trauma de abdomen

Prévia do material em texto

1 APH-LAIANE SOUSA 
Aula APH 29/04 
Trauma de abdômen 
Para falar de trauma de abdômen, é importante da uma leve retomada na anatomia abdominal, para entender 
melhor sobre as fraturas. 
 
Anatomia externa 
Dimensões: 
Pontos de referências 
Anterior: 
✓ -Superior: entre as linhas transmamilar 
✓ -inferior: Ligamentos inguinais e sínfise púbica 
✓ -Lateral: linhas axilares anterior 
 
Flancos: 
✓ Superior: Desde o sexto espaço intercostal 
✓ Inferior: crista ilíaca 
✓ Lateral: entre as linhas axilares anteriores e posteriores 
 
Anatomia interna 
É difícil ver se tem trauma interno, e o médico vai fazer isso verificando por exemplo os sinais vitais. 
Existem 3 compartimentos: 
• Cavidade peritonial, espaço retroperitonial e cavidade pélvica 
 
Vale a dica: todo ferimento abaixo da linha do mamilo pode causar lesões nas vísceras 
abadominais 
 
• Espaço retroperitonial: 
-contém: aorta abdominal, veia cava inferior, duodeno o pâncreas, os rins e os ureteres, 
a face posterior dos colóns ascendentes e descendentes. 
-lesões que acometem as vísceras retroperitoneais são de reconhecimento difícil, 
inicialmente não produzem sinais e sintomas de peritonite. 
• Cavidade pélvica: 
- é envolvida pelos ossos da pelve, constitui a parte mas baixa dos espaços 
retroperitonial e intraperitoneal. 
Contém: reto, bexiga, vasos ilíacos, útero e ovários 
 
As lesões abdominais e pélvicas: 
• Principais causas de morte prematura após trauma grave 
• Diagnóstico imediato e laparotomia de urgência- única chance de sobrevivência 
• Paciente gravemente ferido-minimizar o tempo do insulto ao tratamento definitivo e maximizar o do 
atendimento pré-hospitalar. 
Objetivo do APH 
• Em pacientes com hemorragias abdominal deve ser direcionado para o centro de tratamento definitivo. 
Na imagem mostrada abaixo retrata um trauma no diafragma. Teve um trauma fechado, paciente sem cinto de 
segurança 
 
 
Avaliação 
 
2 APH-LAIANE SOUSA 
• É um desafio diagnostico e, em pouco casos, a indicação cirúrgica é óbvia. 
• O índice de suspeita de lesões abdominais deve ser baseado em muitas fontes de informações. 
Quais são elas? 
Biomecânica, achados do exame físico e informações do paciente e testemunhas de ocorrência. 
• Despercebidas, no atendimento inicial ou mascaradas por alteração do nível de resposta do 
sistema nervoso central por TCE e/ou uso de drogas e TRM. 
 
Sinal de trauma abdominal : O que você vê para suspeitar de um trauma abdominal? 
• Volante entortado 
• Mecanismo de lesão compatível com desaceleração rápida ou forças de compressão significativas 
• Lesões de partes moles do abdômen, flanco ou dorso 
• Choque sem etiologia evidente 
• Choque mais grave de que o explicado por outras lesoes 
• Sinal de cinto de segurança 
• Sinais peritoniais- presença de rigidez abdominal, defessa ou distensão 
 
Biomecânica – trauma fechado 
• Impacto direto 
• Acidente automobilístico 
• Uso inapropriado do dispositivo de segurança 
• Esperte de contato agressivo 
• Crianças-choque contra equipamentos de recreação infantil ou acidentes provocados por guidão de bicicleta em 
casos de queda. 
 
 
• O diafragma pode romper em contusões abdominais de vísceras, levando a migração do abdômen para o tórax 
e comprometendo a expansão dos pulmões e a ventilação. 
• Dica: o acionamento do airbag não evita lesões abdominais. O airbag pode lesionar a equipe pré-hospitalar 
porque pode ser acionado depois, então tomar cuidado quanto a isso. 
 
• Tipos de choques 
Sinais de choque: 
- palidez cutânea 
-taquisfigmia 
-Bradicardia 
-sudorese profusa 
-rebaixamento do nível de consciência 
-enchimento capilar>=2s 
- hipotensão 
-anúria 
 
 
Trauma abdominal aberto: 
• Traumatismos penetrantes podem provocar efeito indireto, pela dissipação da energia ou pelo percurso feito 
pelo projétil ou armas. 
 Quando falo sobre laceração no abdômen, já imagino um trauma aberto. 
• Ferimentos por arma branca e por projéteis de baixa velocidade causam lesão tecidual por corte ou por 
laceração. 
 
3 APH-LAIANE SOUSA 
• Os projéteis de alta velocidade transferem maior quantidade de energia cinética às vísceras abdominais. 
 
Biomecânica- trauma penetrante 
Pode ser por arma branca e por arma de fogo. Um exemplo claro, é quando você apunhala uma faca no abdômen, 
como mostra a imagem abaixo. 
 
• Ferimento por arma branca (FAB) 
✓ -60% chega com evisceração, hipotensão e irrigação peritoneal 
✓ -Com FAB com objetivo penetrante, se estável exames de imagem se não ta estável fazer uma laparotomia 
exploratória 
✓ -FAB>6 horas cicatrização por segundo tempo 
✓ -FAB<6 horas sutura 
 
Porcentagem de Órgão afetados: 
Fígado:40% 
Intestino delgado: 30% 
Diafragma: 20% 
Cólon:15% 
 
• Ferimento por arma de fogo (FAF) 
✓ -A incidência de lesão intraperitoneais chega a 90%. 
✓ -Ferimentos tangenciais por projétil, frequentemente não são tangenciais. 
✓ -Indicação: qualquer doente com alteração hemodinâmica. 
✓ -Sinais de irritação peritoneal 
✓ -Penetração em fáscias. 
✓ -Em caso de dúvida de penetração sempre proceder com laparotomia exploratória. 
 
Porcentagem de órgãos afetados: 
Intestino delgado: 50% 
Cólon: 40% 
Fígado:30% 
Vasos: 25% 
 
História 
• Ficha de atendimento do paciente (FAP) 
• Obtida do paciente, família ou de circunstantes 
História AMPLA 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Questões relacionadas com as colisões com veículos motorizados: 
✓ Tipo de colisão e posição do paciente no veículo; 
 
4 APH-LAIANE SOUSA 
✓ Extensão do dano ao veículo, incluindo estrago no compartimento de passageiros, deformidade do 
✓ volante e necessidade de retirada demorada; 
✓ Uso de dispositivos de segurança, acionamento de airbags e a presença de cadeirinha de criança 
• Perguntas relacionadas com os ferimentos penetrantes: 
✓ Tipo de arma – pistola, rifle, calibre, comprimento da faca; 
✓ Número de vezes que o paciente foi atingido por arma de fogo ou por arma branca; 
✓ Quantidade de sangue no local. 
 
História- avaliação primária 
típico XABCDE no atendimento pré-hospitalar 
 
• Trauma abdominal- vias aéreas geralmente pérvias. 
• Alteração: respiração, circulação e estado neurológico, correlação com choque hipovolêmico. 
• Choque compensado: aumento discreto da frequencia respiratória e da frequência cardíaca; 
• Grave: taquipneia e taquicardia acentuada ou grave, hipotensão acentuada, pele fria, pálida, pegajosa. 
• Como foi dito lá em cima, a ruptura do hemidiafragma pode causar comprometimento das vias aéreas, e com 
isso, os Ruidos hidroaéreos serão auscultados no tórax. 
• O indicador mais confiável de sangramento intra-abdominal é a presença de choque de origem não explicada. 
 
Historia- avaliação secundária 
• AMPLA 
• A sistemática deve seguir uma sistemática exposta a seguir, relacionada aos 4 métodos propedêuticos: 
• Inspeção: escoriações, hematomas, esquimoses, perfurações, objetos impactados: assimetria, distensões, veias 
dilatadas- pode ser indicativo de doenças preexistentes como hepatopatia e possibilidade de gravidez. 
• Palpação: permite identificar áreas dolorosas, ``contração```- defesa voluntaria, o conteúdo e a tensão 
abdominal podendo oferecer subsídios para indicação cirúrgica: defesa involuntárias: rigidez ou espasmos dos 
músculos em resposta à peritonite. 
• Ausculta: pesquisa de presença ou ausência dos RHA. NÃO É RELEVANTE NO PRÉ-HOSPITALAR 
• Percussão: permite pesquisar os movimentos do peritônio. NÃO É RELEVANTE NO PH 
• Exame do penis, períneo e reto: presença de sangue no meato uretral, investigar se existelesao de uretra. 
 
• Objetivo do toque retal em pacientes com traumas fechados: avaliar o tônus esfincteriano, a posição da 
próstata e a possível lesão de fratura de ossos pélvicos. 
 
A bacia deve ser cuidadosamente palpada para verificar instabilidade e dor 
1- Pressionar as cristas ilíacas para tras 
2- Pressionar as cristas para dentro 
3- Pressionar a sínfise púbica 
 
Sinais peritoneais 
• Dor abdominal significativa à palpacao oucom a tosse 
• Defesa involuntária 
• Dor a percussão 
• RHA diminuídos ou ausentes 
 
 
5 APH-LAIANE SOUSA 
Trauma fechado 
O exame clinico seriado em pacientezões politraumatizados tem acurácia semelhante a da TC de triplo constante 
 
 
FAST 
• Ultrassonografia direcionada para trauma 
• Deve detectar presença de liquido no espaço, hepatomegalia, espaço esplenomegalia, fundo de saco de Douglas 
e o saco pericárdico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
L.P.D 
• Lavado peritoneal diagnostico, é o segundo dos estudos mais rápidos. 
• Vai diagnosticar se tem sangue na cavidade peritoneal. 
• É um procedimento invasivo, de rápida execução, que alcança uma sensibilidade de 98% para detecção de 
hemorragia intraperitoneal 
Contraindicação: 
• Absoluta: é a indicação estabelecida de laparotomia 
• Relativa: 
✓ Laparotomia exploratória prévia; 
✓ Obesidade mórbida; 
✓ Cirrose avançada; 
✓ Coagulopatia; 
✓ Gestação. 
 
Positivo: 
✓ aspiração de mais de 10ml de sangue 
✓ Líquido com lavagem com as seguintes características: 
➢ 100.000 hemácias/mm3 
➢ 500 leucócitos/mm3 
✓ Presença de Bile, bactérias Gram ou secreção TGI, urina 
✓ Amilase > 175 UI/DL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames complementares: 
• TC abdômen: é o exame que possui maior especificidade para diagnóstico das lesões 
abdominais e retroperitoneal. 
• Somente paciente estável 
 
 
6 APH-LAIANE SOUSA 
 
 
 
 
 
Pré-hospitalar 
É importante: 
1.Avaliar a segurança da cena; 
2.Usar as técnicas de controle de vias aéreas, adm. oxigênio e usar suporte ventilatório S/N; 
3. Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros/min. 
4.Controlar a hemorragia externa e imobilizar o paciente em prancha longa; 
5.Transporte rápido ao hospital; 
6.Acesso venoso e a infusão de líquidos é útil nos casos em que a vítima está distante de um 
centro de trauma; 
7.Aquecer a vítima, evitando a hipotermia que agrava o estado de choque. 
8.Aplicar calça pneumática antichoque (PASG) para reduzir a hemorragia intraperitoneal ou 
retroperitoneal ou fratura de bacia. Estabilização da bacia com lençol. 
9. Evisceração – limpar as vísceras de detritos grosseiros com soro fisiológico e cobrir com 
plástico esterilizado ou compressas – não recolocar as vísceras na cavidade abdominal. 
10. Objetos empalados – nunca retirá-los – apenas em Centro Cirúrgico. 
 
OBS. Para evitar a progressão da degradação e posterior sangria, a “hipotensão permissiva” 
deve ser o objetivo na ressuscitação pré-hospitalar. 
- Minimizar a quantidade de reposição volêmica enquanto a perfusão cerebral é mantida e a 
pressão arterial sistólica permanecer acima de 70 a 80 mmHg – pouco volume até controlar o 
sangramento. 
- A administração de cristaloides pode agravar a resposta inflamatória, aumentar a perda de 
sangue antes da hemostasia definitiva e aumentar os requisitos de transfusão – agravar a 
inflamação precoce e tardia. 
 
Medidas auxiliares 
• Sonda gástrica: alivia uma possível distensão gasosa do estômago, descomprimi antes de 
lavado peritoneal diagnóstico e remove conteúdo gástrico reduzindo, risco de aspiração. 
– Na presença de fraturas graves da face base crânio - SOG, para evitar que atravesse a placa 
crivosa e penetre no crânio. 
• Sondagem vesical: alivia retenção urinária aguda, descomprimir antes de lavado peritoneal 
diagnóstico e monitorização de perfusão com débito urinário. 
– Se contra indicado sonda vesical é obrigatório uretrograma (procedimento radiológico realizado 
para avaliar a integridade da uretra). 
 
Trauma na gravidez 
• A gravidez causa alterações anatômicas e fisiológicas nos diversos sistemas do corpo. 
• Estas mudanças podem dificultar a avaliação da paciente . 
• O socorrista está atendendo dois ou mais pacientes. 
- O útero aumenta até a 38a semana de gestação = tornando-o mais susceptível a lesões: 
incluindo: ruptura, ferimentos penetrantes, deslocamento de placenta e rotura prematura de 
membranas. 
- A placenta e o útero são muito vascularizados = hemorragia intensa. 
• A frequência cardíaca aumenta = dificultando a interpretação de taquicardia. 
• A pressão arterial sistólica e diastólica cai de 5 a 15mmHg, durante o segundo trimestre, depois 
normaliza. 
• Hipotensão supina = causada pela compressão do útero sobre a cava inferior; colocar a 
paciente em decúbito lateral esquerdo. 
• Na imobilização de coluna, elevar o lado direito da prancha 10 a 15 cm, colocando calços por 
baixo dela. 
• A eclâmpsia, que é uma complicação do final da gravidez, pode mimetizar lesão cerebral = 
 
7 APH-LAIANE SOUSA 
fazer avaliação neurológica cuidadosa. 
• O peristaltismo diminuído = risco maior de vomitar e aspirar. 
• A ausculta dos batimentos cardíacos fetais no local do acidente não ajuda. Transporte rápido. 
• A perda de sangue por lesão abdominal pode manifestar-se desde por sinais e sintomas 
mínimos até choque grave. 
• O feto pode estar em sofrimento mesmo que as condições maternas e seus sinais vitais 
pareçam estáveis. 
• Oferecer altas concentrações de O2. 
• Iniciar reposição volêmica durante o transporte. 
• Transporte rápido, mesmo com lesões aparentemente leves. 
• A reanimação da mãe é a chave para a sobrevivência da mãe e do feto