Anatomia do Sistema Musculoesquelético

Prévia do material em texto

Anatomia do Sistema Musculoesquelético
Aula 1 - Anatomia Osteomioarticular da Cabeça e do Pescoço
OBJETIVOS
· Módulo 1: Identificar os ossos do crânio, da face e da coluna cervical
· Módulo 2: Reconhecer as articulações da cabeça e do pescoço
· Módulo 3: Descrever origem, inserção, ação e inervação dos músculos da cabeça, da face e do pescoço
INTRODUÇÃO
Os ossos da cabeça, que na verdade são os ossos do crânio, são ossos fortes e muito resistentes, pois protegem o cérebro. Estamos falando do encéfalo, que é formado pelo telencéfalo, diencéfalo, cerebelo e tronco encefálico.
Veremos a localização e estrutura óssea do pescoço, estudaremos a coluna cervical e as suas sete vértebras altamente especializadas, que têm a função de sustentar a cabeça e proteger a medula espinal. Veremos as articulações da cabeça e do pescoço e, por fim, toda a estrutura muscular que possibilita os movimentos nessa região, responsável pela mastigação e por nossas expressões faciais.
MÓDULO 1
OSTEOLOGIA DA CABEÇA E PESCOÇO
O tecido ósseo é um tecido biológico, composto por células com diferentes estruturas e, consequentemente, diferentes funções. Dessa forma, o tecido ósseo é, na verdade, um tecido conjuntivo, e suas células têm funções bem delimitadas, como os osteoblastos, que são os responsáveis por sintetizar maior quantidade de tecido ósseo por meio do depósito de cálcio, colágeno, proteoglicanos e glicoproteínas, aumentando o tamanho e a densidade dessa estrutura.
Por outro lado, existem outras células que formam a matriz óssea, os osteoclastos. Trata-se de células especializadas que têm por função reabsorver esse tecido, diminuindo sua densidade. Como exemplo de ação dos osteoclastos, podemos citar o uso de aparelho ortodôntico, que é utilizado para corrigir a oclusão dentária.
Você sabia
A maior parte dos ossos do crânio são considerados ossos chatos, que podem também ser chamados de planos ou laminares – nenhuma das terminologias está incorreta. Por esse motivo, esses ossos possuem pouca medula óssea e, assim, pouca medula óssea amarela. A medula óssea amarela é um tipo de medula encontrada em ossos longos, como o fêmur. Essa medula é composta por gordura. De forma diferente, os ossos chatos apresentam medula óssea vermelha, que é importante para a hematopoiese, que é o processo em que há formação de sangue.
OSSOS DO NEUROCRÂNIO E VISCEROCRÂNIO
Na região anterior, próxima ao nariz, temos os ossos que formam os seios da face, ossos pneumáticos (Figura 2), responsáveis pela formação do muco que umidifica a cavidade nasal. Como exemplo, vale lembrar que indivíduos acometidos por sinusite apresentam grande quantidade de líquidos (muco/inflamação) no interior desses ossos pneumáticos, fato esse que gera as dores de cabeça típicas da doença, que, em casos mais graves, pode causar infecção e febre.
Você sabia
Os ossos do neurocrânio são: osso frontal (ímpar), occipital (ímpar), esfenoide (ímpar), etmoide (ímpar), temporal (par) e parietal (par). Por outro lado, os ossos que formam o viscerocrânio são: mandíbula (ímpar), vômer (ímpar), zigomático (par), maxila (par), palatino (par), nasal (par), lacrimal (par), concha nasal inferior (par) e mais um osso, o temporal (par).
Imagem nome dos ossos da face.
Na fratura de Le Fort I, observa-se uma fratura localizada no osso maxila inferior apenas. Na fratura de Le Fort II, ocorre uma fratura que vai se localizar de forma infraorbital. Por fim, mais grave seria a fratura de Le Fort III, onde a fratura ocorre na região média da órbita, gerando um deslocamento total da face média do crânio, situação conhecida como dissociação craniofacial.
OSTEOLOGIA DO PESCOÇO
Quando estudamos a osteologia do pescoço, é comum que as pessoas pensem única e exclusivamente nas sete vértebras cervicais, e assim pratica-se um erro muito comum. Na verdade, ao se estudar a osteologia do pescoço, é preciso perceber as vértebras cervicais e o osso hioide.
O osso hioide tem por função servir de ancoragem para diversos músculos localizados na região anterior do pescoço, sendo esses músculos agrupados por região, apresentando o osso hioide como referência anatômica. Dessa maneira, esses músculos são nomeados como músculos supra-hióideos e infra-hióideos. Estudaremos estes músculos mais à frente, por ora nos deteremos no osso hioide, que você pode ver nas Figuras 16A e 16B. Observe que o osso hioide tem aspecto de ferradura e destacam-se nele os cornos maiores, os cornos menores e o corpo. Uma curiosidade é que, em anatomia forense, a presença de fratura no osso hioide é forte indício de estrangulamento.
Vértebras cervicais
Elas são em número de sete, sendo as menores em relação às demais vértebras de uma mesma pessoa, localizadas nas regiões torácica e lombar da coluna. As vértebras cervicais podem ser classificadas em típicas e atípicas. Transferindo essa informação para o nosso estudo, entendemos que há acidentes ósseos típicos em todas as vértebras (cervicais, torácicas e lombares), entretanto há vértebras atípicas, ou seja, diferentes das demais.
Veja que toda vértebra possui o forame vertebral, abertura por onde passa a medula espinal. Outro acidente ósseo típico (que se encontra em todas as vértebras) é o processo transverso.
Os acidentes ósseos citados anteriormente são típicos, ou seja, são encontrados em todas as vértebras, porém outras estruturas, como o forame intertransversário (forame encontrado no processo transverso), só é encontrado nas vértebras cervicais. Nesse forame, passam as artérias vertebrais, que sobem até o crânio.
As vértebras cervicais podem ser chamadas de C (cervical). Como são sete vértebras, logo temos C1, C2, C3, C4, C5, C6 e C7. As duas primeiras vértebras são atípicas por terem características únicas, incluindo nomes, onde C1 é chamada de Atlas, e C2, de Áxis.
Veja que atlas parece ser uma vértebra frágil – ela tem esse nome em alusão ao personagem da mitologia grega, Atlas, que sustentava o globo (a cabeça, em nosso caso). Veja a Figura 18:
Na Figura 18, podemos observar alguns acidentes ósseos muito interessantes. À esquerda, temos a visão anterior. Veja que é facilmente perceptível a presença do unco do corpo vertebral. Se você observar atentamente esses uncos, verá que são projeções laterais da vértebra inferior em direção à superior, gerando um encaixe. Desse modo, essas estruturas ósseas favorecem a estabilidade desse segmento vertebral.
Claro que outras estruturas, como ligamentos e músculos, também contribuem grandemente para a estabilidade desse segmento. Ao analisar a figura da direita, observamos os processos espinhosos dessas vértebras. Perceba a existência de processo espinhoso bífido (dividido em dois) em algumas dessas vértebras. Essa característica é importante para que haja maior grau de liberdade no movimento de extensão/hiperextensão do pescoço, que pode ser observado na Figura 19.
Observando a vértebra atlas, podemos identificar: tubérculos anterior e posterior, arco anterior e posterior, face articular (superior e inferior) das massas laterais, fóvea do dente, processo transverso, forame do processo transverso e forame vertebral. Veja na Figura 20 a vista superior da vértebra atlas.
Dando sequência aos estudos, vejamos áxis, que também pode ser chamada de C2. Essa é a segunda vértebra atípica, a primeira é atlas. Nessa vértebra, encontramos uma estrutura muito marcante, o dente do áxis. Essa estrutura é de crucial importância por se articular com atlas de forma diferente. Nenhuma outra vértebra se articula dessa forma. O dente do áxis ou processo odontóide se insere no espaço anatômico de atlas, formando uma articulação do tipo trocoide, na verdade como um pino interno de uma dobradiça. Observe as dobradiças da porta e perceba que há um pino interno. O dente do áxis faz um trabalho semelhante, favorecendo o movimento e estabilizando-o ao mesmo tempo.
Após estudar as duas vertebras atípicas, as demais são estudadas como vertebras típicas. Veja que as demais vertebras possuem corpo vertebral, processo espinhoso, processo transverso, foramedo processo transverso, forame vertebral, faces articulares superior e inferior, pedúnculo e lâmina do arco vertebral e unco do corpo.
Vejamos alguns fatos interessantes. Se observarmos as vértebras de forma comparativa, podemos concluir que as vértebras cervicais não possuem formas de estabilidade como as outras vértebras, pois:
1. As vértebras cervicais são menores.
2. As torácicas possuem o arcabouço das costelas para estabilizá-las.
3. As lombares são maiores e ladeadas por muito mais músculos.
Sendo assim, essas vértebras possuem “mecanismos” que lhes conferem outras possibilidades de estabilização; entre eles, podemos destacar o unco do corpo. Note que o unco do corpo aumenta a superfície de contato com a vértebra imediatamente acima, resultando em melhor estabilidade entre elas, como vimos anteriormente.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. Quanto ao entendimento do conceito de típico e atípico aplicado ao estudo das vértebras cervicais, é correta apenas a alternativa:
As vértebras cervicais são todas consideradas atípicas em virtude de seu tamanho diferente de uma vértebra típica.
As vértebras cervicais são todas típicas, uma vez que apenas o tamanho não é um fator determinante para elucidar quais seriam típicas ou não.
Na região cervical, apenas C1 e C2 são vértebras atípicas em virtude de suas formas únicas.
Apenas a vértebra C7 é considerada atípica por ser uma vértebra de maior processo espinhos, sendo está a vértebra proeminente.
Todas as vértebras cervicais são atípicas em virtude de seu tamanho menor em relação às demais
2. Na visão anterior do crânio, qual ou quais são os ossos ímpares?
Temporal e frontal.
Frontal e mandíbula.
Frontal, maxila e mandíbula.
Frontal, nasal e mandíbula.
Frontal, nasal e lacrimal.
MÓDULO 2
ARTROLOGIA DA CABEÇA
Observando as Figuras 23 e 24, com imagem do crânio e da face, podemos observar que não encontramos movimento entre esses ossos, com exceção da articulação entre osso temporal e mandíbula, que estudaremos mais tarde.
Para entendermos melhor o que são as articulações, podemos separá-las em grupos. Por exemplo, podemos separá-las com base no grau de movimentos que essas articulações permitem. Assim, teríamos: aquelas que não permitem movimento visualmente perceptível, as chamadas sinartroses, sendo articulações constituídas por tecido fibroso, e aqui encaixam-se as articulações do crânio, chamadas de suturas.
Há outras articulações conhecidas como semimóveis, que permitem um grau limitado de movimentos, sendo estas constituídas por tecido cartilaginoso, chamadas de anfiartroses. Como exemplo, podemos citar as articulações entre as vértebras, que veremos em breve. Por fim, para o nosso estudo, temos a ideia de articulações com maior grau de liberdade de movimento. Essas podem ser exemplificadas pela articulação entre o osso temporal e a mandíbula. Aqui, temos uma articulação chamada diartrose, também conhecida como articulação sinovial.
Ao nascer, os ossos do crânio ainda não estão tão unidos quanto na vida adulta. Dessa forma, se você observar uma imagem do crânio de um recém-nascido, pode facilmente ver “espaços” entre os ossos, conforme mostra a Figura 25.
Essa organização é fisiologicamente necessária para permitir o crescimento normal do encéfalo. Observe as regiões chamadas de fontículo, que podem ser observadas tanto na visão lateral quanto na superior. Na vista superior, vemos o fontículo anterior e o fontículo posterior. 
Na fase adulta, esses ossos já estão formados, e as articulações, “soldadas”, formando as suturas na região onde ocorre o encontro entre a sutura coronal e a sutura sagital, a chamada bregma. O encontro entre a sutura sagital e a sutura lambidóidea chama-se lambda, formando regiões importantes para a localização anatômica de diversas estruturas, inclusive sendo utilizadas como marcos anatômicos para a realização de delicadas cirurgias do sistema nervoso central.
Como visto anteriormente, as suturas são articulações imóveis, formadas pela união de tecido fibroso. Nessas articulações, não há movimento perceptível. Isso é importante, pois esse conjunto de ossos e articulações têm a relevante tarefa de proteger o sistema nervoso central. Vale, então, identificá-las de maneira adequada. Já fizemos uma prévia disso em nosso estudo de osteologia do crânio, então, agora, estudaremos de forma mais específica essas articulações.
Para fins didáticos, estudaremos estas articulações com o recurso da Tabela 1, composta pelos nomes dos ossos e a sutura que os une. Por exemplo: sutura sagital – ossos parietais ou sutura coronal – ossos frontal e parietais.
Tabela 1 - Ossos que se articulam formam as suturas.
Após verificar essas suturas e seus ossos envolvidos, veja, nas Figuras 26A e 26B, suas localizações anatômicas de forma a associar o conhecimento de seus nomes e sua real localização anatômica.
Agora, estudaremos mais detalhadamente a articulação temporomandibular ou ATM. Nessa articulação, temos alguns pontos bem interessantes, porque é a única com movimento real na face, exercendo importância fundamental na alimentação (mastigação) e na fonação (fala).
Essa articulação é do tipo sinovial e possui movimentos, neste caso abertura, fechamento da boca e movimentos laterais. A ATM é composta pela conexão entre a parte escamosa do osso temporal na parte superior e o disco articular, que se localiza na parte interna da cápsula articular. Esse disco tem a função de separar mecanicamente os ossos envolvidos na articulação, evitando, assim, atrito e consequente desgaste das estruturas ósseas por atrito direto (Figura 27).
Na parte inferior da ATM, encontramos a mandíbula, mais precisamente a cabeça da mandíbula. A cápsula articular envolve e protege as estruturas articulares. Além disso, por ser uma articulação sinovial, ocorre a secreção de líquido sinovial, secretado por uma membrana localizada no interior da articulação, que tem por função lubrificá-la.
As estruturas ósseas não se articulam diretamente, ou seja, são recobertas por cartilagem hialina, que tem por finalidade proteger os ossos. Outras estruturas podem ainda estar presentes no interior da cápsula articular, como o disco articular presente na articulação da ATM.
Para que haja estabilidade durante os movimentos, essa articulação é envolvida por ligamentos que dissipam as forças de carga e estabilizam ainda mais a articulação. Esses são os temporomandibular, estilomandibular e esfenomandibular.
ARTROLOGIA DO PESCOÇO
Após o estudo das articulações do crânio, seguimos em sentido póstero caudal, para estudarmos as articulações das vértebras cervicais.
Na região cervical da coluna, temos sete vértebras postas umas sobre as outras, e entre elas há um disco intervertebral que evita o atrito direto entre as estruturas ósseas. Para dar início ao nosso estudo de artrologia do pescoço, começaremos pela articulação entre a primeira vértebra (atlas) e o osso occipital localizado no crânio. O osso occipital repousa sobre o atlas, de forma que as estruturas neurais que descem do crânio possam converter-se em medula espinal e, assim, prosseguir em sentido caudal por dentro do canal medular.
Dessa afirmação e observação anatômica, emerge uma questão: como essa articulação é capaz de sustentar o peso da cabeça?
Existem estruturas anatômicas de grande importância que respondem a essa questão. Vejamos: em visão anterior do centro para as laterais, ou de medial para lateral, vemos o ligamento longitudinal anterior, vemos a cápsula da articulação atlantoccipital nas laterais, a membrana atlantoccipital anterior e, finalmente, a cápsula da articulação atlantoccipital. Em visão posterior, é possível ainda ver a cápsula articular atlantoccipital, a membrana atlantoccipital posterior e o ligamento nucal (Figura 28).
Voltaremos a falar dos ligamentos nucal e longitudinal, mas, antes, estudaremos os ligamentos da articulação atlantoaxial.
Nessa articulação, encontramos uma quantidade maior de ligamentos exercendo melhor estabilidade sobre as estruturas. Vejamos: na vista anterior, após retirada parcialdas vértebras, podemos ver os ligamentos alares, o ligamento do ápice do áxis, gerando conexão entre atlas e o dente do áxis. Além desses, vemos ainda o ligamento cruciforme (fascículos longitudinais superior e inferior e ligamento transverso do atlas).
Esses ligamentos têm por função gerar estabilidade e, para ficar mais claro o que seria a estabilidade para essa área, devemos entender o conceito de estabilidade ativa e passiva. A estabilidade passiva é gerada pelos ligamentos, enquanto a estabilidade ativa é gerada pelos músculos que se localizam naquela região.
Vale lembrar que esses ligamentos percorrem toda a coluna vertebral, favorecendo a estabilidade dos segmentos e contribuindo para a manutenção da anatomia fisiológica dos segmentos.
Então, precisamos perceber que há ligamentos que se iniciam na região occipital e prolongam-se até a região sacrococcígea. Vamos a eles: ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, ligamento amarelo, ligamentos interespinhais, ligamentos intertransversários, que se estendem de “alto a baixo” na coluna vertebral.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. A ideia de estabilidade deve ser aplicada a todas as articulações. De forma geral, quais estruturas internas e externas estão presentes em uma articulação sinovial?
Disco articular (como na ATM), membrana sinovial, líquido sinovial, cápsula articular e ligamentos como estabilizadores passivos e músculos como estabilizadores ativos.
Disco articular (como na ATM), membrana sinovial, cápsula articular e ligamentos como estabilizadores passivos e músculos como estabilizadores ativos.
Cápsula articular e ligamentos como estabilizadores passivos e músculos como estabilizadores ativos.
Ligamentos.
Ligamento longitudinal posterior.
2. Há dois tipos de estabilidade nas articulações, em especial, nas articulações das vértebras cervicais. Como essas estabilidades são chamadas e quais estruturas anatômicas são responsáveis por elas?
Estabilidade articular e ligamentar; estruturas responsáveis: cápsula articular e ligamentos, respectivamente.
Estabilidade ligamentar e muscular; estruturas responsáveis: ligamentos e músculos, respectivamente.
Estabilidade discal e ligamentar; estruturas responsáveis: disco articular e ligamentos, respectivamente.
Estabilidade articular e ligamentar; estruturas responsáveis: cartilagem articular e ligamentos, respectivamente.
Estabilidade óssea, uma vez que o osso é a base exclusiva de toda articulação.
OBS: A estabilidade ligamentar é tida como estabilidade passiva, sendo realizada pelos ligamentos distribuídos em dada articulação. A estabilidade ativa diz respeito à estabilidade gerada pelos músculos que ultrapassam dada articulação e chama-se estabilidade ativa pela capacidade de contração dos músculos.
MÓDULO 3
MÚSCULOS E EXPRESSÃO FACIAL
É necessário que você entenda um detalhe importante: usualmente, os músculos “nascem” (origem) em um osso e se fixam (inserção) em outro. Entretanto, para os músculos da face, isso não ocorre necessariamente dessa forma, ou seja, os músculos têm origem em ossos, mas se inserem na pele, de forma que, ao se contraírem, gerem movimentos na pele da face.
Iniciando o nosso estudo, visualizando a parte superior da cabeça, observamos a aponeurose epicrânica, também conhecida como gálea aponeurótica. Ela é composta por um tecido fibroso de cor clara, que se localiza entre os ventres dos músculos occipitofrontal (direito e esquerdo), recobrindo a parte superior do crânio. Você pode ver isso com mais detalhes na Figura 31.
Então, vamos entender: quando os dois músculos se contraem ao mesmo tempo, tracionam para cima as sobrancelhas e enrugam a testa. Se somente um deles for ativado, apenas uma das sobrancelhas é elevada. Para findar o estudo de um músculo, precisamos contemplar quatro aspectos:
Já vimos origem, inserção e ação, de modo que nos resta estudar a inervação, ou melhor dizendo, os nervos que inervam, ou ativam esses músculos. Este aspecto será visto no final do estudo dos músculos da face, pois todos eles são inervados pelo nervo facial (VII par de nervo craniano), Figura 32.
O músculo temporoparietal tem origem na fáscia temporal, acima e anteriormente ao pavilhão auricular externo. Sua inserção é na borda lateral da gálea aponeurótica, e sua ação é elevar o pavilhão da orelha, manter o couro cabeludo tensionado e tracionar a pele da região temporal para trás. Quando ocorre ativação conjunta do músculo temporoparietal do occipitofrontal, é gerada a “cara de medo e espanto”
Vamos aproveitar a localização anatômica, tendo o pavilhão auricular como referência, e estudar agora os músculos auriculares anterior, superior e posterior, também conhecidos como músculos extrínsecos da orelha. Sua origem fica na região anterior da fáscia temporal, região anterior da aponeurose epicrânica, no processo mastoide e na parte do tendão do músculo esternocleidomastóideo. Sua inserção é na pele e na cartilagem do pavilhão auricular. Esses músculos têm por função tracionar o pavilhão auricular externo, a orelha, para cima e para frente, para cima e para trás (Figura 34).
Vamos dissecar o assunto. Iniciamos com o músculo orbicular do olho, cuja origem é na parte nasal do osso frontal, no processo frontal da maxila, no ligamento palpebral medial e osso lacrimal. Sua inserção acontece na pele da região orbital e na rafe palpebral lateral. Dessa forma, podemos dividir esse músculo em três partes:
· Parte orbicular.
· Parte palpebral.
· Parte lacrimal.
Sua ação é o fechamento ativo dos olhos (Figura 35).
Agora, vamos trabalhar os músculos que estão próximos da boca, mas, antes, lembre-se de que as ações musculares geram expressões faciais, como já dissemos no início de nosso estudo. Os nomes dos músculos orientam sobre suas ações. Veja que os músculos com ação de levantar, elevar, são músculos que erguem os lábios em ações como o riso, logo seriam "músculos da alegria". Por outro lado, os músculos com nomes e funções de abaixar ou deprimir são músculos que geram movimentos em sentindo inferior, como expressão de tristeza, descontentamento
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
Chegamos aos músculos da mastigação, que são os responsáveis pela movimentação da mandíbula, via ATM. Esses músculos são capazes de gerar muita força.
O músculo pterigóideo medial tem sua origem na lâmina lateral do processo pterigóideo e inserção no ângulo da mandíbula de forma interna. Sua ação é a elevação da mandíbula (fechamento da boca). Sua inervação é realizada pelo nervo pterigóideo medial, também ramos do nervo trigêmeo (Figura 49).
Finalmente, o principal músculo da mastigação: o masseter. É um músculo com altíssima capacidade de gerar força, apesar de seu tamanho. Sua origem está na margem inferior do osso zigomático, percorrendo toda sua margem até a sutura zigomático-temporal. Ele ainda se origina na margem inferior e na face medial do arco zigomático.
Com toda essa “ancoragem” de origem, podemos perceber que há uma parte mais profunda e outra mais superficial. Sua inserção ocorre nos dois terços inferiores da face lateral do ramo da mandíbula. Esse poderoso músculo é inervado pelo nervo massetérico, um ramo mandibular do nervo trigêmeo.
MIOLOGIA DO PESCOÇO
Antes, porém, devemos ter uma organização, que é o entendimento anatômico, em que dividimos os músculos, tendo por base o osso hioide. Assim, temos os músculos supra-hióideos, que são aqueles que se localizam acima do osso hioide e se inserem na mandíbula, formando o “assoalho” da boca. Os músculos infra-hióideos são os que estão abaixo do osso hioide, em direção às clavículas e ao esterno.
Abaixo da mandíbula, não há estrutura óssea, sendo o osso hioide o único osso nessa região. Por isso, é ele que ancora os músculos hióideos.
Veja que a parte superficial é coberta por uma fina camada muscular, que se estende da mandíbula até as clavículas e o esterno. Esse músculo chama-se platisma, ou músculo cutâneo do pescoço.
O pequeno músculo digástrico tem sua origem dividida em duas, de acordo com seus ventres. Dessa forma,o ventre anterior origina-se na fossa digástrica da mandíbula, e o ventre posterior tem sua origem no processo mastoide. Suas ações são a elevação do osso hioide, mas também o abaixamento da mandíbula. Em outras palavras, a abertura da boca. Vale entender que o ventre anterior traciona o osso hioide para a frente e o ventre posterior para trás. Por fim, esse músculo é inervado pelos nervos facial (ventre posterior) e mandibular (ventre anterior)
Músculo escaleno anterior
O músculo escaleno anterior tem origem nos tubérculos anteriores dos processos transversos da 3ª à 6ª vértebras cervicais. Sua inserção é na face superior da 1ª costela, sendo inervado pelos ramos dos nervos cervicais inferiores. Ao contrair-se, realiza a ação de elevação da primeira costela e inclinação homolateral do pescoço.
Músculo escaleno médio
O músculo escaleno médio tem origem nos tubérculos anteriores dos processos transversos da 2ª à 7ª vértebras cervicais, e sua inserção na face superior da 1ª costela. É inervado pelos ramos dos nervos cervicais inferiores e, ao ser ativado (ou contraído), eleva a primeira costela, além de inclinar o pescoço de forma homolateral.
Músculo escaleno posterior
O músculo escaleno posterior tem origem nos tubérculos posteriores dos processos transversos da 5ª à 7ª vértebras cervicais. Sua inserção ocorre na borda superior da 2ª costela, sendo inervado pelos ramos anteriores dos três últimos nervos cervicais. Ao contrair-se, gera a elevação da segunda costela e inclinação homolateral do pescoço (Figura 55).
Em uma visão posterior, o músculo trapézio tem origem na linha nucal superior, no ligamento nucal e nos processos espinhosos da C7 a T12. Sua inserção ocorre na borda posterior da clavícula, acrômio e espinha da escápula; é inervado pelo nervo acessório, o 11º par de nervos cranianos, e pelo nervo do trapézio (C3 – C4).
Para entender a ação, temos de dividi-la de acordo com o ponto de fixação, ou ponto fixo.
Então, se fixo na coluna vertebral, ao contrair-se, realiza elevação do ombro, adução das escápulas, rotação superior das escápulas e depressão de ombro. Por outro lado, se fixo na escápula, ao contrair-se, inclina a cabeça de forma homolateral, além de rodar a cabeça de forma contralateral. Caso a contração seja bilateral, ocorre a extensão da cabeça (Figura 56).
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. Quanto à localização e função os músculos do pescoço em visão anterior, são classificados em supra e infra-hióideos. Dessa forma, qual seria a função dos músculos supra-hióideos?
Estabilizar as vértebras por sua localização em posição oposta a elas, ou seja, vértebras são posteriores, e os músculos hióideos, anteriores.
Agir diretamente nos grandes movimentos da cabeça.
Fechar a boca, elevando a mandíbula.
Em conjunto, esses músculos formam o assoalho da boca, auxiliando na deglutição, na mastigação e na fala.
Elevar a escápula.
2. André está sentado em uma cadeira na cantina da faculdade, reunido com seus amigos. Vitor lhes conta uma piada. André arregala os olhos, ergue as sobrancelhas e solta uma grande e prolongada gargalhada, enquanto Jaques apenas sorri com o canto da boca. Pela descrição, quais músculos André e Jaques ativaram neste exemplo?
André: orbicular do olho, occipitofrontal, masseter, elevador do ângulo da boca, zigomático maior e menor, elevador da asa do nariz e do ângulo da boca e bucinador. Jaques: risório.
André: orbicular do olho, prócero, risório, elevador do ângulo da boca, zigomático maior e menor, elevador da asa do nariz e do ângulo da boca e bucinador. Jaques: risório.
André: orbicular do olho, occipitofrontal, risório, elevador do ângulo da boca, zigomático maior e menor, elevador da asa do nariz e do ângulo da boca e bucinador. Jaques: risório.
André: orbicular do olho, corrugador do supercílio, risório, elevador do ângulo da boca, zigomático maior e menor, elevador da asa do nariz e do ângulo da boca e bucinador. Jaques: risório.
André: orbicular do nariz, corrugador do supercílio, risório, elevador do ângulo da boca, zigomático maior e menor, elevador da asa do nariz e do ângulo da boca e bucinador. Jaques: risório.
Aula 2 - Anatomia Osteomioarticular do Dorso
OBJETIVOS
· Módulo 1: Reconhecer a arquitetura óssea do dorso
· Módulo 2: Descrever a anatomia articular do dorso e os principais pontos de lesão
· Módulo 3: Identificar os componentes do sistema muscular do dorso
INTRODUÇÃO
Em geral, o dorso é definido como a região posterior do tronco, situada entre o pescoço e a região glútea. Desse modo, pode ser dividido em porções cervical (nuca), torácica e lombar.
O dorso fornece um eixo musculoesquelético que serve de sustentação para o tronco, além de sustentar o peso do corpo, transmitir cargas para os membros e ajudar na dinâmica de movimento dos membros superiores. O dorso também tem função de sustentação da cabeça.
MÓDULO 1
OSTEOLOGIA DO DORSO
Neste momento, estudaremos a arquitetura óssea do dorso em todas as suas regiões.
O principal elemento que constitui o arcabouço ósseo do dorso é a coluna vertebral, que pode ser definida como um pilar ósseo formado por 33 vértebras.
Essas vértebras se dispõem em forma vertical, empilhadas umas às outras, formando o canal vertebral, que aloja e protege a medula espinal. Utiliza-se algarismos para enumerá-las. Veja a seguir:
Existem sete vértebras cervicais (C1-C7), doze vértebras torácicas (T1-T12), cinco vértebras lombares (L1-L5), cinco vértebras sacrais (fundidas em 1 osso, o sacro) (S1-S5) e de três a cinco vértebras coccígeas (fundidas em 1 osso, o cóccix) (Cc1-Cc5).
A maioria das vértebras possui características em comum independentemente da região onde elas se situam, o que as tornam vértebras típicas. Tais características são a presença de um corpo vertebral e de um arco vertebral. Os corpos vertebrais, quando presentes, são situados anteriormente, enquanto os arcos situam-se posteriormente.
É na parte posterior da vértebra onde nasce a maioria dos processos ósseos, como o processo transverso, os processos articulares e o processo espinhoso. Ainda, uma vértebra típica possui um pedículo, que une o corpo ao arco vertebral, e uma lâmina, que forma a maior parte do arco vertebral, mantendo contato com os processos supracitados.
Note, na figura a seguir, o corpo, situado anteriormente, os três processos de uma vértebra típica (espinhoso, transverso e articular), o pedículo e a lâmina.
Porém, algumas vértebras são morfologicamente distintas umas das outras, sendo denominadas vértebras atípicas.
As vértebras são compostas essencialmente por tecido ósseo trabecular (esponjoso) e de osso compacto. Observe a figura a seguir e note a grande quantidade de osso esponjoso revestido por uma camada de osso compacto. Os corpos das vértebras podem ser importantes pontos de coleta de medula óssea vermelha, em especial, as lombares.
Note a grande quantidade de osso esponjoso revestido por uma camada de osso compacto:
Agora, iremos estudar as características das vértebras típicas e atípicas de cada região, e ao final, os aspectos da coluna vertebral como um todo.
Como já visto anteriormente, a coluna vertebral é composta por sete vértebras cervicais (C1-C7), doze vértebras torácicas (T1-T12), cinco vértebras lombares (L1-L5), cinco vértebras sacrais (fundidas em 1 osso, o sacro) (S1-S5) e de três a cinco vértebras coccígeas (fundidas em 1 osso, o cóccix) (Cc1-Cc5).
A seguir vamos nos aprofundar em cada uma delas.
VÉRTEBRAS CERVICAIS
Como dito anteriormente, são sete vértebras cervicais. De um modo geral, possuem um corpo vertebral pequeno. São marcadas pela presença de um forame em seus processos transversos e forame vertebral triangular. O processo espinhoso é curto e frequentemente bífido (dividido em dois) como demonstrado nas figuras a seguir.
 
Vértebras cervicais atípicas
A seguir, vamos ver em detalhes as vértebras que fazem parte do que chamamos de vértebras cervicais atípicas. A primeira é denominada de C1 (ou atlas), a segunda é conhecida como C2 (ou áxis) e a sétima, que se chama C7.
· Atlas (C1)
Esta vértebraé facilmente identificável por não possuir um corpo vertebral. É formada por duas massas laterais e dois arcos, um anterior e um posterior. Possui esse nome pelo fato de se articular aos côndilos occipitais do crânio, sustentando-o, assim como o titã da mitologia grega, Atlas, que sustentava o planeta Terra em seus ombros.
Na figura a seguir, veja todos os planos de visão da C1 e observe a ausência de corpo vertebral e facetas articulares para os côndilos occipitais.
Áxis (C2)
Esta vértebra possui um processo característico, denominado de processo odontóide (ou dente do áxis). Áxis significa eixo. Por isso, essa vértebra é denominada dessa forma, pois permite a rotação da cabeça no sentido laterolateral.
Na imagem que segue, você poderá observar os planos de visão da C2.
C7 (Sétima vertebra)
De acordo com Testut e Latarjet (1958), esta vértebra pode ser considerada atípica ou de “transição”, pois possui características semelhantes às vértebras da região torácica. Ainda, o processo espinhoso desta vértebra é bastante proeminente, visível e sentido ao toque quando a cabeça está fletida. Frequentemente, não possui forame transverso.
Atenção: Apesar de presente na imagem, o forame transverso com frequência está ausente uni ou bilateralmente.
VÉRTEBRAS TORÁCICAS
Em número de doze, as vértebras torácicas são as mais numerosas. Se diferenciam das demais, pois:
· O processo espinhoso é pontiagudo e possui direção póstero-inferior.
· Possuem facetas articulares para as doze costelas, situadas lateralmente no seu corpo vertebral.
Alguns autores consideram a primeira vértebra torácica atípica, pois é uma vértebra de transição, ou seja, com características semelhantes à uma vértebra cervical. A nona e a décima vértebras torácicas possuem somente uma única fóvea costal em cada lado. A décima primeira e décima segunda vértebras torácicas não possuem fóvea costal no processo transverso, pois não há articulação ali.
A seguir, vamos analisar a vista lateral e posterior de uma vértebra torácica:
VÉRTEBRAS LOMBARES
Ao todo são cinco vértebras lombares. São vértebras que possuem os maiores corpos vertebrais, portanto, facilmente distinguíveis das demais. Tipicamente, os seus processos transversos (ou costais) são longos e finos e seus processos espinhosos são quadriláteros e direcionados horizontalmente para trás.
Veja a seguir a vista lateral e a vista superior de uma vértebra lombar típica.
A tabela a seguir apresenta uma síntese das características das vértebras típicas de acordo com cada região.
Sacro
Essa peça óssea é formada pela fusão de cinco vértebras sacrais, marcadas por linhas transversais. Possui um formato triangular, no qual o ápice é voltado inferiormente. Possui duas faces, pélvica e posterior.
Lateralmente, ele apresenta a asa sacral e a face auricular para se articular ao ílio. Possui também a tuberosidade sacral, que também faz parte dessa articulação.
Quando visto de cima, é possível observar as asas e os processos costais, assim como o fim do canal vertebral.
Cóccix
É um osso formado pela fusão de três a cinco vértebras coccígeas. Essas vértebras não possuem arcos e, portanto, o cóccix não possui canal vertebral.
A COLUNA COMO UM TODO
A coluna vertebral não é um pilar ósseo reto: ela possui quatro grandes curvaturas.
Essas curvaturas podem ser denominadas:
Curvatura primária
Presente já durante o desenvolvimento embrionário. Pode ser encontrada na região torácica e na região sacrococcígea. Podem ser chamadas de cifoses fisiológicas da coluna.
Curvatura secundária
Adquirida após o nascimento. Possui sua concavidade voltada para a região posterior e podem ser chamadas de lordoses fisiológicas da coluna.
[...] As curvas secundárias são encontradas nas regiões cervical e lombar, originadas a partir do momento em que o recém-nascido se torna capaz de erguer a própria cabeça com o pescoço e se sustentar com os próprios membros inferiores, respectivamente.
Outro aspecto importante da coluna vertebral pode ser observado quando ela é vista lateralmente: os forames intervertebrais (figura a seguir).
Esses forames dão passagem aos nervos espinais.
Quando há uma obstrução desses canais, como, por exemplo, devido a uma hérnia de disco, pode haver comprometimento nervoso e sintomas como dor e fraqueza muscular.
Níveis vertebrais
O conhecimento dos níveis vertebrais é de extrema importância para o exame físico e análise de cortes axiais nos exames de imagem. As vértebras servem como ponto de reparo anatômico para identificar estruturas na superficiais, órgãos no interior do tórax e abdome.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. A coluna vertebral apresenta algumas curvaturas em sua estrutura. Assinale a alternativa que contém corretamente o tipo de curvatura e a região na qual ela se encontra.
Cifose e Lordose – região lombar e cervical, respectivamente.
Lordose e cifose – região torácica e cervical, respectivamente.
Lordose e cifose – região sacral e região cervical, respectivamente.
Lordose e cifose – região lombar e região torácica, respectivamente.
Cifose e escoliose – região lombar e região cervical, respectivamente.
2. Na região cervical, iremos encontrar vértebras com as seguintes características:
Corpo pequeno, processo espinhoso bífido, processo transverso com a presença do forame transverso e forame vertebral triangular.
Corpo largo e grande, processo espinhoso pontiagudo, sem processos transversos.
Corpo irregular, forame vertebral triangular, processos transversos longos e fóveas costais.
Corpo pequeno, processo transverso com a presença do forame transverso, forame vertebral oval, processo espinhoso quadrilátero.
Corpo pequeno, não possui processo espinhoso, vértebras fundidas.
MÓDULO 2
ARTICULAÇÕES ENTRE AS VÉRTEBRAS DA COLUNA VERTEBRAL
As vértebras que compõem a coluna vertebral possuem meios de união em diversas porções, que são:
· Articulações entre os corpos vertebrais.
· Articulações entre os arcos vertebrais.
· Articulações especiais entre o crânio e atlas e entre o atlas e áxis (craniovertebrais).
· Articulações entre as vértebras torácicas e as costelas (costovertebral).
· Articulações entre o sacro e o ílio (sacroilíaca).
ARTICULAÇÕES ENTRE OS CORPOS VERTEBRAIS
Essas articulações são formadas por intermédio de discos intervertebrais, que fornecem uma fixação semirrígida entre as vértebras. Possuem a função de sustentação de peso e contribuem para a altura final de um indivíduo. São consideradas sínfises, um tipo de articulação cartilaginosa.
Os discos intervertebrais perfazem 25% da altura da coluna vertebral, são constituídos por um núcleo gelatinoso, composto de 80% água e mucopolissacarídeos e.g., proteoglicanos e glicosaminoglicanos - denominado de núcleo pulposo. A desidratação dos mucopolissacarídeos do núcleo pulposo causa um processo de degeneração do disco intervertebral.
Esse núcleo fica situado no centro do disco e circundado por anéis fibrosos concêntricos com fibras de tecido conjuntivo fibroso em direções contrárias no disco intervertebral, conferindo resistência que impede o extravasamento do núcleo pulposo. O disco intervertebral é fibrocartilaginoso. Não há presença de disco intervertebral entre C1 e C2. Na figura, você pode observar o anel fibroso e o núcleo pulposo, no centro do disco.
Estas articulações são reforçadas em toda a extensão da coluna por duas faixas fibrosas: os ligamentos longitudinais anterior e posterior.
Ligamento longitudinal anterior: Se estende desde o osso occipital (anteriormente ao forame magno) até a superfície pélvica do sacro, revestindo a superfície anterior dos corpos vertebrais. Tem como função impedir a hiperextensão da coluna.
Ligamento longitudinal posterior: Se estende desde o sacro até o áxis (após o áxis, torna-se a membrana tectória). É pouco resistente, mas possui papel de limitar a hiperflexão da coluna. Esse ligamento reveste a superfície posterior dos corpos vertebrais e, portanto, situa-se dentro do canal vertebral.
[...] Os discos intervertebrais estão sujeitos a lesões, em especial, as rupturas de anel fibroso:estas geram protrusão, extrusão e por vezes, sequestro do núcleo pulposo e caracterizam as hérnias de disco, das quais a maioria ocorre na região lombar.
Na figura que segue, você pode ver os casos de protrusão, extrusão e sequestro do núcleo pulposo citados no trecho anterior.
ARTICULAÇÕES ENTRE OS ARCOS VERTEBRAIS (ZIGOAPOFISIAIS)
São articulações sinoviais do tipo plana. Pares (direita e esquerda) e situadas entre os processos (apófises) articulares superiores e inferiores das vértebras adjacentes.
Permitem movimentos de deslizamento e são mais frouxas ao nível das vértebras cervicais, o que explica a maior amplitude de movimento nessa região. A orientação muda de semicoronal (região cervical) para sagital (região lombar), permitindo/determinando o movimento daquele segmento.
Essas articulações são reforçadas por ligamentos que unem as lâminas (ligamento amarelo, que é perfurado durante uma punção lombar para coleta de líquido cerebrospinal), os processos transversos (ligamentos intertransversários) e processos espinhosos (ligamentos interespinais, supraespinal e nucal).
Articulação craniovertebral
Aqui ressaltamos a presença de duas articulações distintas, as articulações entre o osso occipital e o atlas (C1): articulações atlantoccipitais; e as articulações entre o atlas (C1) e o áxis (C2), denominadas de articulações atlantoaxiais.
Articulações atlantoccipitais
São formadas através da articulação entre as faces articulares superiores das massas laterais do atlas e os côndilos occipitais. São articulações sinoviais do tipo elipsoide com cápsulas articulares finas. Note as faces articulares para os côndilos occipitais.
Essas articulações permitem movimento da cabeça no sentido anteroposterior (flexão e extensão), em sinal de aprovação (gesticular “sim”), por exemplo, assim como permitem também a inclinação lateral da cabeça.
As articulações atlantoccipitais são reforçadas e limitadas por duas membranas, a membrana atlantoccipital anterior e a membrana atlantoccipital posterior, que se estendem, respectivamente, dos arcos anterior e posterior do atlas às margens anterior e posterior do forame magno. A membrana atlantoccipital anterior é contínua com o ligamento longitudinal anterior, visto anteriormente.
Articulações atlantoaxiais
São em número de três: duas articulações atlantoaxiais laterais e uma articulação atlantoaxial mediana.
Articulação atlantoaxial lateral: Se dá através das faces articulares inferiores das massas laterais do atlas e os processos articulares superiores do áxis. São articulações sinoviais planas.
Articulação atlantoaxial mediana: É dada pelo processo odontóide do áxis (ou dente do áxis) e uma faceta articular situada na superfície interna do arco anterior do atlas. É uma articulação sinovial trocoidea (veja na figura).
O movimento que as três articulações permitem é o de rotação lateral da cabeça, como no ato de gesticular o “não”. Durante esse movimento, o dente do áxis forma um eixo no qual o arco anterior do atlas desliza. Essa conformação tem um aspecto de anel graças ao ligamento transverso do atlas.
Articulação costovertebral
É a articulação dada entre a costela e a coluna vertebral. É formada por dois tipos de articulações: as da cabeça da costela com o corpo vertebral e o disco intervertebral e as articulações costotransversas, entre o tubérculo da costela com o processo transverso da vértebra de mesmo número.
Articulação da cabeça das costelas
A cabeça de cada costela típica articula-se com hemifóveas ou fóveas costais de duas vértebras torácicas adjacentes, assim como o disco intervertebral situado entre elas.
Observe a vista anterior da coluna vertebral e das costelas. A articulação da cabeça da costela está presente, com a cápsula articular. Os ligamentos radiados também podem ser observados.
Articulação costotransversa
Nessa articulação, o tubérculo de uma costela típica se articula com a fóvea costal do processo transverso da vértebra de mesmo número. São articulações sinoviais do tipo plana e que possuem como reforço os ligamentos costotransverso lateral e superior, assim como o ligamento do colo da costela e ligamento do tubérculo da costela.
Essa articulação permite movimentos não só de deslizamento, mas também elevação e depressão das extremidades esternais das costelas no plano sagital e no plano transverso, resultando nos movimentos essenciais para a dinâmica respiratória.
Articulação sacroilíaca e sacrococcígea
A articulação sacroilíaca é formada pela união entre as faces auriculares do sacro e do ílio. É uma articulação resistente que auxilia na sustentação e transmissão de peso para os membros inferiores (quando o indivíduo está de pé) e para o túber isquiático (quando o indivíduo está sentado). Há uma sindesmose entre as tuberosidades desses ossos.
Veja os ligamentos sacroilíaco anterior e iliolombar e os ligamentos sacroespinal e sacrotuberal.
A articulação sacrococcígea é uma articulação classificada como cartilaginosa e possui um disco intervertebral.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. Qual é a causa da degeneração do disco intervertebral?
Absorção de choques e traumas.
Desidratação dos mucopolissacarídeos do núcleo pulposo.
Processo de envelhecimento.
Postura.
Artrose.
OBS: A desidratação do disco intervertebral costuma ocorrer na região cervical e lombar. A degeneração do disco pode estar associada à desidratação excessiva e à perda de mucopolissacarídeos do núcleo pulposo; também pode haver herniações do núcleo pulposo que acarretam estreitamento do espaço intervertebral e diminuição da capacidade dos discos de agirem como amortecedores entre as vertebras. A degeneração do disco diminui a estatura, limita a mobilidade e reduz o tamanho dos forames intervertebrais.
2. A lesão da espondilolistese espondilolítica L5-S1 localiza-se:
Entre o pedículo e o corpo vertebral.
No pedículo porção média.
Na lâmina.
Entre a processo articular superior e inferior.
Entre o pedículo e a processo articular.
OBS: A espondilolistese lombar é definida como um escorregamento anterior da vértebra L5 sobre S1 (Sacro). Os processos articulares (apófise) inferiores de L5 se encaixam entre os processos articulares superiores de S1, a força de deslizamento encaixa fortemente os processos articulares L5 -S1 que resistem a ambos os lados, de acordo com uma força. A transmissão destas forças se realiza através de um ponto de passagem obrigatório, localizado no istmo vertebral. Quando este istmo se rompe ou se destrói, como está representado aqui, podemos dizer que existe uma espondilólise.
MÓDULO 3
MUSCULATURA DO DORSO
O dorso é responsável pela manutenção da postura e na conexão do tronco com os membros. Dessa maneira, o dorso é uma região rica em elementos musculares.
Sendo uma região ampla, que se estende desde o pescoço até o cóccix, a musculatura do dorso pode ser dividida de acordo com a região e profundidade em que um determinado músculo está situado.
Podemos dividir os músculos do dorso da seguinte forma:
· Músculos extrínsecos da região dorsal;
· Músculos espinotransversais, paravertebrais e transversoespinais (intrínsecos);
· Músculos suboccipitais.
MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DA REGIÃO DORSAL
Essa região contém sete músculos dispostos em três camadas distintas. A fim de facilitar o estudo, iremos analisar separadamente os planos.
Plano superficial
Aqui, encontramos dois músculos conhecidos por sua vasta extensão, o músculo trapézio, situado superiormente, e o músculo latíssimo do dorso (ou músculo grande dorsal), situado inferiormente.
O trapézio auxilia na elevação do ombro, além de ser capaz de aproximar o ombro medialmente e estender a cabeça. O trapézio auxilia na retração e fixação da escápula.
O músculo latíssimo do dorso tem como função realizar a rotação medial e adução do braço. Auxilia também na elevação do tronco e extensão do braço.
Plano médio
Outros três músculos compõem o plano médio, Músculo romboide maior, Músculo romboide menor e Músculo levantador da escápula
O músculo romboide maior pode retrair ou puxar a escápula medialmente, alémde ser capaz de rotacionar a porção lateral da escápula inferiormente.
Possui a mesma inervação, o mesmo suprimento arterial e a mesma função do músculo romboide maior.
O músculo levantador da escápula eleva o osso homônimo e pode auxiliar na rotação lateral dele.
Plano profundo
Outros músculos compõem o plano profundo. São eles: Músculo serrátil posterior superior, Músculo serrátil posterior inferior.
As características desses músculos estão resumidas na tabela a seguir:
MÚSCULOS ESPINOTRANSVERSAIS, PARAVERTEBRAIS E TRANSVERSOESPINAIS (INTRÍNSECOS)
Além dos músculos mencionados anteriormente, outros músculos compõem o dorso, como veremos a seguir.
Músculos espinotransversais
São o músculo esplênio da cabeça e o músculo esplênio do pescoço.
MÚSCULO ESPLÊNIO DA CABEÇA: Situa-se profundamente ao músculo trapézio, músculos romboides maior e menor e músculo levantador da escápula. É inervado pelos ramos posteriores dos nervos cervicais médios. Atuam nas seguintes ações: puxam a cabeça para trás e estendem o pescoço quando trabalham em conjunto. Isoladamente, o músculo esplênio da cabeça rotaciona lateralmente a cabeça.
MÚSCULO ESPLÊNIO DO PESCOÇO
É inervado pelos ramos posteriores dos nervos cervicais inferiores. Em conjunto, o esplênio do pescoço estende o pescoço. Isoladamente, puxa e rotaciona lateralmente a cabeça.
Músculos paravertebrais
Formam uma grande massa muscular situada póstero-lateralmente à coluna vertebral.
Músculo eretor da espinha: O músculo eretor da espinha possui papel primordial na manutenção da postura, pois são extensores da coluna e da cabeça. Fortalecem o dorso e, unilateralmente, possuem capacidade de curvar a coluna vertebral para os lados. O eretor da espinha é formado por três colunas musculares, denominadas de iliocostal, longuíssimo e espinal, que se subdividem de acordo com a região da coluna em que estão situados (lombar, torácica e cervical).
Músculos transversoespinais
Estes músculos, quando se contraem bilateralmente, estendem a coluna vertebral, em uma ação semelhante ao do grupo eretor da espinha. Porém, quando apenas um lado dos músculos se contrai, eles puxam os processos espinhosos em direção aos processos transversos do mesmo lado, o que faz com que o tronco rode lateralmente.
MÚSCULOS SEMIESPINAIS
Os músculos semiespinais são os mais superficiais dos músculos transversoespinais. Esses músculos começam na região torácica inferior e terminam, fixando-se ao crânio, cruzando entre quatro e seis vértebras de seu ponto de origem ao ponto de inserção. Os músculos semiespinais são encontrados na região torácica, cervical e no osso occipital. 
MÚSCULO MULTÍFIDO
Os multífidos podem ser encontrados profundamente aos semiespinais. Estão presentes em toda a extensão da coluna vertebral, mas são mais desenvolvidos na região lombar. Se originam no sacro, do próprio músculo eretor da espinha, dos processos mamilares das vértebras lombares, dos processos transversos das vértebras torácicas e dos processos articulares das quatro últimas vértebras cervicais, possuem inserção nas bases dos processos espinhosos de todas as vértebras (até o áxis).
É responsável pela estabilização da coluna, em especial a região lombar. Pode-se suspeitar em disfunção dos multífidos em casos de dor lombar crônica (Hebert et al, 2015; Shahidi et al, 2017).
MÚSCULOS ROTADORES
São os músculos mais profundos do grupo transverso espinal. São músculos pequenos e que também estão presentes em toda a extensão da coluna vertebral, porém são mais desenvolvidos na região torácica. Surgem dos processos transversos das vértebras e se dirigem aos processos espinhosos da vértebra acima (rotadores curtos) ou duas vértebras acima (rotadores longos). Os rotadores são classificados de acordo com a região que estão presentes (rotadores lombares, torácicos e cervicais).
Veja as principais características dos músculos intrínsecos do dorso na tabela a seguir.
Veja no quadro a seguir um resumo das características dos músculos suboccipitais.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. São músculos da região dorsal nos planos superficial, médio e profundo, respectivamente:
Trapézio, romboide, latíssimo do dorso.
Latíssimo do dorso, romboide menor, serrátil posterior superior.
Deltoide, eretor da espinha, subescapular.
Trapézio, esplênio da cabeça, esplênio do pescoço.
Latíssimo do dorso, longuíssimo, serrátil posterior inferior.
2. Ao exame físico, paciente feminino, 45 anos, obesa, apresenta abaulamento palpável e redutível na região toracolombar à direita. Nega trauma e infecções. Refere dor nas costas e sintomas digestivos. O examinador experiente e conhecedor da anatomia, identificou o reparo anatômico do trígono lombar superior, assim facilitou o diagnóstico confirmado por exame de imagem por se tratar de uma hérnia de:
Trígono de Petit.
Trígono de Grynfelt-Lesshaft.
Trígono de Hasselbach.
Trígono de Scarpa.
Trígono submandibular.
Obs: Na camada superficial do dorso, a organização e orientação do ventre de alguns músculos criam pontos de reparo anatômico de importância clínica. Nesse caso, os trígonos lombar superior (de Petit) e lombar inferior (de Grynfelt-Lesshaft) expressam importância cirúrgica devido à possibilidade de desenvolvimento de hérnias nesses trígonos. No caso da hérnia de Grynfelt-Lesshaft, é definida como a protrusão de gordura peritoneal com ou sem conteúdo visceral inferiormente a 12ª costela, através da aponeurose do músculo transverso do abdome, onde esta não é recoberta pelo músculo oblíquo interno. Invariavelmente, essas hérnias apresentam-se como uma protuberância suave e redutível na área afetada. Outros sintomas são a dor nas costas e sintomas digestivos.
Aula 3: Anatomia Osteomioarticular do Tórax
OBJETIVOS
Módulo 1: Descrever os conceitos gerais da estratigrafia do tórax em suas diversas regiões
Módulo 2: Descrever a arquitetura articular do tórax
Módulo 3: Descrever a arquitetura muscular do tórax
MÓDULO 1
O TÓRAX
Este, como já dito, é formado por um arcabouço ósseo que, por sua vez, forma uma espécie de “caixa” (ou “jaula”). As peças ósseas que constituem a parede torácica são as 24 costelas (12 de cada lado) e o esterno, osso ímpar situado anteriormente. A caixa torácica torna-se completa com o advento da porção torácica da coluna vertebral, situada posteriormente.
As costelas são ossos longos, finos e curvados. Articulam-se posteriormente com as vértebras torácicas e anteriormente com o esterno. Existem 12 costelas (I-XII) do lado direito e 12 costelas (I-XII) do lado esquerdo. As costelas podem ser classificadas em verdadeiras e falsas (espúrias), dessas últimas, duas são flutuantes. Essa classificação é dada de acordo com a articulação de uma determinada costela com o esterno.
· As sete primeiras costelas (I-VII) são ditas como verdadeiras (ou típicas), pois articulam-se individualmente através de suas respectivas cartilagens costais diretamente com o esterno.
· A oitava, nona e décima (VIII-X) são classificadas como costelas falsas (ou atípicas), pois se articulam com o esterno através da cartilagem costal da costela sobrejacente.
· Já as duas últimas costelas (XI-XII), a décima primeira e décima segunda são consideradas costelas flutuantes, por não possuírem qualquer tipo de articulação em sua porção anterior.
Veja as características comuns das costelas a seguir:
· Extremidade posterior: Em contato com as vértebras torácicas, a extremidade posterior de uma costela possui a cabeça, que se articula com os corpos das vértebras; uma tuberosidade, que se articula com o processo transverso das vértebras; e um colo, situado entre os elementos supracitados e que serve como ponto de fixação de ligamentos.
· Corpo: Achatado em sentido transversal. Pode ser observada uma face externa, convexa, e uma face interna, côncava, que possui relação com a cavidade torácica. Também podem ser evidenciadas duas margens (bordas), uma superior, que ancora os músculos intercostais e uma inferior, que possui o sulco costal (aloja os vasos e nervos intercostais).
· Extremidadeanterior: Apenas apresenta uma borda que se articula com a cartilagem costal correspondente.
A primeira, segunda, décima primeira e décima segunda costelas possuem algumas características distintas das demais. Elas serão estudadas separadamente a seguir:
PRIMEIRA COSTELA
SEGUNDA COSTELA
DÉCIMA PRIMEIRA E DÉCIMA SEGUNDA COSTELAS
Articulam-se somente com o corpo de uma única vértebra. Desse modo, a cabeça dessas costelas possui somente uma face articular, ao invés de duas. Não possuem tuberosidade, pois carecem de articulação costotransversa. São quase retilíneas. A décima segunda se distingue da décima primeira, pois é menor e frequentemente não possui sulco costal.
O outro osso que compõe a parede torácica é o esterno. O esterno (do grego, peito) é um osso plano (chato) que possui um formato similar a uma espada curta utilizada pelos romanos. É um osso ímpar, situado anteriormente na parede torácica e que se articula com as clavículas e com as 7 primeiras costelas. Possui três porções distintas, o manúbrio, o corpo e um processo xifoide (TESTUT E LATARJET, 1958).
O esterno serve como ponto de origem (fixação) de oito músculos, a saber:
1. Músculo esternocleidomastoideo
2. Músculo peitoral maior
3. Músculo reto do abdome
4. Músculo esterno-hioideo
5. Músculo esterno-tireóideo
6. Músculo transverso do tórax
7. Músculo diafragma
8. Aponeurose do músculo transverso do abdome
O limite inferior do tórax é chamado de abertura inferior do tórax. Ela é formada pela 12ª vértebra torácica, pelas últimas costelas (XII) de cada lado, pelas margens livres dos pares de cartilagens costais inferiores e pela articulação xifoesternal. Além disso, o tórax pode ser dividido a partir de diversas linhas, a saber:
· Linha mediana anterior: É a linha do plano sagital mediano sobre o esterno, anteriormente.
· Linhas medioclaviculares (hemiclaviculares ou mamarias): O cruzam verticalmente à metade da clavícula, assim como o mamilo.
· Linha axilar anterior, média e posterior: São linhas produzidas pelas pregas da axila.
· Linhas escapulares: Linhas que passam verticalmente pelo ângulo inferior da escápula.
· Linha mediana posterior: É a linha do plano sagital mediano sobre a coluna vertebral, posteriormente.
Os ápices dos pulmões situam-se no estreito superior do tórax, ligeiramente acima da primeira costela, esse fato anatômico encontra relevância clínica. Mantém contato com as 7 ou 8 primeiras costelas, enquanto a pleura se estende até a nona ou décima (GOSS, 1977).
O coração está situado entre o terceiro e o quinto espaço intercostal. Algo em torno de ¾ do coração está situado no lado esquerdo da parede torácica.
O fígado ocupa um grande espaço na cavidade abdominal e está em contato com a cúpula (direita) diafragmática. Sendo assim, mantém relações com as costelas inferiores e o processo xifoide.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. Sobre o desfiladeiro cervicotorácico, qual espaço é mais frequentemente comprometido levando às síndromes compressivas?
Trígono interescaleno
Espaço costoclavicular
Espaço subcoracoide
Espaço supraescapular
Ângulo de Charpy
Obs: Das três regiões que compõem o desfiladeiro cervicotorácico, o trígono (espaço) interescaleno é o local onde acontece com maior frequência compressão do plexo braquial, artéria e veia subclávia. Isso se deve por diversos fatores, como a presença de anomalia da primeira costela, que pode ser rudimentar, presença de costela cervical, tumorações ou ainda a simples hipertrofia muscular dos escalenos.
2. Um paciente é admitido na emergência com história de Acupuntura no esterno e, logo após, o caso evolui com hipotensão e turgência jugular. Na emergência, após o exame físico, o médico plantonista percebe a tríade de Beck (hipotensão severa, bulhas cardíacas abafadas, distensão da veia jugular) associado à taquicardia e faz diagnóstico de tamponamento cardíaco. O acadêmico de Medicina que acompanha é indagado pelo plantonista sobre o acesso menos invasivo para a pericardiocentese para descompressão. Sobre isso, assinale a opção CORRETA:
Toracotomia ântero-lateral esquerda
Toracotomia anterolateral direita
Esternotomia mediana
Punção subxifoidiana no trígono esternocostal (fenda de Larrey) com a cabeceira de 30 a 45° do leito
Videotoracoscopia
Obs: A rampa frontal da cartilagem costoesternal é anexada ao processo xifoide e às superfícies posteriores dos segmentos anteriores das costelas, formando nas laterais do processo xifoide duas fendas triangulares de Larrey (ou de Morgagni), através das quais passam as seções terminais da artéria torácica interna, denominada epigástrica superior (artéria epigástrica superior). Esses espaços triangulares são preenchidos com tecido adiposo, que pode ser considerado como fibra do mediastino anterior e fibra pré-peritoneal. Com triângulos de Larrey, folhas pleurais e folhas de peritônio podem estar em contato.
MÓDULO 2
INTRODUÇÃO
As costelas articulam-se posteriormente com as vértebras torácicas e anteriormente com o esterno, através das cartilagens costais. Alguns desses meios de união precisam ser resistentes, para conferir rigidez e proteção aos órgãos da cavidade torácica e outros precisam conferir mobilidade, de modo a darem possibilidade do tórax se expandir durante a respiração. Agora, vamos estudar todas essas articulações.
ARTROLOGIA DO TÓRAX
Articulação costovertebral
É a articulação entre a costela e a coluna vertebral. É formada por dois tipos de articulações: 1) as da cabeça da costela com o corpo vertebral e o disco intervertebral; 2) as articulações costotransversas, entre o tubérculo da costela e o processo transverso da vértebra torácica de mesmo número.
ARTICULAÇÃO DA CABEÇA DAS COSTELAS
Essa articulação é sinovial do tipo plana. Sendo assim, possui uma cavidade articular e um ligamento de reforço, o ligamento radiado da cabeça da costela, além do ligamento intra-articular.
ARTICULAÇÃO COSTOTRANSVERSA
Nessa articulação, o tubérculo de uma costela típica se articula com a fóvea costal do processo transverso da vértebra de mesmo número. São articulações sinoviais do tipo plana e que possuem como reforço os ligamentos costotransverso lateral e superior, assim como o ligamento do colo da costela e ligamento do tubérculo da costela.
ARTICULAÇÕES COSTOCONDRAIS
São articulações cartilaginosas. As costelas possuem uma face em sua extremidade esternal que recebe uma barra de cartilagem hialina (cartilagem costal). São firmes, pois existe continuidade entre o periósteo da costela com o pericôndrio da cartilagem costal. Em geral, são desprovidas de movimento.
ARTICULAÇÕES INTERCONDRAIS
São dadas entre a sexta e a sétima, a sétima e oitava e a oitava e nona cartilagens costais. São do tipo sinovial plana e possuem uma pequena cavidade sinovial. Entre a nona e a décima cartilagem costal, a articulação é fibrosa.
ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTAL
A primeira articulação esternocostal é classificada como uma sincondrose (articulação cartilaginosa), enquanto as demais são classificadas como articulações sinoviais planas. Nestas últimas, há um reforço ligamentar fornecido pelos ligamentos esternocostais radiados. Por permitirem movimentos, são importantes na dinâmica respiratória.
ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR
É uma articulação sinovial plana. Formada pela extremidade esternal da clavícula, o manúbrio do esterno e parte da cartilagem costal da primeira costela. É reforçada por 4 ligamentos: esternoclavicular anterior, esternoclavicular posterior, interclavicular e costoclavicular. Possui um disco articular que se interpõe entre as superfícies articulares da clavícula e do esterno.
ARTICULAÇÃO MANÚBRIOESTERNAL
O manúbrio do esterno está conectado ao corpo do esterno por fibrocartilagem, sendo assim, classificada como uma sínfise. É uma articulação resistente e que permite pouquíssima mobilidade. Como vimos anteriormente, o manúbrio e o corpo do esterno não estão situados no mesmo plano.
ARTICULAÇÃO XIFOESTERNAL
Pode ser considerada como uma sínfise. Situa-se entre a margem inferior do corpo do esterno e a margem superior do processo xifoide.Na maioria das pessoas, ele ossifica com a idade, fusionando-se totalmente aos 40 anos e formando uma verdadeira sinostose (ALENT et al., 2018).
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O movimento de alça de balde das costelas durante a expiração envolve tudo o que segue, EXCETO:
Diminuição do diâmetro transversal do tórax
Contração dos músculos intercostais internos
Rotação interna das costelas
Retificação das cartilagens costais
Movimentos de deslizamento, elevação e depressão
Obs: Expiração sem esforço (i.e., passiva) é em grande parte realizada pelo retorno das cartilagens costais para a posição de repouso, depois que foram distendidas no esforço inspiratório. O movimento de alça de balde verifica-se por rotação das costelas em torno do eixo determinado pelas articulações costovertebrais no tubérculo e na cabeça das costelas. Aumenta principalmente o diâmetro torácico transversal.
2. Sobre a articulação xifoesternal podemos afirmar que:
Ela ossifica com a idade, fusionando-se totalmente aos 40 anos.
Pode ser denominada ângulo esternal ou ângulo de Louis.
É uma articulação sinovial plana.
É classificada como uma sincondrose.
Permite o movimento de “braço de bomba” e “alça de balde”.
MÓDULO 3
MIOLOGIA DO TÓRAX
Músculos que unem o membro superior ao tórax e músculos acessórios da respiração
MÚSCULO PEITORAL MAIOR
É o maior músculo da região peitoral e cobre-a quase que em toda sua totalidade. Flete, aduz e gira o braço medialmente. Fixa o úmero (é o principal responsável em manter o braço anexado ao tronco) e pode deprimir e abduzir a escápula. É inervado por ramos do plexo braquial (nervos peitorais, medial e lateral).
MÚSCULO PEITORAL MENOR
É capaz de tracionar a escápula anterior e inferiormente, assim como é capaz de realizar a adução do braço. Na inspiração forçada, o músculo peitoral menor eleva a terceira, quarta e quinta costelas, de modo a aumentar o volume da caixa torácica. Inervado pelo nervo peitoral medial.
MÚSCULO SUBCLÁVIO
Traciona o ombro para frente e para baixo. Durante a inspiração forçada, eleva a primeira costela. É inervado pelo nervo para o músculo subclávio, um ramo do plexo braquial.
MÚSCULO SERRÁTIL ANTERIOR
É inervado pelo nervo torácico longo (ramo do plexo braquial) e, além de fixar a escápula, é capaz de mobilizá-la durante movimentos de flexão e abdução completa do braço.
MÚSCULO LATÍSSIMO DO DORSO
É inervado pelo nervo toracodorsal (eferente) e de forma sensorial pelos ramos dos nervos intercostais mais inferiores e ramos dos nervos espinais lombares. É irrigado pela artéria toracodorsal. O músculo latíssimo do dorso tem como função principal realizar a rotação medial e adução do braço. Auxilia também na elevação do tronco e extensão do braço. Devido às suas origens nas costelas inferiores, pode se tornar um músculo acessório da respiração.
MÚSCULO ESCALENO ANTERIOR
Tem como função elevar a primeira costela (atuando, assim, na inspiração forçada) e inclinar ligeiramente o pescoço. Inervado pelos ramos dos nervos espinais cervicais inferiores.
MÚSCULO ESCALENO MÉDIO
em como função elevar a primeira costela (atuando, assim, na inspiração forçada) e inclinar ligeiramente o pescoço. Inervado pelos ramos dos nervos espinais cervicais inferiores.
MÚSCULO ESCALENO POSTERIOR
Possui ação de elevar a segunda costela (atuando na inspiração forçada), além de inclinar ligeiramente o pescoço.
Músculos intrínsecos da respiração
São onze de cada lado. Surgem dos tubérculos das costelas até as cartilagens costais, preenchendo grande parte do espaço intercostal. Após encontrarem as cartilagens costais, os músculos deixam de existir e ali começa uma membrana fina, denominada de membrana intercostal anterior, que se prolonga até o esterno.
Músculos intercostais internos
Também são onze de cada lado. Vão desde o esterno até os ângulos das costelas dorsalmente e ali se prolongam como uma membrana fina, denominada de membrana intercostal posterior. Originam-se do sulco costal e da cartilagem costal da costela correspondente e se inserem na margem superior da costela subjacente. Suas fibras são oblíquas, mas possuem direção oposta à dos músculos intercostais externos. Tracionam as costelas para baixo, diminuindo o volume da cavidade torácica durante a expiração. Também são inervados pelos nervos intercostais.
Músculo intercostal íntimo
São onze músculos finos. Estão situados profundamente aos intercostais internos e, por isso, alguns autores consideram estes músculos como a parte profunda do intercostal interno. Possuem a mesma função de tração inferior das costelas na expiração. Surgem da superfície interna do sulco costal das costelas e se inserem na margem superior da costela subjacente. São mais desenvolvidos nos espaços intercostais inferiores.
Músculos subcostais
São fascículos musculares e aponeuróticos mais desenvolvidos na parte inferior do tórax. Originam-se da superfície interna de uma costela, nas proximidades de seu ângulo e se inserem na superfície interna de duas ou 3 costelas abaixo. Suas fibras possuem a mesma direção dos músculos intercostais internos, agindo em conjunto com esse músculo. Inervados pelos nervos intercostais.
Músculo transverso do tórax
O músculo transverso do tórax é constituído por uma fina lâmina de fibras musculares e tendinosas e está situado na face posterior (interna) do esterno. Origina-se de cada lado do terço inferior do esterno, da face posterior do processo xifoide e das extremidades esternais nas cartilagens costais da quinta, sexta e sétima costela.
Músculo levantador da costela
Surge dos processos transversos de vértebras C7 e T1 até T11. Possui direção lateral oblíqua e se dirige inferiormente para o tubérculo da costela abaixo. Quando contrai, eleva a costela. São 12 no total e são inervados por ramos dorsais de C8 a T11.
Músculo serrátil póstero-superior
É um músculo fino, que surge da parte inferior do ligamento nucal e dos processos espinhosos de C7 até T3. Insere-se na margem superior da quarta até a sexta costela, elevando-as. É inervado pelos ramos anteriores do segundo ao quinto nervos intercostais.
Músculo serrátil póstero-inferior
Também é um músculo fino. Origina-se dos processos espinhosos de T11 a L3 e insere-se na margem inferior da nona até a décima segunda costela. É um músculo situado profundamente ao latíssimo do dorso e possui função de depressão das costelas nas quais se insere. É inervado por ramos anteriores de nervos espinais torácicos de T9 a T12.
Músculo diafragma
O diafragma é septo músculo-tendinoso (lâmina músculo-fibrosa curvada) que separa a cavidade torácica da cavidade abdominal. Possui uma concavidade voltada para a cavidade torácica, na qual podem ser observadas duas hemicúpulas (uma direita e outra esquerda). Sua face superior convexa está voltada para o tórax e sua face inferior côncava está voltada em direção ao abdome. As posições das cúpulas do diafragma são extremamente variáveis, porque elas dependem da estrutura do corpo e da fase da ventilação. Deste modo, o diafragma estará em posição mais alta em pessoas baixas e obesas do que em pessoas altas e magras e a insuflação excessiva do pulmão, como ocorre no enfisema, por exemplo, causa uma marcante depressão do diafragma (STANDRING, 2010).
O diafragma é o principal músculo da respiração. Traciona o centro tendíneo inferiormente, por consequência, aumentando o volume e diminuindo a pressão da cavidade torácica, ao mesmo tempo que diminui o volume e aumenta a pressão da cavidade abdominal. Na inspiração, o diafragma abaixa e, com isso, diminui a pressão torácica. Dessa forma, o ar é forçado para dentro dos pulmões devido à diferença de pressão em relação à pressão atmosférica. Nesse momento, o diafragma aumenta a pressão da cavidade abdominal e, quando se contrai junto à musculatura do abdome, causa evacuação do conteúdo das vísceras abdominais, levando à micção ou evacuação. Origina-se através de diversos pontos, a saber:
· Da face posterior do processo xifoide (fibras esternais), das superfícies internas das seis últimas costelas de cada lado (assimcomo suas cartilagens costais) – fibras costais.
· Dos ligamentos arqueados (medial e lateral), assim como por dois pilares (direito e esquerdo), situados nas vértebras lombares – fibras lombares.
Considera-se que o diafragma é um músculo digástrico (com dois ventres), intermediados por tendões, os quais formariam o centro tendíneo. Desta maneira, o músculo possui uma porção muscular periférica e uma porção aponeurótica central. Sua porção muscular periférica pode ser agrupada em três regiões: esternal, costal e lombar:
· PARTE COSTAL: A porção costal é responsável pela formação dos hemidiafragmas ou cúpulas direita e esquerda, que se movem durante a respiração e são visíveis em radiografias de tórax.
· PARTE LOMBAR: Possui um segmento medial e outro lateral. O segmento medial é composto pelos pilares (em latim: pernas) diafragmáticos direito e esquerdo. Já o segmento lateral é composto por dois arcos aponeuróticos, chamados lombocostais lateral e medial.
· PARTE ESTERNAL: Está representada por dois fascículos musculares verticais, com origem na margem posterior do apêndice xifoide e terminação na porção anterior da cúpula diafragmática, no nível do centro tendíneo. Em cadáveres, esta porção parece frequentemente elevar-se a partir de sua origem, devido ao relaxamento e ascensão do diafragma após a morte. Entre cada uma destas fitas musculares, há um espaço avascular anteromediano, em forma de fenda, denominado hiato de Marfan. Já lateralmente a estas fitas musculares, há um espaço anterolateral, também em forma de fenda, conhecida como hiato esternocostal (hiato de Larrey atual forame de Morgagni).
O diafragma possui três grandes orifícios que permitem a passagem da aorta (hiato aórtico), da veia cava inferior (forame da veia cava inferior) e do esôfago (hiato esofágico) da cavidade torácica para a cavidade abdominal. Os ramos do nervo vago passam pelo hiato esofágico. Já a veia ázigo e o ducto torácico passam pelo hiato aórtico (GOSS, 1977).
NOTA CLÍNICA: Hérnia de hiato
Devido a um aumento da pressão da cavidade abdominal ou fraqueza no hiato esofágico, parte do estômago pode ascender por esse orifício. As hérnias de hiato podem causar refluxo gástrico e pirose (azia), levando a danos na mucosa esofágica (SFARA; DUMITRASCU, 2019).
Mecanismo da respiração
A entrada e saída de ar da cavidade torácica é regulada por elementos já estudados anteriormente: os ossos, articulações e músculos do tórax. Isso é dado pela diferença de pressão dentro da cavidade torácica em relação à pressão do ar atmosférico.
A respiração pode ser dividida em dois movimentos distintos: a inspiração e a expiração, porém, é sabido que em determinadas situações, como por exemplo numa corrida, um indivíduo necessita de uma expansão maior da cavidade torácica para captar ou expelir mais ar, são chamadas de inspiração e expiração forçadas (GOSS, 1977; ALIVERTI, 2016). Iremos estudar todas essas situações a seguir.
INSPIRAÇÃO CALMA
É, em geral, dada pelo músculo diafragma, que se contrai e aumenta o diâmetro no sentido vertical da caixa torácica. Apesar disso, alguns indivíduos utilizam a musculatura costal ou uma mistura de ambos. Na inspiração calma, a primeira e a segunda costela permanecem imóveis e as demais, com exceção das duas últimas, elevam-se ligeiramente para aumentar o diâmetro látero-lateral do tórax; enquanto o esterno se eleva e move ligeiramente no sentido anterior, aumentando o diâmetro anteroposterior do tórax, movimentos já conhecidos como alça de balde e braço de bomba, respectivamente.
EXPIRAÇÃO CALMA
É conseguida sem esforço muscular, somente com o relaxamento do músculo diafragma que faz com que aumente a pressão da cavidade torácica à medida que a pressão da cavidade abdominal diminui. Aqui, as costelas e o esterno retornam de seu deslocamento devido à própria elasticidade dos ligamentos e cartilagens que mantém esses elementos em posição.
INSPIRAÇÃO PROFUNDA
É uma ampliação da inspiração calma. Nela, há um deslocamento das duas primeiras costelas, através dos elementos acessórios (como os escalenos e até o esternocleidomastoideo). As demais costelas são elevadas com maior intensidade pelos levantadores das costelas e pelos serráteis posteriores.
INSPIRAÇÃO FORÇADA
Pode ser observada em pacientes com falta de ar (dispneia). Neste caso, há um emprego significativo da musculatura acessória, como o músculo peitoral menor e o músculo serrátil anterior. Para isso, há necessidade dos músculos do dorso, como os romboides e o levantador da escápula para fixá-la com maior firmeza.
EXPIRAÇÃO FORÇADA
Aqui, a musculatura necessita entrar em ação (ou seja, não somente conta com o relaxamento natural dos músculos). As costelas são tracionadas para baixo pelos intercostais e serráteis posteriores e os músculos da parede abdominal forçam a subida do diafragma.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O nervo frênico fornece inervação motora do músculo diafragma, e sensorial das seguintes estruturas, EXCETO.
Pleura mediastinal
Pleura diafragmática
Pleura parietal
Pericárdio
Peritônio parietal sobre o diafragma
Obs: Os dois folhetos também são inervados de forma diferente com os estímulos nociceptivos podendo ser referidos nos dermátomos C2 a T4. A pleura parietal costal e a diafragmática são inervadas por nervos intercostais; a irritação dessas áreas leva a uma dor torácica ou abdominal, de acordo com a região atingida. A pleura parietal em suas áreas mediastinal e diafragmática central recebem ramos do nervo frênico; nestas regiões, os danos geram dor na parte inferior do pescoço e no ombro (dermátomos C3 e C4). Enquanto isso, a pleura visceral é inervada por aferentes viscerais acompanhantes de vasos brônquicos.
2. Uma senhora idosa comparece ao setor de emergência do hospital com sinais recentes de edema no braço direito e nos lados direitos do pescoço e da face. A veia jugular direita está visivelmente ingurgitada e a pulsação da artéria braquial direita está diminuída. Baseando-se nesses sinais, sua radiografia de tórax poderia mostrar:
Costela cervical esquerda
Massa tumoral no lobo superior do pulmão direito
Aneurisma do arco da aorta
Pneumotórax direito
Bloqueio do ducto torácico no mediastino posterior.
Obs: Um tumor de Pancoast no ápice do pulmão direito pode comprimir a veia braquicefálica direita, com consequente ingurgitamento venoso no braço direito e do lado direito da face e do pescoço. Também pode haver compressão da artéria braquial, tronco simpático e nervo laríngeo recorrente com as deficiências correspondentes. Um aneurisma do arco da aorta pode diminuir a pulsação quando os grandes vasos estão obstruídos, mas não pode explicar a congestão venosa.
Aula 4