doenças 
relacionadas ao trabalho); custos diretos versus custos indiretos (dependendo se o 
reconhecimento deles pelos administradores faz parte da rotina) e custos internos 
versus custos externos (dependendo se eles são pagos pelos administradores da 
empresa ou por outra parte). 
14
 
 
A proposição de Dorman (2000) pode ser visualizada no Quadro 1, a seguir, 
onde além do critério, figura o significado da distinção proposta. 
 
15
 
 
Quadro 1 
Distinções no custo de acidentes e doenças relativas ao trabalho. 
 
Distinção Critério Significado 
Econômico versus Não 
econômico 
Avalia se o custo toma a 
forma de dano em bens 
e serviços aos quais 
podem ser dados preços 
Determina o caso 
econômico para 
intervenção, à parte dos 
aspectos éticos e de 
Saúde Pública 
envolvidos 
Fixo versus Variável 
Avalia se o custo 
permanece constante 
apesar de mudanças na 
incidência e gravidade 
das lesões e 
enfermidades 
Determina se haverá 
incentivo econômico 
para um determinado 
administrador caso 
tome medidas para 
reduzir as taxas de 
freqüência e de 
gravidade 
Direto versus Indireto 
Avalia se o custo é 
medido e alocado por 
meio de métodos 
contábeis rotineiros 
Determina se o 
administrador 
perceberá o incentivo 
econômico que de fato 
existe 
Interno versus Externo 
Avalia se o custo do 
acidente é pago pela 
unidade econômica que 
o gerou 
Determina a diferença 
entre o incentivo 
econômico para um 
determinado 
administrador e o 
correspondente 
incentivo para a 
sociedade 
Fonte: Adaptado de (Dorman, 2000). 
16
 
 
Essa contribuição posiciona a questão dos custos dos acidentes de trabalho no 
sentido de receber um tratamento de caráter sistêmico, rompendo com a limitação 
que historicamente caracterizou a abordagem dedicada ao tema. É assim que, mesmo 
onde não há a possibilidade de monetizar o dano ou o prejuízo, é possível a 
identificação qualitativa de impactos não mensuráveis pelas ferramentas contábeis. É 
o reconhecimento analítico de que a inexistência de encargo para a unidade 
econômica geradora do evento não implica inexistência de encargos. 
O primeiro enfoque dado aos estudos relacionados às perdas provocadas 
pelos acidentes de trabalho foi o econômico e, mais especificamente, dentro de 
limites de claro interesse empresarial mais imediato. A ampliação desse olhar para 
fora dos limites da empresa, como sugere a proposta de Dormam (2000), evidencia 
uma nova forma de abordagem e caracterização do problema que os acidentes de 
trabalho representam para a sociedade moderna. Conforme se observa no Quadro 1, 
todas as categorias propostas por Dorman (2000) impactam a sociedade 
frontalmente, mobilizando suas instituições e seus recursos. 
Juan Somavia, Diretor Geral da Organização Internacional do Trabalho - 
OIT, ao dissertar sobre a agenda da Organização Internacional do Trabalho 
denominada “Trabalho decente”, afirma que trabalho decente é trabalho seguro e que 
ainda há um longo caminho a percorrer para alcançar essa meta; lembra que 
anualmente cerca de dois milhões de homens e mulheres perdem suas vidas em 
acidentes ou por causa de doenças relacionadas ao trabalho que executam. Considera, 
ainda que seja uma estimativa conservadora, que ocorram cerca de 270 milhões de 
acidentes de trabalho a cada ano (International Labour Organization, 2003). 
A Organização Internacional do Trabalho estima que quatro por cento do 
Produto Interno Bruto constitui perda provocada por acidentes e doenças 
relacionadas ao trabalho. Essa é uma média global; ao referir-se à situação dos países 
da América Latina, a Organização Internacional do Trabalho reporta-se a dados 
apresentados em conferência promovida pelo Banco Interamericano de 
Desenvolvimento, em 2000, e segundo os quais, não obstante as considerações de 
praxe sobre a subnotificação dos acidentes de trabalho neles observada, os países em 
desenvolvimento sofrem grandes perdas devido às doenças relacionadas ao trabalho, 
17
 
acidentes e óbitos, que atingem cerca de dez por cento do Produto Interno Bruto 
(International Labour Organization, 2003). 
Não há evidência estatística alguma de que economias com baixo padrão de 
segurança e saúde no trabalho sejam mais competitivas. As pesquisas da 
Organização Internacional do Trabalho sugerem exatamente o contrário, pois os 
países que contam com melhores condições de trabalho são aqueles que apresentam 
melhores índices de competitividade, conforme se observa na Figura 1, a seguir: 
 
 
Competitividade e Segurança
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Adaptado de International Labour Organization (2003). 
Acidente Fatais / 100.000 Trabalhadores
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Competitividade
Figura 1. Relação entre competitividade e padrão de segurança no trabalho. 
 
A Figura 1 utiliza uma das classificações de competitividade de maior 
autoridade no mundo, publicado em Lausanne pelo International Institute for 
Management Development – IMD, no qual são consideradas as economias de 60 
países, que são avaliadas por meio de 321 critérios. Os dados utilizados são de 2002. 
Em seu sítio na rede mundial de computadores, o IMD apresenta uma lista com os 
321 critérios que são incluídos no anuário de 2003 da competitividade no mundo 
(International Institute for Management Development, 2003). 
Esses critérios são agrupados nos quatro fatores de competitividade seguintes: 
● desempenho econômico; 
● eficiência do governo; 
 
 
 
● eficiência do negócio e 
● infra-estrutura. 
À guiza de exemplificar a estruturação que o IMD dá ao conjunto de critérios 
utilizados, destacamos, entre os fatores de competitividade, o relativo a infra-
estrutura. Esse fator é composto pelos seguintes aspectos pertinentes à infra-
estrutura: 
● infra-estrutura básica; 
● infra-estrutura tecnológica; 
● infra-estrutura científica; 
● saúde e ambiente e 
● instrução. 
Desses aspectos, escolhemos como exemplo aquele relativo à saúde e 
ambiente e, entre os critérios que o constituem, encontramos, entre outros, os 
seguintes: 
● despesa total com saúde (em porcentagem do PIB); 
●despesa pública com saúde (em porcentagem da despesa total com saúde); 
● expectativa de vida no nascimento; 
● expectativa de vida saudável; 
● auxílio médico (número de habitantes por médico e por enfermeira); 
● população urbana (em porcentagem da população total); 
● índice humano de desenvolvimento; 
● abuso do álcool e da droga; 
● taxa de reciclagem de papel; 
● plantas de tratamento de água e de esgoto (em porcentagem da população 
servida); 
19
 
 
 
● emissões de dióxido de carbono (emissões industriais de CO2 em 
toneladas métricas por milhão de dólares do PIB); 
● leis ambientais; 
● outros. 
A otimização da aplicação dos recursos que dispõe o Estado para o combate 
aos acidentes graves e fatais constitui iniciativa de interesse social. Assim é a 
possibilidade de contribuir para que a intervenção da Justiça considere e exercite a 
capacidade de repercutir sua ação também em prol da prevenção. 
Como o encaminhamento pelo Poder Judiciário de processos judiciais 
envolvendo acidentes de trabalho fatais à Fundacentro10 configura forma relevante de 
cooperação entre as instituições, é producente que se estabeleça uma forma de 
abordagem que atenda as expectativas de cada instituição em relação ao caso e 
possibilite o melhor tratamento da demanda cumprindo tarefa de interesse da 
sociedade. A realização de uma investigação e análise aprofundadas do acidente de 
trabalho permite agregar às atividades de apuração de responsabilidades 
empreendidas pelo Poder Judiciário algumas características de uma intervenção de 
caráter prevencionista, ou seja, calcada na discriminação de componentes e situações 
de trabalho presentes na rede de causalidade do acidente, visando sua eliminação e 
controle. A idéia é que com uma boa investigação, a Justiça pode fazer mais que 
justiça, pode gerar ganhos para a prevenção. Isso é possível quando o órgão da 
Justiça é municiado com o produto de uma investigação aprofundada, que não se 
limita às superficialidades e causas de caráter imediato do acidente objeto de 
inquérito, mas avança na identificação de fatores potenciais de acidentes que 
compareceram na sua rede de causalidade. Assim, no exercício de seu mister, o 
órgão da Justiça pode instar a empresa envolvida a transformar situações de trabalho, 
instalações e outros elementos passíveis de uma atitude preventiva. Mais que isso, a 
 
10 A Fundacentro – Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho é 
entidade vinculada ao Ministério do Trabalho e Emprego, instituída pela Lei Nº 5.161 de 21 de 
outubro de 1966 e que tem como principal missão o desenvolvimento de estudos e pesquisas na área 
de segurança e saúde no trabalho. 
20
 
 
Justiça pode, em razão da experiência acumulada em casos específicos que guardem 
interesse geral, promover mudanças pautadas pela prevenção em um coletivo de 
empresas que possuam aqueles mesmos fatores potenciais de acidentes identificados 
num determinado procedimento investigatório. 
Cabe aqui, ainda, um esclarecimento àqueles que travarão contato com esta 
dissertação. Embora a mineração esteja presente em diversas partes do texto, o 
estudo de caso apresentado aborda acidente ocorrido durante a operação de uma 
empilhadeira na plataforma de expedição e recebimento de materiais de uma empresa 
do ramo eletro-eletrônico. 
A relação do método da árvore de causas com a mineração é estreita. 
Conforme relata Villatte (1990), entre os estudos que culminaram na publicação do 
“Método Prático de Pesquisa de Fatores de Acidentes – Princípios para Aplicação”, 
de autoria de Krawsky, Monteau e Cuny, em 1972, por meio do Informe INRS Nº 
024/RE, há aqueles que foram ambientados nas minas e na siderurgia. Nesta 
dissertação, em seu item 4.1 (A teoria dos sistemas e as árvores), quando buscamos 
diferenciar a árvore de causas da árvore de falhas, o exemplo apresentado para a 
primeira explora acidente ocorrido com um caminhão fora-de-estrada em uma 
mineração a céu aberto. 
Binder, Almeida, Monteau (1995), apresentam em seu trabalho o texto 
“Método Prático de Pesquisa de Fatores de Acidente. Princípios e aplicação 
experimental”, de M. Monteau, G. Krawsky e X. Cuny, publicado em 1974. Esse 
trabalho compreende duas partes. A primeira apresenta um método de análise de 
acidentes e a segunda mostra o relato de aplicação experimental desse método em 
169 casos de acidentes de trabalho ocorridos nas minas de ferro da região francesa de 
Lorraine (Villatte, 1990). Nessa aplicação foi realizado o tratamento estatístico dos 
dados que, segundo Binder, Almeida, Monteau (1995), “possibilita diagnosticar 
focos de risco, permitindo estabelecer política de prevenção eficaz”. 
Essa aplicação experimental consistiu nas seguintes etapas: 
a) Apresentação e formação. 
21
 
 
Nessa etapa foi feita a exposição dos fundamentos do experimento a ser feito 
nas minas, realizado um exame crítico dos métodos clássicos de investigação de 
acidentes, uma demonstração detalhada dos princípios de aplicação do método 
proposto e apresentação de alguns exemplos e sua discussão. 
b) Coleta dos dados. 
A aplicação do método prático, em particular nessa etapa, exige bom 
conhecimento dos modos de operação habituais próprios de cada tipo de produção. 
Isso não constituiu problema para a efetivação do experimento porque os 
participantes eram todos voluntários que tinham em comum uma longa experiência 
de trabalho e de segurança na empresa. A coleta de dados foi efetuada imediatamente 
após a ocorrência do acidente pelos técnicos do serviço de segurança das empresas. 
c) Tratamento dos dados. 
Esse tratamento dos dados é constituído por duas fases, que são a construção 
do diagrama e a compilação dos diagramas obtidos e posterior análise estatística. 
É importante ressaltar que a escolha da mineração para desenvolvimento do 
experimento se deu em função de duas grandes razões, quais sejam: 
● homogeneidade operacional do setor (semelhança de técnicas de produção 
e de organização da segurança no trabalho) e 
● existência de condições práticas, como a existência de voluntários, para a 
aplicação do método proposto. 
Entre os ensinamentos obtidos com a experimentação realizada, é possível 
destacar algumas providências relativas à prevenção, aplicáveis aos diversos aspectos 
envolvidos no desenvolvimento de uma atividade no local de trabalho. Conforme 
aponta Binder, Almeida, Monteau (1995), em relação aos indivíduos e às tarefas que 
executam, temos: 
● informar explícita e completamente aos operadores sobre os riscos 
presentes em decorrência de comportamentos que adotam em certas 
situações; 
22
 
 
● informar com exatidão aos contramestres sobre os métodos de trabalho 
efetivamente utilizados por seus subordinados; 
● formar operadores em relação às condutas a adotar em casos de incidentes 
(panes, perturbações etc.); 
● organizar, de modo sistemático, reciclagens para orientar a utilização de 
materiais novos; 
● integrar à formação global a aprendizagem dos modos de operação das 
tarefas acessórias; 
● evitar confiar substituições a operadores menos qualificados. 
Naquilo que é pertinente ao material e meio de trabalho, temos: 
● melhorar a manutenção (não esperar a pane completa para remediar 
avarias de funcionamento do material, evitar reparações improvisadas); 
● controlar o estado e o funcionamento do material no próprio local de sua 
utilização; 
● transmitir as sugestões dos que utilizam as máquinas e os equipamentos 
aos seus fabricantes (falta de soluções ergonômicas na concepção dos 
mesmos); 
● manter adequadamente as áreas de circulação destinadas aos pedestres. 
Com referência à organização do trabalho, temos: 
● evitar hiatos no desenvolvimento do processo de produção (coordenação 
entre extração e transporte do minério); 
● definir ou precisar certas funções (conserto, manutenção,transporte etc.); 
● analisar de maneira aprofundada os incidentes e os desgastes de material, 
da mesma forma que os acidentes de trabalho, visando a identificação 
antecipada de medidas preventivas. 
Não obstante a origem do método estar associada à mineração, sua aplicação 
não é mais ou menos recomendada para cada caso em função do setor econômico 
onde o acidente a ser investigado aconteceu. Conforme comentamos no texto, no 
23
 
 
item 4.2.7 (Dificuldades à aplicação do método da árvore de causas) existem 
circunstâncias que podem criar problemas à aplicação do método da árvore de 
causas, mas essas circunstâncias não estão associadas ao tipo de atividade 
econômica. Segundo Binder, Almeida, Monteau (1995), o método da árvore de 
causas pode ser aplicado com bons resultados em qualquer empresa sob duas 
condições: 
● obtenção da colaboração dos funcionários em todos os níveis; 
● existência de serviço de segurança motivado e equipado. 
A essas duas condições acrescentaríamos a existência na empresa de uma 
política clara em relação à investigação e análise de acidentes, preferencialmente 
inserida em um sistema de gestão da segurança e saúde no trabalho. Assim, à medida 
que os empreendimentos na área mineral vão adotando programas de gerenciamento 
de riscos de base sistêmica, abre-se, conseqüentemente, espaço para a implantação de 
métodos de investigação e análise de acidentes de trabalho que tenham a mesma base 
conceitual, como é o método da árvore de causas. 
 
24
 
 
 
4 CONCEITOS FUNDAMENTAIS À INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES 
DE TRABALHO E O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS 
 
A investigação e a análise de acidentes de trabalho constituem matéria 
complexa e são múltiplas as possibilidades de abordagem passíveis de utilização 
pelos profissionais que atuam na área de segurança e saúde no trabalho. 
Essa multiplicidade das possibilidades de estudo do acidente de trabalho 
importa a existência de muitas ferramentas de análise, como as patenteadas por 
empresas de consultoria em segurança e saúde no trabalho, como Reason® (2001) e 
aquelas desenvolvidas por grandes grupos empresariais, como o ICAM – Incident 
Cause Analysis Method, aplicado pelo grupo BHPBilliton (2003). Nesse último caso, 
o método pode ser para exclusivo uso interno e também vir a configurar um produto 
comercializável, se estendendo assim para além da empresa ou do grupo de empresas 
que o concebeu. 
A literatura traz uma série de referências a métodos de investigação e análise, 
como o Accident Evolution and Barrier Function Method (AEB), que concebe o 
acidente como fruto da interação entre dois sistemas: o sistema humano e o sistema 
técnico (Svenson; Lekberg; Johansson, 1999). 
Drummond (2003), ao abordar a problemática do acidente de trabalho, 
relaciona as seguintes ferramentas de investigação de acidentes: 
● MES – Multilinear events sequencing; 
● ECFC – Events and causal factors charting; 
● FTA11 – Fault tree analysis; 
● MORT – Management oversight and risk tree; 
● STEP – Sequentially timed events plotting; 
 
11 Sobre a inclusão da Análise de Árvore de Falhas entre as técnicas aplicáveis à investigação de 
acidentes de trabalho, a presente dissertação traz algumas considerações críticas no item 4.1 (A teoria 
dos Sistemas e as Árvores). 
25
 
 
● SCAT – Systemic causal analysis technique; 
● CMT – Causal tree method; 
● WAIT – Work accidents investigation technique. 
O Health and Safety Executive (2003), ao relacionar as técnicas de análise 
das causas básicas, divide-as em grupos, como: as técnicas de árvores e as técnicas 
de check list. No primeiro grupo encontramos: 
● MORT – Management oversight and risk tree; 
● HPIP – Human Performance Investigation Process; 
● ERCAP – Event root cause analysis procedure. 
 
Na categoria das técnicas de check list, encontramos: 
● HPES – Human performance evaluation systems; 
● SCAT – Systematic cause analysis technique; 
● TOR – Technic of operation review; 
● SACA – Systematic accident cause analysis. 
 
Embora exista a possibilidade de inúmeras variantes entre as técnicas de 
investigação de acidentes, há alguns aspectos condicionantes do processo de coleta 
de informações que são comuns para que se obtenha aquilo que, à luz da técnica 
aplicada, seja considerado um bom resultado. Esses aspectos são: 
● não é aconselhável que transcorra muito tempo entre o acidente e a 
investigação; 
● o acesso ao local do acidente e registro das suas principais características 
é muito importante para as análises que serão feitas; 
● sempre que possível colher o depoimento da vítima ou de companheiros 
de equipe que presenciaram o acidente; 
● compreender a atividade que era realizada quando ocorreu o acidente; 
26
 
● evitar fazer a investigação sozinho, pois nossa capacidade de percepção, 
por vezes, nos reserva algumas armadilhas, de modo que o óbvio nos 
passa desapercebido. 
A década de 90 foi palco de uma tendência crescente em relação aos 
acidentes industriais: a política adotada para eles, segundo Gibb; Hayward; Lowe 
(2001), foi de promover uma investigação de caráter abrangente, permitindo o exame 
dos fatores sistêmicos que potencialmente contribuíram para a ocorrência, sem 
perder de vista o contexto no qual eles tomaram lugar. Segundo Carvalho (1984) “os 
modelos de estudo do comportamento humano muito restritos ao estudo individual, 
se podem ser úteis em alguns casos, têm o grande defeito de ser avaliados fora do 
ambiente ou do “sistema” de trabalho”. 
A tendência observada nos modelos causais é no sentido de incorporar, ao 
estudo do comportamento humano, o estudo de fatores organizacionais. O modelo 
preconizado pelo Canadian Centre for Occupational Health and Safety (2003) 
trabalha com cinco categorias, conforme se observa na Figura 2 a seguir: 
 
Material
Gerenciamento
Tarefa
Indivíduo
Ambiente
 
Fonte: Adaptado de Canadian Centre for Occupational Health and Safety (2003). 
Figura 2. A causalidade dos acidentes segundo o CCOHS. 
 
27
 
 
O Canadian Centre for Occupational Health and Safety (2003) identifica as 
seguintes razões para que os acidentes de trabalho sejam investigados: 
● atendimento a exigências legais; 
● determinação de custos de acidentes; 
● determinação da conformidade com regulamentos de segurança 
aplicáveis. 
No entanto, o produto mais importante gerado pela investigação e análise, 
independentemente do cenário onde esse processo se desenvolva, é o aprendizado em 
relação às causas e o tipo de dinâmica e encadeamento das diversas variações até a 
deflagração do acidente. A possibilidade de exercitar esse aprendizado existe em 
todos os cenários e faz com que também seja recomendável a investigação e análise 
de acidentes sem qualquer lesão ou dano à propriedade (os chamados incidentes), 
que também irão permitir a identificação de fatores potenciais de acidentes que são 
passíveis de correção. A Foto 1, a seguir, exemplifica um incidente em uma 
mineração a céu aberto que deve ser objeto de investigação e análise. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28
 
 
Fonte: BHPBilliton (2003). 
Foto 1. Um incidente com veículos leve e pesado em mina a céu aberto. 
 
O Canadian Centre for Occupational Health and Safety (2003), ao tratar o 
tema relativo à análise de acidentes, faz uma série de recomendações visando dar 
objetividade aos procedimentos adotados. Algumas orientações merecem citação e 
comentário. São elas: 
● Necessidade de imparcialidade: devem ser evitados os pré-
julgamentos, como aqueles que induzem à crença que o acidente foi fruto da 
falta de cuidado do trabalhador. Se a conclusão for nesse sentido, a 
recomendação é de que sejam formuladas algumas questões como: o 
trabalhador estava distraído? Se sim, por quê? 
Ao questionar a distração do trabalhador, a orientação vem no sentido de não 
limitar a investigaçãoà atitude da vítima ou de outros trabalhadores envolvidos, 
buscando esclarecer a natureza da presumida distração. É com esse propósito que 
 
29
 
 
ante a conclusão de que o trabalhador estava distraído, além de buscar entender a 
motivação da distração, devem ser formuladas as seguintes questões: 
● Havia um procedimento de trabalho seguro sendo seguido? Se não, 
por que? 
● Os dispositivos de segurança estavam em ordem? Se não, por que? 
● O trabalhador era devidamente capacitado? Se não, por que? 
É provável que ao responder essas questões a investigação revele aspectos 
passíveis de correção, indo além da surrada “falta de atenção” dos trabalhadores. 
Em relação ao modelo de análise, a sugestão é que sejam utilizados cinco 
categorias de fatores, quais sejam: indivíduo, tarefa, material, ambiente e 
gerenciamento. A proposta de trabalhar com essas categorias denuncia a visão 
sistêmica da abordagem. 
Para a etapa de coleta de dados as orientações são aquelas que se fazem de 
praxe, como a realização de entrevistas, a coleta de evidências no local do acidente e 
vistas a documentos que tragam subsídios para o desejado esclarecimento do 
ocorrido. Acerca da formulação de conclusões quanto à causalidade, ressalta o 
Canadian Centre for Occupational Health and Safety (2003) que a preocupação com 
elas deve existir apenas depois de concluídas as etapas de coleta de dados e de 
análise. Ainda em relação às conclusões, lembra que se faz necessário esclarecer se 
elas apresentam algum tipo de evidência (classificadas como diretas ou indiretas) ou 
baseiam-se em alguma suposição. 
A entidade governamental britânica, da área de segurança e saúde no 
trabalho, Health and Safety Executive - HSE, ao abordar a problemática da 
investigação e análise de acidentes de trabalho evidencia preocupação em evitar 
investigações superficiais, que se restrinjam às causas imediatas. Entre os 
documentos acessíveis no sítio da Health and Safety Executive (2003) inclui-se o 
tratado “Proposals for a new duty to investigate accidents, dangerous occurrences 
and diseases” que estipula alguns atributos para a consecução de uma análise bem 
sucedida. Esses atributos são os seguintes: 
30
 
 
● adota a abordagem sistêmica; 
● contempla diversos níveis hierárquicos julgados relevantes; 
● utiliza protocolos na estruturação da análise; 
● identifica causas imediatas e causas básicas (ou subjacentes); 
● as recomendações não se limitam à correção dos desvios associados às 
causas imediatas, mas atingem o grupo de causas referidas como 
básicas; 
● implementa as recomendações e atualiza as análises de risco; 
● acompanha os resultados das ações implementadas com vistas à 
redução de acidentes no futuro; 
● propicia a retro-alimentação e o compartilhamento do aprendizado 
gerado pela experiência; 
● alimenta banco de dados acessível. 
Além desses, existem outros aspectos presentes nesse mesmo tratado que 
explicitam a aplicação dos conhecimentos gerados pela investigação e análise dos 
acidentes de trabalho nas atividades reputadas como de prevenção. 
Entre as possibilidades existentes, o método da árvore de causas se destaca, 
tendo inclusive merecido citação na Enciclopédia de Segurança e Saúde Ocupacional 
da OIT, no desenvolvimento do verbete “análise de acidentes”. O método da árvore 
de causas é estruturado de acordo com uma visão compatível com a adotada nos 
sistemas de gestão da segurança e saúde no trabalho, que vêm sendo divulgados por 
importantes organismos estrangeiros e internacionais de pesquisa e normatização, 
como a Organização Internacional do Trabalho; a British Standard Institution, da 
Grã-Bretanha; a National Occupational Safety Association, da África do Sul e a 
American Industrial Hygienists Association, dos Estados Unidos da América. 
Essa afirmação, embora possa parecer, à primeira impressão, temerária do 
ponto de vista metodológico, faz sentido, pois a doutrina que dá sustentação à árvore 
de causas é a mesma que baliza a formulação dos diversos sistemas de gestão da 
segurança e saúde no trabalho, é a abordagem sistêmica. 
31
 
 
Se a proposta de gerenciamento tem caráter sistêmico, a concepção que se 
tem do problema abordado também tem o mesmo caráter, afinal é necessária a 
compatibilidade entre o mal e o remédio e este é concebido em função dos atributos 
que se percebe naquele. No caso da árvore de causas sua aplicação se dá no âmbito 
de uma abordagem sistêmica, de forma que seus achados não serão incompatíveis 
com a abordagem praticada pelos sistemas de gerenciamento que são inspirados na 
mesma concepção do problema. 
A investigação de acidente é atividade de retro-alimentação para o sistema de 
gestão da segurança e saúde no trabalho; é geradora de subsídios para o refinamento 
do sistema de gestão adotado pela empresa. Se a abordagem do gerenciamento é 
pautada pelo pensamento sistêmico, o subsídio necessário ao seu aprimoramento 
deve ter o mesmo caráter. Dessa maneira, ao propiciar avançar na investigação e 
análise do acidente para além das causas imediatas, a árvore de causas desvenda 
elementos que, dado suas características, podem ser utilizados para o melhoramento 
do sistema de gestão. A árvore de causas se mostra método que, se aplicado de forma 
metodologicamente correta, constitui caminho para melhor compreensão e 
investigação dos fatores que contribuem para as anomalias organizacionais, 
identificando as deficiências da segurança antes que elas causem acidentes e 
incrementando o desempenho da política de segurança da organização. 
 
4.1 A teoria dos sistemas e as árvores 
 
O desenvolvimento de uma técnica ocorre, entre outras formas, para o 
atendimento de uma necessidade específica. Isso é particularmente evidente para 
vários ramos da medicina e da engenharia e, mais recentemente para a engenharia 
biomédica. A evolução do conhecimento pode confirmar ou negar a compreensão 
que se tem de um determinado fenômeno e a importância de uma investigação 
científica é função, dentre outros fatores envolvidos, da efetiva aplicação pelos atores 
sociais do conhecimento que lhes é disponibilizado na compreensão e transformação 
da realidade. A importância do mapeamento do código genético para a medicina é 
exemplo inequívoco. 
32
 
 
Em relação à ação gerencial necessária à prevenção de acidentes, Heinrich 
(1941) afirmou ser compreensão comum que os métodos bem sucedidos para tal 
propósito seriam similares àqueles usados no controle da produção, de maneira que o 
gerenciamento industrial de então estaria bem aparelhado para solucionar seus 
problemas relativos à segurança e saúde dos trabalhadores. Hoje é evidente que esse 
conceito de Heinrich é um equívoco e que a segurança e saúde no trabalho, embora 
esteja obviamente associada à concepção do trabalho, demanda ferramentas 
específicas para sua gestão. 
Na década de 50, expressões como “engenheiro de sistemas” e “engenharia 
de sistemas” se tornaram correntes e os tratados sobre a metodologia dos sistemas 
começaram a ser publicados (Checkland, 1989). Um marco para a Teoria dos 
Sistemas foi a publicação em 1962 do trabalho de A. D. Hall entitulado “A 
Methodology for Systems Engineering”. Esse trabalho foi muito difundido no âmbito 
dos experimentos realizados nos Estados Unidos da América pelos Laboratórios Bell 
Telephone na década de 60. 
Foi na década de 60 que as técnicas da Engenharia de Sistemas foram 
apresentadas ao prevencionismo civil; até então o desenvolvimento da engenharia de 
sistemas era restrito aos campos da engenharia militar e aeroespacial, que 
apresentaram condições propícias para tanto. Conforme referido por De Cicco; 
Fantazzini (1985), muitas das técnicas aplicadas na Engenharia de Sistemas foram 
desenvolvidas para o campo aeroespacial, particularmente num momento da história 
da humanidade que ficou conhecido como “corrida espacial”. 
Os tipos de atividadesempreendidas nessas áreas implicam o trabalho com 
sistemas complexos, onde a tolerância para a falha é zero e é obstinada a luta pela 
eliminação do espaço representado pelo acaso, de maneira que a previsibilidade da 
operação do sistema seja a maior possível. 
A evolução do conhecimento relativo à compreensão do papel que a área de 
segurança e saúde no trabalho desempenha para o sucesso da organização 
empresarial é fator determinante para a mudança na atenção que as organizações 
empresariais vêm dispensando ao tema. Programas de gestão que integram a 
segurança e saúde no trabalho na matriz de gerenciamento da organização como o 
33
 
 
 
“Atuação Responsável” da Associação Brasileira da Indústria Química – ABIQUIM 
são bons exemplos (Brasil, 2001). 
Buscar a prevenção dos infortúnios que ocorrem no ambiente de trabalho é o 
principal objetivo do conhecimento desenvolvido na área de segurança e saúde no 
trabalho. Para tanto, a Engenharia de Segurança do Trabalho foi buscar na 
Engenharia de Sistemas uma série de ferramentas que aplicadas à gestão das 
condições de trabalho ensejariam os meios necessários à preservação da integridade 
dos trabalhadores e dos meios de produção. A aplicação de uma abordagem sistêmica 
à questão da segurança e saúde no trabalho almeja, nas análises prévias de perigos e 
no estudo das possibilidades de ocorrência de falhas, a consideração de todos os 
elementos que estariam envolvidos na geração de falhas com potencial de causar 
danos aos trabalhadores e às instalações. Temos disponíveis uma série de técnicas12 
passíveis de aplicação na gestão das condições de trabalho, para que sejam 
identificados os riscos que a concepção e execução do trabalho eventualmente podem 
acarretar, possibilitando, assim, que sejam controlados ou eliminados. Algumas 
dessas técnicas, como a Análise de Árvore de Falhas (AAF) e a Análise de Modos de 
Falhas e Efeitos (AMFE), têm base sistêmica. 
Entretanto, quando acontece o acidente de trabalho, mormente aqueles graves 
e/ou fatais, a visão sistêmica13 da questão é pouco aplicada e o tratamento que é 
dispensado à questão muitas vezes limita-se à cena do acidente e o modelo aplicado 
de forma hegemônica é de caráter monocausal, onde o acidente ocorreria por um ato 
inseguro do trabalhador ou por condições inseguras de trabalho. 
Embora a noção de sistema tenha se difundido para diversos ramos do 
conhecimento, Morin (1977) apud Morin (1998) afirma que “a teoria dos sistemas 
não escavou seus próprios alicerces, não elucidou o conceito de sistema. Assim, o 
 
12 Entre as técnicas mais tradicionais pode-se citar a Análise Preliminar de Riscos (APR); a Análise de 
Modos de Falhas e Efeitos (AMFE); a Técnica de Incidentes Críticos (TIC) e a Análise de Árvores de 
Falhas (AAF) (De Cicco; Fantazzini 1985). 
13 A visão ou abordagem sistêmica é aqui considerada como o processo de busca da compreensão de 
determinado fenômeno em uma perspectiva complexa, onde são considerados os elementos do sistema 
e suas inter-relações. 
34
 
 
sistema como paradigma permanece larvar, atrofiado, não esclarecido; a teoria dos 
sistemas sofre, portanto, de carência fundamental: tende incessantemente a cair nos 
trilhos reducionistas, simplificadores, mutilantes, manipuladores de que devia 
libertar-se e libertar-nos”. Portanto, segundo Morin (1998) a generalidade atribuída à 
noção de sistema não é suficiente para dar à noção de sistema seu lugar 
epistemológico no universo conceitual. Com essa perspectiva, ao discutir o conceito 
de sistema, Morin (1998) questiona se essa visão sistêmica constitui uma teoria ou 
trata-se de um paradigma. 
A noção de sistema que o milagre da vida nos propicia, ainda que seja 
limitada nossa percepção, é que a organização é atributo imprescindível à vida e a 
complexidade da fisiologia humana é exemplo eloqüente dessa compreensão. Assim, 
organização é o conceito que disciplina as interações, estabelecendo estrutura e 
padrões funcionais para o sistema. 
Morin (1998) ao desenvolver o conceito de sistema busca apoio em três 
conceitos que entende ser indissolúveis: 
● “sistema (que exprime a unidade complexa e o caráter fenomenal do todo, 
assim como o complexo das relações entre o todo e as partes); 
● interação (que exprime o conjunto das relações, ações e retroações que se 
efetuam e se tecem num sistema); 
● organização (que exprime o caráter constitutivo dessas interações – aquilo 
que forma, mantém, protege, regula, rege, regenera-se – e que dá à idéia de 
sistema a sua coluna vertebral)”. 
De Cicco; Fantazzini (1985), na introdução de seus estudos sobre a 
Engenharia de Segurança de Sistemas, definem sistema como um arranjo ordenado 
de componentes que estão inter-relacionados e que atuam e interatuam com outros 
sistemas, para cumprir uma tarefa ou função (objetivos) num determinado ambiente. 
Nessa definição é relevante ressaltar a interação com outros sistemas, pois esse 
aspecto é imprescindível à abordagem sistêmica da organização. 
Uma definição para sistema que se mostra conceitualmente harmoniosa com 
o método da árvore de causas é aquela utilizada na apresentação dos seus 
35
 
 
 
fundamentos14, onde ele é tido como um conjunto de partes interdependentes, 
articuladas em função de um fim e operantes de forma coordenada. 
No entendimento de Villatte (1990), sistema é um conjunto de variáveis em 
interação que têm um objetivo comum. Villatte (1990) nos proporciona algumas 
definições importantes na Teoria dos Sistemas, quais sejam: 
● entradas do sistema: é tudo aquilo que é introduzido no sistema, amiúde 
são denominados por agentes ou fatores; 
● saídas do sistema: trata-se do resultado do funcionamento do sistema, 
também são designados pelos termos de rendimento ou produção; 
● estrutura do sistema: caracteriza as relações entre os elementos ou 
componentes do sistema; 
● funções do sistema: são as transformações que fazem as entradas do 
sistema tornarem-se saídas do sistema; 
● funcionamento do sistema: trata-se do programa das transformações pelas 
quais devem passar as entradas para chegar às saídas, é a ordem na qual as 
funções dos elementos do sistema devem ser postas em jogo; 
● restrições do sistema: são as condições ou as regras que o funcionamento 
do sistema deve respeitar; 
● entorno ou contexto do sistema: é tudo aquilo que está em contato com o 
sistema sem que dele faça parte; 
● objetivos do sistema: são os resultados que devem ser alcançados, são as 
exigências as quais as saídas do sistema devem responder. 
Para Villatte (1990), qualquer sistema para estar estabelecido deve responder 
aos seus dois objetivos: alcançar seus objetivos externos (alcançar os objetivos para 
os quais foi criado) e internos (assegurar sua própria sobrevivência). 
 
14 Alguns conceitos fundamentais à aplicação da árvore de causas, entre eles o conceito de sistema, 
são apresentados no item 4.2.1 (Os Fundamentos do Método). 
36
 
 
Conforme enunciado por Kennedy (1962) apud Villatte (1990), “um sistema 
homens-máquinas é uma organização dentro da qual os elementos que a compõem 
são homens e máquinas que trabalham juntos para alcançar um objetivo comum e 
que se encontram ligados entre si mediante uma rede de comunicações. Ainda no 
propósito de bem conceituar um sistema homens-máquinas, McCornick (1964) apud 
Villatte (1990) afirma que: “um sistema homem-máquina pode ser definido como 
uma combinação operatória de um ou vários homens com um ou vários elementos 
que interatuam para obter certos resultados (saídas) a partir de insumos determinados 
(entradas), tendo em conta as exigências de um contexto determinado”. 
O sistema comporta duas importantes propriedades relacionadas a sua 
funcionalidade que são a estabilidade e a confiabilidade. Estabilidade é o atributo