Introdução à Patologia

Prévia do material em texto

PATOLOGIA 
 
Etimologicamente, o termo Patologia significa estudo das doenças (do gr.pathos = 
doença, sofrimento, e logos = estudo, doutrina). 
No entanto, o conceito de Patologia não compreende todos os aspectos das doenças, 
que são muito numerosos e poderiam confundir a Patologia Humana com a Medicina. 
Esta, sim, aborda todos os elementos ou componentes das doenças e sua relação com 
os doentes. Na verdade, a Medicina é a arte e a ciência de promover a saúde e de prevenir, 
minorar ou curar os sofrimentos produzidos pelas doenças. 
DIVISÃO DA PATOLOGIA: Tradicionalmente, o estudo da patologia é dividido em: 
 Patologia geral: Está envolvida com as reações básicas das células e tecidos a 
estímulos anormais provocados pelas doenças. Por isso é denominada patologia geral, 
doenças relacionadas a todos os processos patológicos, referentes às células. 
 Patologia especial: Examina as respostas específicas de órgãos especializados e 
tecidos a estímulos mais ou menos bem definidos. 
 A patologia engloba áreas diferentes como: 
 Etiologia: Estuda as causa gerais de todos os tipos de doenças, podendo ser 
determinado por fatores intrínsecos ou adquirido. 
 Patogenia: É o processo de eventos do estímulo inicial até a expressão morfológica 
da doença. 
 Alterações Morfológicas: As alterações morfológicas, que são as alterações 
estruturais em células e tecidos, características da doença ou diagnósticos dos processos 
etiológicos. É o que pode ser visualizado macro ou microscopicamente. 
 Fisiopatologia: Estuda os distúrbios funcionais e significado clínico. A natureza das 
alterações morfológicas e sua distribuição nos diferentes tecidos influenciam o 
funcionamento normal e determinam as características clínicas, o curso e também o 
prognóstico da doença. 
 
 
 
CONCEITO DE AGRESSÃO, DEFESA, ADAPTAÇÃO E LESÃO 
Dependendo da intensidade, tempo de atuação e da capacidade de reação do 
organismo, qualquer estímulo da natureza pode representar uma agressão. De fato, as 
agressões podem ser provocadas por agentes externos (químicos, físicos ou biológicos) ou a 
partir do próprio organismo, como alterações na expressão gênica ou mecanismos de defesa. 
Porém, qualquer que seja sua natureza, os agentes agressores agem diretamente, por 
meio de alterações moleculares que resultam em modificações morfológicas ou 
indiretamente, por meio dos mecanismos de adaptação do próprio organismo. Nesses casos, 
ao serem ativados para eliminar ou neutralizar a agressão, os mecanismos de defesa 
induzem alterações moleculares que resultam em modificações morfológicas. 
Os mecanismos de defesa do organismo são muito variados. Contra os agentes 
externos, contamos com a existência de barreiras mecânicas e químicas nos revestimentos 
interno e externo (pele e mucosas). Contra os agentes infecciosos, temos a fagocitose, 
a resposta imune inata e a resposta imune adaptativa, cujo importante representante é 
a resposta inflamatória. 
Fagocitose 
Processo de ingestão e destruição de partículas, como bactérias ou restos de células 
necróticas. É realizada por células chamadas de fagócitos (monócitos, macrófagos, 
neutrófilos e células dendríticas), que usam sua membrana plasmática para englobar essas 
partículas, dando origem a um compartimento interno chamado fagossoma. 
Resposta imune inata 
Primeira barreira contra infecções. Seus componentes incluem, além dos leucócitos de 
forma geral e das proteínas do sistema complemento, células dendríticas e epiteliais. 
Juntos, eles também atuam na eliminação de células danificadas do próprio organismo e 
de corpos estranhos. 
Resposta imune adaptativa 
As respostas imunes adaptativas são aquelas geradas ao longo da vida e ativadas após um 
contato inicial dos componentes da reposta imune inata com diferentes agentes invasores. 
Elas têm a propriedade de reconhecer especificamente um determinado microrganismo, 
gerando uma memória imunológica, que confere proteção contra reinfecções pelo mesmo 
antígeno. As células da imunidade adaptativa são os linfócitos B e linfócitos T. 
CLASSIFICAÇÃO E NOMENCLATURA DAS LESÕES 
 
As agressões comprometem um tecido ou órgão que é formado por diversos componentes, 
como as células do estroma e do parênquima; componentes intercelulares, como o 
interstício ou matriz extracelular; a circulação sanguínea e linfática e uma rede de nervos. 
Desse modo, um ou mais componentes podem ser afetados simultaneamente e, por isso, as 
lesões podem ser classificadas de acordo com o alvo atingido. Porém, antes de comentarmos 
essa classificação, é importante lembrar que dada a interdependência entre os componentes 
teciduais, nas doenças as lesões não surgem isoladamente. 
 
LESÕES CELULARES 
Podem ser letais ou não letais, onde a letalidade está relacionada à qualidade, intensidade 
e duração da lesão, bem como ao estado funcional e tipo de célula atingida. Nas lesões não 
letais, as células continuam vivas e podem retornar ao estado de normalidade uma vez 
cessada a lesão. Exemplos são agressões que alteram os mecanismos de regulação e 
proliferação celular, gerando hipotrofias, hipertrofias, hiperplasias, hipoplasias, 
metaplasias, displasias e neoplasias. O acúmulo de substâncias intracelulares, 
as degenerações, são resultado de agressões que modificam o metabolismo celular. Já as 
lesões letais são representadas pela necrose, apoptose e outros tipos de morte celular, 
temas que também veremos mais para frente. Essas lesões estudaremos nos próximos 
módulos. 
As lesões celulares podem ser consideradas em dois grupos: 
 Lesões letais 
 Lesões não-letais. 
APOPTOSE 
A APOPTOSE é um processo ativo cuja marca registrada é a autodigestão controlada 
dos constituintes celulares, devido à ativação de proteases endógenas e pode ser comparada 
metaforicamente a um “suicídio celular”. 
A célula morre de forma ordenada sem prejudicar células vizinhas. 
Apoptose 
A apoptose é um tipo de morte programada extremamente importante para 
organismos multicelulares, pois permite a eliminação de células infectadas ou com 
problemas. 
"Essa morte não é desencadeada por traumas: trata-se de uma morte programada. 
Ela tem por objetivo garantir a manutenção de tecidos e órgãos, evitando que células com 
problemas ou desnecessárias comprometam o funcionamento adequado do organismo. 
Além disso, a apoptose também ocorre quando o organismo é invadido por patógenos ou o 
DNA é lesionado. 
Na apoptose, a célula morre em razão de um conjunto de mudanças 
coordenadas, portanto, é um processo ativo. Nessa situação, diversas alterações na 
célula possibilitam uma série de eventos moleculares e bioquímicos regulados 
geneticamente. 
 Na EMBRIOGÊNESE (separação de dedos dos membros, ...) 
 Na IMUNOGÊNESE maturação de células T. 
 Na REGULAÇÃO HORMONAL 
  Prolactina leva à involução de glândulas mamárias, endométrio na menstruação, 
atresia folicular do ovário na menopausa. 
 
CARACTERÍSTICAS NECROSE APOPTOSE 
Estímulo Patológico Fisológico ou Patológico 
Ocorrência Grupo de Células Células Individuais 
Reversibilidade Irreversível Irreversível 
Ativação de Endonucleases Não Sim 
Liberação de Enzimas 
Lisossomais 
Sim Não 
Inflamação Exsudativa Presente Ausente 
Alterações Nucleares Presente Presente(Cariorrexe) 
Morfologia Tumefação e Lise Celular Corpos Apoptóticos 
 Diferença entre morte celular por necrose e por apoptose 
A necrose é desorganizada e provoca uma resposta imune de inflamação, enquanto 
apoptose é organizada e divide a célula em pacotes pequenos que podem ser recolhidos e 
reciclados por outras células. 
 DEGENERAÇÃO HIDRÓPICA 
A degeneração hidrópica, também conhecida por tumefação celular, é a lesão celular 
reversível caracterizada pelo acúmulo de água e eletrólitos no interior das células. Além 
disso, é a lesão não letal mais comum que ocorre diante dos mais variados tipos de agressão, 
seja ela de natureza física, química ou biológica. 
O transporte de eletrólitos atravésdas membranas, tanto a plasmática quanto a das 
organelas, é realizado por bombas eletrolíticas. Algumas delas dependem da energia na 
forma de Adenosina trifosfato (ATP), porém outras dependem da estrutura da membrana e 
da integridade das proteínas que formam o complexo enzimático da bomba. Esse transporte 
de água e eletrólitos ocorre contra um gradiente de concentração, para o interior dos 
compartimentos celulares. 
A degeneração hidrópica é a primeira manifestação em quase todas as formas de 
agressão às células. Em geral, os órgãos apresentam aumento de peso e volume, embora 
seu aspecto macroscópico varie de acordo com a intensidade da lesão. A coloração também 
muda, ficando mais pálida. Isso ocorre porque as células tumefeitas comprimem os 
capilares sanguíneos, reduzindo a quantidade de sangue no órgão. 
É um processo reversível, quando eliminamos a causa da lesão, as células tendem 
a voltar para seu aspecto normal. Por isso, a tumefação celular quase sempre não está 
associada a consequências funcionais mais graves, a menos que ela seja muito intensa. No 
fígado, a degeneração hidrópica intensa nos hepatócitos pode resultar em alterações 
funcionais no órgão. Porém, raramente resultará em insuficiência hepática exclusivamente 
degenerativa. 
 DEGENERAÇÃO HIALINA 
Representa o acúmulo de proteínas podendo ser dentro das células (forma de pequenos 
grânulos acidófilos ou aglomerados irregulares) ou fora da célula (no tecido conjuntivo 
fibroso e no interior dos vasos). 
A degeneração hialina consiste no acúmulo de material proteico e acidófilo no interior 
das células ou no espaço extracelular, conferindo a eles uma aparência rósea, vítrea e 
homogênea, que podemos observar nos cortes histológicos corados com hematoxilina e 
eosina. Em alguns casos, a degeneração é consequência da condensação de filamentos 
intermediários e proteínas associadas, formando corpúsculos no interior das células. 
javascript:void(0)
javascript:void(0)
 
Porém, também pode ser resultado do acúmulo de material decorrente de uma infecção ou 
da endocitose de proteínas. 
Um exemplo de depósito hialino celular é o chamado corpúsculo hialino de Mallory-
Denk, que é encontrado normalmente em hepatócitos de indivíduos alcoólatras crônicos, 
mas também em casos de carcinoma hepatocelular e esteato-hepatite não alcoólica. Outro 
exemplo são os corpúsculos hialinos de Councilman-Rocha Lima, encontrados em 
hepatócitos nas hepatites virais, especialmente na febre amarela. 
 DEGENERAÇÃO GORDUROSA 
A degeneração gordurosa refere-se ao acúmulo anormal de gordura no citoplasma 
celular. Os dois principais tipos são a esteatose e a lipidose. 
A esteatose é o acúmulo de gorduras neutras (mono, di ou triglicerídeos) em 
células parenquimatosas. De maneira geral, a degeneração gordurosa ocorre mais 
frequentemente no fígado, pois é o principal órgão envolvido na metabolização de gorduras, 
porém também pode acometer o epitélio tubular renal, pâncreas, músculos esquelético e 
cardíaco. 
A lesão gordurosa é resultado da interferência do metabolismo celular de ácidos 
graxos por algum agente agressor, que pode: aumentar a captação ou síntese dos ácidos 
graxos; dificultar a utilização, transporte ou excreção dos ácidos graxos. 
Apesar de ser uma lesão reversível, o excesso de ácidos graxos pode gerar ceramida, 
que já comentamos ser um potente indutor de apoptose. No fígado, pode haver formação 
dos chamados cistos gordurosos, que podem romper e causar embolia gordurosa. Em 
alguns casos de esteatose difusa e grave, podemos ter manifestações de insuficiência 
hepática. Em indivíduos etilistas crônicos, a esteatose hepática é frequentemente 
acompanhada de fibrose, evoluindo para a cirrose. 
 DEGENERAÇÃO CÁLCICA 
A degeneração cálcica, também conhecida como calcificação patológica, refere-se à 
deposição anormal de sais de cálcio, com quantidades menores de ferro e outros sais 
minerais nos tecidos. Quando a deposição se dá de forma local nos tecidos mortos, ela é 
chamada de calcificação distrófica. Já a calcificação metastática é a deposição de sais 
de cálcio em tecidos normais e é quase sempre resultado de hipercalcemia secundária 
devido a algum desequilíbrio no metabolismo do cálcio. 
RESPOSTA CELULAR AO ESTÍMULO/AGRESSÃO: ADAPTAÇÃO, 
LESÃO REVERSÍVEL E LESÃO IRREVERSÍVEL 
Nosso organismo é uma orquestra perfeita que necessita que cada componente esteja 
ajustado para que seu funcionamento ocorra de maneira correta. Nesse sentido, 
a homeostase caracteriza-se pela habilidade do nosso corpo em manter um equilíbrio 
fisiológico interno quase sempre constante, independente das alterações que possam 
ocorrer no meio externo. 
As adaptações são respostas celulares a alterações fisiológicas, como a gestação, ou 
a alguns estímulos patológicos. Com isso, um novo estado de equilíbrio fisiológico é 
alcançado, permitindo a sobrevivência e atividade funcional celular. As adaptações 
englobam alterações reversíveis no tamanho, número, fenótipo, atividade ou funções 
celulares. Quando o estímulo cessa, a célula pode retornar ao seu estado original. 
javascript:void(0)
javascript:void(0)
 
 
Hipertrofia: refere-se ao aumento do tamanho 
das células e, consequentemente, ao aumento do 
tamanho do órgão afetado. Está diretamente 
relacionada ao aumento na produção de proteínas 
celulares. Pode ser fisiológica ou patológica, 
causada pelo aumento da demanda funcional 
(aumento dos músculos devido a exercícios físicos 
intensos) ou por estimulação de hormônios e fatores de crescimento (crescimento do útero 
na gestação, induzido por hormônios). 
Hiperplasia: refere-se ao aumento no número 
de células em um órgão ou tecido, frente a um 
determinado estímulo (fisiológico ou patológico). 
O que ocorre é a proliferação de células 
maduras, induzida por fatores de crescimento. 
Em alguns casos, o aumento pode ser resultado do surgimento de novas células a partir de 
células-tronco teciduais. Um exemplo de hiperplasia fisiológica ocorre na puberdade 
feminina e na gravidez, onde há proliferação do epitélio glandular mamário. Já a hiperplasia 
patológica pode ser exemplificada pela hiperplasia endometrial, induzida por desequilíbrios 
hormonais. 
Atrofia: refere-se à redução do tamanho e número 
de células, que acarreta a redução do tamanho de 
um órgão ou tecido. Ao contrário da hipertrofia, a 
atrofia é resultado da diminuição da síntese proteica 
e do aumento da degradação de proteínas celulares. 
A atrofia fisiológica pode ser identificada no desenvolvimento fetal, no qual algumas 
estruturas embrionárias (como a notocorda) se atrofiam. A atrofia patológica pode ser 
causada, por exemplo, pelo desuso, perda de inervação, diminuição do suprimento 
sanguíneo, compressão e nutrição inadequada. 
Metaplasia: refere-se à substituição de um tipo celular 
diferenciado (epitelial ou mesenquimal) por outro de 
mesma linhagem, frequentemente em resposta à irritação 
crônica. Com isso, as células tornam-se mais capazes de 
resistir ao estímulo. Normalmente, é induzida por alterações na via de diferenciação das 
células-tronco teciduais e pode resultar na redução de função ou aumento da probabilidade 
para a transformação maligna. Um exemplo comum de metaplasia é a substituição do 
epitélio colunar para epitélio escamoso, que ocorre no trato respiratório em resposta a 
agressões crônicas, como o cigarro. 
Atenção 
Embora hiperplasia e hipertrofia sejam processos distintos, frequentemente ocorrem 
juntas e podem ser induzidas pelos mesmos estímulos. 
Caso os limites das respostas adaptativas sejam excedidos, ou haja o 
comprometimento de nutrientes e componentes celulares, ocorre uma série de eventos que 
caracterizam a lesão celular. A lesão é reversível até determinado ponto, mas caso o 
estímulo persista ou seja intenso o suficiente desde o início, a lesão celular é irreversível e 
ocorre morte celular. Dessa forma, a resposta adaptativa, lesão reversível, lesão irreversível 
e morte celularpodem ser etapas de um dano progressivo. 
 
 
 
Etapas da resposta celular ao estresse e estímulos lesivos. 
Nos estágios iniciais ou nas lesões leves, as alterações celulares podem ser revertidas 
caso o estímulo nocivo seja removido. As principais características da lesão reversível são: 
tumefação celular generalizada, por causa das alterações de concentração de íons e influxo 
de água; formação de bolhas na membrana plasmática; “descolamento” dos ribossomos do 
retículo endoplasmático e agregação da cromatina nuclear. Soma-se às alterações 
morfológicas a redução do armazenamento de energia na forma de ATP, por causa da 
redução da fosforilação oxidativa. 
Porém, uma vez que a célula ultrapassa o ponto de “não retorno”, que ainda é 
debatido, a lesão evolui para irreversibilidade e morte celular. A morte celular representa 
um dos mais importantes eventos na evolução de qualquer doença, em qualquer tecido ou 
órgão. 
NECROSE: MORFOLOGIA E TIPOS 
A morte celular que ocorre em um organismo vivo, seguida de um processo de 
autólise, é denominada necrose. Ela ocorre quando a agressão é suficiente para 
interromper as funções vitais celulares. Nesse caso, há extravasamento de hidrolases 
lisossomais para o citoplasma e, nesse local, são ativadas pela alta concentração de íons 
cálcio e iniciam a autólise. As hidrolases são capazes de digerir todos os substratos 
celulares: as proteases digerem proteínas, lipases digerem lipídeos, ribonucleases digerem 
ácido ribonucleico, por exemplo. Além disso, no processo de necrose são liberadas moléculas 
chamadas de alarminas (uratos, fosfatos, por exemplo), que são reconhecidas por 
receptores celulares e induzem a inflamação. 
 
As principais características microscópicas da necrose, quando observados os 
cortes histológicos são: 
 Alterações nucleares: 
Podem se apresentar sob três aspectos: intensa condensação e contração da 
cromatina, tornando o núcleo intensamente basófilo e bem menor que o normal (picnose 
nuclear); digestão da cromatina, que acarreta na indistinção dos núcleos na coloração 
histológica (cariólise) e fragmentação e dispersão do núcleo no citoplasma (cariorrexe). 
Todos esses aspectos resultam da diminuição excessiva do pH celular, que condensa a 
cromatina, e da ação das desoxirribonucleases e outras proteases que digerem a cromatina 
e destroem a membrana nuclear. 
 Alterações citoplasmáticas: 
Com o desacoplamento de ribossomos e desnaturação proteica, há o aumento 
da acidofilia que é evidenciado pelo aspecto eosinofílico ao microscópio de campo claro. 
Com a evolução da necrose, o citoplasma apresenta um aspecto granuloso e a célula morta 
pode ser visualizada como uma massa amorfa espiralada (originada pelas membranas 
danificadas), as chamadas figuras de mielina. Na microscopia eletrônica, ainda poderemos 
notar a descontinuidade das membranas celulares, dilatação anormal de mitocôndrias, 
figuras de mielina citoplasmáticas e proteínas desnaturadas. 
Agora que entendemos as características da necrose de uma forma geral, vamos 
comentar sobre os principais tipos e suas causas: 
 NECROSE COAGULATIVA 
Uma vez que sua causa mais frequente é a isquemia, também pode ser chamada de necrose 
isquêmica. Na macroscopia, a área necrótica é esbranquiçada e protuberante, geralmente 
circundada por um halo vermelho (que reflete a hiperemia compensatória). 
Microscopicamente, podemos observar cariólise, citoplasma com aspecto de substância 
coagulada (acidófico e gelificado). Com a progressão, perde-se toda a arquitetura tecidual. 
 NECROSE LIQUEFATIVA 
Caracterizada pela digestão das células mortas, devido à grande quantidade de enzimas 
lisossomais liberada. A região necrosada apresenta consistência mole ou liquefeita. É 
comum após a anóxia do tecido nervoso e da suprarrenal, sendo observada também em 
infecções bacterianas e fúngicas focais. As bactérias estimulam a migração de leucócitos e 
liberação de suas enzimas lisossômicas. O resultado é uma área necrótica amarelo cremosa, 
que chamamos de pus. 
 NECROSE CASEOSA 
Caseoso significa semelhante a queijo e denomina a aparência da área necrótica, que é fria 
e esbranquiçada. Comum na tuberculose, a necrose caseosa apresenta uma área de células 
rompidas ou fragmentadas e restos granulares amorfos formando uma massa homogênea. 
A aparência é característica do granuloma, que ainda apresenta borda inflamatória. 
Saiba mais 
A gangrena é uma forma de evolução da necrose, resultado da ação de agentes externos 
sobre a área necrosada. A desidratação da região, especialmente em contato com o ar, 
origina a gangrena seca. A gangrena úmida é causada pela invasão de microrganismos 
anaeróbios na área necrosada, produzindo enzimas que liquefazem o tecido morto e 
produzem gases de odor fétido. Já a gangrena gasosa é secundária à contaminação por 
bactérias do gênero Clostridium, que produzem enzimas proteolíticas e grande quantidade 
de gás, formando bolhas. 
 
 
APOPTOSE: CAUSAS, FUNÇÕES, MECANISMOS E MORFOLOGIA 
A apoptose é uma via de morte celular na qual a célula é estimulada a acionar 
mecanismos, rigorosamente controlados, que culminam na sua morte. Ao contrário do que 
vimos na necrose, na apoptose não há autólise e nem descontinuidade da membrana: a 
célula é fragmentada, seus fragmentos são envolvidos pela membrana citoplasmática 
formando os corpos apoptóticos e finalmente são endocitados por células vizinhas, sem 
induzir um processo inflamatório. 
 
CAUSAS E FUNÇÕES 
A apoptose ocorre em processos fisiológicos e patológicos. 
PROCESSOS FISIOLÓGICOS: 
Na Fisiologia, a apoptose é um fenômeno 
normal que objetiva eliminar as células que não 
são mais necessárias, além de participar do 
controle de proliferação celular nos tecidos. São 
exemplos de situações fisiológicas em que há a 
participação da apoptose: remodelamento de 
tecidos durante a embriogênese, período pós-
natal e pós-lactação, morte de leucócitos depois 
do processo inflamatório e eliminação de 
linfócitos autorreativos. 
PROCESSOS PATOLÓGICOS: 
Já em condições patológicas, a 
apoptose é desencadeada por inúmeras 
causas, como infecções virais; hipóxia, 
radiação ionizante e substâncias 
químicas, que podem causar danos 
irreversíveis ao DNA e pela ação de 
radicais livres, que além de afetarem o 
material genético celular, podem levar 
ao acúmulo de proteínas mal dobradas. 
 
 
MECANISMOS 
Qualquer que seja sua causa, a apoptose resulta da ativação sequencial de enzimas 
chamadas caspases, responsáveis pelas alterações morfológicas que comentaremos mais 
adiante. As caspases existem como proenzimas inativas e precisam sofrer clivagem 
enzimática para se tornarem ativas. A ativação depende de um equilíbrio fino entre a 
produção de proteínas pró-apoptóticas e anti-apoptóticas. Portanto, a presença de caspases 
clivadas constitui um marcador importante da apoptose. 
MORFOLOGIA 
As células apoptóticas apresentam algumas características morfológicas 
importantes: 
 Retração celular: a célula apresenta tamanho menor, citoplasma denso e 
compactação de organelas. É importante lembrar que a característica inicial de outras 
formas de lesão celular é a tumefação, e não a retração. 
 Condensação da cromatina: é o aspecto morfológico mais marcante da apoptose. A 
cromatina se agrega na periferia, sob a membrana nuclear, formando massas densas de 
diversos formatos e tamanhos. O núcleo se rompe, produzindo dois ou mais fragmentos. 
 Formação de bolhas citoplasmáticas e corpos apoptóticos: primeiramente, ocorre 
a formação de bolhas superficiais extensas, com posterior fragmentação celular em corpos 
apoptóticos envoltos por membrana, compostos de restos de citoplasma, organelas e 
possivelmente fragmentos nucleares. 
 
javascript:void(0)
 
INFLAMAÇÃO 
É a lesão mais complexa, que envolve todos os componentes teciduais e se caracteriza 
por alterações da microcirculação, migração de leucócitos, lesões celulares e intersticiais. A 
inflamação é o componente efetor da respostaimune, acompanhando a maioria das lesões 
produzidas por diferentes agentes lesivos. 
Os mecanismos envolvidos no processo de reparo de tecidos estão revisados nesse 
trabalho. 
O processo de cicatrização ocorre fundamentalmente em três fases: inflamação, 
formação de tecido de granulação e deposição de matriz extracelular e remodelação. 
Os eventos celulares e tissulares de cada uma dessas fases estão descritos e 
discutidos. Os mediadores químicos estão correlacionados com os eventos do processo de 
cicatrização e as células envolvidas. Especial ênfase é dada à participação dos fatores de 
crescimento. 
Cicatrização de feridas 
O processo de reparação tecidual é dividido em fases, de limites não muito distintos, 
mas sobrepostas no tempo: hemostasia; fase inflamatória; formação do tecido de 
granulação, com deposição de matriz extracelular (colágeno, elastina e fibras reticulares); e 
remodelação. 
Hemostasia 
Essa fase depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação, tendo início 
após o surgimento da ferida. Após um dano tecidual, as alterações nas células endoteliais, 
a ruptura de vasos sanguíneos e o extravasamento de seus constituintes incitam compostos 
vasoativos a promoverem uma vasoconstrição imediata, visando diminuir a perda sanguínea 
para o espaço extravascular 
A cicatrização de feridas consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos 
que resultam na reconstituição tecidual. O processo de cicatrização é comum a todas as 
feridas, independentemente do agente que a causou. É dividido didaticamente em três fases: 
inflamação, proliferação ou granulação e remodelação ou maturação. 
O colágeno é a proteína mais abundante no corpo humano e também é o principal 
componente das feridas da matriz. O colágeno é organizado em uma rede espessa e 
dinâmica, resultante da constante deposição e reabsorção de colágeno. A cicatriz da ferida 
é o resultado da interação entre síntese, degradação e remodelação tecidual. Existem várias 
maneiras de avaliar a cicatrização de feridas. Os métodos mais utilizados são: tensiometria, 
morfometria do colágeno, imuno-histoquímica e mais recentemente, a dosagem de fatores 
de crescimento. 
 Fase Inflamatória 
Esta fase se inicia imediatamente após a lesão, com liberação de substâncias 
vasoconstritoras. O endotélio lesado e as plaquetas estimulam a cascata da coagulação. As 
plaquetas têm papel fundamental na cicatrização. Visando a crescimento de transformação 
beta - TGF - fator de crescimento derivado das plaquetas, fator de derivado dos fibroblastos, 
fator de crescimento epidérmico, prostaglandinas e tromboxanas), que atraem neutrófilos à 
ferida. O coágulo é formado por colágeno, placas e trombina, que servem de reservatório 
protéico para síntese de citocinas e fatores de crescimento, aumentando seus efeitos. Desta 
forma, a resposta inflamatória se inicia com vasodilatação e aumento da permeabilidade 
vascular, promovendo uma quimiotaxia (migração de neutrófilos para a ferida), a inflamação 
 
depende, além de inúmeros mediadores químicos, das células inflamatórias, como 
leucócitos polimorfonucleares (PMN), macrófagos e linfócitos. 
Neutrófilos são as primeiras células a chegar à ferida, com concentração 24 horas 
após a lesão. 
Os macrófagos migram para a ferida após 48 - 66 horas da lesão, e são as principais 
células antes dos fibroblastos migrarem e iniciarem a replicação. Têm papel fundamental 
no termo do desbridamento iniciado pelo neutrófilos e sua maior contribuição é a de 
citocinas além de fatores de crescimento, de contribuírem para a angiogênese, fibroplasia e 
síntese de matriz extra, fundamentais para a transição para a fase proliferativa. 
 
 Fase proliferativa 
A fase proliferativa constituída por quatro etapas fundamentais: epitelização, 
angiogênese, formação de tecido de granulação e deposição de colágeno. Esta fase tem 
início ao redor do 4º dia após a lesão e se estende aproximadamente até o termo da segunda 
semana. A epitelização ocorre precocemente. Se a membrana basal estiver intacta, as 
células epiteliais migram em direção superior, e as camadas normais da epiderme são 
restauradas em três dias. Se a membrana basal para lesada, as células epiteliais das bordas 
da ferida começam a proliferar na tentativa de restabelecer uma barreira protetora. 
A parte final da fase proliferativa é a formação de tecido de granulação. Os fibroblastos 
e as células endoteliais são as principais células da fase proliferativa. Os fibroblastos 
migram para a ferida, porém precisam ser ativados para sair de seu estado de quiescência. 
 Formação do tecido de granulação 
Nesta fase ocorre a reparação do tecido conjuntivo e do epitélio. Na reparação do tecido 
conjuntivo ocorre a formação do tecido de granulação, com proliferação endotelial e de 
fibroblastos. O processo de proliferação de fibroblastos, que são células mesenquimais 
diferenciadas, que proliferam na região mais superficial da ferida e a atividade sintética de 
colágeno, é denominado de fibroplasia. Aparentemente a proliferação de fibroblastos é 
modulada pelos macrófagos, num complexo modelo contrarregulatório, com uma fase de 
retardamento, que precede a estimulação direta pelo fator de crescimento derivado do 
macrófago e interleucina-1. O fibrinogênio do exsudato inflamatório transformasse em 
fibrina, formando uma rede, onde os fibroblastos depositam-se e passam a multiplicar-se e 
a secretar os componentes protéicos do tecido cicatricial 
 Fase de desenvolvimento ou remodelação 
Essa é a última fase de cicatrização, ocorre no colágeno e na matriz; dura meses e é 
responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da cicatriz e do 
eritema. É o período no qual os elementos reparativos da cicatrização são transformados 
para tecido maduro de características bem diferenciadas. 
A característica mais importante desta fase é a deposição de colágeno de maneira 
organizada, por isso é a mais importante clinicamente. O colágeno preparado é mais fino do 
que o colágeno presente na pele normal, e tem orientação paralela à pele. Com o tempo, o 
colágeno inicial (colágeno tipo III) é reabsorvido e um colágeno mais espesso é produzido e 
organizado ao longo das linhas de conexão. Estas mudanças aumentaram em aumento da 
força da ferida. A reorganização da nova matriz é um processo importante da 
 
cicatrização. Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz 
antiga. A cura tem sucesso quando há equilíbrio entre a síntese da nova matriz e a lise da 
matriz antiga, havendo sucesso quando a deposição é maior. 
 Importância do colágeno 
O colágeno é a proteína mais abundante do tecido conectivo em fase de cicatrização. As 
várias diferenças na sua composição química determinam as suas funções biológicas. Os 
tipos de fibras de colágeno são helicoidais com sequência composta de membrana tripe 
repetitiva de tecido conjuntivo-XY. 
O colágeno tipo I é o mais frequente, é sintetizado pelos fibroblastos, e é mais 
predominante em ossos e tendões. O tipo III é mais comumente encontrado em tecidos 
moles, como vasos sangüíneos, derme e fáscia. 
A degradação do colágeno se inicia precocemente é muito ativa o processo inflamatório. 
A atividade das colagenases é controlada por citocinas liberadas principalmente por células 
inflamatórias, endoteliais, fibroblastos e queratinócitos. 
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO 1ª intenção – cicatrização primária 
➢ Mínimo de perda tecidual 
➢ Resposta inflamatória rápida 
➢ Reduz incidência de complicações 
➢ Bordos regulares unidos por suturas 
➢ Cicatriz com menor índice de defeitos 
 
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO 2ª intenção – cicatrização secundária 
 É consequência de complicações 
 Grande perda tecidual ou infecções 
 Período cicatricial mais prolongado devido a resposta inflamatória intensa 
 Maior incidência de defeitos cicatriciais (cicatriz hipertrófica, quelóide) 
 Não há possibilidadede aproximação das bordas (infecção, pressão abdominal, 
necrose). 
 
PIGMENTOS ENDÓGENOS 
Os pigmentos endógenos são aqueles produzidos pelo nosso organismo. Destacam-
se a hemoglobina e a melanina, substâncias que apresentam uma enorme importância 
fisiológica. Qualquer alteração na produção (hipo ou hiperprodução) ou na distribuição 
dessas substâncias leva a um acúmulo nos tecidos. 
Os pigmentos endógenos são divididos em pigmentos hemoglobinógenos ou 
hemáticos e pigmentos melânicos. Indicam a existência de algum dano ou patologia. 
Além desses pigmentos, os pigmentos derivados de lipídios representam um importante 
marcador de lesão por radicais livres. 
A melanina, principal pigmento biológico, é responsável pela pigmentação cutânea e 
diferenças na coloração da pele. Ela apresenta uma coloração que varia do marrom ao preto 
e é produzida pelos melanócitos. 
javascript:void(0)
 
Tem como principal função a proteção da pele contra a radiação ultravioleta (UV). As 
propriedades de fotoproteção da melanina ocorrem pela absorção e dispersão da luz 
UV e visível. 
A síntese de melanina ocorre no interior dos melanossomos, organelas elípticas, 
altamente especializadas, a partir do aminoácido essencial tirosina, pela ação do complexo 
enzimático tirosidase. Na presença de oxigênio molecular, a tirosina é oxidada a dopamina 
(dioxifenilalanina) e, em seguida, em dopaquinona. 
Ao final do processo, os melanossomos repletos de pigmentos são transferidos para 
os queratinócitos (células presentes na epiderme com função de produção de queratina, que 
age como uma barreira protetora da pele) e se distribuem no citoplasma acima do núcleo 
da célula, protegendo o núcleo dos efeitos nocivos dos raios ultravioletas. 
DISTÚRBIOS DE AUMENTO DE MELANINA DE FORMA LOCALIZADA 
Nevos melanocíticos são neoplasias de natureza benigna que se 
apresentam como pequenas lesões (normalmente menores que 6 
mm) bem delineadas, de coloração mais escura que o restante da 
pele, e podem ser ásperas, planas, achatadas ou na forma de 
pápulas elevadas. 
A maioria surge em decorrência de alterações genéticas e da 
exposição solar, mas podem ser congênitos, ou seja, presentes desde o nascimento ou que 
se desenvolvem durante a infância a partir de células névicas preexistentes. É importante 
destacar que congênito não quer dizer hereditário. 
Neoplasia é uma massa de tecido anormal originado pela multiplicação excessiva e 
descontrolada de células, que persiste mesmo depois da retirada do estímulo que 
originou essas alterações. 
As neoplasias podem ser: 
 Benignas = Massa de células bem diferenciadas parecidas com o tecido de origem, 
coesa, bem delimitada, com crescimento progressivo e que não apresenta capacidade 
invasiva e infiltrativa. 
 Malignas = São chamadas de cânceres. Massa de células com contornos irregulares, 
invasiva e infiltrativa. De crescimento rápido, são células normalmente 
indiferenciadas e com possibilidade de metástases para outros órgãos. 
MELANOMAS 
Os melanomas são neoplasias malignas que afetam a mucosa oral, esôfago, 
meninges, olhos, e especialmente a pele. Quando detectado em seus estágios iniciais, o 
melanoma pode ser tratado e curado cirurgicamente. 
A exposição excessiva à radiação UV é o principal fator de risco para o 
desenvolvimento do melanoma por seu potencial de causar danos ao DNA. Dessa maneira, 
indivíduos de pele clara têm maior suscetibilidade à doença, já que possuem menor 
quantidade de melanina protegendo a pele dos raios UV. 
javascript:void(0)
javascript:void(0)
 
O melanoma é mais frequente em homens, surgindo principalmente no dorso (cabeça 
e pescoço), enquanto, nas mulheres, costuma estar localizado predominantemente nas 
pernas, sendo menos invasivo. 
 ACANTOSE NIGRICANS (Pigmentos Endógenos) 
Na acantose nigricans, manchas hiperpigmentadas de textura aveludada são 
visíveis na pele, principalmente nas regiões das axilas, dobras do pescoço e virilha. Pode ser 
benigna ou maligna. 
Acantose nigricans nas dobras do pescoço. 
A forma benigna se desenvolve em geral na infância ou puberdade, associadas à 
obesidade e doenças endócrinas como a diabetes. A forma maligna ocorre em especial em 
indivíduos com mais de 50 anos, estimulada pela presença de fatores de crescimento 
associados a neoplasias malignas, principalmente neoplasias gastrointestinais. 
 OCRONOSE (Pigmentos Endógenos) 
 é uma doença genética metabólica rara, causada por mutações 
no gene, que codifica a enzima que degrada o ácido 
homogentísico, um pigmento castanho-avermelhado ou amarelo 
no formato de grânulos. 
Com isso, o pigmento se acumula no plasma sanguíneo, na pele, 
tecido conjuntivo, cartilagens e na urina, que passa por oxidação 
quando exposta ao ar e forma polímeros parecidos com o pigmento de melanina, o que torna 
a urina escurecida. 
 VITILIGO (Pigmentos Endógenos) 
O vitiligo é um dos quadros de acromia adquirida mais 
conhecidos. Embora a patogênese dessa condição não seja muito 
bem compreendida, sabe-se que ela acontece pela diminuição 
progressiva ou ausência dos melanócitos no local, sendo essa a 
principal característica histológica. Com isso, a produção de 
melanina fica comprometida. 
Na pele de um indivíduo com vitiligo, podemos observar a presença 
de manchas simétricas, irregulares, de cor branca (pela falta de melanina), 
com hipercromia ao redor das áreas afetadas. 
O vitiligo é classificado como uma condição multifatorial, e algumas teorias para a 
ausência dos melanócitos são a destruição das células por estresse oxidativo, 
autoimunidade e autodestruição dos melanócitos. O vitiligo de origem genética (familiar) 
representa cerca de 20% dos casos. 
javascript:void(0)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
 
 ALBINISMO (Pigmentos Endógenos) 
O albinismo é uma doença genética que afeta 1 a cada 20 mil 
pessoas. O indivíduo com albinismo pode ter um quadro de 
acromia parcial, quando envolve ausência de pigmentação 
somente na retina, condição conhecida como albinismo ocular 
(AO), ou acromia generalizada, quando afeta a pele, cabelos e 
olhos no albinismo oculocutâneo (AOC). 
O AOC é uma condição de caráter autossômico recessivo que 
envolve mutações em genes relacionados à tirosinase, que resulta 
na coloração branca da pele e nos cabelos devido à ausência de pigmentação. Os indivíduos 
que sofrem de albinismo devem evitar ao máximo a exposição solar, pois são deficientes na 
principal forma orgânica de proteção contra os raios UV, que é feita pela melanina. 
A acromia cicatricial acontece após um processo inflamatório local. Os mediadores 
gerados durante a inflamação são capazes de estimular os melanócitos a aumentarem a 
produção de melanina. 
PIGMENTOS EXÓGENOS 
Os pigmentos exógenos são moléculas originadas no ambiente que penetram o 
organismo por diferentes vias de administração, como a inalação, ingestão ou inoculação. 
Esses pigmentos, quando acumulados nos tecidos, na maioria das vezes, funcionam 
como corpos estranhos, sendo fagocitados pelos macrófagos residentes, iniciando uma 
resposta imune inata (processo inflamatório agudo), na tentativa de eliminar o agente 
etiológico. O processo inflamatório pode evoluir para cronicidade ou resolução, com a fibrose 
no tecido acometido. 
Diferentemente dos pigmentos endógenos que indicam dano ou uma patologia, os 
pigmentos exógenos são, na sua maioria, os responsáveis pelo desenvolvimento das 
doenças. Várias dessas doenças são resultados da exposição ocupacional, como ocorre com 
os mineradores, trabalhadores de indústrias e joalheiros. 
A pigmentação exógena é formada por pigmentos de origem externa ao corpo. 
E estes podem penetrar no organismo juntamente com o ar inspirado, com alimentos 
deglutidos ou até mesmo por via parenteral: injeções e tatuagens. 
Os pigmentos se depositam em geral nos pontos dos primeiros contatos com a mucosa 
ou pele, podendo ali ficar ou ser eliminados com também transportados para outros locaisatravés da circulação sanguínea e linfática, ou por macrófagos, 
 A pigmentação exógena pode ser dividida nos seguintes tipos: 
javascript:void(0)
 
 ARGIRISMO OU ARGÍRIA (Pigmentos Exógenos) 
É uma patologia causada pela intoxicação 
por sais de prata e pela deposição dessas 
partículas nos tecidos. 
As principais formas de intoxicação são pela 
utilização de medicamentos (soluções e colírios) 
que contêm na sua formulação nitrato de prata, 
muito utilizados no passado, a partir de 
suplementos alimentares e da penetração 
mecânica de partículas muito pequenas por meio 
das glândulas sudoríparas e inalação pelos joalheiros e trabalhadores de minas de prata. 
A principal alteração patológica gerada pelo acúmulo de prata é a visível alteração de 
pigmentação dos tecidos, principalmente nas áreas da pele expostas ao sol e nas unhas, 
mas pode aparecer nos macrófagos dos linfonodos, na membrana basal dos glomérulos 
renais e no globo ocular. Clinicamente, a pele do indivíduo afetado exibe coloração cinza-
azulada de forma irreversível. Essa condição pode ocasionar depressão, afastamento social 
e problemas de integração com a sociedade. 
 SATURNISMO (Pigmentos Exógenos) 
O saturnismo ocorre por contaminação 
por sais de chumbo, mais comumente 
associada à ingestão de capins contaminados 
com fumaça de fundições ou com água poluída 
por minas de chumbo. Ocorrendo deposição de 
sulfeto de chumbo nos ossos principalmente no 
fêmur, e na mucosa oral odonto - gengival 
produzindo uma linha escura -"Linha do 
chumbo", além de graves lesões no sistema 
hematopoiético, no SNC e nos rins. 
Outra forma de intoxicação causada por pigmentos exógenos é o saturnismo, que 
ocorre pela ingestão do chumbo. Além da via gastrointestinal, o chumbo pode entrar no 
organismo por via inalatória. 
Os indivíduos mais suscetíveis à contaminação com o CHUMBO são trabalhadores 
das áreas de mineração e indústria, que pela sua ocupação apresentam contato periódico 
com esse metal. Embora esse quadro acometa também crianças especialmente pelo contato 
com brinquedos que contenham tintas à base de chumbo. 
O chumbo não apresenta nenhuma função fisiológica e tem efeito nocivo em quase 
todos os órgãos e sistemas. 
 PIGMENTAÇÃO BISMÚTICA (Pigmentos Exógenos) 
Rara de ser encontrada, a pigmentação bismútica acontece pela intoxicação com 
sais de bismuto. O bismuto costumava ser muito usado no passado para o tratamento de 
sífilis. A pigmentação bismútica leva ao aparecimento de linhas gengivais de coloração azul 
 
ou preto-azulada. Sua capacidade de intoxicação é baixa quando comparada a outros 
metais pesados, como o chumbo. 
 PNEUMOCONIOSES (Pigmentos Exógenos) 
As pneumoconioses são pneumonias causadas pela inalação de partículas 
inorgânicas que afetam o interstício pulmonar. Costumam ser causadas pela inalação de 
partículas de dióxido de silício, carvão ou amianto. 
Assim como as formas de pigmentação patológica descritas anteriormente, as 
pneumoconioses são desenvolvidas na maioria das vezes pela exposição ocupacional, e são 
comuns em indivíduos que trabalham em minas de carvão, resultantes da inalação 
prolongada de partículas carvão e de sílica partícula presentes na poeira do carvão. 
Essa condição pode evoluir para o enfisema centrolobular quando há dilatação dos 
alvéolos próximos. Quando esse quadro evolui de forma mais agressiva, causa a fibrose 
maciça progressiva, com fibrose intensa e grande acometimento funcional do pulmão. 
 ANTRACOSE (Pigmentos Exógenos) 
A antracose, tipo de pneumoconiose, também é chamada de doença pulmonar de partículas 
adquiridas domesticamente, e é resultado da inalação de poeira de carvão. Normalmente 
acomete indivíduos das grandes cidades, fumantes crônicos e pessoas que se intoxicam pela 
inalação de partículas presentes na queima de lenha e esterco durante a preparação de 
alimentos em casa. 
Assim que são inalados, os pigmentos encontram macrófagos alveolares que os fagocitam, 
sendo possível observar os pigmentos no citoplasma das células e nos linfonodos regionais. 
 SILICOSE (Pigmentos Exógenos) 
A silicose ocorre pela inalação de cristais de dióxido de silício (ou sílica), e não é 
considerada um distúrbio de pigmentação. No entanto, é uma pneumoconiose que se 
desenvolve após exposição longa à sílica, uma partícula altamente irritante, que ativa o 
sistema imunológico inato, desencadeando uma resposta inflamatória relevante e predispõe 
a outras infecções pulmonares. Essa doença é a doença ocupacional crônica mais 
prevalente. 
A Silicose se dá pela Inalação de sílica (terra) que é altamente irritante determinando 
reações intensas nos nódulos fibróticos e reação inflamatória granulomatosa e predispõe a 
infecções pulmonares (SEIXAS, 2011). 
 SIDEROSE (Pigmentos Exógenos) 
Pigmentação por óxido de ferro. Atinge o pulmão por inalação de partículas de ferro. 
Atingem principalmente trabalhadores de mineradoras de hematita, soldadoras e 
trabalhadores que manipulam pigmentos com óxido de ferro. O pigmento é de coloração de 
ferrugem. 
 BISMUTO (Pigmentos Exógenos) 
 
A pigmentação bismútica acontece por intoxicação com sais de bismuto, 
normalmente associada ao tratamento com compostos bismúticos ou como doença 
profissional. Tem-se a deposição de sulfureto de bismuto principalmente nas gengivas com 
o aparecimento da "linha bismútica" causando uma cor enegrecida. Atualmente é raro de 
ser visto, sendo comum na terapia para sífilis. 
 TATUAGEM (Pigmentos Exógenos) 
A tatuagem é uma forma de pigmentação exógena limitada a pele que resulta da 
introdução de pigmentos insolúveis na derme acidental ou propositalmente, eles são 
permanentes ou transitórias, conforme a introdução do pigmento, se na derme ou no estrato 
córneo da epiderme. Sendo composto por sais de enxofre, nanquim, carvão, mercúrio, ferro 
e entre outros corantes utilizados na sua formação. 
O pigmento inoculado na pele é fagocitado pelos macrófagos da derme, e em menor 
escala, pelas células endoteliais e por fibroblastos, e é encontrado também no interstício; a 
reação cutânea à lesão mecânica produzida pela agulha, por grânulos do pigmento e pelo 
solvente é discreta e passageira. 
	CONCEITO DE AGRESSÃO, DEFESA, ADAPTAÇÃO E LESÃO
	Fagocitose
	Resposta imune inata
	Resposta imune adaptativa
	CLASSIFICAÇÃO E NOMENCLATURA DAS LESÕES
	LESÕES CELULARES
	APOPTOSE
	Apoptose
	 DEGENERAÇÃO HIDRÓPICA
	 DEGENERAÇÃO HIALINA
	 DEGENERAÇÃO GORDUROSA
	 DEGENERAÇÃO CÁLCICA
	RESPOSTA CELULAR AO ESTÍMULO/AGRESSÃO: ADAPTAÇÃO, LESÃO REVERSÍVEL E LESÃO IRREVERSÍVEL
	Atenção
	NECROSE: MORFOLOGIA E TIPOS
	 Alterações nucleares:
	 Alterações citoplasmáticas:
	 NECROSE COAGULATIVA
	 NECROSE LIQUEFATIVA
	Saiba mais
	APOPTOSE: CAUSAS, FUNÇÕES, MECANISMOS E MORFOLOGIA
	CAUSAS E FUNÇÕES
	MECANISMOS
	MORFOLOGIA
	INFLAMAÇÃO
	Cicatrização de feridas
	 É consequência de complicações
	 Grande perda tecidual ou infecções
	 Período cicatricial mais prolongado devido a resposta inflamatória intensa
	 Maior incidência de defeitos cicatriciais (cicatriz hipertrófica, quelóide)
	 Não há possibilidade de aproximação das bordas (infecção, pressão abdominal, necrose).
	PIGMENTOS ENDÓGENOS
	DISTÚRBIOS DE AUMENTO DE MELANINA DE FORMA LOCALIZADA
	 Benignas = Massa de células bem diferenciadas parecidas com o tecido de origem, coesa, bem delimitada, com crescimento progressivo e que não apresenta capacidade invasiva e infiltrativa.
	 Malignas = São chamadas de cânceres. Massa de células com contornos irregulares, invasiva e infiltrativa. De crescimento rápido, são células normalmente indiferenciadas e com possibilidade de metástases para outros órgãos.
	MELANOMAS
	 ACANTOSE NIGRICANS (Pigmentos Endógenos)
	 OCRONOSE (Pigmentos Endógenos)
	 VITILIGO (Pigmentos Endógenos)
	 ALBINISMO (Pigmentos Endógenos)
	PIGMENTOS EXÓGENOS