Semiologia cardiovascular

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 SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR 
 {Exame Físico do Precórdio} 
 
 
 
 
Condições Ideais do Exame Físico: 
1. Posição do examinado: inicialmente, em decúbito dorsal com a cabeceira ligeiramente elevada, com mãos e 
pernas ao longo do corpo. 
2. Posição do examinador: inicialmente, sempre à direita do paciente. 
 
3. Condições ideais do ambiente do exame: o tórax precisa estar nu – se atentar ao pudor do paciente no exame, 
silêncio e iluminação do ambiente 
Como a anamnese já foi feita, há um direcionamento no exame físico da região precordial. Pode-se citar 
para esse direcionamento os seguintes sinais/sintomas: 
1. Dor torácica – pode ser de origem pulmonar, osteomuscular (+frequente) ou cardíaca (+fatal e importante). 
# Provém muitas vezes de distúrbios de ansiedade. 
2. Palpitações – desconforto no qual o paciente relata sentir o batimento cardíaco. 
 
3. Falta de ar: dispneia, ortopneia ou dispneia paroxística noturna (falta de ar que acorda o paciente a noite) – 
dispneia no cardiopata ocorre progressivamente. 
4. Tumefação (edema) – edema mole, frio, bilateral, com sinal de cacifo positivo e indolor (no cardiopata vai 
subindo progressivamente ao longo do dia, ou quando o paciente está em decúbito por muito tempo o edema se 
localiza na região sacra). 
5. Síncope – p. ex. na estenose aórtica é um do sinais/ sintomas clássicos. 
 
Linhas e Pontos de Referência na Região do Tórax 
 
Linha mamilar - 
traçada a partir 
do ponto mediano 
da clavícula 
 
 
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Linha 
paraesternal 
 
 
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Ângulo de Louis: formado pela junção do manúbrio com o corpo esternal, serve como referência para 
a localização do segundo espaço intercostal e, por consequência, orienta a localização do segundo e terceiro arcos 
costais. 
 
Para encontrá-lo coloque o seu dedo na curvatura oca da incisura supraesternal e, depois, deslize-o para 
baixo aproximadamente 5 cm, para identificar a crista óssea horizontal que une o manúbrio ao corpo do esterno. 
Depois disto, deslize o seu dedo lateralmente e identifique a 2ª costela e cartilagem costal adjacentes. A partir 
daí, usando dois dedos, e possível "descer pelos espaços intercostais", um espaço de cada vez, seguindo uma linha 
obliqua, determinada na ilustração abaixo. Não tente contar os espaços intercostais junto a borda inferior do 
esterno; as costelas, neste local, ficam próximas demais umas das outras. 
 
 
Passos do Exame Físico do Precórdio 
1. Inspeção: local e geral do paciente 
2. Palpação 
3. Ausculta 
Atitudes Associadas a Patologias Cardíacas 
ATITUDE DE CÓCORAS 
Pacientes portadores de cardiopatias congênitas cianóticas como a tetralogia de Fallot 
podem adquirir, preferencialmente, a posição de cócoras. Nessa situação, o aumento 
da volemia torácica parece cursar com alívio da dispneia. 
 
Ambas adotadas por 
pacientes c/ pericardite 
c/ derrame pericárdico. 
 
 
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SINAL DE LEVINE 
 
É essencial estarmos atentos à mímica do paciente, sendo que o gesto de fechar a mão sobre o tórax enquanto 
descreve a dor é altamente sugestivo de dor precordial de origem isquêmica. Contudo se o paciente não 
apresentar esse gesto não deve ser afastado dor anginosa. 
ATITUDE ORTOPNEICA 
 
Pela dispneia o paciente senta no leito ou em uma cadeira, formando um ângulo de 90° da coxa com a perna, e 
com as mãos apoiadas sobre as coxas ou colchão. Nessa posição o paciente sente um alívio na respiração após +/- 
20 - 30 min sentado porque diminui o retorno venoso para o coração e as mãos apoiadas auxiliam a musculatura 
acessória da respiração. Encontramos essa atitude em pacientes portadores de insuficiência cardíaca, 
insuficiência respiratória e ascites volumosas. 
PETfíQUIAS PALATAIS e UNHAS XANTELASMA 
COM HEMORRAGIAS SUBUNGUEAIS Placas periorbitárias amareladas. Indicativo de 
Sinal importante de endocardite bacteriana. paciente com dislipidemia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Inspeção da Região Precordial 
Observar alterações na pele, presença de cicatriz, traumatismo, entre outras. 
Observar presença de abaulamentos e retrações na região. No adulto é difícil 
o abaulamento ser relacionado a uma patologia cardíaca. Porém pode haver 
pela hipertrofia ventricular direita. Algumas doenças podem levar às 
alterações do tórax, como tórax infundibular (conhecido como tórax de 
sapateiro) e tórax em forma de quilha (conhecido como peito de pombo, tórax 
em quilha de navio). Normalmente não ocorrem em decorrência de patologias 
cardíacas, somente desviam a posição do Ictus cordis. 
 
Síndrome de Marfan: doença genética do 
tecido conjuntivo. Caracteriza-se por 
alterações osteomusculares, levando o 
indivíduo a apresentar braços, pernas e 
dedos longos. Pode levar a alterações do 
tórax e a problemas cardíacos, como 
dilatação da aorta – risco de dissecção e 
ruptura posterior. 
 
 
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Ictus Cordis 
Choque de ponta do coração. Traduz o contato da porção anterior do VE com a parede torácica. 
 
1. Inspeção: Ictus visível ou não visível 
2. Palpação: 
2.1) Localização 
 
 
2.2 ) Extensão e Forma 
 
Ictus propulsivo: “sente bater forte na mão, mas de tamanho normal” → Coração sobrecarregado por 
pressão (hipertrofiado). Ex: hipertensão, estenose aórtica. 
Ictus globoso: “sente bater fraco na mão, mas de tamanho maior” → Coração com sobrecarga de volume 
(dilatado). Ex: insuficiência aórtica [válvula aórtica não se fecha corretamente na diástole e o sangue retorna ao 
VE, levando a um ↑ volume]. 
 
 
2.3) Mobilidade 
 
Técnica: Mão direita espalmada na 
região do precórdio a procura do ictus 
cordis na junção do 5° espaço intercostal 
com a linha hemiclavicular esquerda 
(localização normal). Mão esquerda 
palpando pulso carotídeo pois o ictus 
cordis coincide com o pulso. 
Quando se desloca para baixo e esquerda 
→ coração aumentado no VE 
Quando se desloca para cima e esquerda 
→ coração aumentado no VD 
 
 
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2.4) Ritmo e Frequência 
São mais bem analisados durante a ausculta, porém podem também ser perceptíveis na inspeção. 
 
 
Complementando... 
 
 
A → Ictus cordis em condições normais; 
B → Ictus cordis desviado para linha 
paraesternal esquerda, na hipertrofia de 
VD; 
C → Ictus cordis propulsivo, na hipertrofia 
de VE, sem dilatação da câmara; 
D → Ictus cordis globoso, na hipertrofia de 
VE, com dilatação da câmara. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A, B, C → Variadas formas de palpação na linha 
hemiclavicular esquerda. 
 
 
 
D → Palpação à nível do epigástrio porque 
quando o VD se hipertrofia gera uma pulsação 
visível e palpável no epigástrio. 
 
 
 
Juntamente à palpação do ictus cordis, pode-se analisar a presença dos frêmitos: 
Frêmito catáreo → é a sensação tátil do sopro de grande intensidade ( 4 a 6 +). É habitual compará-lo ao 
que se sente quando se palpa o pescoço de um gato que ronrona; daí a denominação de frêmito catário. 
Frêmito pericárdico → o frêmito é o equivalente tátil do atrito pericárdico, ruído produzido pelo roçar dos 
folhetos enrugados do pericárdio. As vibrações que se palpam são irregulares, não mantém uma perfeita 
cronologia com as fases da revolução cardíaca e sua intensidade varia com a posição do doente e com a pressão 
da mão que palpa. É percebido na região descoberta do coração, zona do órgão não recoberta pelas lâminas 
pulmonares. Para diferenciá-lo do atrito pleural originado nas lâminas pulmonares, pede-se ao doente que 
prenda a respiração: se for de origem pericárdica, o frêmito persistirá; se for pleural, desaparecerá. 
 
 
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3) Ausculta 
O paciente deve estar posicionado em decúbito dorsal, com a cabeceira a aproximadamente 30°. Outras 
acomodações poderão ser adotadas quando conveniente. O estetoscópio deve estar em contato direto com a pele. 
 
 
 
3.1) Focos de Ausculta Cardíaca 
 
FA e FP → são chamadosde focos de base; 
FM e FT → são chamados de focos de ponta. 
Deve-se sempre auscultar com a mão esquerda palpando o pulso carotídeo, pois coincide com a 1ª bulha. 
Campânula(menor) 
Receptores 
Diafragma(maior) 
Tubos de borracha 
Armação metálica 
Olivas auriculares 
Aquecer o esteto 
antes de colocar na 
pele no paciente. 
Manter a cabeça 
erguida durante a 
ausculta. 
ORDEM DE AUSCULTA 
EM X : acompanha o 
sentido do fluxo sanguíneo. 
 
 
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Como descrever a ausculta? 
Ritmo cardíaco normal – regular em 2 tempos (Rcr em 2t) B1 e B2 
Ritmos anormais – irregular, o qual pode ser: 3 tempos (por B3 ou B4) → caracterização do ritmo de galope; 
ou em 4 tempos ( por B3 e B4); extrassistolia (ocasional ou frequente). 
 
Bulhas podem estar: normofonéticas, hipofonéticas ou hiperfonéticas. Podem ocorrer também desdobramentos. 
1ª bulha (B1) : corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares (tricúspide e mitral); 
2ª bulha (B2) : corresponde ao fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar); 
3ª bulha (B3) : corresponde a uma bulha diastólica, que acontece no momento do enchimento rápido do ventrículo 
(protodiastólica). Não normal no adulto. Há uma complascência alterada por alguma patologia cardíaca. 
4ª bulha (B4) : corresponde a uma bulha distólica, que acontece na telediástole ventricular. Também relacionada 
à alterações patológicas. 
 
 
#Exame físico normal: Rcr em 2t, BNF, sem sopros. 
# Os fenômenos que acontecem no coração são classificados em tele (que é o final), meso (que é a parte do 
meio), proto (que é o ínicio) e holo (eventos que acontece em todo aquela fase) – DIÁSTÓLICO OU SISTÓLICO. 
 
Frequência cardíaca → taquicardia: 100 ou mais; 
→ bradicardia: 60 ou menos; 
→ normal: entre 60 e 100 bat/min. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em B, o paciente está em decúbito lateral esquerdo, posição interessante para ouvir os fenômenos mitrais; 
Em D, o paciente está em posição ereta inclinado para frente, empregada para ausculta dos focos da base. 
 
Sopros Cardíacos 
1. Localização no ciclo cardíaco (sistólico ou diastólico); 
2. Foco de melhor ausculta (epicentro); 
3. Intensidade (de 1+ a 6++++++); 
4. Tipos de sopro : de ejeção (estenose aórtica) ou de regurgitação (insuficiência aórtica); 
5. Irradiação do sopro, p. ex. sopro mais audível no foco mitral mas se irradia na linha axilar anterior; 
6. Duração do sopro, durante a fase do ciclo cardíaco. 
 
 
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Manobra de Valsalva 
O examinador instrui o paciente a realizar uma expiração forçada mantendo sua boca e nariz fechados, 
por aproximadamente 10 segudnos. Assim, em uma primeira fase, o aumento da pressão intratorácica faz com 
que haja um esvaziamento sanguíneo pulmonar, que segue para o VE, e então é ejetado; além disso o retorno 
venoso estará reduzido. Dessa forma em um segundo momento, coração e pulmão se encontram com um volume 
sanguíneo reduzido. Esse fenômeno causa aumento dos sopros sistólicos no lado esquerdo do coração em caso de 
prolapso mitral ou hipertrofia. Também o desdobramento paradoxal tende a aumentar. Outros sopros no 
entanto, tendem a diminuir. 
 
 
Manobra de Hand Grip 
O examinador pede ao paciente para que aperte dois dedos da sua mão, ou a própria mão dele mesmo 
por cerca de 20 segundos. Essa manobra comprime o leito vascular palmar, fazendo com quem a resistência 
arterial aumente. O que reflete indiretamente na aorta, elevando sua pressão. Consequentemente o VE 
encontrará uma resistência maior para ejetar o sangue. Os sopros e as bulhas extra do lado esquerdo irão 
aumentar, exceto os sopros de estenose, que irão diminuir. 
 
 
Manobra de Rivero Carvallo 
Manobra realizada na dúvida entre o sopro mitral ou tricúspide. O paciente irá realizar uma 
inspiração mais profunda e longa, porém não deve prender o ar. Essa manobra aumenta o retorno venoso e, 
então intensifica os sopros e as bulhas extras no lado direito do coração. Já no foco mitral, o sopro não irá se 
alterar ou até se reduz. Insuficiência cardíaca severa ou hipertensão pulmonar avançada podem comprometer o 
retorno venoso a ponto de atrapalhar a manobra. 
	Condições Ideais do Exame Físico:
	Linhas e Pontos de Referência na Região do Tórax
	Passos do Exame Físico do Precórdio
	Atitudes Associadas a Patologias Cardíacas
	Inspeção da Região Precordial
	Ictus Cordis
	Juntamente à palpação do ictus cordis, pode-se analisar a presença dos frêmitos:
	Como descrever a ausculta?
	Sopros Cardíacos
	Manobra de Valsalva
	Manobra de Hand Grip
	Manobra de Rivero Carvallo