Coluna Torocolombar

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Catarina Viterbo
EXAME FÍSICO DA COLUNA LOMBAR
Inspeção
Paciente deve estar em: posição ereta e despido.
Pele - Buscar:
● Cicatrizes, escoriações, equimoses ou hematomas →
Cirurgias anteriores ou ferimentos
● Manchas “café-com-leite” → Neurofibromatose, displasia
fibrosa e doença do colágeno.
● Tufos pilosos → Espina bífida oculta e diasmatomielia
● Edema ou depressão anormal → Espondilolistese
● Lesões ou manchas na pele, localizadas na linha média →
Lesões neurais ocultas ou anomalias do mesoderma.
Postura do paciente
● Avaliar no plano sagital
○ Alinhamento da coluna.
○ Postura do paciente em relação a si, das curvas
sagitais
○ Aumento ou redução da lordose lombar podem ser
causados por problemas na coluna lombar. Ou
secundários a deformidades presentes na alteração
do quadril ou segmentos mais altos da coluna
vertebral.
● Avaliar Plano frontal:
○ Alinhamento vertical da coluna vertebral,
○ Alinhamento horizontal das cristas ilíacas,
○ Simetria do controle lateral da cintura e do
○ Triângulo de Talhe (membros superiores e face
lateral do tronco.
● Escoliose → Desvio da coluna. Pode estar relacionado a:
○ Diferença de comprimento dos MMII
○ Contratura em adução e abdução na articulação do
quadril
○ Escoliose idiopática
○ Escoliose neuromuscular
○ Escoliose Congênita
○ Processos álgicos da coluna lombar → Hérnias de
disco, tumores. (Devido a uma contratura reflexa da
musculatura paravertebral)
Balanço da coluna vertebral
● Avaliado no plano frontal por meio de uma linha de prumo,
apoiada sobre o occipital ou C7. Nos indivíduos normais está
no sulco glúteo.
Escolioses estruturadas → Idiopáticas, neuromusculares ou
congênitas.
● NÃO são corrigidas com manobras na bacia e nos MMII
● Observa-se uma saliência da musculatura paravertebral no
lado da convexidade da curva, que corresponde à rotação
das vértebras do lado convexo da curva (giba).
● Manobra de Adams:
● Escolioses estruturadas → Giba se torna evidente
● Escoliose não estruturadas → Giba desaparece
Escoliose não estruturadas: Encurtamento dos MMII, Doenças do
quadril, problemas álgicos.
Complementação do Exame da coluna lombar
● Inspeção dos MMII: Procura de deformidades, atrofia
muscular, fasciculações, pé cavo e artelhos em garra. Podem
ser manifestações de doença na região lombar.
Palpação
Verificar a horizontalização da bacia : palpar bilateralmente as
cristas e espinhas ilíacas póstero e ântero-superiores.
● As cristas ilíacas estão localizadas na região do espaço
discal entre L4 e L5, e a espinha ilíaca póstero-superior, em
S2.
Processos espinhosos → Palpados na procura de pontos dolorosos
ou depressões (espondilolistese).
Traumatismos vertebrais → A palpação pode identificar lesões dos
ligamentos posteriores
Musculatura paravertebral → Palpação para identificar contratura
muscular, presença de nódulos e tumorações.
● Pontos de gatilhos → Regiões hipersensíveis. Relacionados
às síndromes miofasciais.
Nervo Ciático → Deve ser palpado desde a nádega até a região
poplítea.
● Pode ser lesado por tumores, injeções IM profundas,
traumatismos penetrantes.
Região anterior
● Musculatura abdominal → Paciente em posição
semi-sentada.
○ Observar → Assimetria e fraqueza muscular, que
recebe a inervação segmentar.
○ Porção superior → Inervada por T7-T10
○ Inferior → T11-L1
Promontório Sacral → Pode ser palpado em indivíduos magros,
assim como os corpos vertebrais L4, L5, S1, porém com dificuldade.
Abdome → Detecção de dor, massas, visceromegalias, frêmitos.
Toque retal→ pacientes com dor coccígea ou sintomas relacionados
à próstata.
Exame da pelve: em mulheres, cujos os sintomas sejam sugestivos
dessa região.
Movimentos
Amplitude
● Muda de acordo com a idade e sofre influência da
flexibilidade das articulações e do grau de alongamento
● Flexão: 40-60º
● Extensão: 20-35º
● Inclinação lateral: 15-20º
● Rotação: 3-18º
Catarina Viterbo
Catarina Viterbo
Exame do movimento de flexão do tronco
● Verificar se é possível tocar o solo com as mãos sem que
haja movimento nesse segmento vertebral.
● O esperado é que ocorra a inversão da lordose lombar, cuja
concavidade inicial em situações normais apresenta forma
convexa ao final do movimento.
● Limitação do movimento ou dor → Geralmente, devido a
irritação do nervo ciático por hérnia de disco. Podendo
aparecer também em entorses, fraturas, infecções e
tumores. (Achado não específico)
○ Dor causada pela extensão → não é específica,
porém muito ligada a Espondilólise ou
espondilolistese ( jovens) e estenose do canal e
artrose facetária (idosos)
Retorno do movimento após a flexão
● Observar se o paciente retorna de modo suave, ou se
inicialmente se estende a coluna lombar e fixa a posição de
lordose para, a seguir, realizar a extensão dos quadris até
alcançar a posição ereta.
○ Isso pode ser observado nos pacientes com artrose
das facetas articulares.
Movimento de inclinação lateral
● Aparecimento ou melhora da dor radicular → Relação com a
posição do fragmento herniado do disco intervertebral em
relação à raiz nervosa.
○ Protrusão do disco lateral à raiz nervosa → piora
com a inclinação para o mesmo lado dos sintomas.
○ Protrusão está localizada medialmente à raiz
nervosa → ocorre o alívio da dor.
Os movimentos devem ser realizados de forma combinada, pois as
lesões raramente ocorrem durante a realização de um movimento
puro.
Combinações mais comuns: flexão lateral e flexão, flexão lateral e
extensão, flexão e rotação, extensão e rotação.
Teste de Schober modificado → Identifica os que apresentam uma
verdadeira limitação de movimento da coluna lombar.
Com o paciente na posição ortostática é delimitado um espaço de
15cm (10cm acima e 5cm abaixo do processo espinhoso de L5)
● Positivo → se não ocorrer aumento de pelo menos 6cm na
flexão máxima.
EXAME NEUROLÓGICO
Avaliação da parte motora → Considerar a existência de lesão do
neurônio motor superior e inferior.
Lesões do neurônio motor inferior
● Primeiro sintoma → compressão do trato corticoespinal,
responsável pelos sintomas iniciais da lesão muscular
devido a compressão. É um enrijecimento súbito da perna,
tropessão sobre pequenas ondulações e dificuldade de
caminhar em terreno irregular.
● O paciente refere capacidade de caminhar rapidamente ou
interromper a corrida, e clônus espontâneo do tornozelo
pode ser relatado como vibração do pé e tornozelo, que
aparece ao subir o degrau ou escada.
Sintomas da lesão do neurônio motor superior
Dependem de velocidade de compressão da medula espinhal,
podendo ocorrer no período horas ou dias (tumores) ou de modo
insidioso.
● São observados sinais de lesão piramidal que ocorrem em
combinações e uma sequência que consiste na alteração dos
reflexos (exacerbação dos reflexos abaixo da lesão, ausência
do reflexo abdominal superficial, do reflexo cremastérico),
alteração do tônus e fraqueza muscular.
Sintomas da lesão do neurônio motor inferior → Perda e
fraqueza da musculatura e perda dos reflexos locais.
Avaliação da sensibilidade
● Exame dos dermátomos (áreas de sensibilidade cutânea
inervadas por um determinado segmento muscular)
○ Pesquisa sensibilidade térmica, tátil e dolorosa.
Avaliação da força motora
● Exame da força muscular dos diferentes miótomos:
grupos musculares inervados por um mesmo segmento da
medular. Classificado em graus 0 a 5.
Escala de avaliação da força muscular
● Grau 0: ausência de contração muscular
● Grau 1: presença de contração muscular e sem movimento
● Grau 2: movimentos com eliminação da força da gravidade
● Grau 3: movimento vence a força da gravidade
● Grau 4: movimento contra a força da gravidade e alguma
resistência
● Grau 5: normal - movimento contra a força da gravidade e
grande resistência
Teste dos músculos da panturrilha e dorsiflexores do tornozelos
● Observar a ponta dos pés e sobre calcanhares, que testam a
musculatura da panturrilha (S1-S2) e os dorsi-flexores do
tornozelo (L4-L5)
Grupos musculares do membro inferior
● Quadril
○ L2-L3 - Flexão
○ L4-L5 - Extensão
● Joelho
○ L3-L4 - Extensão
○ L5-S1 - Flexão
● Tornozelo○ L4-L5 - Flexão dorsal
○ S1-S2 - Flexão plantar
Reflexo adutor
● Pesquisa com a coxa do paciente com discreta rotação
externa e com joelhos fletidos.
● Percussão dos dedos colocados sobre os tendões adutores,
é possível sentir sua contratura na presença desse reflexo.
○ Mediado pelo nervo obturador e corresponde ao
nível L3
Reflexo Patelar
Catarina Viterbo
Catarina Viterbo
● Percussão do tendão de Aquiles, o normal, responde com a
flexão plantar do pé.
○ O ramo tibial do nervo ciático conduz os impulsos
nervosos desses reflexos, que corresponde à raiz
S1.
Reflexo lateral e medial do músculo isquiotibial
● Pesquisado por meio da percussão do tendão medial e
lateral desse músculo.
● Corresponde a raiz de S1, e o ramo tibial do nervo ciático
conduz os impulsos do reflexo da porção medial do
músculo.
○ Ramo fibular do n. ciático → Impulsos da porção
lateral.
Reflexo cutâneo abdominal
● Pesquisa por meio do toque da pele pelos quadrantes do
abd com objeto pontiagudo.
● Esperado → contração do m. abdominal para o lado do
quadrante estimulado.
● Ausência bilateral → Lesão no neurônio motor superior
● Ausência unilateral → lesão do neurônio motor inferior de
T7 a L2.
Reflexo cremastérico
● Relacionado ao neurônio motor superior e testa a
integridade do nível T12 (eferente) L1 (aferente).
● Reflexo normal: elevação unilateral do sacro escrotal após
estímulo da pele na face interna da coxa.
Outros testes para identificar lesões da Medula espinhal →
Sinal de mielopatia, como hiperreflexia, clônus e sinal de Babinski.
Testes Especiais
Objetivo: reproduzir sintomas relacionados ao nervo ciático (dectar
doenças da articulação do quadil ou sacroilíaca que possam simular
dor na coluna lombar
Teste para disfunção neurológica
● Elevação unilateral do membro inferior em extensão, as
raízes nervosas que formam o nervo ciático (L5, L1, L2)
realizam deslocamento de 2 a 6 mm e estão completamente
estiradas entre 60-80º de flexão do quadril.
● MI em extensão → não ocorre deslocamento das raízes
L2-L3 e raiz de L4 apresenta pequeno deslocamento.
● Flexão do tronco → provoca deslocamento em direção
cranial dos nervos espinais, e esse deslocamento é maior
nas raizes de L1 e L2, apresentando redução da direção
caudal.
● Raiz L3 não apresenta movimento significativo com a flexão
do tronco e quase nenhum movimento ocorre em L4.
Positivo → Quando os sintomas radiculares referidos são
reproduzidos durante a realização do teste.
Teste de elevação do membro inferior
Realizado por meio da elevação passiva do MI com joelho mantido
em completa extensão. O MI é elevado pelo tornozelo, que
permanece em posição neutra e relaxada, e é anotado o grau de
flexão do quadril no qual os sintomas aparecem.
● Tensão do nervo ciático → ocorre entre 35 e 70º
● Flexão do quadril→ a partir dos 70º, o estresse localiza-se
na coluna lombar. Importante realizar bilateralmente antes
de decidir a origem dos sintomas.
● Hipermobilidade do quadril → o teste de elevação do MI,
mesmo em presença de doença da raiz nervosa, pode não
ser positiva aos 110 ou 120º de flexão do quadril.
● Músculos isquiotibiais ou localizados na coxa → podem
ser a origem dos sintomas durante a realização desse teste.
O MI pode ser abaixado até a posição que os sintomas
desaparecem, e então é realizda a dorsiflexão passiva do
tornozelo, o que provoca o reaparecimento dos sintomas
quando existe irritação da raiz nervosa.
● Teste de elevação do MI e flexionando-se o joelho cerca
de 20º: possível provocar o aparecimento dos sintomas
radiculares por meio da aplicação de pressão sobre o nervo
tibial na fossa poplítea - sinal de “Bow-string”.
Durante a realização do teste deve-se impedir a rotação da bacia
(causa flexão da coluna lombar, que pode produzir os sintomas).
Paciente sentado ou em decúbito lateral. O quadril e o joelho são
posicionados a 90º e a coluna lombossacral na posição neutra.
O examinador passivamente estende o joelho até o aparecimento dos
sintomas, e o grau de flexão é comparado com o lado oposto.
O aparecimento dos sintomas no membro que não tem sintomas é
indicativo de grande protrusão do disco intervertebral ou a presença
de fragmentos livres do disco intervertebral, em geral localizados
medialmente à raiz nervosa, pois o teste causa estiramento das raízes
nervosas de ambos lados.
● Útil para localização de hérnias em L4-L5 e L5-S1, e sua
ausência não diz que não tenha hérnia.
Teste de elevação bilateral dos MMII
● Pode produzir sinais de compressão radicular.
● Realiza-se em ambos MMII pelos tornozelos, mantendo-se
os joelhos em extensão
● Causa inclinação superior de pelve e diminui o estiramento
dos elementos neurais.
● A dor que ocorre até os 70º de flexão do quadril está
relacionada ao esforço da articulação sacroíliaca.
○ Acima 70º → relacionada a lesão da coluna lombar
● Útil para identificar dor psicogênica que referem sintomas
com angulação menor do que a observada na unilateral do
MI.
Teste de estiramento do nervo femoral
● Pode ser realizado com o paciente em decúbito ventral
(teste de Nachalas)
● Decúbito lateral e consiste na extensão do quadril com
joelho em posição de flexão.
● Décubito ventral → realiza a flexão passiva do joelho até
que o calcanhar toque a nádega.
○ O aparecimento de dor na região lombar, nádega
ou coxa pode indicar lesão nas raízes L2-L3.
Catarina Viterbo
Catarina Viterbo
● Decúbito lateral → o paciente é apoiado sobre o membro
não afetado, que é levemente flexionado no quadril e joelho.
○ Coluna alinhada para evitar a hiperextensão.
○ Quadril é mantido em extensão de 15º, e o joelho
fletido gradualmente desde sua posição de
extensão completa.
Teste de Brudzinski
● Paciente em decúbito dorsal é instruído a realizar a flexão
ativa da coluna cervical
● Teste positivo: a flexão da coluna cervical causa
aparecimento dos sintomas e o paciente flexiona o joelho e
os quadris para aliviá-los.
Teste de Kernig
● Paciente em posção sintoma e com quadril e joelhos fletidos
realizada extensão do joelho.
● Positivo → Sintomas aparecem com a extensão do joelho e
alividados com sua flexao.
Teste de Naffziger
● As veias jugulares são comprimidas de ambos lados por
aproximadamente 10 segundos, enquanto o paciente
permanece na posição supina.
○ A face do paciente fica ruborizada e é pedido para
ele tossir.
● Aparecimento da dor lombar causado pela tosse indica
aumento da pressão intratecal.
Manobra de Vassalva
● Paciente sentado é solicitdo que a expiração forçada com a
boca fechada e o esforço semelhante de evacuar.
● O aparecimento de dor indica aumento a pressão intratecal.
Testes de para articulação do quadril e sacroilíaca
● A dor com origem no quadril geralmente causa dor na
região inguinal e parte proximal da coxa, enquanto a dor
oriunda da estenose de canal vertebral se localiza na fase
póstero-lateral, estendendo até o joelho.
● Além disso, se não for suficiente para identificar pode ser
realizado o exame neurológico. Sendo necessária a
aplicação de anestésico local no quadril para auxiliar no
esclarecimento da dor.
Articulação Sacroilíaca
● Pode ser responsável pela dor lombar.
● Teste de Patrick ou FABERE (flexão, abdução e rotação
externa)
● Manobra de Gaenslen:pode provocar dor oriunda dessa
articulação
Teste de Patrick ou FABERE
● Realizado na posição supina, com quadril e o joelho
flexionados, e o pé apoiado sobre o joelho contralateral.
● Pelve é fiada com uma das mãos, enquanto a outra exerce
pressão sobre o membro, sendo o teste positivo quando a
dor aparece ou é piorada.
Teste de Gaenslen
● Paciente é posicionado em decúbito dorsal com os quadris e
joelhos fletidos até a face anterior do tronco.
● Com as nádegas sem contato com a superfície de apoio da
mesa do exame, o membro inferiro do lado da nádega sem
apio é solto em direção ao solo.
● Positivo → dor na região sacroilíaca
Presença de Hoover
● É solicitada a elevação dos MMII com o paciente na posição
supina, sustentando-os pelos calcanhares.
○ Normalmente, o paciente realiza força para baixo
com membrooposto ao que está elevando.
○ A ausência dessa força para baixo no lado contrário
ao da elevação sugere simulação.
Teste de Burns
● Paciente fica ajoelhado sobre uma cadeira e solicita que ele
apanhe objetos no solo.
Sinais físicos não-orgânicos
1. Sensibilidade não-orgânica: presença na região lombar de
sensibilidade aumentada ao tato leve, localizada ou ampla,
ou sensibilidade profunda disseminada em localização não
correspondente com o padrão anatômico.
2. Teste de simulação positivo: aparecimento de dor lombar
à compressão axial do crânio ou durante a rotação do
ombro.
3. Teste de distração - realização do teste que reproduz
testes físicos especiais, mas com atenção do paciente
desviada.
a. Ex: Realização do teste de elevação do MI com o
paciente na posição sentada, simulando-se o
exame físico do joelho.
4. Distúrbios regionais: envovem anormalidades motoras ou
sensitivas em múltiplas regiões, que não podem ser
explicadas com base anatômica.
5. Hiper-reação durante o exame: é o sinal estaticamente
mais importante entre os sinais não-orgânicos, representado
pela verbalização desproporcional dos sintomas, expressão
facial inadequada, tremores, desmaio e sudorese.
Catarina Viterbo
Catarina Viterbo
Catarina Viterbo