Livro-Texto - Unidade I (3) Unip

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Autores: Profa. Anna Carolina Fontes Teles
 Prof. Alexandre Luiz Affonso Fonseca
Colaboradores: Prof. Flávio Buratti Gonçalves
 Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano
Epidemiologia e 
Saúde Pública
Professores conteudistas: Anna Carolina Fontes Teles / 
Alexandre Luiz Affonso Fonseca
Profa. Anna Carolina Fontes Teles
Professora adjunta do curso de Biomedicina, Farmácia, Ciências Biológicas, Enfermagem e Nutrição da Universidade Paulista 
– UNIP. Biomédica graduada pela Universidade de Mogi das Cruzes – UMC e mestre em Clínica Médica pela Escola de Medicina da 
Universidade Lusíadas – Unilus.
Especialista em Hematologia Laboratorial pelo Instituto de Educação e Pesquisa em Saúde de São Paulo – Ipessp.
Atualmente, é supervisora de estágio no Laboratório Escola do curso de Biomedicina da UNIP, em Santos-SP.
Prof. Alexandre Luiz Affonso Fonseca
Graduado como cirurgião-dentista pela Universidade Paulista – UNIP (2000) e especialista em Odontologia para Pacientes 
com Necessidades Especiais pela Unesp (2005), especialista em Saúde da Família pela Unifesp (2012) e em Gestão em Saúde 
Pública pela ENSP-Fiocruz (2011).
Mestre em Ciências, com área de concentração em Infectologia e Saúde Pública pelo Hospital Emílio Ribas (2008) e Doutorando 
em Ciências pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).
Possui experiência em atividades assistenciais no SUS desde 2002, no município de Itaquaquecetuba (região metropolitana de 
São Paulo). No mesmo local foi gestor em Saúde, atuando como coordenador de Odontologia e coordenador da Atenção Básica/
Estratégias em Saúde da Família (2011-2013).
Desenvolve atividades docentes na UNIP desde 2008, sendo professor do Instituto de Ciências da Saúde das disciplinas de 
Epidemiologia e Saúde Pública, Bioética e Fisiologia Geral e Aplicada.
Atua no EaD na UNIP nos cursos de Ciências Biológicas (Licenciatura) e de Gestão Hospitalar.
Além disso, é tutor/orientador do curso de Especialização em Saúde da Família (EaD) da Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS), 
e esse curso é ofertado pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) desde 2012.
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permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
T269e Teles, Anna Carolina Fontes.
Epidemiologia e Saúde Pública / Anna Carolina Fontes Teles, 
Alexandre Luiz Affonso Fonseca. 2. ed. São Paulo: Editora Sol, 2020.
200 p., il.
1. Epidemiologia. 2. Prevenção. 3. Vigilância. I. Fonseca, Alexandre 
Luiz Affonso. II. Título.
CDU 616-036.22
U501.16 – 20
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
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 Material Didático – EaD
 Comissão editorial: 
 Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
 Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
 Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
 Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
 Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
 Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Aline Ricciardi
 Virgínia Bilatto
Sumário
Epidemiologia e Saúde Pública
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 10
Unidade I
1 CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E BASES HISTÓRICAS ................................................................... 11
1.1 História ..................................................................................................................................................... 11
1.2 Evolução da Epidemiologia até o século XIX ............................................................................ 12
1.2.1 Hipócrates .................................................................................................................................................. 12
1.2.2 Miasmas ...................................................................................................................................................... 13
1.2.3 John Graunt .............................................................................................................................................. 14
1.3 O século XIX ............................................................................................................................................ 14
1.3.1 Pierre Louis ................................................................................................................................................ 15
1.3.2 Louis Villermé ........................................................................................................................................... 15
1.3.3 William Farr ............................................................................................................................................... 15
1.3.4 John Snow ................................................................................................................................................. 16
1.3.5 Louis Pasteur ............................................................................................................................................. 16
1.4 A primeira metade do século XX .................................................................................................... 17
1.4.1 Influência da microbiologia ................................................................................................................ 17
1.4.2 Oswaldo Cruz e a Escola de Manguinhos ..................................................................................... 18
1.4.3 Desdobramento da Teoria dos Germes .......................................................................................... 18
1.4.4 Saneamento ambiental, vetores e reservatórios de agentes ................................................ 19
1.4.5 Ecologia ...................................................................................................................................................... 19
1.4.6 Base de dados para a moderna Epidemiologia ........................................................................... 19
1.5 A segunda metade do século XX .................................................................................................... 20
1.5.1 A ênfase das pesquisas ......................................................................................................................... 20
1.5.2 Situação atual .......................................................................................................................................... 21
1.5.3 Duas tendências da Epidemiologia atual ...................................................................................... 22
1.5.4 História natural da doença ................................................................................................................. 23
1.5.5 Fatores determinantes da doença.................................................................................................... 24
1.5.6 Prevenção ................................................................................................................................................... 24
1.5.7 O modelo da história natural da doença .....................................................................................26
1.5.8 Variações na ocorrência de doenças no espaço e no tempo ................................................ 27
2 MEDIDAS DE FREQUÊNCIA DE DOENÇA ................................................................................................ 35
2.1 Prevalência e incidência .................................................................................................................... 36
2.2 Medindo prevalência e incidência ................................................................................................. 37
2.2.1 Estudos de prevalência ......................................................................................................................... 37
2.2.2 Estudos de incidência............................................................................................................................ 37
2.3 Interpretando as medidas de frequência clínica ..................................................................... 38
2.3.1 Definindo o numerador ........................................................................................................................ 38
2.3.2 Definindo o denominador ................................................................................................................... 39
2.3.3 Amostragem .............................................................................................................................................. 40
2.4 Relação entre incidência, prevalência e duração da doença .............................................. 41
2.5 Viés em estudos de prevalência...................................................................................................... 42
2.5.1 Incertezas sobre sequências temporais ......................................................................................... 42
2.5.2 Vieses estudando casos “velhos” ...................................................................................................... 42
2.5.3 Usos de incidência e prevalência ...................................................................................................... 43
3 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE ................................................................................................ 43
3.1 Sistemas de gerenciamento de bancos de dados (SGBD) .................................................... 43
3.2 Sistemas de informação em saúde no Brasil ............................................................................ 44
3.2.1 Sistemas de Informações sobre Mortalidade (SIM) .................................................................. 44
3.2.2 Fluxo de informações ............................................................................................................................ 45
3.2.3 Codificação das declarações de óbito ............................................................................................ 45
3.2.4 Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos – Sinasc ........................................................ 48
3.3 Classificação internacional de doenças ...................................................................................... 51
3.4 Epidemiologia hospitalar .................................................................................................................. 52
4 INDICADORES DE SAÚDE ............................................................................................................................. 54
4.1 Expressão dos resultados................................................................................................................... 56
4.1.1 Resultados expressos em frequência absoluta ........................................................................... 56
4.1.2 Resultados expressos em frequência relativa ............................................................................. 56
4.2 Principais indicadores de saúde ..................................................................................................... 58
4.2.1 Mortalidade ............................................................................................................................................... 58
4.2.2 Morbidade .................................................................................................................................................. 60
4.2.3 Indicadores nutricionais ....................................................................................................................... 63
4.3 Indicadores demográficos ............................................................................................................... 64
4.3.1 Indicadores sociais.................................................................................................................................. 65
4.3.2 Indicadores ambientais......................................................................................................................... 65
4.3.3 Serviços de saúde ................................................................................................................................... 67
4.3.4 Indicadores positivos da saúde ......................................................................................................... 67
Unidade II
5 EPIDEMIOLOGIA E PREVENÇÃO ................................................................................................................. 74
5.1 Diagnóstico ............................................................................................................................................. 74
5.1.1 Acurácia do resultado do teste ......................................................................................................... 74
5.1.2 Sensibilidade e especificidade ........................................................................................................... 76
5.1.3 Valor preditivo .......................................................................................................................................... 78
5.1.4 Estimando a prevalência ...................................................................................................................... 79
5.1.5 Processos endêmicos ............................................................................................................................. 80
5.2 Epidemiologia geral das doenças transmissíveis ..................................................................... 84
5.2.1 Características de agentes infecciosos nas suas relações com o hospedeiro ................ 85
5.2.2 Fontes de infecção (ou de infestação) ........................................................................................... 86
5.2.3 Vias de eliminação .................................................................................................................................. 87
5.2.4 Vias de transmissão ................................................................................................................................ 89
5.2.5 Portas de entrada .................................................................................................................................... 91
5.3 PREVENÇÃO ............................................................................................................................................ 92
5.3.1 Níveis de prevenção ............................................................................................................................... 92
5.3.2 Prevenção primária ................................................................................................................................ 93
5.3.3 Prevenção secundária ........................................................................................................................... 93
5.3.4 Prevenção terciária................................................................................................................................. 94
5.3.5 Abordagem do exame periódico de saúde ...................................................................................94
6 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA ................................................................................................................... 96
6.1 Obtenção de dados .............................................................................................................................. 97
6.2 Tipos de dados ....................................................................................................................................... 97
6.2.1 Demográficos ........................................................................................................................................... 97
6.2.2 Morbidade .................................................................................................................................................. 97
6.2.3 Mortalidades ............................................................................................................................................. 98
6.2.4 Áreas e situações de risco ................................................................................................................... 98
6.3 Fontes de dados .................................................................................................................................... 98
6.3.1 Demográficos ........................................................................................................................................... 98
6.3.2 Morbidade ................................................................................................................................................101
6.3.3 Mortalidade .............................................................................................................................................102
6.3.4 Áreas e situação de risco ...................................................................................................................102
6.3.5 Laboratórios, farmácias e indústrias de medicamentos ........................................................103
6.3.6 Imprensa e comunidade.....................................................................................................................103
6.4 Fluxo de informação .........................................................................................................................103
6.5 Avaliação da vigilância epidemiológica ....................................................................................108
6.6 Métodos empregados em Epidemiologia .................................................................................108
6.6.1 Estudo de casos .....................................................................................................................................109
6.6.2 Limitações do estudo de casos ........................................................................................................ 110
6.7 Investigação experimental de laboratório ...............................................................................110
6.8 Pesquisa populacional ......................................................................................................................111
6.9 Critérios para a classificação de métodos empregados em Epidemiologia ................112
6.9.1 Estudos descritivos ...............................................................................................................................112
6.9.2 Estudos analíticos .................................................................................................................................113
6.9.3 Estudo experimental, do tipo ensaio clínico randomizado ................................................. 113
6.9.4 Estudos de coorte .................................................................................................................................114
6.9.5 Estudos de caso-controle .................................................................................................................. 117
6.9.6 Estudos transversais ............................................................................................................................ 120
6.9.7 Estudos ecológicos ...............................................................................................................................121
Unidade III
7.1 Conferências e declarações internacionais ..............................................................................127
7.1.1 Histórico das conferências ............................................................................................................... 127
7.1.2 Declaração de Alma-Ata ................................................................................................................... 130
7.1.3 I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde........................................................131
7.1.4 Carta de Ottawa ................................................................................................................................... 132
7.2 Histórico das conferências no Brasil ..........................................................................................138
7.2.1 O desenvolvimento das políticas públicas de saúde no Brasil .......................................... 139
7.2.2 Síntese histórica da saúde no Brasil: descoberta, período republicano até 1963 ..... 140
7.2.3 O regime militar e as consequências para a saúde pública do Brasil ............................. 146
8.1 Legislação e o SUS .............................................................................................................................153
8.1.1 Como se deu a regulamentação e normatização do SUS? ................................................. 154
8.1.2 Ações a serem desenvolvidas pelo SUS ...................................................................................... 157
8.1.3 Papel dos gestores no SUS ................................................................................................................161
8.1.4 Assistência em saúde no Brasil após a implantação do SUS? ............................................161
8.2 PSF e Pacs ..............................................................................................................................................163
8.3 Transição do PSF para o programa Estratégia em Saúde da Família (ESF) .................163
8.3.1 Estratégias em Saúde da Família (ESF) ........................................................................................ 166
8.3.2 Papel dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) .................................................................. 168
8.3.3 Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf) ............................................................................ 169
8.4 Programas de saúde no Brasil .......................................................................................................171
8.4.1 Sistema de saúde suplementar no Brasil ................................................................................... 174
9
APRESENTAÇÃO
Caro aluno, 
Atualmente podemos dizer que a Epidemiologia constitui a principal ciência da informação em 
saúde. Suas raízes históricas podem ser identificadas pela junção de três elementos conceituais, 
metodológicos e ideológicos: a clínica, a estatística e a medicina social. A Epidemiologia cada vez mais 
ocupa lugar privilegiado de fontes metodológicas para todas as ciências da saúde, ampliando seu 
papel na consolidação do saber científico sobre a saúde humana, sua determinação e consequências. 
Assim sendo, independentemente de qual seja a sua pesquisa na área da saúde, todos precisam de 
conhecimento epidemiológico. Para tal, estabeleceremos alguns objetivos: 
• Estudar os principais conceitos necessários para elaboração e/ou compreensão do diagnóstico de 
saúde populacional. 
• Apresentar a história da Epidemiologia, desenvolvendo seus princípios básicos. 
• Discorrer sobre os conceitos básicos da Epidemiologia Geral e sua utilização no campo da saúde.• Compreender os principais determinantes do processo saúde/doença da coletividade. 
• Descrever os principais indicadores de saúde das populações. 
• Compreender o significado das principais medidas que avaliam o adoecimento e a morte das 
populações. 
• Conhecer o perfil e as principais tendências de adoecimento e morte no Brasil. 
• Apresentar o raciocínio epidemiológico, seus fundamentos e métodos e também suas aplicações 
no âmbito individual e coletivo da saúde. 
• Compreender a diferença entre pandemias, endemias e epidemias, com ênfase na análise e 
controle das doenças transmissíveis, surtos e epidemias. 
• Apresentar os principais métodos de estudo da ocorrência, frequência e distribuição de agravos à 
saúde, bem como a busca de causas e soluções para a promoção e proteção em saúde. 
• Introduzir os fundamentos do método epidemiológico subjacentes à formulação e avaliação de 
ações de saúde pública. 
• Reconhecer o uso das informações sobre o perfil das doenças para eleição de problemas 
prioritários em saúde e poder organizar intervenções que necessitem de planejamento e avaliação 
do atendimento. 
10
• Identificar e saber utilizar as principais fontes de informações de saúde disponíveis – dados secundários. 
• Discorrer sobre aplicabilidade do conhecimento epidemiológico na avaliação e na gestão de 
serviços de saúde.
• Discorrer sobre as políticas públicas de saúde e a construção do SUS; da concepção desse às 
prerrogativas atuais. 
• Apresentar e descrever os principais programas de saúde no Brasil.
• Enfatizar os Programas de Saúde da Família e de Estratégias de Saude da Família (PSF/ESF) como 
redefinição da Atenção Básica no SUS.
INTRODUÇÃO
A Epidemiologia é a ciência que estuda a ocorrência de doenças em populações humanas e seus 
fatores determinantes (LILIENFELD, 1980). No início prevaleceu a ideia de que a Epidemiologia se 
restringia ao estudo das epidemias de doenças transmissíveis. Atualmente sabe-se que a Epidemiologia 
é um campo da ciência que trata dos vários fatores e condições que determinam a ocorrência e a 
distribuição de saúde, doença, defeito, incapacidade e morte entre grupos de indivíduos, analisa a 
situação de saúde de populações, identifica perfis e fatores de risco, estabelece critérios para a vigilância 
em saúde, configurando-se como uma importante ferramenta aos diferentes profissionais, que buscam 
efetivamente a compreensão do processo saúde-doença e dos fatores que nele interferem. É ferramenta 
indispensável ao entendimento e à aplicação das diferentes práticas para a gestão dos serviços de 
saúde, públicos e ou privados, promovendo o adequado atendimento amplo e irrestrito da população 
aos serviços de saúde. 
11
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Unidade I
1 CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E BASES HISTÓRICAS
1.1 História
A Epidemiologia é considerada a ciência básica da saúde coletiva. Tornou-se uma disciplina científica 
essencial para todas as ciências clínicas, base da Medicina e das outras formações profissionais em saúde.
Podemos definir Epidemiologia como a abordagem dos fenômenos da saúde-doença por meio 
de quantificação, usando o cálculo matemático e técnicas de amostragem e de análise. Apesar do 
uso e até abuso da “numerologia”, a moderna Epidemiologia não se resume à quantificação. Cada 
vez mais, emprega técnicas alternativas para o estudo da saúde coletiva. Todas as fontes de dados 
e de informação são válidas para o conhecimento sintético e totalizante das situações de saúde das 
populações humanas.
A Epidemiologia tem experimentado, nos últimos anos, ricos questionamentos acerca de suas 
bases, isto é, seus pressupostos teóricos-filosóficos, sua metodologia científica, suas técnicas de 
investigação, entre outros. Classificações como Epidemiologia “clínica”, Epidemiologia “social”, 
Epidemiologia “crítica” indicam a existência de compreensões diversas em relação à própria 
identidade científica desta área. Suspeita-se acerca da cientificidade da Epidemiologia: seria 
uma ciência, com seu objeto próprio; ou apenas um método científico, uma forma sistemática de 
investigar objetos definidos por outras ciências?
Formando a base destes questionamentos mais amplos, uma série de aspectos particulares 
ocupa epidemiologistas e profissionais afins: quais os modelos determinísticos mais adequados 
a fenômenos de natureza epidemiológica? Quais os critérios apropriados de validação do 
conhecimento? Quais os melhores desenhos de pesquisa? Quais as técnicas mais eficazes para a 
compreensão da realidade epidemiológica? 
Por trás da aparência operacional dessas questões, estão aspectos mais amplos da vida social. É 
possível relacionar a pluralidade e as questões que vêm marcando diversas informações essenciais que 
servem de base para o conteúdo da Epidemiologia, com profundas contradições geradas em esferas 
mais abrangentes das práticas sociais. Grande parte dos diferentes problemas e respostas que são 
formulados ao longo do desenvolvimento da Epidemiologia como ciência pode ser explicada como 
sucessos e fracassos, consensos e conflitos, chances e obstáculos na realização de necessidades de saúde 
dos diversos indivíduos e grupos humanos vivendo em sociedade (AYRES, 1993). 
A partir desta perspectiva, que se entendem a relevância e o vigor do debate científico na Epidemiologia.
12
Unidade I
A história de uma disciplina científica é sempre escrita a partir do ponto em que estamos e faz parte 
da identidade desejada de uma comunidade de cientistas.
Nossos epidemiologistas, em sua maioria, são médicos ou enfermeiros. Mas muitos outros profissionais 
também se encaminharam para esta especialidade, como demógrafos, cientistas sociais, geógrafos, 
biólogos, estatísticos, nutricionistas, matemáticos, historiadores, dentistas e outros. A Epidemiologia 
conta assim com o aporte de muitas áreas de conhecimento.
No Brasil, avançou muito nos últimos 20 anos, tanto na área de atuação, quanto nos métodos e nas 
técnicas que emprega como no número de profissionais que a ela se dedicam. A partir do século XIX e 
das descobertas de Koch e Pasteur, inúmeros cientistas se dedicaram a buscar os agentes de doenças e 
identificar os seus ciclos de transmissão. Em todo o mundo, a Medicina Tropical e a Geografia Médica se 
afirmaram, acompanhando a expansão colonialista europeia.
No século XIX, no entanto, as doenças, seus ciclos e seus agentes etiológicos foram descritos de 
acordo com bases de definição que conservamos até hoje. Essas descrições são entendidas por nós com 
maior facilidade e identificadas como “científicas”.
O conhecimento do passado é essencial para entender a situação atual. Através da menção a vultos 
ilustres e a acontecimentos decorridos, serão realçados alguns marcos da história da Epidemiologia 
(STEPAN, 1976).
1.2 Evolução da Epidemiologia até o século XIX
1.2.1 Hipócrates
Médico grego que viveu há cerca de 2.500 anos, dominou o pensamento médico da sua época e dos 
séculos seguintes. Analisava as doenças em bases racionais, afastando-se do sobrenatural. As doenças 
para ele eram produto da relação complexa entre a constituição do indivíduo e o ambiente que o 
cerca, o que está presente na linha do raciocínio ecológico atual. Este sábio grego estudou as doenças 
epidêmicas e as variações geográficas das condições endêmicas. Deixou-nos um juramento que constitui 
o fundamento da ética médica e a defesa do exame minucioso e sistemático do paciente, que consiste 
em uma base para o diagnóstico e para a fiel descrição da história natural das doenças. Hipócrates, o pai 
da Medicina, é considerado por alguns o pai da Epidemiologia ou o primeiro epidemiologista.
A tradição de Hipócrates foi mantida na Roma Antiga por Galeno (138–201), entre outros, preservada 
por árabes na Idade Média e retomada por clínicos, primeiro na Europa Ocidental, a partir da Renascença, 
e depois em praticamente todas as regiões.
Como afirma Canguilhem (1977), “o passado de uma ciência não se confunde com essa mesma 
ciência no seupassado”. Assim, se a obra de Hipócrates está, efetivamente, entre as primeiras referências 
em relação aos aspectos externos do organismo individual com fenômenos de saúde e doença, a análise 
dos conteúdos conceituais e da estrutura discursiva aponta descontinuidades importantes com a 
construção teórica que caracteriza a Epidemiologia. Essas descontinuidades são de tal relevância que 
13
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
não se justifica buscar na ciência e na conjuntura hipocráticas as bases da construção do campo objetivo 
da Epidemiologia.
A obra de Hipócrates caracteriza-se por três aspectos básicos:
• Os elementos “externos” ao organismo humano são compreendidos como portadores de 
qualidades essenciais.
• As qualidades dos elementos externos são entendidas de princípio anterior segundo processos 
dedutivos abstratos.
• O conhecimento dos mesmos tem como finalidade a compreensão mais adequada da singularidade 
de cada doente a ser tratado pelo médico grego. Essas características do conhecimento hipocrático 
e de sua orientação prática deixam claras as descontinuidades anteriormente referidas.
O objeto epidemiológico, tal como concebido hoje, está longe de ser capturado por intermédio 
de qualidades essenciais: cada fenômeno epidemiológico tem seu significado determinado pelas 
condições objetivas de sua apreensão, e só nessas condições adquire objetividade. Sua caracterização, 
por outro lado, não procede de mecanismos dedutivos abstratos, mas é configurada a partir de dados 
indutivamente construídos, isto é, de conhecimentos empíricos acumulados pela experiência sensível, 
mesmo quando dedutivamente intuídos. Por fim, ainda que possa concorrer para ações de caráter 
individual, a inferência epidemiológica refere-se substantivamente a coletivos, a grupos de indivíduos, 
não podendo, senão à força de artifícios nem sempre legítimos, ser tomada como expressão objetiva 
de condições humanas singulares. Um objeto de conhecimento assim configurado só tem condições 
empíricas e lógicas para formar-se muito tempo depois da Antiguidade Clássica. Como questão prática 
e como construção abstrata, o objeto da Epidemiologia é produto da modernidade.
Nesse sentido, dois movimentos precisam ser considerados quando se trata de compreender o 
nascimento da ciência epidemiológica: de um lado, está o processo de emancipação da dimensão 
tecnológica da razão e, de outro, da emancipação dos sujeitos privados na constituição do espaço 
público da sociedade, sendo, um e outro, marcos importantes, apenas analiticamente distinguíveis, do 
processo de emergência do período moderno na história das sociedades ocidentais (AYRES, 1993).
Parte da contribuição de Hipócrates e Galeno foi perdida ou deturpada. Mesmo a que chegou até 
hoje foi relegada a segundo plano, dando lugar a outras explicações. Nessa situação, encontra-se a 
Teoria dos Miasmas, vigente há séculos, que dominou o pensamento médico até a segunda metade do 
século XIX.
1.2.2 Miasmas
Embora, tenha-se hoje alcançado certo consenso sobre a importância dos determinantes sociais 
de saúde (as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão relacionadas 
com sua situação de saúde), esse consenso foi sendo construído ao longo da história. Entre os diversos 
paradigmas explicativos para os problemas de saúde, em meados do século XIX, predominava a Teoria 
14
Unidade I
Miasmática, que conseguia responder às importantes mudanças sociais e práticas de saúde observadas 
no âmbito dos novos processos de urbanização e industrialização ocorridos naquele momento histórico. 
Estudos sobre a contaminação da água e dos alimentos, assim como sobre riscos ocupacionais, trouxeram 
importante reforço para o conceito de miasma e para as ações de saúde pública (BUSS; PELLEGRINI 
FILHO, 2007).
Na Teoria Miasmática, a origem das doenças situava-se na má qualidade do ar, proveniente de 
decomposições de animais e plantas. A malária, junção de “mal” e “ar”, deve seu nome à crença nesse 
modo de transmissão. Os miasmas passariam do doente para os indivíduos suscetíveis, o que explicaria 
a origem das epidemias das doenças contagiosas. Ainda hoje o sobrenatural e os miasmas são utilizados 
por leigos como explicações para as doenças, levando a numerosas práticas místicas, em que avultam 
as danças e o uso de amuletos para afastar danos à saúde ou o emprego de substâncias de odor forte, 
como o álcool, a menta e o eucalipto, usados em fricções no corpo ou borrifados no ambiente, em casos 
de infecções respiratórias. 
O aparecimento da quantificação de temas biológicos e sociais foi um acontecimento de grande 
importância, pois encontrou campo fértil na saúde pública e na clínica. Somente há cerca de três séculos 
que alguns pioneiros iniciaram tal tipo de abordagem, mediante a utilização de dados de mortalidade.
1.2.3 John Graunt
No ano de 1662, John Graunt (1620–1674) publicou um tratado sobre as tabelas mortuárias de 
Londres, no qual analisou a mortalidade por sexo e região. Não havendo na época registros de idade 
nas anotações dos óbitos, ele selecionou determinadas causas, como prematuridade e raquitismo, para 
estimar a proporção de crianças nascidas vivas e que morriam antes dos seis anos de idade. Pelo seu 
pioneirismo na utilização dos coeficientes (óbitos x população), foi considerado o pai da demografia ou 
das estatísticas vitais.
1.3 O século XIX
Nesse período, o centro das ciências era a Europa. Uma sucessão de acontecimentos influenciava 
profundamente as pessoas e as ideias. A Revolução Industrial na Inglaterra, e um pouco mais tarde 
em outros países, produziu um extenso deslocamento das populações do campo para as cidades, 
atraídas por emprego nas fábricas recém-criadas. À época, importantes correntes filosóficas e políticas 
estavam nascendo ou mostravam as repercussões que causavam, entre as quais a Revolução Francesa 
do final do século XVIII e o positivismo, o materialismo filosófico e os movimentos político-sociais da 
metade do século XIX. Epidemias de cólera, febre tifoide e febre amarela constituíam graves problemas, 
levando a maiores preocupações quanto à higiene, ao aprimoramento da legislação sanitária e à 
criação de uma estrutura administrativa para a aplicação das medidas preconizadas. A explicação das 
causas das doenças era dividida entre os que defendiam a teoria dos miasmas e os que advogavam a 
dos germes.
Franceses e ingleses ocupavam posição de destaque na história da Epidemiologia. Entre os cientistas 
franceses do século XIX, lembrados como pioneiros nas correntes dos pensamentos que influenciaram 
15
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
a Epidemiologia atual, estão Pierre Louis, Louis Villermé e Louis Pasteur; entre os ingleses, merecem 
atenção William Farr e John Snow.
1.3.1 Pierre Louis
Pierre Louis (1787–1872) fundou escola em Paris. Entre as suas obras, encontram-se estudos sobre a 
tuberculose e sobre a febre tifoide. Sua maior contribuição foi haver introduzido e divulgado o método 
estatístico, utilizando-o na investigação clínica das doenças. Em Paris, àquela época, defendia-se a 
contagem rigorosa de eventos para realçar semelhanças e diferenças entre segmentos da população, 
na linha abraçada pela Epidemiologia atual. Com essa visão, foi possível a Pierre Louis, ao analisar as 
internações hospitalares em Paris – mais especificamente, a letalidade da pneumonia em relação à época 
em que o tratamento por sangria era iniciado – revelar a conduta prejudicial representada por essa técnica 
no tratamento de pneumonias, muito mais perigosa do que benéfica para os pacientes. Por trabalhos como 
esse, Pierre Louis é referenciado como a figura ideal do clínico que usa adequadamente a Epidemiologia e 
o modelo para os profissionais de saúde que hoje praticam a Epidemiologia clínica. Alguns o consideram 
como o iniciador da Estatística Médica e outros, como o verdadeiro pai da Epidemiologia moderna.
1.3.2 Louis Villermé
Louis Villermé (1782–1863) investigou a pobreza, as condições de trabalhoe a repercussão dessas 
circunstâncias sobre a saúde da população, realçando as estreitas relações entre situação socioeconômica 
e mortalidade. Sua pesquisa sobre a saúde dos trabalhadores das indústrias de algodão, lã e seda é 
considerada clássica. Nessa época, havia consciência do papel dos fatores sociais sobre a saúde. Somente 
no século XIX, as relações entre condições econômicas e sociais e seus efeitos sobre a saúde foram 
mais consistentemente apontadas, expandindo, desde então, a noção de que estas relações devem ser 
submetidas à investigação científica.
1.3.3 William Farr
William Farr (1807–1883) estudou em Paris com Pierre Louis e foi influenciado pelo enfoque social que 
Villermé conferia às investigações. Retornando a Londres, trabalhou por mais de 40 anos no Escritório de 
Registro Geral da Inglaterra. Entre as suas contribuições, destacam-se uma classificação de doenças, uma 
descrição das leis das epidemias – ascensão rápida no início, elevação lenta até o ápice e, em seguida, 
uma queda mais rápida (Lei de Farr) – e a produção de informações epidemiológicas sistemáticas usadas para 
subsidiar o planejamento das ações de prevenção e controle. Nos relatórios anuais do Registro Geral, em que 
trabalhou desde a sua fundação, em 1839, apresentava as informações de mortalidade e descrevia situações 
que apontavam para as grandes desigualdades, regionais e sociais, nos perfis de saúde.
Os relatórios do Registro Geral da Inglaterra possibilitaram o acesso de estudiosos a informações sobre 
saúde, até então não disponíveis. Friedrich Engels (1820–1895) utilizou-as, especialmente, na sua obra A 
Condição da Classe Trabalhadora na Inglaterra, em 1844, e Edwin Chadwick (1800–1890), um advogado, 
nos seus relatórios sobre a saúde das classes trabalhadoras (1842) e sobre os cemitérios (1843), que 
subsidiaram a reforma sanitária inglesa da metade do século XIX. Chadwick, baseado em informações 
do Registro Geral da Inglaterra, mostrou a grave situação de saúde de grande parte da população 
16
Unidade I
através de constatações como as seguintes: mais da metade das crianças das classes trabalhadoras não 
chegava à idade de cinco anos, a idade média do óbito na classe mais abastada era de 36 anos, entre os 
trabalhadores do comércio, era de 22 anos e, entre trabalhadores da indústria, de 16 anos.
Em outros centros culturais, a pesquisa das causas da doença também tomou um rumo semelhante, 
com ênfase conjunta nos aspectos biológicos e sociais.
1.3.4 John Snow
John Snow (1813–1858) conduziu numerosas investigações para esclarecer a origem das 
epidemias de cólera, ocorridas em Londres no período de 1849–1854. Foi assim que conseguiu 
incriminar o consumo de água poluída como responsável pelos episódios da doença e traçar 
os princípios de prevenção e controle de novos surtos, válidos ainda hoje, mas fixados em uma 
época muito anterior ao isolamento do respectivo agente etiológico, o que só aconteceu em 
1883. O trabalho de Snow, na compreensão da epidemia da cólera, é considerado um clássico da 
Epidemiologia de campo.
A expressão “epidemiologia de campo” significa a coleta planejada de dados. Snow, na tentativa 
de esclarecer a etiologia das epidemias de cólera, visitou numerosas residências para detalhado 
estudo dos pacientes e do ambiente onde viviam, inclusive com exame químico e microscópico da 
água de abastecimento.
A obra deixada por Snow é muito apreciada como um experimento natural: conjunto de 
circunstâncias que ocorrem naturalmente, em que as pessoas estão sujeitas a diferentes graus de 
exposição a um determinado fator, simulando uma verdadeira experiência planejada. Naquela época, 
duas companhias comerciais forneciam à população de Londres a água do rio Tâmisa, retiradas 
de locais próximos entre si e muito poluídos. Em determinado momento, uma das companhias 
mudou o local de coleta de água para um ponto a montante do rio, antes de sua penetração. Logo, 
raciocinou Snow, se a ingestão de água contaminada fosse fator determinante na distribuição 
da doença, a incidência de cólera deveria ser diferente entre as pessoas que se abasteciam de 
uma ou de outra fornecedora de água. Para comprovar sua hipótese, procurou saber a fonte de 
suprimento de cada domicílio onde era registrado caso fatal de cólera. Como o dado não existia 
na forma desejada por ele, passou, juntamente com um assistente, a anotar os óbitos registrados 
como causados pela doença e a visitar os domicílios para certificar-se da proveniência da água. 
Os resultados encontrados mostraram que, nos domicílios abastecidos pela companhia que mudou 
o seu ponto de capitação de água, a taxa de mortalidade era várias vezes menor, o que se tornou 
uma forte evidência para sustentar a teoria da transmissão hídrica, sobretudo quando não havia 
outras diferenças, de cunho social, geográfico ou demográfico, que pudessem explicar variações de 
mortalidade entre os clientes das duas companhias.
1.3.5 Louis Pasteur
Pasteur (1822–1895), considerado o pai da Bacteriologia, foi uma das figuras mais importantes da 
ciência no século XIX. Foi ele quem registrou as bases biológicas para o estudo das doenças infecciosas, 
17
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
influenciando profundamente a história da Epidemiologia. Na verdade, a noção de que as doenças 
eram transmitidas por contágio é antiga. No século XVI, Girolamo Fracastorius (1484–1553) descreveu a 
transmissão de infecções por contato direto, através de gotículas de saliva e objetos que, contaminados, 
propagam a infecção. Nos séculos seguintes, outros cientistas afirmaram que as doenças eram causadas 
por agentes animados, diferentes para cada doença, conceito que era negado pelas mais importantes 
figuras da época.
Um passo essencial para o desenvolvimento da Teoria dos Germes – que será explicada mais adiante 
– foi a descoberta do microscópio, em 1675, por van Leeuwenhoek (1632–1723), que, graças a este 
engenho, conseguiu visualizar pequenos seres vivos, aos quais denominou “animálculos”, abrindo uma 
nova direção para as investigações.
Pasteur foi a figura central da microbiologia, pois identificou e isolou numerosas bactérias, além 
de fazer trabalhos pioneiros de imunologia. Entre as suas muitas contribuições, está o estudo da 
fermentação da cerveja e do leite em 1857, seguido pela investigação das bactérias patogênicas e 
dos meios de destruí-las ou de impedir sua multiplicação. Ele constatou que os líquidos sem germes 
se conservavam livres deles quando devidamente protegidos de contaminação veiculada pelo ar, 
por insetos ou por outros meios. Descobriu o princípio da pasteurização em 1865: os micróbios que 
causam a transformação do vinho em vinagre podiam ser mortos por meio de várias aplicações de calor, 
em temperaturas que causavam danos ao vinho. A convite do governo francês, em 1865, estudou e 
identificou os agentes etiológicos e os meios para combatê-los da praga que prejudicava seriamente a 
indústria nacional do bicho-da-seda, sendo, portanto, um precursor da colaboração ciência-indústria. 
Desenvolveu a vacina antirrábica, cuja aplicação permitiu salvar as pessoas mordidas por cães raivosos, 
até então irremediavelmente condenadas à morte.
Os trabalhos de Pasteur, seguidos pelos de Robert Koch (1843–1910) e de outros microbiologistas, 
criaram a impressão de que as doenças poderiam ser explicadas por uma única causa, o agente 
etiológico, o que passou para a história como a Teoria dos Germes. As pesquisas em Epidemiologia 
passaram a ter um forte componente laboratorial, pois parecia evidente que a busca de agentes 
para explicar as doenças substituía, com vantagens, a Teoria dos Miasmas, constituindo uma linha 
promissora de investigação etiológica. Além disso, trazia para o raciocínio causal uma precisão não 
encontrada nas teorias anteriores, seja qual for a comprovação laboratorial da presença de um agente 
(ROUQUAYROL, 2003).
1.4 A primeira metade do século XX
1.4.1 Influência da microbiologia
A revolução representada pelo desenvolvimentoda bacteriologia, na segunda metade do século XIX, 
influenciou profundamente as primeiras décadas do século XX, causando uma substancial reorientação 
do pensamento médico, pois alterou os conceitos de doença e contágio. Comprovou-se que seres 
microscópicos, dotados de características especiais, detalhadamente descritas, desempenhavam 
papel predominante na gênese de muitas doenças. A clínica e a patologia tornaram-se subordinadas 
ao laboratório, que ditava também padrões para a higiene e para a legislação sanitária. Nas escolas 
18
Unidade I
de saúde pública, tradicionais pontos de formação de sanitaristas, o ensino concentrava-se também 
no laboratório. Fundaram-se institutos de pesquisa aplicada em praticamente todo o mundo, nos 
moldes do Instituto Pasteur de Paris, criado para facilitar as investigações do pesquisador francês e 
de seus discípulos.
1.4.2 Oswaldo Cruz e a Escola de Manguinhos
Oswaldo Cruz (1872–1917), o renomado sanitarista brasileiro, estudou no Instituto Pasteur em 
Paris e, no seu retorno ao Brasil, fundou, no início do século, em Manguinhos, no Rio de Janeiro, 
o Instituto que hoje tem seu nome, reproduzindo o modelo de sucesso de então e que também se 
tornou, com o passar do tempo, um dos poucos exemplos de longevidade de instituições de pesquisa 
na América Latina.
Além de criar o Instituto, Oswaldo Cruz empreendeu vitoriosa campanha contra a febre amarela 
no Rio de Janeiro e combateu a peste e a varíola, com grande competência técnica, o que lhe valeu 
ser reconhecido como um dos grandes vultos da saúde pública brasileira. Entre os que se destacaram 
no Instituto Oswaldo Cruz, Carlos Chagas (1879–1934) descreveu a doença individualizada com 
características e propriedades inerentes à patologia que leva o seu nome. A descoberta ocorreu em 
1909, em Lassance, Minas Gerais, quando lá esteve para colaborar no combate a um surto de malária 
que dificultava a construção da estrada de ferro local. Também fez parte do grupo de Manguinhos 
o protozoologista Adolfo Lutz (1855–1940), que havia deixado sua posição de diretor do Instituto 
Bacteriológico, em São Paulo, em que trabalhara no controle da febre amarela e de outras endemias, 
ao lado de outro grande sanitarista, Emílio Ribas (1862–1925). Muitas obras públicas no país foram 
facilitadas graças à ação direta dos técnicos do Instituto Oswaldo Cruz, indicando as medidas saneadoras 
preventivas que deviam ser tomadas ou, indiretamente, em consequência do treinamento que o Instituto 
promovia e das descobertas científicas que ali aconteciam (CHAGAS, 1981).
1.4.3 Desdobramento da Teoria dos Germes
Da virada do século até o fim da Segunda Guerra, a Epidemiologia estava intrinsecamente ligada 
à saúde pública que, por sua vez, se constituía como uma especialidade médica. Esta Epidemiologia 
visava a entender, prevenir e controlar as doenças infecciosas, dentro de um modelo centrado no 
laboratório de microbiologia, na Teoria dos Germes. Neste caso, a Epidemiologia complementava o 
conhecimento produzido em laboratório. As conclusões a partir de modelos animais das experiências 
laboratoriais não podiam sempre ser consideradas válidas para o homem. Era preciso que se produzissem 
evidências em humanos. Ao mesmo tempo, os modelos laboratoriais não podiam reproduzir diversos 
aspectos da experiência real das comunidades. Assim, as evidências coletadas em populações humanas 
complementavam o conhecimento laboratorial (PENNA,1997).
Os grandes avanços da Bacteriologia fizeram com que, nas primeiras décadas do século XX, os 
caminhos da prevenção se fortalecessem através da identificação de agentes etiológicos e dos meios de 
combater sua ação mórbida, mediante o aumento da resistência específica do organismo humano, com 
o uso das imunizações e da promoção do saneamento ambiental.
19
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
1.4.4 Saneamento ambiental, vetores e reservatórios de agentes
Nos séculos XVIII e XIX, os sanitaristas lutavam pela ampliação do saneamento ambiental, como 
forma de enfrentar as doenças contagiosas. Na urbanização das cidades, os médicos eram ouvidos e 
aconselhavam a construção de avenidas largas, para facilitar a ventilação e combater os miasmas. A 
urbanização do centro da cidade do Rio de Janeiro, com a drenagem de pântanos e a demolição de 
morros, desde meados do século XIX, foi profundamente influenciada pelos profissionais de saúde que, 
na época, pertenciam a um grupo com visão miasmática das causas da doença. Mas as descobertas 
científicas fizeram com que o meio ambiente pudesse ser mais estudado, colocando em destaque o 
seu papel na transmissão, visto que ele fornece o substrato não só para grande número de agentes 
produtores de doenças, como para hospedeiros suscetíveis. 
O campo de investigação expandiu-se para incluir os vetores e os reservatórios de agentes, o que 
resultou no esclarecimento do ciclo dos parasitas, ampliando as possibilidades de prevenção. Como 
ilustração de investigações orientadas para esclarecer o papel dos mosquitos e outros vetores na 
etiologia das doenças infecciosas, empreendidas no final do século XIX e início do século XX, citam-se 
as realizadas pelo francês Alphonse Laveran (1845–1922) e pelo inglês Richard Ross (1857–1932) sobre 
a malária, as do inglês Patrick Manson (1844–1922) sobre filariose e esquistossomose, as do cubano 
Carlos Finlay (1833–1915) e do norte-americano Walter Reed (1851-1902) sobre febre amarela e as do 
brasileiro Carlos Chagas sobre a tripanossomíase americana, ou seja, a doença de Chagas.
1.4.5 Ecologia
O conhecimento sobre a transmissão das doenças fez com que a teoria centrada nos germes 
cedesse lugar a estudos sobre agente, hospedeiro e meio ambiente, sob a forma de modelos unificados, 
iniciando a fase atual, mais sofisticada, de explicação das doenças, baseada na multicausalidade. A 
saúde passa a ser mais compreendida e entendida como uma resposta adaptativa do homem ao meio 
ambiente que o circunda, e a doença, como um desequilíbrio desta adaptação, resultante de complexa 
interação de múltiplos fatores. “Os estados de saúde e doença são a expressão do sucesso ou do fracasso 
experimentado pelo organismo em seus esforços para responder adaptativamente a desafios ambientais” 
(RIBEIRO, 1997). A Epidemiologia, por sua preocupação com o estudo das doenças em relação a fatores 
ambientais, é, então, considerada como “ecologia médica” ou, em sentido amplo, “ecologia da saúde”.
1.4.6 Base de dados para a moderna Epidemiologia
A coleta sistemática de dados sobre as características das pessoas falecidas, em especial a causa mortis, 
permitiu o estabelecimento de um sistema moderno de informações, centralizado, útil para a detecção 
do aparecimento e do perfil de muitas doenças na comunidade. Assim, as chamadas “estatísticas vitais”, 
que incluem informações sobre nascimento e óbitos, tornaram-se uma fonte de dados para a qual se 
voltaram, e se voltam, com frequência cada vez maior, os profissionais de saúde, visando a aprimorar o 
conhecimento das condições de saúde da população. Sem este sistema oficial de registro, os dados de 
óbitos e nascimentos seriam pouco utilizados em saúde, já que para um interessado, isoladamente, seria 
praticamente impossível reunir tamanha quantidade de informação.
20
Unidade I
Outros sistemas de informação sobre morbidade e fatores de risco foram inseridos em várias partes 
do mundo, de modo a funcionar como elemento de base para possibilitar o melhor conhecimento da 
saúde da população e para facilitar as investigações etiológicas.
1.5 A segunda metade do século XX
1.5.1 A ênfase das pesquisas
O século XX testemunhou a mudança do perfil de doenças predominantes, com a importância 
crescente das condições crônico-degenerativas como causas de morbidade e mortalidade. A Epidemiologia 
progride através da pesquisa sobre muitos temas, entre os quais: a determinação das condições de saúde 
da população – a busca sistemática de fatores antecedentes ao aparecimento de doenças, que possam serrotulados como agentes ou fatores de risco; e a avaliação da utilidade e da segurança das intervenções 
propostas para alterar a incidência ou a evolução da doença, através de estudos controlados.
Determinação das condições de saúde da população
Os inquéritos de morbidade são exemplos de investigação sobre o estado de saúde da 
comunidade. Pesquisas desse tipo já haviam sido realizadas em épocas anteriores, mas somente 
foram empregadas em grande número e com maior nível de detalhamento na segunda metade 
do século XX. O mesmo se passou com os inquéritos de mortalidade, dos quais muitos exemplos 
podem ser encontrados na literatura de algumas décadas atrás, mas apenas a segunda metade 
do século testemunhou pesquisas dessa natureza, bem controladas e de grande porte, como as 
investigações interamericanas de mortalidade.
Investigações etiológicas
Quanto às pesquisas etiológicas, merecem destaque as que evidenciaram o papel da rubéola nas 
malformações congênitas e aquelas referentes ao cigarro na etiologia de afecções respiratórias e aos 
fatores de risco relacionados às coronariopatias. Para isso, foi necessário o aperfeiçoamento de estudos 
controlados, de cunho não experimental, quer prospectivos quer retrospectivos. Os estudos de coorte e 
de caso-controle têm sido os principais delineamentos para investigações etiológicas.
Avaliação de intervenções
A partir de meados do século XX, a avaliação de procedimentos preventivos e curativos, 
através de estudos populacionais controlados, teve maior espaço na literatura da Epidemiologia. 
São exemplos pioneiros as investigações experimentais levadas a efeito para verificar a eficácia 
da estreptomicina no tratamento da tuberculose, da fluoretação da água na prevenção da cárie 
dentária e da vacina contra a poliomielite. Desde então, esta metodologia passou a ser amplamente 
usada, sendo exemplo do seu emprego a avaliação das intervenções adotadas para reduzir a 
prevalência de fatores de risco das doenças cardiovasculares (ALMEIDA FILHO, 1992).
21
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
1.5.2 Situação atual
Para lidar com o complexo problema da multicausalidade na realização de estudos analíticos e 
afastar as numerosas variáveis confundidoras da interpretação de resultados, foi necessário imprimir 
grande complexidade ao arsenal analítico, de caráter estatístico, pouco acessível ao não especialista. 
Como consequência, são características marcantes da pesquisa epidemiológica do final do século XX o 
rigor metodológico, na tentativa de imprimir imparcialidade da verificação dos eventos; e a sofisticação 
do planejamento das investigações e da análise estatística, em computador.
Praticamente todos os agravos à saúde já foram ou estão sendo estudados através de investigações 
epidemiológicas. Nas pesquisas etiológicas, são analisados não só os fatores físicos e biológicos, de 
indiscutível predominância como foco de interesse nas pesquisas etiológicas, mas também, em número 
crescente, os fatores psicossociais. Os agentes microbiológicos e físicos não eram capazes de explicar 
todas as questões de etiologia e prognóstico. Isso fez com que os conceitos e técnicas de uso habitual em 
outras disciplinas, principalmente em Sociologia e Psicologia, começassem a ser utilizados e incorporados 
aos fundamentos e aos métodos da moderna Epidemiologia. A aproximação dessas disciplinas e a 
necessidade de melhor precisar as condições de aparecimento e evolução das doenças trouxeram, para a 
Epidemiologia, ênfase ainda maior em técnicas quantitativas; os inquéritos em amostras representativas 
e o uso de análises estatísticas multivariadas são exemplos. A evolução da técnica foi marcante na 
segunda metade do século XX, em grande parte devido às necessidades inerentes às investigações sobre 
os múltiplos fatores determinantes das doenças crônicas não transmissíveis (CONGRESSO BRASILEIRO 
DE EPIDEMIOLOGIA, 1990).
Parte importante da informação construída pela clínica é reutilizada em uma dimensão coletiva pela 
Epidemiologia, dados de mortalidade, morbidade, a presença nas populações de fatores considerados 
como de risco para adoecer constitui-se uma das fontes fundamentais de dados para o desenvolvimento 
de avaliações de diferentes ordens nos serviços de saúde. A realização destas avaliações, mais frequentes 
atualmente, tem tornado evidente que estas informações são fortemente influenciadas pela variabilidade, 
ou inconstância, na utilização dos processos tecnológicos de diagnóstico e terapêutica na apreensão 
de problemas de saúde aparentemente semelhantes, em específicos sistemas e serviços de saúde. Ou 
seja, um processo que, de início, partia do que parecia ser um uso instrumental de uma informação, 
apoiada em um conhecimento tomado como invariante, termina por evidenciar algumas dificuldades 
nos pressupostos que lhe davam garantia (NOVAES, 1996).
Constatar que aquilo que acontece no exercício cotidiano dos processos diagnósticos e terapêuticos 
nos serviços não adere exatamente aos preceitos científicos que supostamente o normatizam é motivo 
de permanente insatisfação para as várias áreas do conhecimento que têm os serviços de saúde como 
meio ou fim. Insatisfação esta mais acentuada do que aquela habitualmente encontrada nas sociedades 
contemporâneas, quando forçadas a constatar que a ciência e a tecnologia têm um grande poder de 
intervenção sobre o mundo real, mas não o controlam de forma absoluta, não são capazes de criar uma 
nova realidade, completamente racionalizada e sem qualquer tipo de perturbação. O desapontamento 
com os profissionais, com as tecnologias e também com os pacientes é geral, pois eles raramente se 
comportam como se acredita que deveriam, e é fácil compreender por que a frustração é maior, em 
especial na questão da saúde, da vida e da morte.
22
Unidade I
1.5.3 Duas tendências da Epidemiologia atual
No último quarto do século XX, duas tendências, de contornos distintos, marcaram a moderna 
Epidemiologia: uma de natureza clínica e outra de cunho social.
Epidemiologia clínica
É o retorno da Epidemiologia ao ambiente estritamente clínico, com a característica de conhecer o local 
imediato em que o paciente vive, de modo a verificar as circunstâncias que possibilitam o aparecimento da 
doença. A prática clínica sempre foi dependente de informações epidemiológicas, essenciais para o diagnóstico 
e para a orientação do paciente. Os médicos foram os primeiros epidemiologistas, os primeiros que usaram 
a disciplina para a pesquisa etiológica ou para conferir uma visão mais abrangente, ou ecológica, à saúde. 
Mas, na década de 1970, surge algo diferente: um movimento também de médicos, de cunho metodológico, 
para utilizar a Epidemiologia e a estatística no ambiente clínico, de modo a trazer maior rigor científico à 
prática da Medicina, e que foi denominado Epidemiologia Clínica. Ele consiste na aplicação dos fundamentos 
epidemiológicos modernos ao diagnóstico clínico e ao cuidado direto com o paciente.
A Epidemiologia clínica recusa a experiência acumulada pela clínica por considerá-la não científica e, 
portanto, não moderna, e até certo ponto, recusa também o conhecimento produzido pela Epidemiologia 
retendo dela apenas os principais instrumentos e métodos de investigação. Ao se definir como “um modo de 
produzir e interpretar observações clínicas em medicina” (FLETCHER et al., 1982), ao mesmo tempo em que se 
coloca como “uma ciência relacionada com a contagem de eventos clínicos que utiliza o método epidemiológico 
para proceder a essa contagem e à sua análise” (FLETCHER et al., 1982), ela aparece como síntese entre dois 
campos de conhecimento, retendo de um o objeto e de outro, o método. Nesse processo de síntese, corre-se o 
risco de que se percam as “virtudes” de ambos (ALMEIDA FILHO, 1992).
É através da Epidemiologia que a Medicina pronuncia seu discurso sobre o social. Mas, ao abrir-
se para o social, a Epidemiologia fica sujeita a ser invadida por diferentes concepções vindas dele e 
apresentar diversosprojetos de compreensão e intervenção nas dimensões sociais da saúde e da doença 
(MENDES-GONÇALVES, 1990).
A Clínica e a Epidemiologia surgem sob o provisório que marcará toda a época moderna. Tudo o 
que é sólido desmancha no ar, isto é, todos os valores, ideias, instituições, saberes estão em constante 
transformação. O abandono dessa cultura modernista, rica e vibrante, e o refúgio no individualismo são 
os traços mais característicos das duas últimas décadas e é aí que a Epidemiologia clínica surge como 
proposta de superação dos impasses da clínica e da Epidemiologia (BARATA,1996).
Epidemiologia social
Trata-se da contestação à visão clássica da Epidemiologia – criticada como reducionista, funcionalista 
ou positivista – e que passou a ser conhecida como “Epidemiologia social”. Foi o renascer do estudo da 
determinação social da doença. O seu intuito é o de procurar melhor entender a situação de saúde da 
população, em especial nas regiões subdesenvolvidas – ou dos segmentos desfavorecidos da população, 
mesmo das nações industrializadas – dentro de alguns postulados que são encontrados principalmente 
23
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
na Sociologia. Consequentemente, o seu objetivo tem sido o de produzir conhecimentos dentro de 
uma lógica até então pouco utilizada ou totalmente esquecida na Epidemiologia. A justificativa de 
semelhante enfoque advém da constatação de enormes desigualdades existentes na sociedade e que, 
enquanto esse contexto não for resolvido, a saúde dos grupos socialmente menos favorecidos sofrerá as 
consequências adversas: a alta prevalência de doenças evitáveis e a dificuldade de acesso aos serviços 
de saúde, quando sem necessidade deles (BARRETO, 1990).
A ideia de promover saúde tem se tornado uma força vital no novo movimento de saúde pública, 
no qual ela é concebida também como um fenômeno social, que diz respeito à qualidade de vida e 
ao capital social. Elementos de capital social tais como: confiança mútua, normas de reciprocidade 
ou solidariedade, e engajamento cívico aliados ao crescimento da Epidemiologia social são temas que 
poderão trazer novas perspectivas ao campo da saúde pública e da promoção de saúde.
As quatro últimas décadas têm mostrado um interesse crescente em entender como a sociedade 
e diferentes formas de organização social influenciam a saúde e o estado de bem-estar. O campo da 
Epidemiologia social traz o foco de atenção, antes voltado principalmente para os o fatores de risco para a 
saúde a fim de examinar, com mais profundidade, o contexto social em que eles acontecem. Podendo assim 
identificar e descrever as condições sociais que parecem influenciar o estado de saúde das populações, 
aspectos pouco abordados dentro da Epidemiologia tradicional (SOUZA; GRUNDY, 2004).
Exemplo de aplicação
Nos dias atuais, observamos a necessidade de discussões das relações entre Epidemiologia e Ciências 
Sociais na composição do campo da saúde pública.
Reflita como vêm sendo adaptadas categorias das Ciências Sociais pela Epidemiologia, disciplina que 
historicamente tem ocupado posição dominante na área da saúde coletiva.
1.5.4 História natural da doença
História natural da doença é o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo 
as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu 
desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou em 
qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um 
defeito, invalidez, recuperação ou morte.
A história natural da doença, portanto, tem desenvolvimento em dois períodos sequenciados:
• Período epidemiológico ou pré-patogênico: em que acontece a interação homem versus ambiente.
• Período patológico ou de patogênese: são iniciadas as primeiras ações dos agentes patogênicos 
sobre o afetado (susceptível).
24
Unidade I
O agente pode ser definido como todas as substâncias, elementos ou forças, cuja presença ou 
ausência pode, mediante contato efetivo com um hospedeiro suscetível, constituir estímulo para iniciar 
ou perpetuar um processo doença. 
• Infectividade: implica a capacidade de o agente etiológico se alojar e se multiplicar no organismo 
do hospedeiro, incluindo a transmissão para um novo hospedeiro.
O hospedeiro pode ser definido como organismos passíveis de abrigar ou sofrer influências dos 
fatores causais capazes de provocar agravos à sua saúde.
• Patogenicidade: é a capacidade de produzir sinais e sintomas em hospedeiro suscetível.
O ambiente pode ser biológico, nutricional, físico, químico, mecânico ou psicossocial.
1.5.5 Fatores determinantes da doença
• Endógenos: no quadro geral da ecologia da doença, são inerentes ao organismo e estabelecem a 
receptividade do indivíduo:
— herança genética;
— anatomia e fisiologia do organismo humano;
— estilo de vida.
• Exógenos: fatores determinantes que dizem respeito ao ambiente.
— Ambiente biológico: determinantes biológicos.
— Ambiente físico: determinantes físico-químicos.
• Ambiente social: determinantes socioculturais.
1.5.6 Prevenção
Bloquear ou interceptar as causas, com o objetivo de 
cessar os efeitos
Sendo um conjunto de procedimentos que visam 
proteger e melhorar a saúde de uma população e, 
portanto, sua qualidade de vida
Figura 1 
25
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Níveis de prevenção:
Conhecido como níveis de Leavell, o conceito de níveis de prevenção relata que as atividades dos 
médicos e de outros profissionais da saúde têm o objetivo da prevenção.
Quadro 1 
Estágio da doença Nível de prevenção Tipo de resposta
Pré-doença Prevenção primária Proteção da saúde e proteção específica
Doença latente Prevenção secundária Tratamento
Doença sintomática Prevenção terciária Limitação da incapacidade
No nível de prevenção primário, a maioria das doenças não infecciosas pode ser vista como 
tendo um estágio precoce, durante o qual os fatores causais iniciarão a produção das anormalidades 
fisiológicas. O objetivo, nesse momento, é modificar os fatores de risco (habitação, alimentação, 
estilo de vida). Aplicável também nas DCNTs (Doenças Crônicas não Transmissíveis): diabetes, 
arterioesclerose, anemias. 
Cabem na prevenção primária:
• Ações educativas: conjunto de ações que visam levar à comunidade conhecimentos essenciais 
relativos às ações de saúde (programas).
• Ações saneadoras: dirigidas diretamente aos componentes ambientais (controle sanitário de água 
e esgoto, alimentos, lixo, solo, vetores).
Proteção específica:
• imunização;
• saúde ocupacional;
• higiene pessoal e do lar;
• proteção contra acidente.
Promoção de saúde:
• moradia adequada;
• alimentação adequada;
• áreas de lazer;
• escolas.
26
Unidade I
O nível de prevenção secundário é a evolução para o período patogênico e o fracasso das ações 
realizadas no nível primário, o diagnóstico precoce da fonte da doença neste nível é o principal recurso 
de prevenção, assim como a intervenção imediata.
O nível terciário de prevenção é o conjunto de ações desenvolvidas no período patogênico tardio, 
tendo como objetivo limitar a incapacitação deixada pela doença e promover a reabilitação do indivíduo 
de forma integral na sociedade.
Controle
Controle é o conjunto de medidas ou ações empregadas com o objetivo de reduzir a frequência da 
ocorrência da doença, já presente na população, até que essa se detenha em níveis compatíveis com a 
realidade existente.
Erradicação
Erradicação é o conjunto de ações dirigidas com fins específicos de eliminar uma doença de um 
determinado território. 
É um procedimento radical e intensivo, o sucesso depende da integração envolvendo diferentes 
segmentos profissionais e múltiplas medidas sanitárias.
1.5.7 O modelo da história natural da doença 
Entre as décadas de 1950-70, nasce uma perspectiva da saúde coletiva em âmbito mundial. Diante 
da nova ordem do pós-Segunda Guerra Mundial, – mais precisamente no contexto da criação política 
supranacionalda Organização das Nações Unidas (ONU) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) – o 
conceito de “saúde” ganha nova configuração: “saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental 
e social e não mera ausência de moléstia ou enfermidade” (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1948).
De modo geral, podemos afirmar que o modelo explicativo multicausal delineado por Leavell e Clark 
(1976) privilegia o entendimento da saúde como um processo, por meio do conhecimento acumulado 
do campo científico. Nessa lógica causal, o restabelecimento da normalidade está fundamentado 
na visão positiva da saúde, que é valorizada pela noção de prevenção sobre as doenças. Ou seja, 
procedimentos e ações promotoras de saúde e de prevenção de doenças, aplicadas tanto ao indivíduo 
quanto à coletividade de pessoas acometidas ou não por doenças (transmissíveis ou não transmissíveis), 
encontram eco no âmbito do conhecimento da saúde humana.
Enquanto no modelo biomédico (unicausal) o conceito de saúde prevalece na condição lógica 
exclusivamente em razão da ausência da doença (primordialmente sobre a doença infecciosa); no modelo 
multicausal, sistematizado por Leavell e Clark (1976), privilegia-se o conhecimento da história natural da 
doença. O conceito de saúde ganha estruturação explicativa pelo esquema da tríade ecológica (agente, 
hospedeiro e meio ambiente). Com esses elementos, o proposto modelo epidemiológico englobaria o 
modelo biomédico: “conjunto de processos interativos que cria o estímulo patológico no meio ambiente, 
27
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam 
a um defeito, invalidez, recuperação ou morte” (LEAVELL; CLARK, 1976, p. 46). Assim, o conhecimento 
epidemiológico ganha novo método para delineamento sistemático da prevenção e controle de doenças 
nas populações, uma vez expostos dois domínios possíveis de promoção da saúde: o meio externo, de 
onde interagem determinantes e agentes em relação com o meio ambiente; e o meio interno, onde se 
desenvolve a doença no organismo vivo. Os fatores externos contribuem para o adoecimento e estão 
caracterizados pela natureza física, biológica, sociopolítica e cultural. O meio interno é o lugar individual 
onde se processam modificações químicas, fisiológicas e histológicas próprias da enfermidade no 
indivíduo doente – enfim, onde atuam fatores hereditário-congênitos, aumento/diminuição das defesas 
e alterações orgânicas. 
O processo natural da doença, assim instalado no corpo humano, evolui em dois períodos consecutivos: 
• O período pré-patogênico, em que a patologia ainda não está manifesta, os determinantes 
intrínsecos ao sujeito estruturam disposições ao adoecimento: são os agentes físicos e químicos, 
biopatógenos, agentes nutricionais, agentes genéticos, determinantes econômicos, culturais 
e psicossociais. Esse período etiológico está também designado no nível de atenção primária, 
porque podemos atuar coletivamente agindo com ações de prevenção, promovendo a saúde (com 
educação, por exemplo) e fazendo a proteção específica da saúde (por exemplo, com vacinas). 
• O período patogênico, no qual já se encontra ativo o processo patológico, período em que a doença 
se processa naturalmente no corpo do ser humano, iniciam-se as primeiras alterações no estado 
de normalidade, pela atuação de agentes patogênicos. Seguem-se perturbações bioquímicas em 
nível celular, provocando distúrbios na forma e função de órgãos e sistemas, evoluindo para as 
seguintes possibilidades: defeito permanente (sequela), cronicidade, morte ou cura.
Almeida Filho e Rouquayrol (2002) afirmam que, embora o modelo multicausal da história natural 
das doenças tenha por foco reconhecer no processo saúde-doença múltiplas determinações – e por isso 
mesmo é que poderia representar um avanço na história da Epidemiologia –, é forte a influência que 
recebe do hegemônico modelo biomédico. Para os autores, há uma tendência em valorizar de modo 
secundário os determinantes sociais, sobre a qual fazem a seguinte crítica: 
• a determinação dos fenômenos da saúde não se restringe à causalidade das patologias (patogênese); 
• a história natural das doenças de maneira nenhuma é tão somente natural.
1.5.8 Variações na ocorrência de doenças no espaço e no tempo
A ocorrência de doenças, medida pelos coeficientes de mortalidade ou de morbidade, pode variar de 
local para local em um mesmo tempo (variação no espaço), ou de época para época em um mesmo local 
(variação no tempo). Tais variações constituem a expressão da intensidade variável de todos os fatores 
de doenças que foram analisados e que atuam conjuntamente, com múltiplas e complexas interações, 
na maioria das situações.
28
Unidade I
Variações no espaço
Comparações entre continentes, entre partes de um continente, entre países, entre regiões de um 
mesmo país, entre localidades ou partes de uma localidade podem apresentar valores diferentes para 
os coeficientes estudados. Assim é preciso relembrar o problema de comparabilidade dos dados, seja 
quanto à composição das populações, seja quanto à fidedignidade das informações. Havendo condições 
suficientes de comparabilidade, o achado de diferenças constitui ponto de partida valioso para que se 
procure identificar a participação de fatores conhecidos em relação aos quais os locais comparados 
difiram. Essa identificação orienta a adoção de medidas de prevenção.
Assim, se uma localidade apresenta coeficientes de morbidade para a febre tifoide, substancialmente 
mais altos do que os observados em outras localidades vizinhas, é comum que se verifique uma 
diferença nas condições do tratamento da água da rede de abastecimento, o que indica a forma de 
resolver o problema.
Entretanto, quando não são identificadas condições para explicar as diferenças encontradas, 
impõe-se a investigação das causas que provocam essa diferença entre os locais; que pode estar 
relacionada às características dos habitantes ou dos agentes de doenças ou, ainda, ser dependentes de 
fatores ambientais, naturais ou criados pelo próprio homem.
Muito do que se sabe sobre etiopatogenia de doenças, como aterosclerose, a hipertensão, o 
diabetes entre outras, resultou de estudos de associações entre sua ocorrência e locais ou grupos 
específicos de população.
Deve ser lembrada a importante comparação entre os coeficientes de mortalidade e de morbidade 
referente aos habitantes de zonas rurais e urbanas. As cidades eram locais notoriamente insalubres, 
especialmente porque, pela maior densidade da população e a inexistência de sistemas elementares 
de saneamento básico, elas eram devastadas, periodicamente, por grandes epidemias de varíola, 
cólera, peste e febre amarela, bem como apresentavam condições excepcionalmente favoráveis para a 
propagação de doenças como a tuberculose e as infecções intestinais.
O saneamento, a melhoria das condições de habitação e as medidas de promoção da saúde 
e de proteção específica contribuíram para que, na proporção da intensidade e extensão de sua 
efetivação, a situação sanitária das cidades melhorasse; ao mesmo tempo, os progressos alcançados 
no sentido de levar às populações rurais muitos dos benefícios da civilização transformaram 
substancialmente as condições da vida rural nos países desenvolvidos, de forma que, neles, não 
há diferenças apreciáveis nos coeficientes de mortalidade geral, por idade, na zona urbana e na 
zona rural. Nas regiões menos desenvolvidas, as melhorias urbanas antecedem as rurais, podendo 
inverter a posição histórica anteriormente referida.
Quando estudada a mortalidade por causas determinadas, ou de morbidade específica, diferenças 
marcantes podem surgir entre as duas zonas. Em alguns casos, elas são explicáveis em função da densidade 
populacional – doenças transmitidas por contágio imediato, especialmente gotículas, os habitantes de 
zonas rurais não contraem ou o fazem mais tardiamente. Também pode-se considerar como uma distinção 
29EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
entre as zona rural e a urbana as condições de saneamento – ancilostomose e algumas outras verminoses 
são mais frequentes em zonas rurais onde haja contaminação superficial do solo com fezes humanas; 
infecções intestinais bacterianas são mais frequentes em aglomerações urbanas sem saneamento básico. 
E ainda as condições do meio biológico – doenças transmitidas por vetores, como a malária, mais frequentes 
em zonas rurais; há exceções dependentes da biologia dos vetores, como é o caso do Aedes aegypti, 
essencialmente urbano (BARCELLOS, 2009).
Devido ao seu caráter endêmico, a malária foi responsável em vários momentos da história por 
tantas mortes quanto foram as guerras. Durante quase cinco séculos, devastou grande parte da Europa 
e do resto do mundo (figura a seguir). O pior período da transmissão dessa doença na Europa tinha 
o clima muito mais frio que o atual, durante a Pequena Idade do Gelo na Idade Média. Esta época 
era caracterizada por condições sanitárias bastante degradadas. A partir do século XVIII, numerosas 
modificações das condições de vida da população, como o saneamento, as melhorias das condições 
de habitação, mas também as obras de drenagem, bem como as mudanças de utilização do solo e as 
práticas agrícolas, promoveram um recuo da malária em diversas regiões do mundo. No Brasil, até a 
década de 1970, havia o registro de incidência da malária em diversas regiões brasileiras, passando a se 
reconcentrar mais recentemente na região amazônica.
2002
1994
1975
1965
1946
1900
Sem malária
Figura 2 – Retração das áreas de transmissão de malária no século XX
 Saiba mais
O artigo a seguir pode melhor evidenciar a evolução progressiva de um 
perfil de alta mortalidade por doenças infecciosas no país:
PRATA P. R. A transição epidemiológica Cadernos de Saúde Pública, Rio 
de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 168-175, abril/jun.1992. Disponível em: http://www.
scielosp.org/pdf/csp/v8n2/v8n2a08.pdf. Acesso em: 1 jun. 2015. 
30
Unidade I
Variações no tempo
A apreciação das variações no tempo envolve a definição da magnitude dos períodos de tempo 
sucessivos a serem comparados quanto à ocorrência do fenômeno em causa, seja a mortalidade, geral 
ou específica, seja a morbidade para uma doença ou por um grupo de doenças.
Assim, podemos comparar os valores, em anos sucessivos, dos coeficientes de mortalidade geral, dos 
coeficientes de mortalidade por câncer do pulmão ou por neoplasmas malignos, dos coeficientes de 
incidência da hepatite infecciosa ou de gastroenterites; calculados para um período de ano-calendário, 
para uma população, por exemplo.
As comparações em que o ano-calendário representa a unidade de tempo são as mais 
frequentemente usadas, para estudo da evolução do fenômeno considerado, ao longo do tempo. 
Evidentemente, coeficientes anuais podem ser calculados por um período de 12 meses, coincidindo 
com o ano-calendário; assim calculados, a cada mês, sempre abrangendo os últimos 12 meses, 
permitem um acompanhamento da tendência evolutiva do fenômeno em causa, sem que seja preciso 
aguardar o término do ano-calendário. Com valores referentes a 12 meses, não podem ser apreciadas 
variações para mais na ocorrência da doença, caracterizando a situação sob a designação de epidemia. 
Para observar as eventuais diferenças estacionais (também referidas como sazonais), é adequado usar 
o mês como unidade de tempo, para o cálculo dos coeficientes. Para fins de detecção de ocorrências 
epidêmicas, a unidade de tempo conveniente é a semana; para uniformidade dos dados, são fixadas, 
internacionalmente, as datas exatas de início de cada uma destas unidades de tempo, designadas por 
“semanas epidemiológicas”.
A ocorrência de uma doença, em uma população, depende da interação do conjunto de fatores 
relativos ao hospedeiro, ao agente e ao meio; fica fácil compreender que, variando a resultante da ação 
dessa multiplicidade de fatores, como decorrência de pequenas variações da intensidade de atuação de 
cada um deles, haverá uma variação na frequência de doença com as características que configuraram 
a variação casual, ou seja, por obra do acaso.
Nessas condições, quando nenhum dos fatores, especialmente os de maior relevância, está operando 
com intensidade não usual, as probabilidades de variação dos coeficientes, em torno do valor médio, 
serão dadas pela distribuição normal de Gauss-Laplace. Essa forma de ocorrência de uma doença é que 
recebe a designação de endemia; temos, então, um número de casos que oscila, em cada período, anual, 
mensal ou semanal, em torno do valor médio, dentro de uma taxa de variação casual que caracteriza o 
nível endêmico da doença para a população.
Distribuindo os casos observados, durante o ano, pelos meses em que ocorrem ou pelas semanas 
epidemiológicas, verificamos, muitas vezes, que essa distribuição não é uniforme no decurso do ano, 
apresentando variações que acompanham a sequência de estações, maiores do que as oscilações casuais 
que poderiam ser esperadas.
As curvas de variação estacional da frequência diferem largamente, segundo as doenças: há as 
que apresentam o máximo de incidência nos meses mais quentes (febre tifoide, poliomielite e outras 
31
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
infecções entéricas, malária e outras doenças transmitidas por certos vetores biológicos ou em que 
haja participação de vetores mecânicos, por exemplo); enquanto outras incidem mais nos meses 
mais frios (infecções transmitidas pela via respiratória, como a difteria, a gripe, o resfriado comum, 
a coqueluche, o sarampo, por exemplo; doenças transmitidas por vetores biológicos que infestam o 
homem como ectoparasitas, como é o caso do piolho, da pulga e também do carrapato). Deve-se notar 
que o relacionamento com as estações não se limita às doenças transmissíveis, bastando lembrar o caso 
das doenças alérgicas dependentes de alérgenos mais abundantes em determinadas épocas do ano, 
como acontece com os polens.
Em alguns casos, a transmissão por vetores está relacionada com as condições do meio que favoreçam 
a multiplicação. Explicações para outros casos de variação estacional são, ou pouco convincentes, ou 
inexistentes. Por este motivo, o estudo das variações e a busca de explicações para elas constituem uma 
das formas pelas quais se pode focalizar o problema da causalidade das doenças, a pergunta: “o que há 
de diferente, nas épocas comparadas, para causar uma variação na incidência de uma doença em uma 
mesma população?” é o ponto de partida para tais investigações.
Outro tipo de variação, também apresentando um caráter cíclico ou periódico, é encontrado quando 
os coeficientes de mortalidade ou de morbidade, referentes a uma série de anos, são examinados. Verifica-
se que, com intervalos mais ou menos regulares, há uma elevação dos valores dos coeficientes, tornando 
possível a previsão da repetição do aumento ao fim de outros intervalos de tempo aproximadamente 
iguais. Exemplos bem conhecidos são fornecidos pelo sarampo, pela rubéola, pela difteria e por algumas 
outras doenças transmissíveis. Uma explicação plausível para este fenômeno envolve a consideração da 
concentração de suscetíveis na população, medida pela percentagem de indivíduos em tal condição. 
Suponhamos uma fonte de infecção, representada por um doente de sarampo; se a percentagem de 
suscetíveis na população for alta, os comunicantes serão, provavelmente, suscetíveis, infectar-se-ão 
e constituirão novas fontes de infecção. A doença se propaga pela população e um grande número 
de casos ocorre. Se, ao contrário, a percentagem de suscetíveis for pequena, poucos ou nenhum dos 
comunicantes serão suscetíveis, de forma que o número de novos doentes, e portanto de novas fontes 
de infecção, será pequeno, reduzindo as probabilidades de propagação da doença. Assim, mesmo os 
suscetíveis que existam, podem escapar ao risco de infecção.
Assim, com os nascimentos que ocorrem, vão sendo acrescentados novos suscetíveis à população 
(de imediato ou apósa extinção da imunidade passiva de origem materna); também pode, em 
certos casos, haver migração de suscetíveis de outras regiões do estado ou do País. Se o número de 
indivíduos que passam para imunes, pela doença, for menor do que os novos suscetíveis que surgem, 
a proporção deles na população tenderá a crescer. Quando essa percentagem de suscetíveis alcança 
um determinado valor que seria o crítico, estabelecem-se as condições acima descritas que levam 
à ocorrência de maior número de casos. Para o sarampo, por exemplo, foi mostrado que esse valor 
crítico corresponde a cerca de 40% de suscetíveis e que ele é novamente alcançado, depois de baixar 
no ano de maior incidência, após cerca de três anos. Assim se explicam as exacerbações periódicas, ou 
cíclicas, na incidência do sarampo ou da rubéola, a cada dois a quatro anos. Este prazo, para a difteria, 
é usualmente de três a cinco anos. A falta de notificação impede que se disponha, entre nós, de dados 
fidedignos para algumas doenças.
32
Unidade I
As variações da ocorrência de doenças no tempo apresentam em comum o caráter cíclico ou 
periódico, repetindo-se a cada ano, no caso das variações estacionais, ou após um pequeno número de 
anos, no caso das exacerbações periódicas.
De outra natureza são as variações que ocorrem gradualmente durante longos períodos de 
tempo, décadas ou séculos, e que por isso se costuma designar por variações ou tendências 
seculares. Seu estudo apresenta, usualmente, dificuldades marcantes, mas a importância dos 
resultados que podem ser alcançados justifica o volume de trabalho que se desenvolve neste 
campo. Devemos lembrar que, dadas as previsíveis mudanças no tamanho e na composição da 
população, durante longos períodos de tempo, é preciso trabalhar com coeficientes por sexo e por 
idade ou padronizados para sexo e idade.
Além disso, mesmo em países que há mais tempo dispõe de serviços estatísticos bem organizados, de 
dados mais antigos, relativos à morbidade, existem (quando existem) apenas para doenças notificáveis 
(especialmente algumas das transmissíveis) e para algumas outras, como as formas graves de doenças 
mentais, que exijam hospitalização.
No caso das doenças notificáveis, é muito difícil admitir que a notificação tenha sido feita com 
frequência suficiente ou, pelo menos, constante ao longo do tempo. Da mesma forma, é improvável que 
as possibilidades de hospitalização tenham permanecido constantes. Por isso, o estudo das tendências 
seculares tem sido feito, predominantemente, com dados de mortalidade.
Mesmo com esses dados, é necessário um cuidadoso exame do problema focando para apurar 
se houve, realmente, modificação na frequência da doença, traduzida pela mortalidade, ou se 
ocorreram modificações no diagnóstico, na classificação de causas de morte, na letalidade, na 
forma de registro dos óbitos ou na própria composição da população no que diz respeito a outros 
fatores, além de idade e sexo.
Variações locais na mortalidade geral ou específica podem surgir quando uma cidade se torna, 
progressivamente, um centro médico de importância relevante para a região que a cerca. Se os 
óbitos forem tabulados pelo local de sua ocorrência, e não pelo local de residência, o afluxo 
de doentes que, vindos da região, procuram hospitais ou serviços existentes no centro maior, 
promove um falso aumento da mortalidade que se acentua à medida que a área de influência da 
cidade se expande (ALMEIDA, 1989).
Conforme pode ser visto na tabela 1, no Brasil, o coeficiente de mortalidade geral é maior entre 
os homens em relação às mulheres, em todos os anos considerados. Contudo, ocorreu redução desse 
coeficiente entre 1980 e 2007 (último ano com informações disponibilizadas pelo Sistema de Informação 
de Mortalidade do Ministério da Saúde – SIM/MS) para ambos os sexos. Essa redução para o sexo 
feminino foi de 13,2%, um pouco superior àquela verificada no masculino, 11,2%.
Da mesma forma, a proporção de óbitos masculinos foi superior em todos os anos considerados, 
tendo apresentado ligeiro aumento, passando de 57,4% dos óbitos em 1980 para 58,9% em 1990, 
retornando em 2007 para 57,5%, conforme dados da tabela.
33
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
No estado de São Paulo, pode-se observar que os coeficientes de mortalidade são superiores 
aos nacionais em todos os anos (tabela 2), mas a redução do coeficiente entre os homens foi de 
17,2%, entre 1980 e 2007, maior que a redução nacional e superior àquela observada entre as 
mulheres, 13,9%.
A proporção paulista dos óbitos masculinos que, nos três primeiros anos considerados, era superior 
à brasileira (alcançando 60% em 1990), em 2007, foi de 56,6%, menor que a observada no País.
Tabela 1 – Número de óbitos e coeficiente de mortalidade geral 
(óbitos por mil habitantes) segundo sexo (Brasil – 1980, 1990, 2000 e 2007)1
Anos
Masculino feminino Total (2)
Nº % Coef. Nº % Coef. % Coef.
1980
1990
2000
2007
431.161
481.696
552.127
602.592
57,4
58,9
58,3
57,5
7,3
6,8
6,6
6,5
318.483
334.738
393.606
444.714
42,4
41,0
41,6
42,4
5,3
4,6
4,6
4,6
750.727
817.284
946.686
1.047.824
6,3
5,7
5,6
5,5
(1)2007 – Último ano com informações disponibilizadas pelo MS.
 (2)Inclui os óbitos com a informação de sexo ignorado.
Fonte: São Paulo (2010).
Na análise dos óbitos do sexo masculino, no Brasil, segundo grupos etários, para os anos de 1980, 
1990, 2000 e 2007, conforme a tabela 3, nota-se grande redução proporcional nos dois primeiros grupos 
etários que atingiu 82% para os menores de 5 anos e 62% para os de 5 a 10 anos.
Esses fatos refletem a grande redução da mortalidade na infância verificada no País nas últimas 
décadas. Deve-se acrescentar ainda o grande incremento verificado na proporção de idosos masculinos 
(30% entre os de 60 a 79 anos e 134% entre os com mais de 80 anos).
Contudo, os números nacionais indicam queda pequena no grupo etário de 10 a 19 anos (5%) e 
ampliação nos óbitos do grupo de 20 a 39 anos (17%) e de 40 a 59 anos (20%), indicando que essas 
faixas etárias continuam submetidas a riscos de mortes evitáveis, provavelmente relacionadas com a 
ampliação das mortes por violência.
No estado de São Paulo (tabela 4), pode-se observar que a queda no mesmo período (1980-2007) 
foi maior para os grupos etários mais jovens, incluindo a redução significativamente maior no grupo de 
10 a 19 anos (32%) e de 20 a 39 anos (10%). Na mesma tabela, nota-se que a tendência de redução dos 
óbitos nas faixas etárias mais jovens manteve-se no estado, em 2009, conforme os dados apresentados 
a seguir: 
34
Unidade I
Tabela 2 – Número de óbitos e coeficiente de mortalidade geral (óbitos por mil habitantes) 
segundo sexo (Estado de São Paulo – 1980, 1990, 2000 e 2007)1
Anos
Masculino feminino Total (2)
Nº % Coef. Nº % Coef. % Coef.
1980
1990
2000
2007
103.181
124.285
142.505
138.590
58,8
60,2
59,6
56,6
8,2
8,1
7,9
6,8
72.226
82.180
96.451
106.003
41,2
39,8
40,4
43,3
5,8
5,3
5,1
5,0
175.408
206.466
238.959
244.653
7,0
6,7
6,5
5,9
(1)2007 – Último ano com informações disponibilizadas pelo MS.
(2)Inclui os óbitos com a informação de sexo ignorado.
Fonte: São Paulo (2010a).
Tabela 3 – Número e proporção (%) de óbitos do sexo masculino 
segundo faixa etária (Brasil, 1980, 1990, 2000 e 2007)
Faixa 
etária
1980 1990 2000 2007 Variação %
Óbitos % Óbitos % Óbitos % Óbitos % 1980 a 2007
0 a 4
5 a 9
10 a 19
20 a 39
40 a 59
60 a 79
80 e mais
118.973
5.057
13.764
52.494
84.678
119.537
32.810
27,6
1,2
3,2
12,2
19,6
27,7
7,6
63.538
4.210
16.790
76.154
103.490
154.969
56.941
13,2
0,9
3,5
15,8
21,5
32,2
11,8
44.219
3.212
18.749
85.666
126.060
190.657
80.081
8,0
0,6
3,4
15,5
22,8
34,5
14,5
29.804
2.702
18.371
85.973
141.525
213.525
107.585
4,9
0,4
3,0
14,3
23,5
35.4
17,9
-82,1
-61,8
-4,5
17,2
19,6
27,8
134,6
Tota(1) 431.161 100.0 481.696 100.0 552.127 100.0 602.592 100.0
(1)Inclui óbitos com idade ignorada.
Fonte: São Paulo (2010a).
Tabela 4 – Número e proporção (%) de óbitos do sexo masculino 
segundo faixa etária (Estadode São Paulo, 1980, 1990, 2000, 2007 e 2009)
Faixa 
etária
1980 1990 2000 2007 Variação % 2009(1)
%Óbitos % Óbitos % Óbitos % Óbitos % 1980 a 2007 Óbitos
0 a4
5 a 9
10 a 19
20 a 39
40 a 59
60 a 79
23.505
827
3.024
13.234
23.202
30.770
8.276
22,8
0,8
2,9
12,8
22,5
29,8
8,0
12.949
801
4.584
22.441
28.691
40.562
13.564
10,4
0,6
3,7
18,1
23,1
32,6
10.9
7.598
532
5.159
24.611
34.802
50.058
18.716
5,3
0,4
3,6
17,3
24,4
35,1
13,1
5.007
452
2.755
15.971
35.485
53.427
24.917
3,6
0,3
2,0
11,5
25,6
38,6
18,0
-84,1
-59,3
-32,2
-10,2
13,9
29,3
124,2
4.791
402
2.452
15.825
36.618
55,274
27,542
3,3
0,3
1,7
11,0
25,5
38,5
19,2
Tota(2) 103.181 124.285 142.505 138.590 143.421 100.0
(1)2009 – Informações da Fundação Seade.
(2)Inclui óbitos com idade ignorada.
Fonte: São Paulo (2010a).
35
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
2 MEDIDAS DE FREQUÊNCIA DE DOENÇA
No Brasil, Szwarcwald e Castilho (2000) estimaram que 536.920 pessoas com idade entre 15 e 49 
anos eram portadoras de HIV em 1998, correspondendo a aproximadamente 0,61% da população nesta 
mesma faixa etária. Desde o início da década de 1980, o número de notificações de Aids em indivíduos 
com 13 ou mais anos de idade, segundo ano de diagnóstico, veio aumentando em todo País.
Esses números despertam o interesse de muitas pessoas e são citados pelos meios de comunicação 
de massa, como em publicações especializadas. Eles nos permitem caracterizar, de diferentes maneiras, 
a ocorrência da Aids. Em comum, estas estimativas expressam o quão diferente a infecção pelo HIV e a 
Aids tem sido em diferentes momentos, regiões e populações humanas.
Tanto para a população leiga, como para os profissionais de saúde, interessa saber como a epidemia 
vem evoluindo, se as atividades de prevenção vêm surtindo os efeitos esperados, se os tratamentos 
disponíveis aumentam a sobrevida dos doentes, e se as políticas de saúde voltadas para o controle da 
Aids têm sido adequadas. A Epidemiologia tem contribuído de forma consistente para a obtenção de 
respostas a estas e outras indagações, relacionadas inclusive a outros problemas de saúde, como, por 
exemplo, as doenças cardíacas, as neoplasias, a tuberculose, o diabetes e as violências. Independentemente 
da complexidade dos estudos epidemiológicos, assim como dos métodos de análise empregados, tais 
respostas baseiam-se em algum tipo de medida de frequência. Quantificar a frequência com que os 
problemas de saúde ocorrem em populações humanas é um dos objetivos da Epidemiologia (UNITED 
STATES AGENCY FOR INTERNATIONAL DEVELOPMENT, 1998).
As medidas de frequência são definidas a partir de dois conceitos epidemiológicos fundamentais 
denominados prevalência e incidência. A prevalência define um número de casos existentes de uma 
doença, em um dado momento. Já o conceito de incidência mostra a frequência com que surgem novos 
casos de uma doença, num intervalo de tempo. No exemplo apresentado inicialmente, a estimativa 
de 30 milhões de pessoas vivendo com HIV em 1998, em todo o mundo, é um exemplo de medida de 
prevalência. Por sua vez, as notificações de novos casos de Aids em maiores de 13 anos exemplificam o 
conceito de incidência (UNITED STATES AGENCY FOR INTERNATIONAL DEVELOPMENT, 1998).
Outras medidas frequentemente utilizadas na literatura médica e de saúde pública, como as de 
mortalidade, letalidade e sobrevida, podem ser entendidas como variações do conceito de incidência.
Foram analisados os dados obtidos através do Sistema de Vigilância Epidemiológica de DST/Aids 
do estado de São Paulo (SP), com o intuito de descrever o perfil da epidemia neste estado e discutir os 
termos juvenilização, pauperização, heterossexualização e feminização que foram sendo introduzidos 
no discurso desta epidemia, na tentativa de acompanhar as mudanças de seus padrões epidemiológicos.
O estado de São Paulo tem sido, desde os primórdios da epidemia, responsável por cerca de 50% do 
total de notificações do país, sendo o município de São Paulo o que apresenta o maior número absoluto 
de casos de Aids no Brasil, como seria de se esperar, dada a sua densidade populacional e suas demais 
características de grande centro urbano.
36
Unidade I
O número de casos de Aids no estado de São Paulo com data de diagnóstico e de notificação até 
31 de dezembro de 2001 é de 106.873 e destes, 44% (47.047 casos) são residentes no município de 
São Paulo.
No início da epidemia no estado, a imensa maioria dos casos ocorria em homens, e os coeficientes 
de incidência no sexo masculino eram expressivamente maiores do que no sexo feminino, mas houve 
um aumento tão expressivo no número de casos em mulheres, que a relação masculino/feminino que, 
em 1984, era de 27/1, aproxima-se de 2/1 em 1997 e se mantém neste nível, apresentando, a partir de 
então, ligeira queda ano a ano (figura a seguir). Os coeficientes de incidência obedecem a um padrão 
semelhante ao de número de casos, isto é, aumentam até 1995/1996 para os homens e para o total de 
casos, e até 1998 para a população feminina (SANTOS et al., 2002).
Feminino Masculino Razão de sexo
Co
ef
. i
nc
id
ên
ci
a 
(p
or
 1
00
.0
00
 h
ab
.)
Ra
zã
o 
de
 se
xo
Ano de diagnóstico
1980 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
Figura 3 – Coeficiente de incidência de Aids segundo sexo, razão de sexo e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1980 a 1999
2.1 Prevalência e incidência
Medidas clínicas importantes de frequência ou probabilidade de eventos são frações nas quais o 
numerador é o número de pacientes que experimentam o desfecho (casos), e o denominador é o número 
de pessoas em que o desfecho poderia ter ocorrido. Tais frações são proporções matemáticas – mas, no 
uso comum, são referidas frequentemente como “taxas” (rates).
Os clínicos encontram duas medidas de frequência: prevalência e incidência. Prevalência é a 
fração (proporção) de um grupo de pessoas que apresenta uma condição clínica ou desfecho em 
um determinado ponto no tempo. A prevalência é medida pelo levantamento de uma população 
definida que contém pessoas com e sem a condição de interesse, num único corte de tempo. Há 
dois tipos de prevalência:
• prevalência ponto – medida em cada pessoa no momento do estudo, embora não necessariamente 
no mesmo momento para todas as pessoas na população definida;
37
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
• prevalência período – refere-se aos casos presentes em qualquer momento durante um período 
específico de tempo.
Incidência é a fração ou proporção de um grupo inicialmente livre de uma condição clínica que se 
desenvolve durante um determinado período de tempo. Refere-se então a novos casos de doença que 
ocorrem em uma população inicialmente livre da doença; ou desfechos novos como incapacidade ou 
morte, que ocorrem em pacientes com uma doença específica.
Cada medida de frequência de doença necessariamente contém indicação de tempo sobre a 
população. Com medidas de prevalência, pressupõe-se que o tempo seja imediato, como um único 
quadro de um filme em movimento. A prevalência mostra a situação naquele ponto no tempo para 
cada um dos pacientes, mesmo que haja a possibilidade de levar várias semanas ou meses para adquirir 
observações sobre as diferentes pessoas do grupo estudado. Na incidência, o tempo é essencial porque 
ele define o intervalo no qual os indivíduos suscetíveis foram monitorados para detectar o aparecimento 
do evento de interesse.
Por que é importante saber a diferença entre prevalência e incidência? Porque elas respondem a 
duas questões diferentes:
• Qual a proporção de um grupo de pessoas que tem uma condição clínica?
• Qual a taxa de surgimento de casos novos em um grupo de pessoas com o passar do tempo?
A resposta a uma questão não pode ser obtida diretamente a partir da resposta a outra.
2.2 Medindo prevalência e incidência
2.2.1 Estudos de prevalência
A prevalência da doença é medida pelo levantamento de um grupo de pessoas,algumas doentes 
naquele momento e outras sadias. A fração ou proporção do grupo que está doente (casos) constitui 
a prevalência da doença. Tais avaliações ou levantamentos de uma população de indivíduos, incluindo 
casos e não casos, são chamados de estudos de prevalência. Outro termo usado é o estudo transversal, 
porque as pessoas são estudadas em um ponto no tempo (corte transversal). Esses estudos estão entre 
os mais comuns de delineamentos de pesquisa relatados na literatura médica.
2.2.2 Estudos de incidência
Em contraste com a prevalência, a incidência é medida identificando inicialmente uma população 
livre do evento de interesse, e então a acompanhando através do tempo com exames periódicos para 
determinar a ocorrência do evento. A população em investigação em um estudo de incidência, referida 
como uma coorte, pode ser constituída de indivíduos sadios seguidos para detectar a emergência da 
doença, ou de indivíduos doentes seguidos para detectar os desfechos da doença.
38
Unidade I
Uma segunda abordagem para estimar incidência é medir o número de casos novos de uma população 
mutável, em que os sujeitos estão em estudo e são suscetíveis à doença por diversos períodos de tempo. 
A medida de incidência derivada de tais estudos é chamada algumas vezes de “incidência-densidade”. 
Exemplos típicos são ensaios clínicos de tratamento crônico, em que os pacientes elegíveis são arrolados 
por vários anos, de modo que aqueles que entram precocemente são tratados e acompanhados por 
mais tempo do que os que entram mais tarde. Na tentativa de manter a contribuição de cada sujeito 
proporcional ao seu intervalo de seguimento, o denominador de uma medida de incidência-densidade 
não é as pessoas em risco por um período específico de tempo, mas as pessoas-tempo em risco para 
o evento. Um indivíduo seguido por 10 anos sem se tornar um caso contribui com 10 pessoas-ano, 
enquanto que um indivíduo seguido por um ano contribui apenas com uma pessoa-ano para o 
denominador. A incidência-densidade é expressa pelo número de casos novos dividido pelo número 
total de pessoas-ano em risco. 
A abordagem de pessoas-ano também é útil para estimar a incidência de doença em grandes 
populações de tamanho conhecido, quando se dispõe da contagem acurada de casos novos e da 
estimativa da população em risco.
A desvantagem da abordagem de incidência-densidade é que ela junta períodos de seguimento de 
tamanhos diferentes. Um número pequeno de pacientes seguidos por um longo período de tempo pode 
contribuir para o denominador tanto quanto um número grande de pacientes seguidos por um curto 
período de tempo. Se esses pacientes com seguimento longo diferirem sistematicamente daqueles com 
seguimento curto, as medidas de incidência resultantes poderão ser viciadas.
2.3 Interpretando as medidas de frequência clínica
Para identificar uma prevalência ou incidência, o primeiro passo é a definição cuidadosa do 
numerador e do denominador.
2.3.1 Definindo o numerador
Até agora, o termo geral “caso” tem sido usado para indicar um indivíduo que apresenta a doença ou 
o desfecho de interesse. Em Epidemiologia clássica, os casos tendem a ser os indivíduos com a doença, e 
a prevalência e a incidência referem-se à frequência desses casos sem grupos populacionais, como, por 
exemplo, em residentes de uma comunidade. Na clínica, as decisões dependem da informação sobre a 
frequência ou taxa de manifestações de doença, tais como sintomas, sinais ou anormalidades laboratoriais; 
ou da frequência de desfechos de doenças, tais como morte, incapacidade ou melhora sintomática.
Para interpretar as taxas, é necessário saber a base em que o caso é definido, porque os critérios 
usados para defini-lo podem afetar sobremodo as taxas. Para algumas condições, existem critérios 
diagnósticos explícitos, amplamente aceitos. Esses critérios demonstram a especificidade requerida para 
definir confiavelmente uma doença. Ilustram, também, o contrabalanço entre a definição rigorosa e a 
realidade clínica. Se apenas casos considerados definitivos fossem incluídos numa taxa, a maioria dos 
pacientes comumente considerados como portadores da doença não seriam incluídos. Por outro lado, a 
inclusão de casos considerados prováveis poderia superestimar a verdadeira taxa da doença.
39
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Foram pesquisadas no país, em 2008, 217.709, 254.870 e 271.677 pessoas com 18 anos ou mais de 
idade, nas PNADs (Pesquisa Nacional de Amostras de Domicílios) em 1998, 2003 e 2008, respectivamente.
A figura 4, mais adiante, mostra os coeficientes de prevalência de diabetes, segundo sexo e faixa 
etária, no Brasil e isoladamente em todas as regiões, em 2008. A prevalência de diabetes entre mulheres 
foi maior em comparação com os homens, com maior diferença entre os sexos na região norte, a partir 
dos 60 anos. A região sul apresentou prevalência mais elevada entre as mulheres de 70 a 79 anos, em 
torno de 21,5%. No entanto, entre os homens da mesma faixa etária, a maior prevalência foi registrada 
na região centro-oeste, em torno de 17,3%. Em ambos os sexos, o diagnóstico da doença se torna mais 
comum entre indivíduos com idade mais avançada, alcançando menos de 1% dos indivíduos entre 18 e 
29 anos e mais de 10% dos indivíduos com 60 anos de idade e mais.
Em 1997 e 2003, o The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 
(2003) reconheceu um grupo intermediário de indivíduos cujos níveis de glicose, embora não 
satisfaçam os critérios para Diabetes Mellitus (DM), são elevados para serem considerados normais. 
Esse grupo foi definido como Glicemia de Jejum Alterada (GJA) e Tolerância Diminuída à Glicose 
(TDG), sendo considerados estágios intermediários na história natural do DM2, hoje conhecido como 
pré-diabetes (SOUZA et al., 2012). A GJA é diagnosticada pela glicemia após 8 horas de jejum. A TDG 
somente pode ser identificada por meio da realização do teste oral de tolerância à glicose (TTG). 
Conforme padronizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), neste teste, é coletada glicemia 
após jejum de 8 horas, e nova coleta é realizada após 2 horas da ingestão de 75 g de glicose. Durante 
o teste, o paciente não deve realizar exercício físico ou fumar e, nos três dias anteriores ao teste, a 
ingestão de carboidratos não deve ser inferior a 150 g, visto que dietas com quantidades menores 
podem ocasionar resultados falso-negativos (FREITAS et al., 2012).
2.3.2 Definindo o denominador
Uma taxa é útil a um determinado clínico somente se ele pode decidir a que pacientes ela se 
aplica. Para tanto é necessário conhecer o tamanho e as características de indivíduos dos quais os 
grupos surgiram.
Normalmente o grupo incluído no denominador de uma taxa é referido como a população em risco, 
que significa suscetível à doença ou o desfecho contado no numerador. Por exemplo, a incidência de 
câncer de próstata será subestimada se a população em risco incluir mulheres.
O denominador de uma taxa deveria incluir a população relevante à questão em pauta, ou uma 
amostra representativa dela. Mas o que é relevante depende da perspectiva de cada um. Por exemplo, 
se quisermos saber a prevalência real de artrite reumatoide em norte-americanos, seria preferível incluir 
no denominador uma amostra representativa de todo o povo dos Estados Unidos. Mas, se quisermos 
saber a prevalência de artrite reumatoide na prática clínica – talvez a fim de planejar os serviços de 
saúde –, o denominador relevante seria os pacientes vistos na prática ambulatorial, e não as pessoas 
da população em geral. Em um levantamento na comunidade, somente 25% dos adultos com queixas 
artríticas e reumáticas (não necessariamente artrite reumatoide) durante uma pesquisa tinham recebido 
atendimento para tais queixas de algum profissional ou instituição de saúde (SPITZER et al.,1976).
40
Unidade I
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,025,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
Brasil Região Norte
Região Sudeste
Região Sudeste
Região Nordeste
Região Nordeste
Faixa etária (anos)
Faixa etária (anos)
Faixa etária (anos)
Faixa etária (anos)
Faixa etária (anos)
Faixa etária (anos)
Masculino Feminino
Masculino Feminino
Masculino Feminino
Masculino Feminino
Masculino Feminino
Masculino Feminino
18-29
18-29
18-29
18-29
18-29
18-29
30-39
30-39
30-39
30-39
30-39
30-39
40-49
40-49
40-49
40-49
40-49
40-49
50-59
50-59
50-59
50-59
50-59
50-59
60-69
60-69
60-69
60-69
60-69
60-69
70-79
70-79
70-79
70-79
70-79
70-79
80 e +
80 e +
80 e +
80 e +
80 e +
80 e +
Figura 4 – Coeficientes de prevalência (%) de diabetes segundo sexo e faixa etária – Brasil e grandes regiões – Pesquisa 
Nacional de Amostras de Domicílios (PNAD) (BRASIL, 2008)
Entre epidemiologistas, é comum pensar em uma população que consiste de todos os indivíduos residentes 
em uma área geográfica. E isso deveria ser para estudos de causa e efeito na população geral. Mas, em estudos 
de questões clínicas, as populações relevantes geralmente consistem de pacientes que sofrem determinadas 
doenças ou apresentam certas características e que se encontram num cenário clínico parecido àquele em 
que a informação será usada. Normalmente esses pacientes são encontrados em um número limitado de 
centros clínicos, em que médicos acompanham os pacientes em contexto acadêmico. Podem constituir um 
subgrupo pequeno e peculiar de todos os pacientes com tais características clínicas de uma área geográfica, 
e podem até ser um grupo não usual de prática ambulatorial. 
Qual diferença poderia fazer a escolha de uma população? A questão aqui reside na capacidade de 
generalização das taxas observadas.
2.3.3 Amostragem
Dificilmente conseguimos estudar todas as pessoas que têm ou podem desenvolver a condição 
de interesse. Normalmente toma-se uma amostra, de modo que o número estudado seja de tamanho 
manejável. Isso traz uma questão: a amostra representa a população?
41
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Em geral, há dois modos de se obter uma amostra representativa. O primeiro é a amostra 
aleatória simples, em que cada indivíduo da população tem igual probabilidade de ser selecionado. 
O termo mais geral, amostra probabilística, é usado quando cada pessoa tem uma probabilidade 
conhecida (não necessariamente igual) de ser selecionada. Com frequência torna-se importante 
que a amostra inclua um número suficiente de membros de um subgrupo de particular interesse, 
como minorias étnicas. Se esses grupos são pequenos, uma amostra aleatória simples de toda 
a população pode não incluir número suficiente de membros do subgrupo. Para remediar esse 
problema, um segundo modo de obter uma amostra representativa é selecionar aleatoriamente 
uma percentagem maior de cada um desses subgrupos. A amostra final ainda representará o total, 
se as diferentes frações amostrais forem levadas em conta na análise. Na média, as características 
das pessoas nas amostras probabilísticas são similares às da população da qual foram selecionadas, 
particularmente se uma amostra grande for escolhida.
Outros métodos de seleção de amostras podem ser viciados e não representarem a população-
fonte. A maior parte dos grupamentos de pacientes descritos na literatura médica e dos encontrados 
na maioria das experiências de clínicos são amostras viciadas. Normalmente, pacientes são incluídos 
nos estudos porque são atendidos em uma instituição acadêmica, estão disponíveis, concordam em 
ser estudados e, talvez, também sejam casos particularmente interessantes e/ou gravemente afetados. 
Não há nada de errado com tal conduta – desde que seja entendida a quem os resultados se aplicam 
(ou não se aplicam).
2.4 Relação entre incidência, prevalência e duração da doença
Qualquer fator que aumente a duração da doença, ou da manifestação clínica em um paciente, 
aumenta a chance de o paciente ser identificado em um estudo de prevalência (quadro a seguir). A 
relação entre incidência, prevalência e duração da doença, em uma situação estável, isto é, quando 
nenhuma das variáveis muda muito ao longo do tempo, é estimada pela expressão:
Prevalência = Incidência X Duração média da doença.
Quadro 2 – Características da incidência e da prevalência
Característica Incidência Prevalência
Numerador 
Casos novos que ocorrem durante o 
período de acompanhamento em um 
grupo inicialmente livre da doença 
Todos os casos contados em 
um único inquérito ou exame 
de um grupo 
Denominador Todos os indivíduos suscetíveis que estão presentes no início do acompanhamento 
Todos os indivíduos 
examinados, incluindo casos e 
não casos 
Tempo Duração do período Ponto único 
Como é medida Estudo de coorte Estudo de prevalência (estudo transversal) 
42
Unidade I
2.5 Viés em estudos de prevalência
Os estudos de prevalência podem ser usados para investigar potenciais relações causais entre fatores 
de risco e uma doença, ou entre fatores prognósticos e um desfecho. Duas características de estudos de 
prevalência são especialmente problemáticas: a incerteza sobre a sequência temporal e o viés associado 
ao estudo de casos de longa duração – casos “velhos”.
 Observação
Viés: é um termo usado em estatística para expressar o erro sistemático 
ou tendenciosidade.
Exemplo: um estudo transversal mostra que pessoas que não consomem 
álcool têm maior prevalência de angina.
2.5.1 Incertezas sobre sequências temporais
Em estudos de prevalência, a doença e seus possíveis fatores de risco são medidos no mesmo 
momento e, assim, não fica claro o que veio primeiro. A sequência no tempo fica ambígua e, se ela 
é importante na interpretação, precisa ser inferida. Se um fator de risco ou prognóstico sabidamente 
antecede o início da doença ou o desfecho – por exemplo, história familiar ou marcador genético –, a 
interpretação da sequência causal é menos preocupante. Se um fator de risco ou prognóstico pode ser 
uma manifestação da doença ou do desfecho – em teste laboratorial anormal ou um estado psicológico –, 
a determinação da sequência temporal fica bem mais difícil. Em contraste, os desenhos de estudo de 
incidência incorporam a sequência de eventos, porque as causas possíveis são medidas inicialmente, 
antes que a doença tenha ocorrido.
2.5.2 Vieses estudando casos “velhos”
Em um estudo de incidência, todos os casos são novos, e a maior parte dos casos que ocorrem nas 
populações em risco pode ser identificada se seguidos com rigor através do tempo. Por outro lado, um 
levantamento de prevalência inclui mesclas de casos novos e velhos, que estão disponíveis na ocasião de 
um exame, isto é, identificam somente aqueles casos que são diagnosticáveis e estão vivos no momento 
do levantamento. Assim sendo, as taxas de prevalência são constituídas de pacientes que foram capazes 
de sobreviver à sua doença sem perder suas manifestações clínicas. As diferenças entre os tipos de casos 
incluídos no numerador de uma incidência e os incluídos no numerador de uma prevalência podem 
influenciar na interpretação dessas taxas.
A prevalência é afetada pela duração média da doença. Casos subitamente fatais da doença seriam 
inclusos em um estudo de incidência, mas a maior parte deles não seria captada em um estudo de 
prevalência. Por exemplo, 25 a 40% de todas as mortes por doença arterial coronariana ocorrem dentro 
de 24 horas do início dos sintomas em indivíduos sem nenhuma evidência prévia de doença. Um estudo 
de prevalência subestima os casos de doença arterial coronariana. Por outro lado, doenças de longa 
43
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
duração são bem representadas em avaliações de prevalência, mesmo que sua incidência seja baixa. Por 
exemplo, embora a incidência da doença de Crohn seja somente em torno de 2 a 7 por 100.000 por ano, 
sua prevalência é acima de 100/100.000, refletindo a natureza crônicada doença (SEDLACK et al.,1980).
Taxas de prevalência também incluem seletivamente casos mais graves de doenças não fatais. 
Pacientes poderiam não ser diagnosticados em estudo baseado nos sintomas e achados físicos atuais. 
Do mesmo modo, pacientes com condições recorrentes, mas controláveis, podem estar bem em um 
determinado momento e, assim, não serem descobertos por um único exame. Uma doença sem 
remissão, por outro lado, é mais difícil de passar despercebida e, portanto, pode contribuir de modo 
desproporcional ao montante de casos em um estudo de prevalência.
2.5.3 Usos de incidência e prevalência
Os médicos utilizam-nas de três maneiras diferentes: para predizer o curso futuro de um paciente; 
para atribuir uma probabilidade a um paciente; para fazer comparações.
3 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE
Um sistema é um conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum. Uma 
característica fundamental dos sistemas de informação é a sua capacidade de agrupar um grande número 
de registros, armazená-los e recuperá-los. Este segmento específico de um sistema de informações 
corresponde às funções dos bancos de dados.
Serviços de atendimento em saúde usualmente registram suas atividades. Para realizar um estudo de 
demanda, precisamos trabalhar com um conjunto de documentos: primeiro, a relação de atendimentos do 
período que pretendemos estudar; a partir desta, levantamos os prontuários dos pacientes e completamos 
sua identificação consultando o cadastro de pacientes. De posse deste conjunto de documentos, iremos 
contar a frequência de ocorrência de determinados atributos de interesse e produzir um conjunto de 
tabelas que caracterizam o perfil da demanda do serviço no período de estudo. Portanto, um conjunto 
de objetos – pacientes, profissionais, turnos de atendimento, atividades – geram um número de registros 
que são agregados segundo critérios preestabelecidos, criando um conjunto de números que resumem 
os registros individuais.
3.1 Sistemas de gerenciamento de bancos de dados (SGBD)
Existem várias maneiras de organizar os dados em um SGBD. O tipo mais utilizado é o relacional, em 
que a representação de arquivos é organizada em tabelas. Cada linha de uma tabela é um registro e cada 
coluna, um campo. Um banco de dados é um conjunto de tabelas que podem ser ordenadas por uma ou 
mais colunas, que são chamadas de chaves.
A existência de chaves permite a operação característica que dá nome a um SGBD relacional: a 
criação de relacionamentos. A correta organização do desenho de um banco de dados é fundamental 
para seu bom desempenho.
44
Unidade I
Para alcançar o objetivo de armazenagem, processamento e recuperação de informações, deve-se 
manter um rígido controle de qualidade em todos os elementos que compõem o sistema de informação.
Em primeiro lugar, nenhum sistema pode fornecer informações de melhor qualidade que os 
dados que o alimentam. Deve-se evitar ao máximo a multiplicação de etapas de transcrição de 
dados, uma vez que, a cada nova etapa, multiplicam-se as chances de preenchimento incorreto. 
Os dados devem ser captados o mais próximo possível de sua fonte produtora. Hoje em dia, com 
o avanço da rede de computadores, esse objetivo é alcançável na maior parte dos casos. Além 
desta estratégia, é comum a realização de três tipos de procedimento para reduzir a ocorrência 
de erros na etapa de entrada de dados: a utilização de máscaras de edição, dígitos verificadores 
e consultas on-line a tabelas.
3.2 Sistemas de informação em saúde no Brasil
Após o crescimento da difusão da tecnologia de informática em nosso País, tornou-se possível o 
acesso ágil a bases de dados com informações variadas e desagregadas, sobre registros de nascidos 
vivos, mortalidade, doenças de notificação, internações hospitalares, entre outras. Esses bancos de dados 
analisados isoladamente ou relacionados representam fontes importantes que podem ser empregadas 
rotineiramente na pesquisa científica no campo da saúde pública.
3.2.1 Sistemas de Informações sobre Mortalidade (SIM)
Na década de 1970, o Ministério da Saúde (MS) promoveu em Brasília reunião com o objetivo 
de implantar um Sistema de Vigilância Epidemiológica em nível nacional. Na primeira reunião, 
foi definido que o primeiro subsistema a ser implantado seria o da mortalidade – Sistema de 
Informação sobre Mortalidade (SIM). Foi também aprovado o modelo único de Declaração de 
Óbito (DO), e definidos fluxo e periodicidade dos dados a serem computados. Nas décadas de 1970 
e 1980, o sistema foi todo processado em computadores de grande porte, tendo o MS processado 
grande parte das informações.
Na década de 1990, com a implantação de um software desenvolvido pela Fundação Nacional de 
Saúde (FNS), para a instalação do SIM em microcomputadores, foi possível a descentralização do SIM 
para as Secretarias Estaduais de Saúde (SES).
Em 1994, foi desenvolvido um módulo para o SIM, chamado de Seleção de Causa Básica (SCB). 
Este novo módulo seleciona a causa básica de óbito e, acoplado ao SIM, permite o seu uso em todos 
os níveis do sistema de saúde. O SCB é considerado um facilitador do processo de descentralização 
do SIM para as Secretarias Municipais de Saúde (SMS), entretanto, não elimina a necessidade de 
treinamento de codificadores.
Em 1999, foi implantado um novo software do SIM – SIM para Windows, o novo sistema 
desenvolvido pelo Datasus facilita o processo de crítica das variáveis, minimizando as inconsistências 
nas bases de dados.
45
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
3.2.2 Fluxo de informações
As DO são impressas em três vias pré-numeradas sequencialmente, pelo MS, através do Centro 
Nacional de Epidemiologia – Cenepi da Fundação Nacional de Saúde – FNS, e distribuídas pelas SES e 
SMS, que as repassam aos estabelecimentos de saúde, institutos médico legais, serviços de verificação 
de óbitos, médicos e cartórios. O sub-registro, dependendo da eficiência do fluxo utilizado na coleta dos 
documentos, varia de estado para estado. O fluxo da declaração de óbito e o destino de cada uma das 
três vias podem ser observados na figura a seguir:
Hospital
DN - 1ª via
2ª via
2ª via
3ª via
1ª via
3ª via
Arquiva
Arquiva
Cartório
Preenche documento
EncaminharFamília
Secretaria de 
saúde
Secretaria de 
saúde
Unidade de 
saúde
Cartório de 
Registro Civil
Figura 5 – Fluxo de declaração de óbito
 Saiba mais
Para obter mais informações sobre o preenchimento correto da 
Declaração de Óbito, acesse o documento no texto:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual 
de instruções para o preenchimento da declaração de óbito. Brasília, 2011. 
Disponível em: http://svs.Aids.gov.br/download/manuais/Manual_Instr_
Preench_DO_2011_jan.pdf. Acesso em: 11 maio 2015.
3.2.3 Codificação das declarações de óbito
O codificador deve ser treinado no uso da Classificação Estatística Internacional de Doenças e 
Problemas Relacionados à Saúde – CID. O codificador deve estar apto a saber selecionar a causa básica 
da morte, definida como “a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que 
conduziram diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão 
fatal” (BRASIL, 2001); a fazer crítica quanto ao correto preenchimento de todas as variáveis da DO e, 
quando encontrar erros ou campos em branco, buscar a sua correção.
46
Unidade I
• Variáveis:
O formulário atual passou a ser utilizado em 1999, quando da implantação do SIM para Windows. 
Este apresenta as seguintes variáveis subdivididas em nove blocos, descritas a seguir:
Bloco I – Cartório – Este bloco se destina a colher informações sobre o 
Cartório do Registro Civil onde foi registrado o falecimento. O preenchimento 
deste bloco é da exclusividade do Oficial do Registro Civil. 
[...]
Bloco II – Identificação – Este bloco se destina a colher informações gerais 
sobre a identidade do falecido e dos pais, em caso de óbito fetal ou de 
menor de um ano. 
[...]
Bloco III– Residência – Este bloco foi desmembrado do Bloco de 
Identificação dos modelos anteriores, por questões operacionais, embora 
esta variável faça parte do conjunto de identificação do falecido. 
[...]
Bloco IV – Ocorrência – Este bloco foi desmembrado do Bloco de 
Identificação, dos modelos anteriores. Destina-se a colher informações 
sobre o local (área física e não geográfica) onde ocorreu o óbito.
[...]
Bloco V – Óbito fetal ou menor de um ano – Este bloco se destina a colher 
informações sobre a mãe, no que se refere à idade, grau de escolaridade, 
ocupação, gestação, tipo de parto e peso ao nascer. Deve ser obrigatoriamente 
preenchido em casos de óbito fetal ou óbito em menor que um ano. 
[...]
Bloco IV – Condições e causas do óbito – Este bloco se destina a 
qualificar as condições e causas que provocam o óbito. Contempla o modelo 
internacional de Atestado de Óbito adotado pela Organização Mundial de 
Saúde – OMS, desde 1948. 
[...]
Bloco VII – Médico – Este bloco se destina a colher informações básicas 
sobre o médico que assina a Declaração de Óbito – DO. 
[...]
47
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Bloco VIII – Causas Externas – Este bloco se refere às causas externas 
de óbito. As informações relativas às mortes violentas e acidentais (não 
naturais) são de grande importância epidemiológica e são um complemento 
ao Bloco VI (BRASIL, 2001, 13-29). 
Para efeito de crítica e correção dos dados, as variáveis de cada óbito são classificadas em:
• Indispensáveis – ano do óbito, tipo de óbito, município de ocorrência e causa básica. Não são 
computados os óbitos que não tenham a definição dessas variáveis.
• Essenciais – sexo, idade, município ocorrência e de residência, causa básica e tipo de violência. 
Essas variáveis que são as mais frequentemente usadas em estudos de mortalidade, têm prioridade 
para crítica e correção dos dados.
• Secundárias – todas as demais, embora todas tenham grande importância, mas pelo menor uso 
e maior dificuldade de obtenção de níveis satisfatórios de qualidade, não têm caráter prioritário 
para crítica.
O Cenepi (Centro Nacional de Epidemiologia) – MS é o responsável pela consolidação das bases 
estaduais, fazendo mais uma crítica da base antes de disponibilizar o banco de dados para os usuários.
São possíveis quaisquer tipos de cruzamento destas variáveis. As bases de dados para tabulação 
podem ser obtidas através das homepages do Cenepi, Datasus e ainda através do cd-rom distribuído 
pela Datasus. As variáveis referentes a nome de falecido e de seus pais, nome do médico e CRM não 
estão disponibilizadas, por questões éticas.
Em nível nacional, o SIM está sob a gerência do Cenepi – MS; no estado, das Secretarias Estaduais 
de Saúde e no município, das Secretarias Municipais de Saúde. O Sistema tem ainda, como órgãos 
assessores de apoio, o Datasus – MS, o Centro Brasileiro de Classificação de Doenças – CBCD – USP e os 
Centros de Referência e Treinamento – CRTs (Pernambuco, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul).
• Indicadores:
Entre os indicadores mais difundidos e mais frequentemente elaborados com dados do SIM, 
combinados ou não com dados populacionais, destacam-se:
• mortalidade proporcional por causas;
• mortalidade proporcional por faixa etária;
• taxa ou coeficiente de mortalidade geral;
• taxa ou coeficiente de mortalidade por causas e/ou idade específicas;
48
Unidade I
• taxa ou coeficiente de mortalidade infantil;
• taxa ou coeficiente de mortalidade materna.
Embora esses indicadores permitam uma boa avaliação de diferenças existentes entre regiões, outros 
mais específicos podem ser construídos. A Rede Integrada de Informações para a Saúde (Ripsa) propõe, 
por exemplo, a utilização da porcentagem de óbitos sem assistência médica e por causas mal definidas 
no total de óbitos registrados.
A tabela 5 apresenta as SMRs gerais e por grupos de causas de morte, ajustadas por faixa etária 
e período de anos-calendário, para a coorte de eletricitários. A SMR, para o conjunto de causas de 
morte, mostra uma mortalidade menor na coorte de eletricitários. Da mesma forma, as SMRs, para os 
diferentes grupos de causas de morte, apresentaram valores abaixo da unidade.
Tabela 5 – Razões padronizadas de mortalidade (SRMs) por grupos de causas 
de morte e respectivos intervalos de confiança
Grupos de causas de morte Óbitos observados
Óbitos 
esperados SMR IC 95%
Doenças infecto-parasitárias
Neoplasmas
Doenças de sangue
Doenças das glândulas endócrinas
Doenças do sistema nervoso
Doenças do aparelho circulatório
Doenças do aparelho respiratório
Doenças do aparelho digestivo
Doenças do aparelhogênito-urinário
Causas externas
Todas as causas
13
96
2
16
1
176
32
28
4
106
498
45,5
130,9
2,0
73,2
9,1
334,9
75,6
87,7
11,5
238,9
1.069,6
0,29
0,73
0,99
0,22
0,11
0,52
0,42
0,32
0,35
0,44
0,47
0,17-0,50
0,60-0,90
0,25-3,95
0,13-0,36
0,01-0,78
0,45-0,60
0,30-0,60
0,22-0,46
0,13-0,93
0,37-0,54
0,43-0,51
IC = Intervalo de Confiança
Fonte: Mattos; Sauaia; Menezes (2002, p 227).
3.2.4 Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos – Sinasc
Em 1989, foi realizado o Seminário Nacional sobre Informações, quando foram estabelecidas as 
bases normativas e operacionais para um Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, tendo em vista 
a importância dessas informações para a construção de indicadores epidemiológicos usados na área da 
saúde. Este seminário foi realizado sob a responsabilidade do Grupo de Estatísticas Vitais do Ministério 
da Saúde – Gevims, criado através da Portaria 649/GM/MS, de 4 de julho de 1989 (BRASIL, 1989). 
Em 1994, foi implementado gradualmente, pelo Ministério da Saúde, o Sistema de Informações sobre 
Nascidos Vivos – Sinasc.
 O objetivo do Sinasc é reunir informações epidemiológicas referentes aos nascidos vivos em todo 
território nacional, tendo como população-alvo toda a população brasileira; sua abrangência geográfica 
é nacional, com detalhamento no nível estadual e municipal (BRASIL, 2015).
49
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
A Declaração de Nascido Vivo (DN) é padronizada e é distribuída, em três 
vias, para todo o país pelo Ministério da Saúde. A cada parto realizado nos 
hospitais ou em outras instituições de saúde, a primeira cópia da DN deve 
ser preenchida e enviada para o respectivo departamento de saúde. No caso 
de parto residencial, a informação é enviada por um Cartório de Registro 
Civil (BRASIL, 2015).
Em 1999, foi implantado um novo software do Sinasc – “Sinasc para Windows”, o novo sistema 
desenvolvido pelo Datasus, facilitando o processo de crítica das variáveis e diminuindo as inconsistências 
nas bases de dados.
Em 5 de junho de 2012, foi sancionada a Lei nº 12.662 que “assegura validade nacional à Declaração 
de Nascido Vivo – DNV, regula sua expedição, altera a Lei no 6.015, de 31 de dezembro de 1973, e dá 
outras providências” (BRASIL, 2012).
A DNV deve ser preenchida para todos os nascidos vivos no país, o que, segundo conceito definido 
pela OMS, corresponde a 
[...] todo produto da concepção que, independentemente do tempo de 
gestação ou peso ao nascer, depois de expulso ou extraído do corpo 
da mãe, respire ou apresente outro sinal de vida tal como batimento 
cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos 
músculos de contração voluntária, estando ou não desprendida a 
placenta” (BRASIL, 2007). 
No caso de gravidez múltipla, deve ser preenchida uma DNV para cada criança nascida viva.
A Declaração de Nascido Vivo (DNV) é impressa em papel especial autocopiativo, em três vias, 
compondo um jogo com numeração sequencial. Cada bloco contém 30 jogos de formulários. Em 
função das características do local de ocorrência do nascimento (hospital, outros estabelecimentos 
de saúde, via pública, domicílio ou outro, em conformidade com o Campo 7 do Bloco II), o fluxo 
da DN varia, de acordo com o disposto nos artigos 30 a 33 da Portaria nº 116 (BRASIL, 2009). 
Segundo o Manual de Preenchimento da Declaração de Nascido Vivo (SÃO PAULO, 2011), devem-se 
consideraras:
• Variáveis
Bloco I – identificação do recém-nascido – se destina a colher informações inerentes ao nascido vivo 
e contém seis campos.
Bloco II – local da ocorrência – destina-se a colher informações sobre o local onde ocorreu o parto 
e contém sete campos.
50
Unidade I
Bloco III – mãe – contém quatorze campos, contempla informações sobre a mãe do recém-nascido 
e algumas de suas características tais como escolaridade, ocupação habitual e situação conjugal.
Bloco IV – pai – com apenas dois campos, se destina a colher informações sobre o nome e idade do 
pai do nascido vivo a que se refere a DNV.
Bloco V – gestação e parto – com onze campos, destina-se a colher informações sobre as 
gestações anteriores (campo 30), a gestação atual (campos 31 a 35), o parto e suas intercorrências 
(campos 36 a 40).
Bloco VI – anomalia congênita – com apenas um campo e de natureza descritiva, será preenchido 
quando no campo 6 do Bloco I tiver assinalada a opção “1. Sim”. Nele serão informadas as anomalias 
congênitas verificadas pelo responsável pelo parto.
Bloco VII – preenchimento – refere-se à identificação do responsável pelo preenchimento da DNV, 
constando seis campos. 
Bloco VIII – cartório – com cinco campos, destina-se a colher os dados referentes ao Cartório de 
Registro Civil onde foi efetuado o registro do nascimento, bem como o número e data do registro. 
A responsabilidade pelo seu preenchimento é exclusiva do Oficial do Registro Civil (cartórios).
Preenche
Hospital
2ª via
2ª via
3ª via
3ª via
1ª via
1ª via
Arquiva
Arquiva
Cartório de 
Registro civil
Preenche documento
EncaminharFamíliaEncaminha
Secretaria de 
saúde
Secretaria de 
saúde
Cartório de 
Registro Civil
Figura 6 – Art. 30 da Portaria nº 116 de 11 de fevereiro de 2009. Fluxo de Declaração de Nascido Vivo.
51
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
 Saiba mais
Para obter informações sobre o preenchimento do formulário de 
Declaração de Nascido Vivo, acesse o texto:
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. Brasília, 
2005, p. 70, p. 74-77. (adaptado). Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/
wps/wcm/connect/3463ca004745920f9a61de3fbc4c6735/Guia_Vig_Epid_
novo2.pdf?MOD=AJPERES. Acesso em: 11 maio 2015.
• Indicadores:
Entre os indicadores mais difundidos e mais frequentemente elaborados com dados do Sinasc 
combinados ou não com dados populacionais, destacam-se:
A) taxa bruta de fecundidade;
B) taxa bruta de natalidade;
C) taxa ou coeficiente de mortalidade infantil;
D) taxa ou coeficiente de mortalidade materna;
E) proporção de mães adolescentes;
F) proporção de partos cesáreos.
Embora esses indicadores permitam uma boa avaliação de diferenças existentes entre regiões, 
outros mais específicos podem ser construídos, como propõe a Rede Integrada de Informações para 
a Saúde (Ripsa).
3.3 Classificação internacional de doenças
O uso internacional de uma classificação de doenças, para codificar diagnósticos e construir 
estatísticas, permite que se façam comparações entre áreas diferentes, inclusive entre vários países. A 
classificação deve ser abrangente para conter todos os diagnósticos possíveis e satisfazer os locais onde a 
tecnologia e a atenção médica são bastante desenvolvidas como também locais sem essas características 
e onde os diagnósticos, algumas vezes, ainda são expressos como sintomas ou sinais. A Classificação 
Internacional de Doenças (CID) permite todas as possibilidades de codificação já mencionadas e, 
mesmo no caso do aparecimento de uma doença nova, quando há meios de se criar um código para 
classificá-la, nem sempre ela é totalmente adequada a algumas necessidades. Exemplo pode ser dado 
em relação ao câncer. A CID classifica as neoplasias de acordo com o comportamento (maligno, benigno, 
52
Unidade I
in situ etc.) e a localização anatômica. Para profissionais da área de oncologia, saber se um tumor está 
na pequena ou na grande curvatura do estômago não é suficiente. A informação adequada seria aquela 
que registre também o tipo de célula que forma o tumor ou ainda o estadiamento deste. Para contornar 
essa dificuldade, a classificação permite, com o uso de códigos adicionais de uma adaptação da CID para 
morfologia dos tumores, a codificação do tipo de célula.
Lista CID-10
A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (também 
conhecida como Classificação Internacional de Doenças – CID 10) é publicada pela Organização 
Mundial de Saúde (OMS) e visa a padronizar a codificação de doenças e outros problemas 
relacionados à saúde. Ela fornece códigos relativos à classificação de doenças e de uma grande 
variedade de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas 
externas para ferimentos ou doenças. A cada estado de saúde é atribuída uma categoria única à 
qual corresponde um código CID 10 ([s.d.]).
Consulta CID-10
São possíveis três formas de consultas a CID-10: em formato Help para Windows, em formato HTML 
(pelo navegador da internet) e por um programa de pesquisa por termos – Pesqcid. Os dois primeiros 
têm conteúdo idêntico, variando apenas o software de apresentação. O terceiro apresenta recursos mais 
sofisticados de pesquisa.
3.4 Epidemiologia hospitalar
O objetivo da vigilância epidemiológica hospitalar é detectar e investigar doenças de notificação 
compulsória atendidas em hospital. A Portaria nº. 2.529, de 23 de novembro de 2004, da Secretaria de 
Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde – SVS/MS (BRASIL, 2004), instituiu o Subsistema Nacional de 
Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar com a criação de uma rede de 190 núcleos hospitalares 
de Epidemiologia (NHE) em hospitais de referência no Brasil.
A finalidade da criação do subsistema é o aperfeiçoamento da vigilância epidemiológica a partir da 
ampliação de sua rede de notificação e investigação de agravos, em especial doenças transmissíveis, 
com aumento da sensibilidade e da oportunidade na detecção de doenças de notificação compulsória 
(DNC). A notificação de DNC permite ao município a adoção de medidas de controle, possibilitando a 
interrupção da cadeia de transmissão de doenças entre a população. A instituição da rede de hospitais de 
referência serve de apoio para o planejamento das ações de vigilância e constitui ferramenta importante 
para o planejamento e gestão hospitalar.
Os profissionais dos núcleos detectam agravos ou DNC a partir da busca em locais estratégicos no 
hospital, como o pronto-socorro, unidades de internação, laboratório e ambulatório. Outras fontes 
importantes para o conhecimento de agravos de notificação no hospital são a farmácia, o Serviço de 
Arquivo Médico (Same) e o laboratório de anatomia patológica. O planejamento e a priorização das 
ações com a estruturação das fontes na investigação de casos dependem do tipo de hospital e do 
53
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
seu grau de complexidade. É importante a avaliação do perfil do hospital (doenças infecciosas, geral 
ou pediátrico), número de leitos, e as unidades de internação (leitos de doenças infecciosas, leitos 
pediátricos, leitos gerais).
As fichas de atendimento de pronto-socorro devem ser verificadas diariamente para identificação de 
DNC a partir de uma triagem de diagnósticos prévia, dependendo do volume de atendimento e do perfil 
hospitalar. Para as unidades de internação, é fundamental a visita diária dos profissionais do núcleo 
às enfermarias de doenças infecciosas, pediátricas e clínica médica, bem como às unidades de terapia 
intensiva e prontos-socorros. Outras unidades, clínicas e cirúrgicas, devem ser avaliadas de acordo com 
a realidade de cada hospital. É fundamental a parceria com o laboratório clínico e anatomopatológico 
para o êxito das investigações, pois todos os exames solicitados para DNC deverão ser conhecidos 
imediatamente pelo núcleo. Caso a suspeita de DNC não tenha sido detectada pelo NHE, é possível a 
notificação oportuna para a implementação de medidas de controle necessárias, segundoas normas 
de vigilância epidemiológica. Para o encerramento do caso, é fundamental o acesso aos resultados 
laboratoriais e ao prontuário de alta, para o preenchimento da ficha epidemiológica referente aos 
campos: evolução, confirmação e critério de confirmação. A integração de todos os setores do hospital 
permite ampliar a sensibilidade do sistema da vigilância hospitalar. A investigação epidemiológica das 
DNCs é efetuada a partir de fichas epidemiológicas do Sistema Nacional de Agravos de Notificação 
(Sinan), específicas para cada agravo.
As fichas epidemiológicas são digitadas no banco do Sinan, com transferência periódica para o 
município, conforme estabelecido no sistema de vigilância. A análise do banco de dados das DNCs – 
Sinan é realizada pelos profissionais do NHE, com ampla divulgação para todos os profissionais e para a 
direção do hospital, permitindo sua utilização na gestão hospitalar.
O Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar é integrado por todo 
hospital em funcionamento no território nacional, independente de sua natureza e da existência 
de relação para a prestação de serviços ao Sistema Único de Saúde (SUS). Para os estabelecimentos 
integrantes da Rede do SUS, foi instituído o Fator de Incentivo para os Hospitais de Referência 
do Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em âmbito Hospitalar – FIVEH, transferido 
mensalmente do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estadual ou Municipal de Saúde, que 
repassa o recurso diretamente para o hospital. A rede proposta na portaria contemplou 190 Núcleos 
Hospitalares de Epidemiologia (NHE) em hospitais de referência no Brasil. Para habilitação e para 
recebimento de recursos financeiros do FIVEH, os serviços foram categorizados em três níveis, tendo 
como critério de seleção o enquadramento em, no mínimo, uma das condições a seguir:
1. Nível I:
— hospital de referência regional com unidade de emergência e UTI; 
— hospital de fronteira internacional com no mínimo 50 leitos; 
— hospital geral ou pediátrico, universitário ou de ensino, com no mínimo 100 leitos.
54
Unidade I
2. Nível II: 
— hospital geral ou pediátrico, universitário ou de ensino, com no mínimo 100 leitos; 
— hospital geral ou pediátrico, universitário ou de ensino, entre 100 e 250 leitos, com unidade de 
emergência e UTI; 
— hospital especializado em Doenças Infecciosas com menos de 100 leitos. 
3. Nível III: 
— hospital especializado em Doenças Infecciosas com mais de 100 leitos; 
— hospital geral com mais de 250 leitos, com unidade de emergência e UTI.
A sensibilização dos profissionais por meio da retroalimentação é importante para que eles participem 
de forma ativa. Vale ressaltar a importância do desenvolvimento de programas para o treinamento de 
estudantes, aprimoramento profissional e pós-graduação. Nos NHEs, em especial hospitais universitários, a 
capacitação teórico-prática em vigilância epidemiológica em âmbito hospitalar constitui área importante 
de aprendizagem clínico-laboratorial e Epidemiologia de DNC, com interface direta entre a assistência e 
a prevenção de doenças. À Coordenação Estadual do Subsistema de Vigilância Epidemiológica em Âmbito 
Hospitalar, compete proceder à normalização técnica complementar em nível federal, de acordo com a 
realidade do seu estado, e apoiar os hospitais na implantação do NHE. Outras funções importantes da 
coordenação são: assessorar tecnicamente e supervisionar as ações de vigilância epidemiológica dos NHEs 
e monitorar e avaliar seu desempenho, em articulação com os gestores municipais.
4 INDICADORES DE SAÚDE
Em geral, o termo “indicador” é utilizado para representar ou medir aspectos não sujeitos à observação 
direta; a saúde está inserida neste caso, assim como a normalidade, a qualidade de vida e a felicidade.
Os indicadores de saúde passam a ser utilizados quando se mostram relevantes, quando são capazes 
de retratar com fidedignidade e praticidade, seguidos os preceitos éticos, os aspectos da saúde individual 
ou coletiva para os quais foram propostos.
Os indicadores mais apropriados a serem usados em avaliações na área da saúde são: 
• validade;
• reprodutibilidade;
• representatividade (cobertura);
• obediência a preceitos éticos;
• oportunidade, simplicidade, facilidade de obtenção e custo compatível.
55
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Validade
No processo de seleção de um indicador a ser usado para refletir uma dada situação, a tarefa inicial 
é a delimitação do problema, condição, tema ou evento que necessita ser observado ou medido e para o 
qual se escolhe o indicador e se elabora respectiva definição operacional. Alto grau de qualidade refere-
se à adequação do indicador para medir, ou representar, sinteticamente, o fenômeno considerado. O 
indicador deve ser capaz de discriminar corretamente um dado evento de outros, assim como detectar 
as mudanças ocorridas com o passar do tempo.
Confiabilidade (reprodutibilidade ou fidedignidade)
Alto grau de confiabilidade significa a obtenção de resultados semelhantes, quando a mensuração 
é repetida. Um indicador de baixa confiabilidade não tem utilidade prática, enquanto um de alta 
confiabilidade também só tem utilidade se for de alta validade. Estas duas questões metodológicas, 
validade e confiabilidade, têm de ser adequadamente resolvidas para que o indicador reflita, com 
propriedade, a característica objeto da mensuração.
Representatividade (cobertura)
A representatividade alcançada pelo indicador é outro ângulo a ser considerado. Cobertura é também 
um termo muito utilizado com este propósito. Um indicador sanitário será tanto mais apropriado quanto 
maior cobertura populacional alcançar.
Quando o indicador provém de um sistema de amostragem, a sua representatividade é garantida 
pela utilização de um processo adequado de seleção de unidades componentes da amostra e por um 
trabalho de campo que alcance todas, ou quase todas, as unidades que foram selecionadas.
Questão ética
É um imperativo ético que a coleta de dados não acarrete malefícios ou prejuízo às pessoas 
investigadas. Isto poderia ocorrer, por exemplo, com a utilização de técnicas invasivas de diagnóstico, 
as quais, em vista dos efeitos colaterais, devem ser evitadas quando se almeja quantificar o problema 
na coletividade.
A questão ética também se impõe no tocante ao sigilo dos dados individuais, embora este aspecto 
seja mais importante em clínica do que em diagnósticos epidemiológicos, pois, nesse caso, a informação 
divulgada refere-se ao conjunto da população sob a forma anônima de estatísticas.
O ângulo técnico-administrativo
Do ponto de vista técnico-administrativo, o emprego de indicadores exige consideração detalhada 
de outras características, como simplicidade, flexibilidade, facilidade de obtenção, custo operacional 
compatível e oportunidade.
56
Unidade I
 Observação
Os indicadores de saúde:
• medem a saúde;
• apresentam o risco de adoecer;
• apresentam o risco de morrer;
• mostram a gravidade ou fatalidade;
• mostram os grupos mais atingidos.
4.1 Expressão dos resultados
A preparação de indicadores envolve a contagem de unidades – doentes, inválidos, acidentados, 
óbitos, episódios etc. – ou a medição de alguma característica em indivíduos e no ambiente: peso, altura, 
nível de pressão arterial, de glicose, de colesterol e de mercúrio são exemplos. A maioria dos indicadores 
utilizados na rotina é de preparação simples, resumindo-se na contagem das pessoas com determinadas 
características e na expressão dos resultados de maneira conveniente.
4.1.1 Resultados expressos em frequência absoluta
A forma mais simples de expressar um resultado é através do número absoluto. A imprensa o utiliza 
rotineiramente: em um determinado local, foram detectados cinco casos de tuberculose durante o 
ano. Tal expressão tem limitações por não se apoiar em pontos de referência que permitam melhor 
conhecimento da situação. Se, por coincidência, aqueles números são relativos a residentes em umpequeno orfanato, a situação é grave; se referem-se à população de um estado, o quadro muda de figura, 
tornando-se muito menos sombrio. Mas a apresentação da frequência em números absolutos, por vezes, 
é suficiente para causar o impacto desejado. As comparações regionais e as em séries temporais estão, 
muitas vezes, nesse caso.
4.1.2 Resultados expressos em frequência relativa
Para facilitar as comparações e as suas interpretações, os valores absolutos são expressos em 
relação a outros valores absolutos que guardem entre si alguma forma de relação. Vejamos alguns 
detalhes destas formas de expressão de frequência relativa, conservando as denominações mais 
empregadas para designá-las.
57
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
• Coeficiente (ou taxa)
Nos coeficientes, o número de casos é relacionado ao tamanho da população da qual eles procedem.
Estrutura de um coeficiente:
Coeficiente = Número de casos X constante
 População sob risco
Em que:
— No numerador: os casos (de doença, incapacidade, óbito, indivíduos com determinadas 
características etc).
— No denominador: a população sob risco (de adoecer, de se tornar incapacitada etc). É o grupo 
de onde vieram os casos.
— Constante = 10, 100, 1000, 10 000, 100 000, 1 000 000 etc.; pode ser qualquer múltiplo de 
10, que evite muitos decimais e melhor expresse o resultado do final. A constante facilita 
a comunicação dos resultados; estes podem ser expressos a constantes; por exemplo, 0,02 
significa 2% e 0,002 é o mesmo que 2‰ 
• Índice
Na área da saúde, o termo “índice” é usado com, pelo menos, dois significados:
— de indicador multidimensional;
— de expressão de um evento sob a forma de frequência relativa, excetuados os coeficientes.
No cálculo dos índices em questão, ao contrário dos coeficientes, o número de casos não está 
relacionado à população da qual eles procedem. Por isso, eles não medem risco e, sim, a relação entre 
os eventos. Desta maneira, a comparação de índices que usam esta forma de exposição dos resultados 
deve ser interpretada com cuidado, pois as diferenças podem ser devidas a mudanças no numerador ou 
no denominador dos índices comparados.
Na preparação de um índice, é colocado no numerador o número de eventos de certo tipo; no 
denominador, o número de outro tipo de evento. Duas situações podem ocorrer em função de casos 
colocados no numerador estarem ou não inclusos no denominador.
Os casos incluídos no numerador são, também, colocados no denominador: trata-se da distribuição 
proporcional de casos, que é extensamente utilizada, por sua simplicidade.
58
Unidade I
Os casos incluídos no numerador não são colocados no denominador: a frequência de um evento é 
comparada à de outro.
4.2 Principais indicadores de saúde
O conhecimento das condições de saúde de uma população implica o manuseio adequado de 
numerosas informações.
Em avaliações realizadas na área da saúde, são utilizados indicadores negativos, como a mortalidade 
e a morbidade, em lugar dos positivos, do tipo bem-estar, qualidade de vida e normalidade. Alguns outros 
indicadores não se enquadram na classificação de positivos ou negativos, sendo exemplos a natalidade 
e a fecundidade, embora possam ser feitas correlações com estes significados. Ilustra este ponto a 
relação inversa, frequentemente constatada, entre a taxa de fecundidade e o nível de desenvolvimento 
socioeconômico de uma região.
Há um número grande de indicadores que estão em uso, em face das muitas dimensões a serem 
aferidas. Existem também numerosas maneiras de classificá-los, entre as quais, encontram-se os 
indicadores que se referem às condições de saúde das pessoas, às do meio ambiente e às dos serviços de 
saúde (CAMINHA; CASARIN; BUENO, 1974).
4.2.1 Mortalidade
O primeiro indicador utilizado em avaliações de saúde coletiva, e ainda hoje o mais empregado. 
Isso pode ser explicado pelas facilidades operacionais: a morte é objetivamente definida, ao contrário 
da doença, e cada óbito tem de ser registrado. O registro obrigatório resulta na formação de uma base 
de dados, mantida e atualizada por técnicos do governo, divulgada periodicamente. Esta base de dados 
é armazenada em computador, o que facilita a preparação de estatísticas sob diversas formas, cuja 
interpretação, mesmo que superficial, forneça um diagnóstico da situação.
Em cumprimento ao art. 2º do Decreto Presidencial n° 3.266 de 29 de novembro de 1999, o IBGE 
divulga, anualmente, a tábua completa de mortalidade do Brasil, que é utilizada pelo Ministério da 
Previdência Social como um dos parâmetros para determinar o fator previdenciário, no cálculo das 
aposentadorias do Regime Geral de Previdência Social (BRASIL, 1999).
A taxa de mortalidade infantil obteve importantes reduções no período: entre 1980 e 2009, a 
mortalidade infantil caiu de 69,12 para 22,47 óbitos por mil nascidos vivos. Em 1980, correspondia 
a 69,12 óbitos de menores de um ano para cada mil nascidos vivos e, em 2009, passou, para 22,47%. 
Dados referentes ao ano de 2010, comparando o Brasil com outros países, podem ser vistos na figura 
a seguir:
59
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
África
Ásia
Brasil
Oceania
América Latina e Caribe
Europa
América do Norte
78,9
39,3
21,8
21,6
20,3
7
5,6
Figura 7 – Taxa de mortalidade infantil – 2010 ( ‰)
Limitações do uso da mortalidade como indicador
A análise mais atenta dos parâmetros relativos à mortalidade, como indicador capaz de reavaliar 
toda a população, envolve aspectos que merecem ser destacados:
• As estatísticas de mortalidade expressam a gravidade da situação, mas, como o óbito representa 
o último acontecimento no processo saúde-doença, as estatísticas de mortalidade refletem uma 
história muito incompleta da doença e seus fatores determinantes;
• Os danos que raramente levam a óbito, como os de natureza dermatológica, osteoarticular e 
psiquiátrica, praticamente não estão representados nas estatísticas de mortalidade.
• Os óbitos são eventos que incidem, anualmente, em uma pequena parcela da população. 
Mesmo as regiões mais subdesenvolvidas raramente têm taxas anuais superiores a 25 óbitos 
por mil habitantes. Em muitas situações, como na verificação do estado de saúde de crianças 
que frequentam uma creche, os óbitos são exceção, o que aponta para a necessidade de outros 
indicadores que funcionarão como parâmetro de avaliação.
• As mudanças nas taxas de mortalidade, com o passar do tempo, são, em geral, de pequena 
amplitude, o que as torna pouco úteis para avaliações de curto prazo.
Um indicador só é útil quando classifica corretamente grupos ou subgrupos e os separa 
convenientemente. Assim, em numerosas situações, é necessário empregar outros tipos de indicadores, 
para substituir ou complementar as informações fornecidas pelas estatísticas de mortalidade.
 Lembrete
As medidas de mortalidade são: 
• coeficiente geral de mortalidade; 
• coeficiente de mortalidade infantil e outros.
60
Unidade I
4.2.2 Morbidade
O conhecimento do perfil de morbidade da população é essencial para o pessoal de saúde. As 
estatísticas que expressam a situação das doenças na população têm múltipla utilização: elas permitem 
inferir os riscos de adoecer a que as pessoas estão sujeitas, bem como constituem indicações a serem 
utilizadas na preparação das investigações dos seus fatores determinantes e na escolha das ações 
saneadoras adequadas. As medidas de morbidade, comparadas às de mortalidade, são mais sensíveis 
para expressar mudanças de curto prazo.
As pessoas variam na maneira como percebem anormalidades ou buscam atenção médica, 
de modo que muitas delas não estão representadas nas estatísticas provenientes de sistemas 
rotineiros de registro de morbidade. Numerosos fatores intervêm na decisão de procurar ou não 
atenção especializada, o que depende do tipo de agravo à saúde, da idade, do sexo, da classe 
social e de outras características individuais, familiares, da comunidade e de toda a sociedade. 
Dentre os fatores relevantes,cabe destacar a própria existência de serviços na localidade e o nível 
de acesso que os indivíduos têm a tais serviços.
Inquéritos
Se não existem sistemas rotineiros adequados ou a informação requerida não é usualmente 
registrada, é preciso ouvir e examinar diretamente as pessoas por meio de amostragem ou mesmo 
de recenseamentos, de modo a melhor conhecer condições, necessidades e anseios sobre questões de 
saúde. Trata-se de alternativa de custo relativamente elevado, para cuja realização deve haver indicação 
precisa e objetivos claramente definidos.
A questão central de muitas destas investigações reside na quantificação dos problemas de saúde, 
na forma como são percebidos pelas pessoas e na demanda que geram no sistema de atendimento.
Como exemplo, podemos citar a pesquisa desenvolvida no distrito de Itaóca Pedra, pertencente ao 
município de Cachoeiro de Itapemirim – Espírito Santo, onde se verificou a morbidade referida aguda, 
a partir da aplicação do formulário aos trabalhadores do setor de rochas ornamentais, revelando que 
45,5% dos trabalhadores apresentaram algum problema de saúde nos 15 dias anteriores à pesquisa 
(BAPTISTINI; BORGES; BAPTISTINI, 2013).
Na tabela 8, observa-se que, dentre os problemas de saúde ocorridos nos 15 dias anteriores à 
pesquisa, o maior percentual foi de transtornos osteomusculares (42,3% dos agravos relatados), com 
destaque para as lombalgias (34,1%).
Gravidade no processo mórbido
Além do conhecimento da simples ocorrência ou não de danos à saúde, outro ângulo na 
mensuração da morbidade diz respeito à gravidade destes danos. As medidas que expressam a 
gravidade são muito usadas, por exemplo, nas investigações sobre a história natural da doença e 
na aferição da eficácia de tratamentos.
61
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Entre os muitos aspectos passíveis de quantificação, estão o tipo de agravo à saúde e a incidência 
de óbitos, de complicações e de efeitos indesejáveis entre as pessoas afetadas por um determinado 
dano à saúde. O grau em que os sistemas orgânicos, anatômicos ou funcionais estão comprometidos, 
nestas mesmas pessoas, é outra possibilidade de avaliação. Existem muitas opções e escalas de risco para 
estimar gravidade:
• Tipo de agravo: há danos à saúde que evoluem com pior prognóstico do que outros. 
Alguns podem ser evitados ou tratados com a tecnologia disponível. A incidência com 
que estes eventos ocorrem em um grupo populacional pode refletir as condições de 
saúde deste grupo.
• Restrição de atividades: muitas avaliações indiretas da gravidade do dano à saúde baseiam-se 
na incapacidade funcional gerada pelo processo da doença, medida pela hospitalização e pelo 
absenteísmo, pelo confinamento ao leito ou pelas sequelas que produz. Os indicadores baseados 
em hospitalização e em absenteísmo têm inconvenientes, pois muitos fatores, além da morbidade 
e da gravidade do processo, intervêm na decisão de buscar atendimento, de procurar internação 
e de faltar ao trabalho ou à escola.
• Indicadores de gravidade da doença: numerosos indicadores foram desenvolvidos com o 
propósito de avaliar a gravidade da doença. Eles são usados, principalmente, em estudos 
sobre eficácia de novos tratamentos e na aferição de prognósticos, de custos e da qualidade 
do atendimento hospitalar. A comparação de resultados obtidos em diferentes hospitais é 
feita usando um desses indicadores, de modo a considerar o tipo de paciente diferenciado, 
atendido nos serviços.
A taxa de ataque, expressa em percentagem, nada mais é do que uma forma especial de incidência. 
É utilizada quando se investiga um surto de uma determinada doença em um local onde há uma 
população bem definida como residência, escola, colônia de férias, pessoas que participaram de um 
determinado evento como um almoço etc. Essas pessoas formam uma população especial, exposta ao 
risco de adquirir a referida doença, em um período de tempo bem definido.
Para calcular esta taxa, utiliza-se a seguinte fórmula:
Taxa de ataque = n.º de casos da doença em um local e período x 100
 população exposta ao risco
62
Unidade I
Tabela 6 – Problemas de saúde apresentados nos 15 dias 
anteriores à entrevista pelos trabalhadores do setor 
de rochas ambientais. Itaóca Pedra – Cachoeiro de 
Itapemirim/ES. Agosto – Novembro 2008
Problemas de saúde Frequência absoluta %* %**
1. Problemas osteomusculares
Dores na coluna, costas, região lombar ou pescoço
Dores articulares nos joelhos, tornozelos e pés
Dores articulares nos braços e mãos
36
29
5
2
42,3
34,1
5,8
2,3
19,2
15,5
2,6
1,0
2. Problemas de vias aéreas superiores (inflamação de 
garganta/faringite/gripe/rinite/otite/sinusite)
19 22,3 10,1
3. Dor cabeça/Enxaqueca 12 14,1 6,4
4. Problemas gastrointestinais:
diarreia,
dor no estômago
6
3
3
7,0
3,5
3,5
3,2
1,6
1,6
5. Acidente de trabalho:
corte,
esmagamento,
fratura.
4
2
1
1
4,7
2,3
1,1
1,1
2,1
1,0
0,5
0,5
6. Estafa/cansaço/dores no corpo/dores musculares/cãibras 3 3,5 1,6
7. Problemas cardiovasculares 3 3,5 1,6
8. Transtornos mentais 2 2,3 1,0
9. Problemas oculares 2 2,3 1,0
10. Problemas dermatológicos 2 2,3 1,0
11. Problemas renais 1 1,1 0,5
12. Outros (Dor de dente/ dengue/ hérnia/ dor abdominal/ 
sangramento gengiva e dormência/ bronquite)
9 10,5 4,8
* Referido por 85 pessoas que responderam apresentar problemas de saúde.
** Frequência relativa ao total de participantes do estudo (187 pessoas).
Fonte: Baptistini; Borges; Baptistini (2013, p. 2019).
 Lembrete
Medidas de morbidade:
• coeficiente de prevalência;
• coeficiente de incidência;
• taxa de ataque.
63
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
4.2.3 Indicadores nutricionais
Numerosas medidas do estado nutricional das pessoas são usadas na avaliação das condições de 
saúde e nutrição de populações. Elas são agrupadas em duas categorias, conforme a avaliação seja feita 
de forma indireta ou direta.
Avaliação indireta do estado nutricional
Alguns dos indicadores mais usados para avaliar indiretamente o estado nutricional da população 
provêm das estatísticas vitais. Os mais empregados com este propósito encontram-se sob a forma de 
coeficientes ou de proporções:
L) a mortalidade pré-escolar (um a quatro anos);
M) a mortalidade infantil (de menores de um ano);
N) a mortalidade infantil tardia (28 dias a 11 meses).
Outra medida indireta é a disponibilidade de alimentos. Podem ser usados muitos outros indicadores 
indiretos do estado nutricional, como a renda per capita e a distribuição da renda.
Avaliação direta do estado nutricional
Três enfoques são usados mais frequentemente para produzir indicadores diretos das condições 
nutricionais: as avaliações dietéticas, as clínicas (ou clínico-antropométricas) e as laboratoriais.
Desde a realização da Conferência Mundial sobre Alimentação, em 1974, organizada pela Food and 
Agriculture Organization (FAO), órgão integrante da Organização das Nações Unidas (ONU), os governos 
participantes comprometeram-se a dedicar esforços para garantir o direito inalienável de todo homem, 
mulher ou criança estarem de livres do risco da fome e da desnutrição para o desenvolvimento pleno 
de suas faculdades físicas e mentais. Quase trinta anos depois, dados apresentados no Segundo Fórum 
Mundial de Alimentação em 2002 indicam que a cada ano o número de desnutridos cai oito milhões. 
Apesar de parecer muito, a dimensão da fome no mundo é de tal complexidade que, para que em 
2015 se alcance a metade do número de desnutridos, esta taxa de redução deve ser de pelo menos 
22 milhões por ano. Estes dados explicitam que todas as medidas tomadas até agora resultaram em 
pequeno impacto.
As razões para a pequena efetividade das iniciativas podem ser diversas. Do ponto de vista do 
planejamento em saúde, a implantação de um sistema prognóstico, para adequado mapeamento 
da situação e das necessidades alimentares da população, dos mecanismos e das estruturas já 
disponíveis para ações de intervenção, em uma perspectiva de médio e longo prazo, depende 
do estabelecimentode políticas públicas em uma perspectiva de continuidade, e com ampla 
participação da sociedade e da comunidade acadêmica.
64
Unidade I
No Brasil, a alteração da estrutura socioeconômica da população vem sendo acompanhada da 
melhoria dos indicadores de desnutrição. Apesar disso, a insuficiência alimentar ainda é preocupante e 
mostra forte associação com renda e escolaridade. A tradução dos indicadores nutricionais e de saúde, 
em um país com dimensões territoriais tão grandes e diversidades regionais tão marcantes, encobre 
realidades locais que apresentam particularidades, com ilhas de riqueza e a continuidade de situações 
de risco em bolsões de pobreza, observando-se claramente a interferência do fator renda quando os 
dados são desagregados.
Mesmo em nações desenvolvidas, a questão pode assumir contornos preocupantes, a partir do 
entendimento de que situações de insegurança alimentar e nutricional não se restringem à falta de 
alimentos, e podem afetar negativamente o consumo e a saúde. Nos EUA, cerca de 10% dos domicílios, 
que representam uma população estimada em 33 milhões de pessoas segundo dados de 2000, estavam 
expostos a situações de insegurança alimentar. Na Europa, em regiões com elevado nível de renda, 
dados do Seneca, um dos mais relevantes estudos sobre saúde e nutrição já realizados, indicaram a 
necessidade de acompanhar situações de insegurança alimentar entre idosos, apesar da diminuição dos 
casos de desnutrição (DOMENE, 2003).
4.3 Indicadores demográficos
Os indicadores demográficos permitem aos demógrafos trabalhar os dados recolhidos sobre uma 
população. Para tal, estes estudiosos recorrem a uma série de fórmulas a partir das quais trabalham os 
dados brutos obtidos através dos censos populacionais.
O uso dos indicadores demográficos nos permite conhecer as características de uma determinada 
população e sua evolução ao longo do tempo no território. O Instituto Brasileiro de Geografia e 
Estatística (IBGE) e o Sistema Estadual de Análise de Dados (SEAD) são instituições que disponibilizam à 
população informações relacionadas à situação demográfica, socioeconômica, à saúde, ao trabalho, entre 
outras – sendo, portanto, importante fonte para pesquisas relacionadas. Atualmente, com os recursos 
tecnológicos existentes, não é difícil você encontrar a descrição de um indicador, sua aplicabilidade, sua 
fonte de dados, suas limitações. O importante é escolher o que melhor se aplica ao seu objetivo
As condições de saúde da população podem ser estimadas através de indicadores demográficos. 
Dentre eles, os que apresentam maior interesse aos campos da demografia e da saúde são a 
mortalidade e a esperança de vida. Os níveis de fecundidade e de natalidade e a composição 
da população em termos de idade e sexo têm relações estreitas com a saúde e, por isso, são 
indicadores valiosos.
Em algumas comunidades, as necessidades de saúde são tão patentes que, mesmo sem informação 
precisa sobre os problemas de saúde e sem haver coleta de dados adicionais, o planejamento das 
ações está justificado. Nesses casos, uma simples estimativa da distribuição da população, em grandes 
grupos – jovens (zero a 14 anos), população economicamente ativa (15 a 64 anos) e idosos (65 anos 
e mais) – serve como base para inferências subsequentes. O conhecimento desse e de outros aspectos 
demográficos permite estimar, além das necessidades, as demandas, presentes e futuras, de serviços, 
leitos, consultas, pessoal e recursos de outra natureza.
65
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
 Saiba mais
Para conhecer e se atualizar sobre todos os indicadores é de suma 
importância que o aluno consulte a: 
REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE (RIPSA). 
Comentários sobre os indicadores demográficos até 2006. [s.d.]. Disponível 
em: http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/Com2007/Com_GrupoA.
pdf. Acesso em: 9 abr. 2015.
4.3.1 Indicadores sociais
As condições socioeconômicas estão intimamente relacionadas à saúde, de modo que são usadas 
como indicadores sanitários indiretos, como é o caso da renda per capita, da distribuição da renda, da 
taxa de analfabetismo e da proporção de crianças em idade escolar fora da escola. Embora estejam 
estreitamente inter-relacionados, os indicadores socioeconômicos nem sempre concordam exatamente 
entre si, pois medem diferentes aspectos da vida em sociedade. Assim, novos índices são propostos, na 
tentativa de alcançar maior poder discriminatório.
 Observação
De acordo com as estimativas oficiais, a esperança de vida ao nascer da 
população brasileira experimentou um ganho de 2,6 anos; e ao ultrapassar 
66,0 anos, em 1991, aumentou para 68,6 anos, em 2000 (INSTITUTO 
BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, [s.d.]).
4.3.2 Indicadores ambientais
Se, de um lado, as atividades industriais são responsáveis pela produção de bens e pela geração 
de empregos, de outro estão relacionadas à utilização de recursos naturais e à geração de resíduos. 
Em um momento em que discutimos a pressão humana sobre o meio ambiente, o grande desafio 
consiste em conciliar a preservação ambiental com o aumento da demanda por água, energia elétrica 
e combustíveis. Outra questão importante é a capacidade de suporte dos ecossistemas. Há limites 
para a pressão que o meio ambiente pode suportar e se estabilizar: a capacidade de regeneração dos 
ecossistemas não é infinita nem ilimitada. No entanto, há pouca exatidão e muito desconhecimento 
em relação a estes aspectos.
Até o início da década de 1990, observávamos a centralização e a reduzida disponibilidade de 
informações como características marcantes dos sistemas de gestão ambiental das organizações. 
Havia pouca integração dos sistemas de gestão com os processos produtivos e, principalmente, com 
os profissionais. Não há dúvidas de que, nos últimos anos, o aumento da consciência ambiental, o 
66
Unidade I
fortalecimento da legislação e o desenvolvimento da tecnologia da informação tornaram os sistemas 
de gestão ambiental das empresas mais interativos.
Os indicadores são os elementos utilizados para avaliar o desempenho de políticas ou processos com 
o maior grau de objetividade possível. Aplicáveis às questões ambientais, há três tipos de indicadores: 
condição, pressão e resposta. O conjunto dos indicadores ambientais pode fornecer uma síntese das 
condições ambientais, das pressões sobre o meio ambiente e das respostas encontradas pela sociedade 
para a redução do impacto.
Alguns dos principais indicadores de saúde ambiental estão estreitamente relacionados com 
o nível socioeconômico da população, entre os quais as condições de moradia e do peridomicílio. 
Um importante ângulo da questão ambiental refere-se à cobertura e à qualidade dos serviços de 
saneamento básico: abastecimento de água, de esgotos, de coleta de lixo, e de águas pluviais. A eles, 
reserva-se a denominação “indicadores sanitários”. Um indicador muito utilizado é a proporção da 
população que dispõe de um sistema adequado de abastecimento de água, de eliminação de dejetos 
e de coleta regular de lixo.
A industrialização, a urbanização e o aumento da circulação das pessoas têm enorme potencial de 
alterar o meio ambiente, daí a preocupação crescente pelo desenvolvimento e pelo uso de indicadores 
que meçam a qualidade do ar, das águas e do meio ambiente, em geral, de modo a permitir a vigilância 
continuada desta qualidade e a adoção de medidas preventivas e saneadoras imediatas.
Na escolha dos indicadores ambientais, algumas regras devem ser seguidas. Os indicadores devem: ser 
simples, de fácil interpretação e capazes de demonstrar tendências; ser relevantes em termos das questões 
e dos valores ambientais; facilitar o entendimento dos sistemas de gestão ambiental implementados; 
ter uma base científica; considerar as dificuldades de monitoramento (tempo, tecnologia, custos); e 
proporcionar bases sólidas para comparações e tomadas de decisão.
Analisando a relação da indústria com as questões ambientais, podemos verificar que a melhoriade 
desempenho ambiental já faz parte das prioridades de grande parte das empresas, e este número está 
aumentando. As empresas percebem lentamente que podem ganhar, também em termos financeiros, 
quando enfrentam todas as suas questões ambientais de forma integrada. Comumente, após a 
implementação de um SGA, as empresas observam uma grande economia de energia, um gerenciamento 
mais eficiente de seus resíduos, além de uma notável redução no consumo de água.
 Observação
Os indicadores ambientais relacionam-se com o Decreto nº 6.101, de 
26 de abril de 2007 (BRASIL, 2007), que trata das atribuições do Ministério 
do Meio Ambiente, que envolvem: a preservação, conservação e utilização 
sustentável de ecossistemas, instrumentos econômicos e sociais para a 
melhoria da qualidade ambiental, o uso sustentável dos recursos naturais, 
entre outras.
67
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
4.3.3 Serviços de saúde
Muitos indicadores são especialmente criados para refletir o que ocorre no âmbito da assistência 
à saúde, sob diversos ângulos, considerados em três grandes grupos: insumos, processos e resultados 
(SILVA; MEDICI,1988).
Indicadores de insumos
Os recursos utilizados no sistema de saúde são classificados em humanos, materiais e financeiros.
• recursos humanos e materiais (ex.: número de médicos e de leitos hospitalares, por 1000 habitantes);
• recursos financeiros (ex.: gastos com saúde, no Brasil).
Indicadores de processo
O indicador pode não representar insumo, nem efeito – como a manutenção da saúde, a cura da 
doença ou a ocorrência de incapacidades ou óbitos – mas refletir detalhes do próprio processo que 
conduz a tais efeitos.
Indicadores de resultados
Embora a provisão e o financiamento de serviços de saúde em relação às necessidades da população 
não precisem habitualmente de justificativa, pois tais serviços, em tese, têm validade intrínseca, muitos 
planejadores e administradores questionam o inquestionável e passam a requerer maiores evidências 
dos benefícios dos investimentos feitos no setor. A satisfação do usuário e os indicadores de saúde, sejam 
negativos ou positivos, servem para este propósito. Eles fornecem informações úteis para acompanhar 
os progressos e redimensionar as atividades.
Nem todos os indicadores têm a mesma sensibilidade para refletir o impacto dos serviços de saúde. 
Por exemplo, a mortalidade infantil é influenciada por muitos fatores além dos serviços de saúde. Já a 
mortalidade perinatal e a materna são mais sensíveis às mudanças nos serviços de atenção pré-natal, 
ao parto e ao puerpério.
Apesar dos indicadores negativos serem largamente majoritários, há um enorme esforço de reflexão 
e de pesquisa direcionado para a busca de novos indicadores de impacto, no outro sentido: o de 
mensuração dos aspectos positivos da saúde.
4.3.4 Indicadores positivos da saúde
Epidemiologia da doença
A maioria dos indicadores utilizados para medir o estado de saúde da população refere-se ao período 
patológico, pois informa sobre o número de doentes e óbitos. Tal situação é compreensível e resulta 
do fato de que o sistema de saúde está voltado, predominantemente, para o diagnóstico e tratamento 
68
Unidade I
dos agravos à saúde. Por exemplo, um especialista em terapia intensiva tende a interessar-se por 
desenvolver, aperfeiçoar ou aplicar escalas de gravidade em seus pacientes; os cirurgiões e anestesistas 
fazem o mesmo, para os casos cirúrgicos; os financiadores da assistência médica procuram escalas 
que permitam o pagamento diferenciado das internações, em função não só do tipo de doenças, mas 
também da gravidade dos casos e dos procedimentos envolvidos, pois eles estão associados a diferentes 
custos. Estes são exemplos de problemas para os quais os especialistas já trouxeram várias soluções, 
continuamente melhoradas, que se materializam em escala de risco para classificar os doentes e que 
são extensivamente usadas, na prática. A maioria dos profissionais de saúde está familiarizada com este 
tipo de enfoque, dito “enfoque de risco”, e podem, com relativa facilidade, obter os dados para compor 
tais escalas. Por isso, é frequente afirmar que praticamos a Epidemiologia da doença.
Epidemiologia da saúde
A construção de indicadores a serem usados para expressar a saúde, e não a doença, 
necessita da prévia operacionalização de certos conceitos fundamentais, como os de bem-estar e 
normalidade, de modo a incorporar parâmetros mensuráveis, na prática. Como semelhante tarefa 
é repleta de dificuldades, a mudança em direção à Epidemiologia da saúde tem apresentado 
lento progresso. A natureza dos dados, rotineiramente produzidos pelo atendimento da demanda 
aos serviços, não favorece a transição, pois não permite, na atualidade, a sua utilização para 
mensuração da fase pré-patológica. Na realidade, trabalhamos com indicadores negativos, de 
mortalidade e morbidade, pela incapacidade de desenvolvermos indicadores positivos, de igual 
ou maior precisão, e que tenham, pelo menos, a mesma facilidade de obtenção.
Operacionalização da definição de saúde da OMS
A definição de saúde da Organização Mundial de Saúde – “um estado de completo bem estar 
físico, mental e social, e não meramente ausência de doença” – sempre foi considerada de difícil 
operacionalização, pois é colocada em termos utópicos, embora numerosas tentativas tenham sido 
feitas para quantificá-la. Os parâmetros resultantes dos esforços para definir saúde têm em comum o 
fato de englobarem múltiplas dimensões, incluindo, por exemplo, a saúde física, a capacidade de realizar 
as tarefas do cotidiano, o estado emocional e o ângulo social.
Uma via utilizada na quantificação da saúde é definir os aspectos que serão incluídos na composição 
do índice e a forma como eles serão mensurados. Em geral, isso é feito através de extensos questionários, 
com vários itens para cada um dos aspectos a serem aferidos, aos quais, por um sistema especificado, 
atribui-se certo número de pontos, de acordo com a natureza das respostas. A soma obtida reflete a 
posição do indivíduo, na escala de saúde. Os índices de saúde desse tipo começaram a ser criados a partir 
da década de 1940, primeiro timidamente e, a partir dos anos 1960, com maior intensidade.
Qualidade de vida
A mensuração da qualidade de vida pode ser feita entre os sadios e entre os doentes, ou seja, 
em todo o espectro do processo saúde-doença. Na verdade, é a mensuração da qualidade de vida 
nos doentes ou após um episódio potencialmente incapacitante que recebe atenção maior da 
69
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
comunidade científica. Basicamente esta preocupação tem por motivo o aumento do número de 
pessoas portadoras de afecções crônico-degenerativas aliadas a um número, também cada vez maior, 
de pacientes submetidos a tratamentos e diagnósticos de natureza invasiva, a que se seguem efeitos 
colaterais. O exemplo típico do processo invasivo é o transplante de coração e de outros órgãos. 
Porém, há outros procedimentos, muito mais numerosos, também invasivos, como é o caso das 
diálises, das irradiações e das intervenções cirúrgicas, especialmente as mais delicadas, como as que 
se realizam no cérebro. Não somente as pessoas idosas estão aqui incluídas, mas as que se encontram 
em outras fases da vida, como os adultos de meia-idade, colocados em unidades coronarianas, ou as 
crianças submetidas a intervenções realizadas em unidades neonatais de terapia intensiva. Numerosos 
exemplos de mensuração da qualidade de vida de pacientes podem ser encontrados na literatura 
especializada (ABRASCO,1986). 
 Saiba mais
Para obter informações atualizadas sobre serviços de saúde é de 
extrema importância que o aluno consulte o Portal da Agência Nacional de 
Vigilância Sanitária, disponível no site: 
http://portal.anvisa.gov.br.
 Resumo
A Epidemiologia é considerada a principal ciência de informação da 
saúde, estuda a frequência, a distribuição e os determinantes dos problemas 
de saúde nas populações – é a ciência básica para a saúde coletiva.Tem 
como objetivo reduzir as doenças e agravos na sociedade, estudando 
principalmente a ausência de saúde.
Em meados do século passado, por ocasião de uma epidemia de cólera 
em Londres, John Snow (1854), pela existência de uma associação causal 
entre a doença e o consumo de água contaminada por dejetos de doentes, 
rejeita a hipótese de caráter miasmático da transmissão. Snow desenvolve 
uma teoria sobre o modo de transmissão da cólera que, de maneira alguma, 
pode ser lida como uma associação causal entre a doença e o consumo de 
água contaminada.
Daquela época até o início deste século, a Epidemiologia vem ampliando 
seu campo, e suas preocupações concentraram-se sobre os modos de 
transmissão das doenças e o combate às epidemias.
70
Unidade I
Nas primeiras décadas, com a melhora do nível de vida e com o 
consequente declínio na incidência das doenças infecciosas, outras 
enfermidades de caráter não transmissível (doenças cardiovasculares, câncer 
etc.) passaram a ser incluídas como objeto de estudos epidemiológicos.
Atualmente, além de dispor de instrumental específico para análise 
do perfil de saúde-doença na população, a Epidemiologia possibilita 
evidenciar questões levantadas pelas rotinas das ações de saúde, gerando 
novos conhecimentos. Ela busca contribuir para a melhoria da qualidade de 
vida e para o levantamento do nível de saúde das coletividades humanas.
A forma mais básica de determinação da frequência é através da 
contagem de indivíduos afetados. Em estudos epidemiológicos, é necessário 
saber o tamanho da população que deu origem aos casos e em que período 
de tempo isso ocorreu.
As medidas de frequência mais comumente utilizadas em Epidemiologia 
são a prevalência e a incidência. A prevalência mede a proporção de 
indivíduos em uma população que está acometida da doença em um 
determinado momento. É uma medida estática, relacionada a um ponto no 
tempo, mesmo que a coleta de dados ocorra durante dias, meses ou anos. 
A incidência refere-se ao número de novos eventos ou casos que ocorrem 
em uma população em risco durante um determinado período de tempo.
A proporção de indivíduos afetados por uma doença em um determinado 
momento (prevalência) depende do surgimento de casos novos em função 
do tempo (incidência) e da duração desta doença, desde seu início até a 
cura ou a morte. Portanto, para uma doença com baixa incidência, mas 
que tenha uma demorada resolução, a prevalência será alta com relação 
à incidência. Por outro lado, mesmo que a incidência seja alta, mas se a 
duração for curta, seja por cura ou por morte, a prevalência não sofrerá 
um processo de acumulação como no caso anterior. Será mais baixa 
apresentando valores iguais ou ligeiramente maiores que a incidência.
O objetivo da vigilância epidemiológica hospitalar é detectar e 
investigar doenças de notificação compulsória atendidas em hospital. A 
notificação de doenças de notificação compulsória permite ao município 
a adoção de medidas de controle, possibilitando a interrupção da cadeia 
de transmissão de doenças entre a população. A instituição da rede de 
hospitais de referência serve de apoio para programar ações de vigilância e 
constitui ferramenta importante para o planejamento e gestão hospitalar
A disponibilidade de informação apoiada em dados confiáveis é 
essencial para a análise objetiva da situação sanitária, assim como para 
71
EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
a tomada de decisões baseadas em evidências e para a programação de 
ações de saúde. Com os avanços no controle das doenças infecciosas e a 
melhor compreensão do conceito de saúde e de seus determinantes sociais, 
passou-se a analisar outras dimensões do estado de saúde, medidas por 
dados de morbidade, incapacidade, acesso a serviços, qualidade da atenção, 
condições de vida e fatores ambientais entre outros. Os indicadores de 
saúde foram desenvolvidos para facilitar a quantificação e a avaliação das 
informações produzidas com tal finalidade.
Além de fornecer matéria-prima essencial para a análise, a 
disponibilidade de um conjunto de indicadores tende a facilitar o 
monitoramento de objetivos e metas em saúde, estimular o fortalecimento 
da capacidade analítica das equipes e promover o desenvolvimento de 
sistemas de informação intercomunicados.
 Exercícios
Questão 1. (UFF 2013) Em epidemiologia, a morbidade é estável quando o coeficiente de incidência 
e a duração de uma doença permanecem constantes com o tempo. Nesses casos, pode-se afirmar que 
a prevalência é igual:
A) Ao produto da incidência da doença pela duração da doença.
B) À soma das taxas de incidência anual da doença.
C) Aos quocientes entre o número de casos de uma doença e a população.
D) À diferença entre casos novos e antigos da doença.
E) À incidência acumulada da doença menos a mortalidade no último ano.
Resposta correta: alternativa A.
Análise das alternativas
A) Alternativa correta. 
Justificativa: a prevalência informa o número de casos existentes (casos novos e velhos) 
independentemente de quando surgiram, ou seja, descreve a força com que as doenças subsistem na 
coletividade. Portanto, prevalência = incidência x duração da doença. 
B) Alternativa incorreta. 
Justificativa: a soma das taxas de incidência da doença independe de seu surgimento. 
72
Unidade I
C) Alternativa incorreta. 
Justificativa: o cálculo do coeficiente de prevalência se dá pelo: 
Nº de casos novos + antigos no período x 10n
 População
D) Alternativa incorreta. 
Justificativa: a soma entre casos novos e antigos da doença.
E) Alternativa incorreta. 
Justificativa: a incidência acumulada da doença mais a mortalidade no último ano.
Questão 2. (Fumarc 2011, adaptada)
Quadro
Coluna A: indicador de saúde Coluna B: fonte de informação
1 – Coeficiente de fecundidade 
específica por idade.
( ) Sistema de Informação sobre 
Nascidos Vivos – Sinasc
2 – Incidência da tuberculose pulmonar 
no Brasil.
( ) Sistema de Informação de Agravos de 
Notificação – Sinan
3 – Coeficiente de mortalidade infantil.
( ) Sistema de Informação da Atenção 
Básica – Siab
4 – Cobertura vacinal de rotina em 
crianças menores de 1 ano.
( ) Sistema de Informação de 
Mortalidade – SIM
5 – Percentual de famílias atendidas pela 
Estratégia Saúde da Família.
( ) Programa Nacional de Imunização – 
PNI/IBGE
Assinale a sequência correta, na ordem de cima para baixo:
A) 1, 2, 3, 4, 5.
B) 1, 2, 5, 3, 4.
C) 3, 5, 2, 1, 4.
D) 5, 3, 1, 4, 2.
E) 2, 5, 1, 4, 3.
Resposta correta: alternativa B. 
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EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE PÚBLICA
Análise da questão 
1. Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc) – Coeficiente de fecundidade específica 
por idade.
2. Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) – Incidência da tuberculose 
pulmonar no Brasil.
5. Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab) – Percentual de famílias atendidas pela ESF.
3. Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) – Coeficiente de mortalidade infantil. 
4. Programa Nacional de Imunização (PNI/IBGE) – Cobertura vacinal de rotina em crianças 
menores de 1 ano.