Choque MORFO SP2

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Morfofuncional | UC XVII | SP2
Choque
Choque não é sinal de hipotensão!!!
Paciente em choque tem hipotensão com sinais de hipoperfusão tecidual:
- extremidades frias, úmidas, pegajosa
- TEC lentificado (dura mais que 2s para enchimento após apertar a polpa digital)
- confusão mental - devido a menor perfusão cerebral
- taquicardia - palidez (diminui sangue para vários lugares, e com isso temos influxo simpático)
- taquipneico - acidose metabólica; além da taquipneia ser explicada pelo metabolismo anaeróbico, devido ao
tecido trabalhar o tempo todo em anaerobiose, que libera ácido lático e esse paciente faz acidose metabólica; outra
explicação: centro respiratório no bulbo fica hipossensível ao aumento da concentração de CO2
- queda do DU- estou perfundindo menos o meu rim
HIPOTENSÃO + HIPOPERFUSÃO TECIDUAL → CHOQUE
Considerando o sistema circulatório
pressão: DC x RVS
- se tenho queda de DC, espero que minha pressão também diminua;
- se minha pressão está baixa, meu organismo vai e aumenta a RVS
DC: volume sistólico x FC
- se diminui volume, tento aumentar FC para manter o DC para tentar manter minha pressão
- estou tendo hipotensão pq diminui volume → para manter meu DC → aumento FC
CHOQUE É HIPOPERFUSÃO TECIDUAL
Como MENSURAR ISSO?
Já sei o tipo de choque, agora eu tenho que saber se os tecidos estão mesmo mal perfundidos
→ elementos exame físico: TEC, DU, extremidade fria, pele pegajosa
→ elementos laboratoriais
- hiperlactatemia - metabolismo anaeróbico - inicialmente está alto, a partir do momento
que ele melhora, entendo que o meu sistema não está fazendo tanta hipóxia
- swan ganz - saturação venosa mista - 65%
- SVC- saturação venosa central - 70% - menos que isso ou maior,preciso tomar medidas
mediante essa saturação; colhe como se fosse uma gasometria do seu cateter venoso central,
- se saturação baixa→ tecido mal perfundido
→ Monitorização hemodinâmica não invasiva
dados vitais:
- FC
- PA
- Tax- temperatura axilar
- O2 pulso
- monitorização DU - passar sonda sempre, para ver o débito, para saber se o volume que estou dando está certo
→ Monitorização hemodinâmica invasiva - cateter de Swan Ganz → na prática, não se passa Swan Ganz em todo
mudo, não é a realidade;
Gabriela de Oliveira | T3 | 6º período
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Avaliamos a pressão:
- átrio direito é um câmera de volume → AVALIA PVC; avalia a quantidade de volume que está chegando no
átrio, e a partir disso, eu posso presumir se cabe mais volume, se posso dar x ml para aquele paciente, ou se posso dar
mais;
PVC baixa- posso dar mais volume
PVC avalia volemia
- ventrículo direito
- artéria pulmonar
- capilar pulmonar- acaba sendo um reflexo da pressão do átrio esquerdo; se tenho um pulmão congesto,
posso ter uma pressão aumentada no átrio esquerdo, pela própria doença
PCAP/POAP - avalia se o átrio esquerdo está congesto ou não; se o átrio esquerdo está congesto, eu tenho refluxo para
o pulmão
Principais parâmetros
- átrio direito: volemia
- átrio esquerdo
- ventrículo e vasos: avalia DC
- RVS
Tipos de choque
4 parâmetros para definir choque
Olhar primeiro DC para definir se é hipodinâmico ou hiperdinâmico
Hipodinâmico
- hipovolêmico
- cardiogênico
- obstrutivo
Hiperdinâmico
- séptico
- anafilático
- neurogênico
DC baixo → choque hipodinâmico
● Hipovolêmico
- DC: baixo ⬇
- PVC: baixo ⬇ - tenho pouco volume no corpo, logo minha câmera de volume (átrio direito) tem pouco sangue
- RVS/RVP: aumentada ⬆ - já que o DC está baixo
- POAP: baixa ⬇
- Pode ser hemorrágico ou não hemorrágico
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- além de NOR, libera cortisol e hormônios contra-insulínicos
Conduta: volume; se o paciente não tiver melhora, faço droga vasoativa, ex: NOR; prefere-se catéter central para NOR, se
não tiver ninguém apto para passar o central, faço periférico e encaminho
Olha primeiro para PS, é mais fácil para diferenciar inicialmente;
Lembra: grau IV - perda volêmica maior que 40%; FC > 140
● Cardiogênico
Tive infarto do ventrículo, ele não consegue mandar sangue para frente → DC baixo
Se eu tenho dificuldade de mandar o sangue para frente, ele reflui para o átrio e posteriormente para o pulmão → POAP
alto
DC baixo → RVS alta
Meu problema não é volume, e sim as fibras do coração que não são eficientes mais
- DC: baixo ⬇
- PVC: aumentado ⬆
- RVS: aumentado ⬆
- POAP: aumentado ⬆
- O mais comum é choque de VE do que de VD (10%)
- Falência gravíssima de VE: IAM extenso, miocardite aguda, pós op cirurgia cardíaca (devido a circulação extracorpórea
usada durante a cirurgia, quando ele sai da extracorpórea é esperado um choque cardiogênico, você inclusive já fica
pronto para tratar), endocardite infecciosa com rotulha de cordoalhas - insuficiência aórtica e mitral aguda
- Um das condutas para tratar infarto de ventrículo direito → volume
Por que o choque cardiogênico é grave?
- baixa contratilidade
- baixo DC e baixa PA
- hipoperfusão coronária
- agravo a isquemia pré-existente
● Choque Obstrutivo
Causas: TEP, PNMT hipertensivo (ar entre a pleura parietal e visceral - comprime vasos da base, é como se fizesse uma
torção desses vasos) e tamponamento cardíaco (em volta do coração temos pericárdio; tamponamento é quando
tenho sangue entre o pericárdio e coração; acumula sangue - comprime → não relaxo mais o coração bem → não entra
mais tanto sangue → não mando sangue
TEP: trombo que está impactado na artéria pulmonar → sangue não consegue ir para o pulmão
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- DC: baixo ⬇
- PVC: aumentado ⬆
- RVS: aumentado ⬆
- POAP: baixo ⬇ ou aumentado ⬆ - muitas vezes está baixa → não mando sangue para frente, mas depende do
tipo de obstrução, etc
Para conseguir tirar a dúvida de cardiogênico e obstrutivo → ECG, ECO, TC
Se obstrução na TC: obstrutivo; ECO com discinesia do coração: penso mais em infarto
● Choque hiperdinâmico (séptico, anafilático, neurogênico)
- DC: baixo inicialmente e depois → aumentado
- PVC: INICIALMENTE BAIXA → depois começa ficar normal ou alta após medidas iniciais
- POAP: baixo ⬇
- RVS: aumentada inicialmente, depois do volume → baixa⬇
- paciente em choque séptico, tenho liberação de mediadores inflamatórios grande; choque anafilático também
libero mediadores inflamatórios→ causa vasodilatação → RVS diminui
- paciente em fase inicial de choque séptico, anafilático - DC dele é baixo, mas ele tem vasodilatação periférica - é
a fisiopato do choque; o que leva a essa vasodilatação é a liberação de mediador inflamatório → faz vasodilatar
- paciente chegou, estou vendo ele como um vaso mais dilatado → faço volume para encher esse vaso
- é como se o volume que eu tinha antes estivesse mal distribuído
- depois de restabelecer volume, esse paciente tem o DC aumentado e ele se torna um hiperdinâmico
→ Choque anafilático
- degranulação de mastócitos e basófilos - IgE mediada libera histamina, triptase, prostaglandina,
leucotrienos,interleucinas, ativador plaquetário
- clínica
- angioedema ( face, periorbitário, boca e língua)
- Broncoespasmo ( leucotrienos)
- urticária
- vasodilatação
→ Choque séptico
- Quando estou em estado inflamatório, meu corpo fica em um estado
pró trombótico → piora a disfunção do organismo
- Choque séptico → preciso de uma vasopressor para manter a PAM >ou =
65 e lactato > 18mg/dl após reposição volêmica. (na sepse eu ainda não
preciso de um vasopressor necessariamente)
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Sepse: disfunção orgânica, causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção
para identificar uma disfunção orgânica usamos SOFA > ou = 2
Qsofa - uso na sala de emergência
2 Qsofa alterado → disfunção orgânica
Condução
Caso 1
Qual o provável tipo de choque?
Choque hipovolêmico - hemorrágico
Parâmetros hemodinâmicos
DC: baixo ⬇
PVC: baixo ⬇
RVS/RVP: aumentada ⬆
POAP: diminuída ⬇
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Glasgow 8; < ou = a 8 → intuba
Periférico:curto e grosso- mais rápido para fazer expansão volêmica
Central: fino e longo - demora mais
Então na ressuscitação volêmica, pega 2 acessos venosos periféricos calibrosos
Relembrando Glasgow
Caso 2
Qual o provável tipo de choque?
Choque cardiogênico
Parâmetros hemodinâmicos
DC: baixo ⬇
PVC: aumentado ⬆
RVS: aumentado ⬆
POAP: aumentado ⬆
OBS:
Paciente do caso possui fatores de risco cardiovascular;
Infarto de ventrículo direito, não pode dar vasodilatador sistêmico, se não eu choco mais ainda o paciente;
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Caso 3
Qual o provável tipo de choque?
Choque séptico
Parâmetros hemodinâmicos
DC: aumentado ⬆
PVC: baixo ⬇
RVS: baixo ⬇
POAP: baixo ⬇
OBS:
litíase renal → pielonefrite → sepse
choque séptico preciso entrar com vasoativo;
Caso 4
Qual o provável tipo de choque?
Choque obstrutivo - provavelmente por TEP
Parâmetros hemodinâmicos
DC: baixo ⬇
PVC: aumentado ⬆
RVS: aumentado ⬆
POAP: baixo ⬇ ou aumentado ⬆
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