PROPEDÊUTICA CARDIOVASCULAR

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PROPEDÊUTICA CARDIOVASCULAR
1. ANAMNESE
Padrão de entrevista. Saber ouvir. Quando iniciar a entrevista com uma pergunta
aberta, é necessário que seja cedido tempo ao paciente para que ele responda.
2. EXAME FÍSICO:
● Inspeção e palpação
● Batimentos ou movimentos
● Frêmito cardiovascular
● Ausculta cardíaca
● Bulhas cardíacas: B1 e B2
● Ritmo e frequência cardíaca na semiologia cardiovascular
● Cliques e estalidos
● Sopros na semiologia cardiovascular
● Ruído de pericardite constritiva
● Atrito pericárdico na semiologia cardiovascular
● Resumo de como descrever os exames do aparelho cardiovascular:
1. Anamnese:
1.1. Identificação: Nome, sexo, data de nascimento, peso, altura, estado civil, cor,
naturalidade, profissão, endereço, telefone e acompanhante;
1.2. Queixa principal (QP): quando presente;
1.3. Possíveis razões da consulta: avaliação cardiológica de rotina, avaliação da
para risco cirúrgico cardiológico. sem queixas cardiovasculares. precordialgia
típica/atípica, batimentos acelerados, palpitações esporádicas/frequentes, desmaios
(síncope/s), pele azulada (cianose?), pontadas no peito, verificação de PA elevada,
parestesias ex. formigamento nos braços, cansaço excessivo e anormal, dispneia,
dores de cabeça anormais e sem motivo aparente, cefaleia, tonturas, edema de
MMII.s. epistaxe, mal estar geral (sic).
1.4. Duração: Horas/ dias/ meses;
2. História da moléstia atual (HMA): maior número de informações sobre o processo
saúde-doença atual do paciente, mas também são as mais difíceis de serem obtidas
corretamente.
2.1 Deve conter a totalidade e os detalhes dos sintomas pertinentes ao caso,
caracterizados adequadamente;
2.2 Deve-se ter cuidado para se descrever cada sintoma individualmente;
2.3 Em caso de doenças “crônicas”, apenas os novos sintomas serão incluídos na
HMA. Os demais são registrados na “História progressa”.
2.4 A HMA deve ser escrita de forma organizada e obedecendo a uma ordem
temporal de instalação dos sintomas, do mais antigo para o mais recente.
2.5 É interessante que toda a evolução de um sintoma, inclusive resposta a
tratamentos efetuados, estejam incluídos em um mesmo parágrafo.
CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS
1. Cronologia
2. Localização corporal
3. Qualidade
4. Quantidade
5. Circunstâncias
6. Fatores agravantes e atenuantes
7. Manifestações associadas
8. Consultas, exames e tratamentos anteriores e resultados obtidos
3. Revisão de Sistemas AE (Anamnese Especial) ou ROS (Revisão de
Órgãos e Sistemas). FINALIDADES:
● Neste momento, pode-se também confrontar as informações colhidas na
HMA, verificando a coerência e a firmeza com que os pacientes a fornecem.
● Detectar alterações dos diversos órgãos e sistemas que possam estar
relacionados com a HMA ou não, mas que seguramente são importantes para
o diagnóstico do estado saúde-doença do paciente.
● Algumas vezes, sinais e sintomas secundários passam despercebidos.
4. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
5. HISTÓRIA FAMILIAR: HAS, AVC, IAM, ICO, DM, CHAGAS, dislipidemia,
cardiopatias na família.
6. HISTÓRIA SOCIAL/HÁBITOS DE VIDA
7. ANTECEDENTES PESSOAIS: sedentarismo, fumo (XXX cigarros/dia há XXX
anos), etilismo social, HAS, AVC, IAM, ICo, DM, D. Chagas, dislipidemia tipo
?, tireoidopatia, estresse, obesidade, Cirurgia há XXX meses/anos, é ativo
(caminhadas diárias, Hidroginástica, Natação, Musculação). Faz uso regular
de XXX. Sem medicamentos de ação cardiovascular.
8. Exame físico: Peso (Kg), altura (m), biótipo índice de massa corporal (),
sobrepeso ?obesidade ?.
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Abaulamentos ou elevações da caixa, depressões e outras deformidades. Deve-se
investigar com o paciente despido, de modo que o examinador faça a inspeção em
região precordial em 2 incidências (tangencial e frontal). Primeiramente inicia-se pela
inspeção examinando o tórax por meio de exame ectoscópico, principalmente a
região precordial localizada na parte esquerda do tórax anterior.
A correta palpação do choque da ponta deve ser com dois dedos juntos quando é
possível observar os batimentos apicais à inspeção. A posição normal do choque da
ponta é no quinto espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular, como:
Ictus cordis, choque da ponta ou impulso apical
Ictus cordis invisível e impalpável: enfisema pulmonar, obesidade, grandes mamas,
musculatura muito desenvolvida. Ictus cordis, termo latino, choque da ponta ou
impulso apical é o local da parede torácica onde se pode palpar o pulsar do coração.
A localização usual depende do tipo morfológico da pessoa. Num indivíduo
normolíneo situa-se a nível da interseção do 4o ou 5o espaço intercostal esquerdo
com a linha médio-clavicular esquerda. Este ponto corresponde à zona onde o
coração está mais próximo da grelha costal permitindo assim a sua palpação num
espaço intercostal.
Ictus cordIs é a pulsação do ápice do coração. Deve-se investigar localização,
extensão, mobilidade, intensidade e tipo de impulsão, ritmo e frequência. A sua
localização pode variar de acordo com o biótipo do paciente:
● Mediolíneos ou normolíneo: cruzamento da linha hemiclavicular esquerda
com o 5o Espaço Intercostal Esquerdo (EIE).
● Longilíneos: 6o EIE, 1 a 2 cm para dentro da linha hemiclavicular.
● Gordura e massa muscular.
● Brevilíneos: Desloca-se cerca de 2 cm para fora e para cima, no 4° EIE.
Choque da ponta e biótipo
I. Normolíneo o impulso apical é sentido na sua localização habitual, interseção da
linha médio-clavicular esquerda com o 4o ou 5o espaço intercostal.
II. Longilíneo, indivíduos altos, magros, com uma distância púbis-pé superior à
distância púbis-vértice da cabeça, tórax e ombros estreitos, coração com posição
verticalizado Rx tórax o aspeto chamado de "coração em gota". A ponta cardíaca
desce abaixo do 5o espaço intercostal, mais central que a linha médio-clavicular e o
impulso apical é por vezes sentido próximo do apêndice xifoide esternal.
III. Brevilíneo, indivíduos com o tórax largo, uma distância púbis-pé menor que a
distância púbis-vértice, muitas vezes com excesso de peso e um diafragma elevado,
o coração está numa posição mais horizontal. O impulso apical é desviado para
acima do 4o espaço intercostal e para fora da linha médio-clavicular, na linha axilar
anterior e mesmo por vezes na linha axilar média. Numa radiografia do tórax o
coração aparece "deitado" sobre o diafragma dando um falso aspeto de dilatação
cardíaca porque o índice cardiotorácico (sinal radiológico: razão entre o diâmetro do
coração e o diâmetro torácico) está aumentado.
Crianças com cardiopatias congênitas, que possuem o coração aumentado desde o
nascimento, o que faz com que o desenvolvimento da caixa torácica seja
prejudicado por formação de abaulamentos ou elevações na região precordial. Pode
haver presença de abaulamento no aneurisma de aorta, cardiomegalia, derrame
pericárdico e cardiopatias congênitas. Significativo abaulamento torácico à esquerda
por cardiomegalia consequência de aneurisma do átrio esquerdo associado na
persistência do canal arterial e prolapso da válvula mitral.
PECTUS EXCAVATUM
É uma deformidade da parede torácica normalmente conhecida entre os leigos como
"peito de sapateiro", "peito escavado" e "tórax escavado".
Caracterizada por uma depressão do osso esterno e das cartilagens costais levando
a diversos graus de severidade.
São classificados em Pectus Excavatum simétrico e assimétrico. Pode haver
prejuízo nas funções cardíacas e/ou respiratórias. Pacientes não tratados,
especialmente jovens, experimentam efeitos psicológico-sociais negativos através
de suas vidas, evitando atividades nas quais se dispensa o uso de camisa.
Para a avaliação da severidade do pectus excavatum se utiliza o índice de Haller, o
qual compara a relação entre o diâmetro lateral do tórax e a distância entre o
esterno e a coluna vertebral, no ponto de máxima depressão. Um tórax normal tem
um índice de 2,5.
A alteração da posição cardíaca causada pela deformidade torácica em pacientes
com pectus excavatum produz achados eletrocardiográficos, que, embora não sejam
patognomônicos, podemser sugestivos. Esses consistem em: ondas P totalmente
negativas em V1 (orientação para trás dos vetores atriais e transmissão de
potenciais intracavitários para as primeiras derivações precordiais direitas), S1S3 ou
S1Q3; qr ou rsr' em V1.Estão relacionados principalmente à rotação no sentido
horário do coração em seu eixo longitudinal. Essas alterações eletrocardiográficas,
que por diversos motivos, podem ser observadas em outras condições como CIA ou
estenose mitral com HP, podem levar a um diagnóstico errôneo do LAE ser
analisado sem o conhecimento prévio da existência dessa deformidade torácica.
ALÇA P NORMAL NO PLANO SAGITAL DIREITO
Onda P totalmente negativa em V1, pois todas as alças P estão localizadas no
hemicampo negativo desta derivação, consequência do deslocamento posterior da
derivação. P-loop é totalmente positivo nas derivações Z e Y corrigidas do VCG.
Pectus carinatum
ou tórax acolchoado, cuneiforme. peito de pombo ou arcuato. É definido como uma
saliência da parede anterior do tórax.
● Incidência: observada em 1/1500 nascidos vivos.
● Sexo: predominância masculina 4/1.
A Síndrome de Currarino-Silverman pode ser observada. Esta síndrome, também
conhecida como tríade de Currarino, é uma doença congênita rara na qual há um
defeito sacrococcígeo, além de uma massa no espaço pré-sacral e malformações do
ânus ou do reto. Também pode causar uma meningocele anterior ou um teratoma
pré-sacral que geralmente é considerado uma variante do teratoma sacrococcígeo.
Produz constipação intratável desde o nascimento.
A síndrome de Poland é caracterizada pelo subdesenvolvimento ou ausência de
alguns músculos peitorais em um lado do corpo(peitoral maior e menor, serrato
anterior, músculo reto abdominal, e dedos unidos pela pele no lado peitoral da mão.
● Incidência: 1/25-30.000 nascimentos.
● Sexo: 70% masculino.
Atelia (ausência de mamilo), o amastia, sindactilia, braquidactilia, e ausência de pêlo
axilar.
Longilíneo, indivíduos altos, magros, com uma distância púbis-pé > do que à
distância púbis-vértice da cabeça, tórax e ombros estreitos, coração com posição
verticalizado Rx tórax o aspecto chamado de "coração em gota".
A ponta cardíaca desce abaixo do 5o espaço intercostal, mais central que a linha
médio-clavicular e o impulso apical é por vezes sentido próximo do apêndice xifóide
esternal.
coração vertical “em gota”
Doenças pulmonares alteram a posição do coração:
Enfisema pulmonar bilateral simétrico causa um reposicionamento cardíaco muito
semelhante ao que aparece no indivíduo longilíneo.
Atelectasia de um pulmão, com fibrose pode desviar a ponta cardíaca.
Pneumotórax desvia o coração e o choque da ponta para o lado contralateral.
O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou HVE, exemplo de hipertensão
arterial e insuficiência aórtica. No paciente hipertenso com comprometimento
ventricular costuma ser um achado clássico o ictus cordis deslocado p/ 6o espaço
intercostal e com caráter propulsivo. o ictus deve ser avaliado quanto à sua extensão
em polpas digitais e quanto à contração, podendo ser propulsivo quando a mão é
levantada, um achado semiológico indicativo de hipertrofia.
DESVIO PATOLÓGICO DO CHOQUE DA PONTA
Dextrocardia em que a posição do coração é a "imagem em espelho" da posição
normal, a ponta cardíaca e as cavidades esquerdas situam-se do lado direito, o
impulso apical sente-se na mesma localização descrita mas do lado direito.
Situs inversus é uma condição na qual os órgãos do tórax e do abdome estão
dispostos em uma perfeita imagem espelhada reversa do posicionamento normal.
Ocorre em 1 em 5.000 nascidos vivos.
Derivação I: ondas P, QRS e T invertidas. II: representa o III usual e vice-versa. aVR
e aVL são invertidos e deflexões negativas proeminentes são vistas em aVL em vez
de aVR. aVF não é afetada. Eixo P (SÂP) à direita e abaixo, apontando para cerca
de +140o. Onda P negativa em aVL e I, positiva em III e aVR. Derivações
precordiais: de V1 a V6 os complexos QRS mostram diminuição progressiva da
amplitude da onda R/r: progressão reversa da onda r nas derivações precordiais de
V1 a V6 (decrescente). V1 é o equivalente ao V2 usual e vice-versa. Conclusão:
dextrocardia verdadeira.
A patologia óssea da coluna ou do tórax provoca um reposicionamento cardíaco
com desvio da ponta cardíaca e da localização do impulso apical, dependendo da
patologia e da gravidade.
No exame físico, a localização do choque da ponta, conjugada com o tipo
morfológico do paciente, fornece de imediato uma informação sobre o
posicionamento e/ou a presença de aumento do volume cardíaco.
Batimentos ou movimentos ainda na inspeção e palpação é possível avaliar áreas
que possam apresentar batimentos visíveis ou palpáveis (retração sistólica,
levantamento de massa em precórdio, pulsação epigástrica ou supresternal).
● COMORBIDADES ASSOCIADAS: podemos pensar em hipertrofia do
ventrículo direito (HVD) quando há retração sistólica apical (durante sístole há
retração).
Já em caso de HVD pode ser percebido como uma área relativamente grande
próxima ao esterno.
ECG
O uso de derivações precordiais direitas adicionais V3R, V4R para infarto do VD e
em crianças é indicado em caso de suspeita de obstrução da circunflexa esquerda
ou infarto lateral. Além disso, em TV de transplante cardíaco heterotrópico!! Este é
outro utilitário para derivações precordiais acessórias.
FRÊMITO CARDIOVASCULAR
É caracterizado como a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no
coração ou nos vasos. Em caso de presença de frêmito, deve-se investigar
localização, situação do ciclo cardíaco e intensidade (avaliado em cruzes ++++/IV).
Estão associados aos sopros.
O frêmito é uma vibração palpável da parede torácica do coração, consequência da
passagem do sangue de um regime laminar para um regime turbulento. É um
fenômeno cardíaco que pode ser visto à palpação cardíaca. Pode ser descrito como
a sensação de fricção percebida pela mão que é comparável ao ronronar de um gato
e que sempre tem significado patológico. É percebido muito melhor com o peito em
expiração forçada. Podemos detectá-la na estenose aórtica, quando o sangue sai
em forma de "jato" por uma pequena abertura fibrosa na válvula e posteriormente
colide com as paredes do vaso, em alta velocidade, causando a vibração que
detectamos.
● Tipos de frêmitos
- Frêmito sistólico: ocorre na sístole. Dependendo do foco em que é percebido,
é indicativo de estenose aórtica ou pulmonar. Está associada à comunicação
interventricular (CIV), que é a malformação cardiovascular congênita mais
frequente.
O sopro da estenose pulmonar é muito semelhante ao da estenose aórtica. É um
sopro mesossistólico em crescendo-decrescendo, mais bem ouvido no foco
pulmonar e irradiando-se levemente em direção ao pescoço, porém o sopro da
estenose pulmonar não irradia tão amplamente quanto o da estenose aórtica.