IMPLANTODONTIA- IMPLANTES DENTARIOS

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Capítulo 8
Planos de Tratamento Considerando a 
Posição e o Número de Implantes
Carl E. Misch
No passado, o plano de tratamento em implantodontia era 
primeiramente direcionado para o volume de osso existente 
nas regiões desdentadas. Como resultado, cantiléveres dis-
tais foram estendidos a partir de implantes anteriores ou im-
plantes mais curtos foram instalados nas regiões posteriores 
da boca. A segunda fase histórica do plano de tratamento se 
desenvolveu com base em considerações estéticas. Neste ce-
nário, as posições dos implantes foram então determinadas 
pelos dentes que estavam sendo substituídos.
As principais causas das complicações na implanto-
dontia estão relacionadas à biomecânica.1 Por exemplo, as 
perdas após a carga inicial excedem em número as perdas 
cirúrgicas, especialmente em osso macio, quando forças 
são maiores do que o usual ou os implantes são menores 
do que 10 mm. Misch desenvolveu uma sequência de 
plano de tratamento para diminuir o risco de sobrecarga 
biomecânica, que consiste no seguinte2:
1. Projeto da prótese
2. Fatores de força do paciente
3. Densidade óssea nas regiões desdentadas
4. Posição e número adequados de implantes
5. Tamanho do implante
6. Osso disponível nas regiões desdentadas
7. Projeto do implante
Este capítulo vai considerar as posições adequadas dos 
implantes para a prótese seguidas pelo número total de 
implantes para suportar a restauração.
OPÇÕES DE PILARES PTOTÉTICOS
Várias opções de tratamento estão disponíveis para uma res-
tauração adequada do segmento desdentado. Como regra 
geral, próteses sobre implantes independentes dos dentes 
naturais adjacentes são projetadas sempre que possível. 
Este conceito reduz o risco de cárie na margem do dente 
natural próximo ao pôntico adjacente ou pilar. A incidência 
de cárie no dente unido à ponte fi xa responde por 22% 
das complicações no período de 10 anos, ao passo que 
coroas unitárias apresentam menos de 1% de risco de cá-
rie dentro do mesmo período de tempo.3 Dentes naturais 
sem restauração possuem menor risco de cárie, e implantes 
nunca terão cárie. Uma segunda complicação comum em 
restaurações protéticas fi xas sobre dentes é de origem endo-
dôntica e ocorre em cerca de 15% dos casos em 10 anos. Os 
implantes não necessitam de procedimentos endodônticos, 
e as coroas unitárias sobre dentes naturais requerem menos 
procedimentos endodônticos. Próteses sobre implantes inde-
pendentes também podem reduzir ou eliminar pônticos com 
o aumento simultâneo do número de pilares, distribuindo as 
forças de modo mais efetivo. O aumento do número de pila-
res diminui o risco de uma restauração sem retenção, o que 
responde por um terço das complicações de próteses fi xas 
suportadas por dentes naturais. Sendo assim, próteses 
sobre implantes independentes causam menos complicações 
e exibem maiores índices de sucesso a longo prazo e maior 
índice de sobrevida dos dentes adjacentes.4 Entretanto, quan-
do uma prótese sobre implante é unida a um dente natural, 
ocorre um risco aumentado do afrouxamento do parafuso 
do pilar protético, perda óssea ao redor do implante e falta 
de retenção da restauração. Além disso, a distribuição de 
forças oclusais é otimizada quando próteses sobre implantes 
independentes são planejadas. Como resultado, um plano 
de tratamento ideal para pacientes parcialmente desdentados 
incluiu uma restauração sobre implante independente.
Posições Determinantes dos Implantes
Algumas posições dos implantes são mais críticas do que 
outras, considerando a redução da força. Existem quatro 
diretrizes gerais para determinar as posições dos implantes 
(Quadro 8-1):
1. Os cantiléveres na prótese devem ser reduzidos e prefe-
rencialmente eliminados; assim, os últimos pilares na 
prótese estão em posição importante
2. Três pônticos adjacentes não devem ser desenhados na 
prótese
Quadro 8-1 Diretrizes para Posições 
Determinantes dos Implantes
Ausência de cantiléveres
Ausência de três pônticos adjacentes
Regra canino-molar
Dinâmica do arco
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148 RAZÕES PARA IMPLANTES
3. As regiões de canino e o primeiro molar são locais im-
portantes, especialmente quando dentes adjacentes estão 
ausentes
4. Um arco é dividido em cinco segmentos. Quando mais 
de um segmento de um arco está para ser substituído, a 
posição do implante é determinada por pelo menos um 
implante em cada segmento
Ausência de Cantiléveres
A primeira regra para uma posição ideal dos implantes 
é que nenhum cantiléver deve ser desenhado na prótese 
(Fig. 8-1). Os cantiléveres aumentam a força sobre os im-
plantes, pilares protéticos, cimento ou parafusos protéticos 
e interface osso-implante. Os cantiléveres em próteses par-
ciais fi xas sobre dentes apresentam índice de complicação 
maior do que prótese com pilares terminais, incluindo 
restaurações sem retentividade. Isso é especialmente ob-
servado em pacientes com parafunção ou em coroas com 
espaços reduzidos em altura.5 Assim, as posições ideais dos 
implantes incluem a presença de pilares terminais quando 
dentes adjacentes estão ausentes.
O comprimento do cantiléver está diretamente relacio-
nado à quantidade de força adicional aplicada sobre o pilar 
protético. Então, quando uma força de 11,34 kg é aplicada 
sobre o longo eixo de um implante, o sistema do implan-
te (i.e., coroa, cimento, pilar protético, parafuso do pilar 
protético, corpo do implante, osso marginal do implante 
e interface osso-implante) recebe uma carga de 11,34 kg. 
Quando uma força de mesma magnitude (11,34 kg) é 
aplicada sobre um cantiléver de 10 mm, o momento da 
força sobre o intermediário é aumentado para 113,4 kg 
milímetro de força. Como resultado, qualquer parte do 
sistema do implante está em risco aumentado de sofrer 
falha biomecânica (p. ex., fratura de porcelana, perda de 
cimentação da prótese, afrouxamento do parafuso do pilar 
protético, perda óssea marginal, perda do implante, de um 
componente do implante ou fratura do corpo).
Uma prótese com cantiléver sobre múltiplos implantes 
pode ser comparada à uma alavanca Classe I. A extensão 
da prótese a partir do último pilar é o braço de potência da 
alavanca. O último pilar próximo ao cantiléver age como 
um fulcro quando a carga é aplicada sobre a alavanca. A 
distância entre o último pilar e o pilar mais distante do 
cantiléver representa o braço de resistência e pode ser cha-
mado de distância ântero-posterior ou distribuição A-P dos 
implantes. O comprimento (geralmente em milímetros) 
do cantiléver (braço de potência) dividido pelo braço de 
resistência representa a vantagem mecânica. Então, quando 
dois implantes estão 10 mm distantes um do outro e um 
cantiléver com extensão de 20 mm, a vantagem mecâni-
ca é 2 (20 mm/10 mm). Nesse exemplo, uma força de 
11,34 kg (25 lb) sobre o cantiléver resulta em uma força 
de 22,68 kg (50 lb) no pilar mais distante do cantiléver 
(11,34 kg × 2 = 22,68 kg). O pilar mais próximo ao can-
tiléver (fulcro) recebe uma força igual à soma das outras 
duas forças, ou seja, 75 lb (11,34 kg + 22,68 kg) (Fig. 8-2). 
Sendo assim, os cantiléveres aumentam as forças sobre 
todos os pilares que suportam a prótese.
Para enfatizar a importância da ausência do cantiléver, 
quando um ou dois dentes adjacentes estão ausentes, é 
indicado um implante por dente. Quando três a quatro 
dentes adjacentes estão ausentes, o posicionamento dos 
implantes inclui dois pilares terminais, um em cada região 
fi nal da prótese. Uma prótese de três ou quatro elementos 
pode ser fabricada com apenas esses pilares, quando todos 
os fatores de força nas proximidades são baixos e a densi-
dade óssea é favorável (Fig. 8-3). As restaurações de cinco 
a 14 elementos necessitam de pilares adicionais.
O plano de tratamento ideal deve eliminar cantiléveres. 
Entretanto, em algumas condições clínicas, o cantiléver é 
a opção de tratamento mais prudente. Por exemplo, em 
Figura 8-1 As posições ideais dos implantesincluem as posições 
dos pilares terminais quando os dentes adjacentes estão ausentes. 
Na ausência de um pilar terminal, há cantiléver na restauração, o que 
aumenta as complicações. Isso é particularmente importante quando 
uma carga lateral ou uma força mastigatória pesada é aplicada sobre 
o cantiléver.
75 lb
50 lb25 lb 1020
Figura 8-2 Um cantiléver sobre dois implantes pode ser considerado 
uma alavanca Classe I. Quando o centro de cada implante está a 10 
mm de distância um do outro, com um cantiléver de 20 mm, uma 
vantagem mecânica de 2 é criada. Portanto, a carga no cantiléver pode 
ser multiplicada por 2 no implante mais distante, e o implante próximo ao 
cantiléver recebe a tensão total das duas cargas. 
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 Planos de Tratamento Considerando a Posição e o Número de Implantes 149
mandíbula desdentada, o osso disponível na região pos-
terior pode ser insufi ciente para a instalação de implante 
sem procedimentos cirúrgicos avançados (p. ex., reposicio-
namento de nervo, enxertos ósseos de crista ilíaca). Um 
plano de tratamento alternativo pode ser a adição de 
cantiléveres a partir de implantes anteriores. Entretanto, 
quando pilares terminais não são indicados no plano de 
tratamento e um cantiléver é planejado, outros fatores 
como força e área de superfície devem compensar este 
aumento de força. Quando esta opção é considerada, 
os fatores de força como parafunção, altura da coroa, 
dinâmica da mastigação, localização dos implantes e 
arco antagonista são examinados cuidadosamente. Além 
dos modifi cadores da força, a distância A-P (distribui-
ção A-P) dos implantes distais e anteriores também é 
um fator. Quando os implantes estão em um plano, o 
cantiléver raramente deve se estender além da distância 
A-P, considerando que os fatores de força do paciente são 
baixos (Fig. 8-1). Quando os fatores de força são desfa-
voráveis, o comprimento do cantiléver deve ser reduzido 
ou eliminado, e o número, tamanho e área de superfície 
dos implantes devem ser aumentados. Quando cinco ou 
mais implantes estão posicionados ao longo do arco, e 
vários planos diferentes existem por causa da forma do 
arco, o cantiléver deve se estender 2,5 vezes a distância A-P 
dos implantes quando os fatores de força são baixos e a 
densidade é favorável (Fig. 8-4). Entretanto, mais de dois 
pônticos não estão indicados em um cantiléver posterior, 
mesmo sob condições ideais.
Quando o cantiléver na prótese está representado por 
apenas um incisivo lateral, a posição ideal do implante 
pode não ser a do incisivo lateral quando as forças mas-
tigatórias são de baixa a moderada. O incisivo lateral é o 
menor dente do arco e, por isso, o tamanho do cantiléver 
é limitado. As forças mastigatórias anteriores são menores 
na região de incisivos central e lateral. O contato oclusal 
no pôntico pode ser eliminado para reduzir risco adicional 
de sobrecarga. Quando um pôntico substitui o incisivo 
A B
Figura 8-3 A, Quando três dentes adjacentes estão ausentes, os pilares terminais representam as posições determinantes dos implantes. 
Quando todos os fatores de força do paciente são baixos e a densidade óssea é boa, esses pilares podem ser adequados na reposição de 
três dentes ausentes. B, Quando quatro dentes adjacentes estão ausentes, os pilares terminais são as posições determinantes dos implantes. 
Raramente esses dois implantes serão sufi cientes para substituir quatro dentes posteriores. 
A
B
C
Figura 8-4 A distância ântero-posterior (distribuição A-P) de cinco 
implantes na mandíbula é medida a partir da distal dos dois últimos implantes 
até a posição mediana do implante na posição mais anterior. Devido 
ao fato de esses implantes esplintados formarem um arco, o cantiléver 
pode ser estendido até 2,5 vezes à distância A-P (quando os fatores de 
força do paciente são baixos e a densidade óssea é boa). A forma do 
arco afeta a distância A-P. Um arco de forma ovóide (A) frequentemente 
tem uma distância A-P de 6 a 8 mm. Um arco com forma quadrada (B) 
frequentemente tem um distância A-P de 2 a 5 mm. Um arco estreito 
(C) tem a maior distância A-P, sendo a mesma maior do que 8 mm. 
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lateral, o contorno de tecido mole pode ser melhorado em 
comparação com o implante. Como resultado, a posição 
ideal do implante baseada na força e estética pode ser um 
implante de diâmetro largo na posição de canino (i.e., 5 mm 
versus 4 mm de diâmetro) e um pôntico em cantiléver para 
substituir o incisivo lateral.
A verdade é que, nessa ocasião, o cantiléver pode ser 
aceitável quando os fatores de força são baixos e a densi-
dade óssea é favorável, mas isso não contradiz o objetivo 
ideal de que nenhum cantiléver deve ser projetado na pró-
tese. Sendo assim, quando três ou mais dentes adjacentes 
estão ausentes, os últimos pilares em cada região terminal 
da prótese são desenhados primeiramente no plano de tra-
tamento. Quando esta opção não está prontamente dispo-
nível, implantes adicionais, com tamanhos maiores e com 
projeto de área de superfície maior devem ser indicados. 
Além disso, as forças na região do cantiléver da prótese 
devem ser reduzidas.
Ausência de Três Pônticos Adjacentes
Na maior parte dos projetos protéticos, três pônticos ad-
jacentes são contraindicados em implantes, uma vez que 
eles também são contraindicados em pilares naturais.6 Os 
pilares adjacentes estão sujeitos a uma considerável força 
adicional quando eles devem suportar três dentes ausentes, 
especialmente nas regiões posteriores da boca. Além disso, 
todos os pônticos entre os pilares fl exionam-se sob carga. 
Quanto maior o espaço entre os pilares, maior a fl exibili-
dade do metal na prótese. Quando maior a carga, maior 
a fl exão. A fl exão do metal gera cargas de tensão sobre os 
pilares (Cap. 25).7 Quanto maior a fl exão, maior o risco de 
fratura da porcelana, perda de cimentação das próteses, e 
perda do parafuso protético.
O espaço de um pôntico sofre pouca fl exão — 8 μm 
ou menos com metal precioso sob uma carga de 11,34 kg.8 
Um espaço de dois pônticos fl exiona oito vezes mais do 
que um espaço de um pôntico, sendo todas as outras variá-
veis iguais. Um espaço com três pônticos fl exiona 27 vezes 
mais do que um espaço de um pôntico (Fig. 8-5).7-9 Como 
resultado, não apenas a magnitude da força é aumentada 
nos pilares adjacentes quando a prótese tem três pônticos 
(pois ela está suportando dois pilares e três pônticos), 
como também a fl exão do metal aumenta a um ponto que 
a incidência de complicações torna o plano de tratamento 
contraindicado, especialmente quando as forças são maio-
res (como na região posterior).
A fl exão dos materiais em espaços longos é mais um 
problema para os implantes que para os dentes naturais. 
Uma vez que as raízes dentárias têm alguma mobilidade 
tanto no sentido apical quanto lateral, o dente age como 
um absorvente de forças, e a quantidade de fl exão do ma-
terial pode ser reduzida. Como o implante é mais rígido 
do que um dente (e também tem maior módulo de elasti-
cidade do que o dente natural), as complicações do aumento 
de carga e fl exão do material são maiores para uma prótese 
sobre implantes. Sendo assim, uma vez que três pônticos 
posteriores são contraindicados em prótese fi xa sobre den-
tes, é ainda mais importante não ter três pônticos numa 
restauração sobre implantes. Forças anguladas aumentam 
a quantidade de força sobre o sistema de implantes; dessa 
forma, próteses anteriores superiores devem ter o número 
de pônticos limitados.
O espaço dos pônticos em um plano de tratamento 
ideal pode estar limitado pelo tamanho de dois pré-mola-
res, que é de 13,5 a 16 mm. Quando um molar é um dos 
dentes ausentes, o espaço do molar ausente deve ser de 10 
a 14 mm de extensão. Portanto, quando o espaço é maior 
do que 14 mm, dois pônticos devem ser consideradosna 
substituição do molar. Assim, quando um segundo pré-
molar e um primeiro molar estão ausentes, este espaço 
frequentemente é planejado para substituição de três den-
tes, em vez de dois. Em outras palavras, o espaço de um 
dente ausente é frequentemente relacionado ao número 
de raízes na mandíbula e número de raízes vestibulares na 
maxila. Isso é adequado principalmente em pacientes com 
maior força (i.e., parafunção moderada a grave) ou ossos 
do tipo macio (i.e., D3 e D4) (Fig. 8-6). Como resultado 
dessas instruções, um arco desdentado com ausência de 
14 dentes naturais pode ter 18 regiões potenciais para 
.
x
2x
3x
V.
V.
V
A
B
C
Figura 8-5 A fl exão do metal está relacionada ao cubo da distância. 
A, quando um pôntico está presente, o metal fl exiona (×). B, Quando 
a prótese fi xa tem dois pônticos (2×), o metal fl exiona 2 × 2 × 2 = 8 
vezes mais. C, Quando existem três pônticos (3×), o metal fl exiona 3 × 
3 × 3 = 27 vezes mais do que uma restauração com um pôntico. 
Figura 8-6 
Quando um dente posterior ausente inclui um molar, 
os molares ausentes podem ser considerados como dois dentes pré-
molares quando o espaço é de 14 mm ou mais. Portanto, quando um 
primeiro molar e um segundo pré-molar estão ausentes, o plano de 
tratamento pode considerar a reposição de três dentes adjacentes.
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implantes. Raramente segundos molares são repostos; 
portanto, quando 12 dentes naturais são considerados 
no arco desdentado, 14 regiões potenciais para implantes 
estão presentes.
Para limitar o efeito de complicações de três pôn-
ticos adjacentes do tamanho de pré-molares, posições 
adicionais de implantes estão indicadas nas próteses com 
ausência de mais de quatro dentes adjacentes. Para ter 
três pônticos na restauração, pelo menos quatro dentes 
adjacentes posteriores ou cinco dentes adjacentes anterio-
res e pré-molares devem estar ausentes (quando pilares 
terminais estão presentes). Portanto, quando quatro a 14 
dentes adjacentes ausentes serão substituídos, as posições 
determinantes dos implantes estão localizadas nos pilares 
terminais e os pilares intermediários são indicados para 
limitar os espaços dos pônticos através de pônticos com 
tamanho de dois pré-molares ou menos. Seguindo essa 
regra, uma prótese de cinco a sete elementos com tama-
nho de pré-molares possui três pilares principais (dois 
terminais e um intermediário) (Fig. 8-7). Uma prótese de 
oito a 10 elementos com tamanho de pré-molares possui 
quatro posições de implantes principais (duas terminais e 
duas intermediárias). Uma prótese com 11 a 13 elementos 
possui cinco pilares (2 terminais e 3 intermediários), e 
uma prótese com 14 elementos possui seis posições de pi-
lares. Além desses pilares principais, pilares adicionais são 
geralmente necessários para direcionar os fatores de força 
e densidade óssea. Raramente o fator força é favorável e a 
densidade óssea ideal o sufi ciente para ser preenchida com 
os pilares principais para uma prótese fi xa.
Regiões de Caninos e Primeiros Molares
Um restauração fi xa substituindo um canino apresenta 
maior risco do que qualquer outra restauração na boca. 
O incisivo superior ou inferior adjacente é um dos dentes 
mais frágeis da boca, e o primeiro pré-molar é um dos 
mais frágeis da região posterior. Um conceito tradicional 
de prótese fi xa sugere que está contraindicado substituir 
canino e dois ou mais dentes adjacentes.6,10 Portanto, se 
um paciente deseja prótese fi xa, implantes são necessá-
rios sempre quando os seguintes dentes adjacentes estão 
ausentes em ambos os arcos: (1) o primeiro pré-molar, 
canino e incisivo lateral; (2) o segundo pré-molar, pri-
meiro pré-molar e canino e (3) canino, incisivos laterais 
e centrais (Fig. 8-8). Sempre que essas combinações de 
dentes estão ausentes, os implantes são necessários para 
restaurar o paciente, pois: (1) o comprimento do espaço é 
de três dentes adjacentes, (2) a direção lateral da força du-
rante as excursões mandibulares aumenta a tensão, e (3) a 
Figura 8-7 Uma prótese fi xa com cinco a sete elementos tem três 
posições determinantes para os pilares. O pilar terminal segue a Regra 
1 (ausência de cantiléver), e um pilar central é posicionado seguindo a 
Regra 2 (ausência de três pônticos adjacentes). Raramente esses três 
pilares são sufi cientes para suportar a prótese a longo prazo. Pilares 
adicionais são necessários quando os fatores de força são de moderado 
a severo ou a densidade óssea ao redor do implante é ruim.
Figura 8-8 Sempre que um canino e três dentes adjacentes estão ausentes, implantes são necessários para suportar uma 
prótese. Portanto, quando (1) o canino, incisivo lateral e central; (2) o incisivo lateral, canino e primeiro pré-molar; ou (3) o canino, 
primeiro e segundo pré-molar estão ausentes, implantes são indicados para prótese fi xa.
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152 RAZÕES PARA IMPLANTES
magnitude da força mastigatória está aumentada na região 
de canino em relação à região anterior. Por isso, sob essas 
condições, pelo menos duas posições de implantes são 
necessárias para repor esses três dentes adjacentes, sendo, 
geralmente, as posições terminais do espaço (especialmen-
te quando um dos pilares terminais está na posição de 
canino) (Quadro 8-2; Figs. 8-9 e 8-10).
Quando os três dentes adjacentes são o primeiro pré-
molar, canino e incisivo lateral, os implantes devem ser 
posicionados no primeiro pré-molar e no canino. Essas 
posições resultam em um cantiléver anterior para substi-
tuir o incisivo lateral. Entretanto, uma vez que o incisivo 
lateral é o menor dente do arco e a região anterior possui 
a menor força de mastigação, o cantiléver tem impacto 
negativo limitado. Além disso, o implante no canino é ge-
ralmente mais largo do que o implante no incisivo lateral, 
para atender as necessidades estéticas da restauração. Isso 
reduzirá o efeito do cantiléver (Fig. 8-11). Assim, a oclusão 
é modifi cada para que nenhum contato oclusal esteja pre-
sente no pôntico do incisivo lateral em oclusão cêntrica 
ou excursões da mandíbula. Quando os fatores de força 
são maiores do que o usual, um implante de pequeno 
diâmetro também pode ser usado para suportar o incisivo 
lateral, e três implantes sem cantiléver reduzem os riscos 
aumentados do fator força.
Quando há múltiplos dentes ausentes e a região des-
dentada de canino é a posição intermediária do pilar, a po-
sição do canino é determinante para ajudar a desoclusão 
dos dentes posteriores nas lateralidades. Como resultado, 
quando quatro ou mais dentes adjacentes estão ausentes, 
incluindo caninos e pelo menos um dente pré-molar adja-
cente, as posições dos implantes são nos pilares terminais, 
posição de canino, e pilares adicionais intermediários, que 
limitam os espaços dos pônticos para não mais que dois 
dentes (Fig. 8-12).
O primeiro molar também é uma posição determinante 
quando três dentes adjacentes posteriores estão ausentes. A 
força de mordida dobra na região de molar, em compara-
ção com a região de pré-molar, tanto na maxila como na 
mandíbula. Além do mais, o espaço desdentado de um 
primeiro molar ausente é de 10 a 12 mm, comparado com 
7 mm de espaço para um pré-molar. Assim, quando três 
ou mais dentes adjacentes estão ausentes, incluindo o pri-
meiro molar, as posições dos implantes incluem os pilares 
terminais e a posição de primeiro molar (Fig. 8-13). Por 
exemplo, em um paciente com ausência de segundo pré-
molar, primeiro molar, e segundos molares, três posições 
de implantes determinantes são necessárias para restaurar 
o contorno completo dos dentes molares ausentes: pilares 
Quadro 8-2 Posições dos Implantes: 
 Locais Determinantes
3 a 4 unidades
Pilares protéticos terminais
5 a 14 unidades
Pilares protéticos terminais
Limite de dois pônticosFigura 8-9 Quando um canino, primeiro pré-molar e segundo pré-
molar estão ausentes, as posições determinantes dos implantes estão 
no canino e segundo pré-molar para suportar esses três dentes.
Figura 8-11 Quando o primeiro pré-molar, canino e incisivos 
laterais estão ausentes, as posições determinantes estão no primeiro 
pré-molar e canino. Mesmo que isso possa resultar em um cantiléver 
na restauração, o incisivo lateral é o menor dente, a região anterior tem 
a menor força mastigatória e o implante no canino pode ser mais largo 
do que no incisivo lateral, por exigência estética.
Figura 8-10 Quando um canino, incisivo lateral e central estão 
ausentes, as posições determinantes dos implantes estão no incisivo 
central e canino para suportar esses três dentes.
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 Planos de Tratamento Considerando a Posição e o Número de Implantes 153
terminais no segundo pré-molar e segundo molar e pilar 
intermediário no primeiro molar (Fig. 8-14). Quando um 
implante substitui um molar (para um espaço menor do 
que 13 mm), o implante deve ter pelo menos 5 mm de diâ-
metro. Quando um implante de diâmetro menor é selecio-
nado, o molar deve ser substituído por dois pré-molares.
Posições Determinantes no Arco
Um arco pode ser dividido em cinco segmentos, similar a 
um pentágono aberto (Fig. 8-15). Os dois incisivos centrais 
e os dois incisivos laterais estão em um segmento, os cani-
nos estão em segmentos independentes, e os pré-molares 
e molares em cada lado formam um segmento. Em outras 
A B
C D
E
Figura 8-12 A, quando os incisivos lateral e central, canino e 
primeiro pré-molar estão ausentes, as posições ideais dos implantes 
estão no incisivo central e primeiro pré-molar (Regra 1, ausência de 
cantiléver) e no canino (Regra 3, posição do canino e o primeiro molar). 
B, Quando os incisivos central e lateral, canino, primeiro pré-molar, 
segundo pré-molar e primeiro molar estão ausentes, as três posições 
determinantes dos implantes são no incisivo central e primeiro molar 
(Regra 1), e região de canino (Regras 2 e 3, ausência de três pônticos 
adjacentes e posição de canino e primeiro molar). C, Quando o incisivo 
central, lateral, canino, primeiro pré-molar, e segundo pré-molar estão 
ausentes, as três posições determinantes dos implantes estão no incisivo 
central e segundo pré-molar (Regra 1, ausência de cantiléver) e posição 
de canino (Regra 3, posição de canino e primeiro molar). D, Quando oito 
dentes adjacentes estão ausentes a partir do segundo pré-molar até o 
canino do lado oposto, existem quatro posições determinantes: o canino 
e o segundo pré-molar (Regra 1), o canino do lado oposto (Regra 3), e 
uma das posições dos incisivos centrais (Regra 3). E, Quando 10 dentes 
adjacentes estão ausentes do segundo pré-molar a segundo pré-molar, 
existem cinco posições determinantes: região de segundos pré-molares 
(Regra 1), região de caninos (Regra 3), e uma das posições dos incisivos 
centrais (Regra 2). 
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154 RAZÕES PARA IMPLANTES
palavras, apresentam vantagem biomecânica própria à 
força lateral. Entretanto, quando dois ou mais segmentos 
de um arco estão conectados, o efeito trípode é maior, e, 
como um benefício, uma distância A-P (distribuição A-P) 
é criada a partir do pilar mais distal ao pilar intermediário 
mais anterior. 
Quando múltiplos dentes adjacentes ausentes se esten-
dem ao longo de um dos segmentos do pentágono aberto, 
o implante precisa estar posicionado dentro de cada seg-
mento. Portanto, se o paciente é desdentado de primeiro 
pré-molar a primeiro pré-molar, as posições dos implan-
tes incluem os pilares terminais (os dois primeiros pré-
molares), os dois caninos, e também os incisivos centrais 
(Fig. 8-16). Essas posições dos implantes seguem regras: 
(1) ausência de cantiléver, (2) ausência de três pônticos 
adjacentes, (3) posição do canino e (4) pelo menos um 
implante em cada segmento desdentado do arco.
NÚMERO DE IMPLANTES
No passado, o número de implantes era determinado pela 
quantidade de osso disponível na dimensão mesiodistal. 
Por exemplo, em um arco desdentado total, seis implantes 
eram usados em situações com osso abundante entre os fo-
rames mentonianos ou entre os seios maxilares para uma 
prótese total fi xa, ao passo que quatro implantes eram usa-
dos em casos com reabsorções de moderada a severa para 
próteses totais fi xas (Fig. 8-17).11 Entretanto, essa opção 
de tratamento não considera os amplifi cadores de força 
da coroa ou altura do espaço ou, ainda, a distância A-P 
A B
C
Figura 8-14 Em um paciente com ausência de segundo pré-
molar, primeiro e segundo molares, três posições fundamentais do 
implante são necessárias para restaurar o contorno total dos dentes 
molares ausentes; o segundo pré-molar e o segundo molar, pilares 
terminais, e o primeiro molar, pilar intermediário. 
Figura 8-13 A, Quando o paciente tem ausência de quatro 
dentes de primeiro pré-molar a segundo molar, existem três posições 
determinantes para substituir os quatro dentes: as regiões de 
primeiro pré-molar e segundo molar (Regra 1) e primeiro molar 
(Regra 3). B, Quando o paciente tem ausência de seis dentes 
adjacentes, de incisivos centrais até o primeiro molar, existem três 
posições determinantes: a região de incisivo central e primeiro molar 
(Regra 1) e canino (Regra 3). Quando um implante mais largo não pode 
ser instalado dentro da região de molares, um implante adicional é 
necessário para seguir a Regra 2. C, Quando o paciente tem ausência 
de primeiro molar a primeiro molar, existem cinco posições de implantes 
determinantes: os dois primeiros molares (Regra 1), os dois caninos 
(Regra 3), e incisivo central (Regra 2). Implantes adicionais na região 
posterior estão indicados quando um implante de largo diâmetro não é 
posicionado na região de primeiros molares (Regra 2). Os implantes na 
região de segundo pré-molar também são geralmente indicados quando 
fatores de força são moderados ou a densidade óssea é D3. Ainda, mais 
implantes de suporte são sugeridos quando os fatores de força são 
graves ou a densidade óssea é D4.
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 Planos de Tratamento Considerando a Posição e o Número de Implantes 155
(distribuição A-P) dos implantes em relação aos cantiléveres 
posteriores bilaterais substituindo os dentes posteriores.
Quando quatro implantes suportam uma prótese fi xa 
de 12 elementos, a posição dos implantes não pode seguir 
as regras para a posição determinante dos quatro implan-
tes, e incluem também quatro pônticos entre os implantes 
anteriores ou três pônticos suspensos a partir dos implan-
tes mais distais. Além disso, o número de implantes em 
um plano de tratamento deveria raramente usar um núme-
ro mínimo. Não há um fator de segurança se um implante 
é perdido. Por exemplo, se 25 pacientes receberem quatro 
implantes para suportar uma prótese fi xa, haverá 25 pró-
teses fi xas e 100 implantes. Se cada paciente perde um im-
plante, permaneceria com apenas três implantes e, como 
resultado, aproximadamente todas as 25 próteses estariam 
em risco de perda por sobrecarga. Se 20% dos implantes 
são perdidos (com uma perda por paciente), apenas cinco 
dos 25 pacientes teriam quatro implantes para suportar 
a restauração (20% de sucesso na prótese). Esse tipo de 
plano de tratamento pode inicialmente ser menos oneroso 
para o paciente, mas a perda de um implante a qualquer 
momento após a cirurgia coloca a restauração do paciente 
em risco (Tabela 8-1).
Se os 25 pacientes desdentados possuem oito implantes 
para suportar, em um arco completo, uma prótese fi xa com 
12 elementos, os riscos de fracasso na prótese são signifi cati-
vamente reduzidos (Tabela 8-2). Se cada paciente perde um 
implante, o mais provável é que todos os pacientes ainda 
serão capazes deter função com suas próteses originais. 
Mesmo se todos os 25 pacientes perderem dois implantes, 
as 25 próteses ainda terão função e sem risco (dependendo 
da localização do implante que foi perdido). Os implantes 
adicionais também reduzem o comprimento do cantiléver 
ou o número de pônticos na prótese, fornecendo mais pila-
res para maior retenção da restauração, com risco reduzido 
de afrouxamento do parafuso ou cimentação da prótese.
As posições determinantes dos implantes frequente-
mente não são sufi cientes para suportar a prótese sobre im-
plante, a menos que todos os fatores de força do paciente 
sejam baixos (p. ex., parafunção, dinâmica da mastigação, 
Figura 8-15 Um arco pode ser considerado um pentágono aberto: 
a região dos dois pré-molares e molares, a região dos dois caninos e dos 
incisivos centrais e a dos laterais representam esses cinco lados.
or
Figura 8-16 Quando o paciente tem oito dentes ausentes de 
primeiro pré-molar até primeiro pré-molar, existem cinco posições 
determinantes: região de primeiro pré-molar (Regra 1, ausência de 
cantiléver e Regra 4, um implante em cada segmento do pentágono 
aberto), os dois caninos (Regra 3, regra de canino e primeiro molar 
e Regra 4, um implante em cada segmento do pentágono), e um 
implante em uma das posições de incisivos centrais (Regra 2, ausência 
de três pônticos adjacentes e Regra 4, um implante em cada segmento 
de pentágono aberto).
Figura 8-17 No passado, em um arco desdentado, eram usados 
seis implantes para suportar uma prótese fi xa em situações de osso 
abundante e quatro implantes para suportar uma prótese total completa 
quando volumes ósseos mínimos estavam presentes. 
Tabela 8-1 Implantes versus Sucesso 
Protético: Quatro Implantes por 
Prótese em 25 Pacientes (100 
Implantes para 25 Próteses) 
NÚMERO DE QUATRO PRÓTESE 
IMPLANTES IMPLANTES (TAXA DE 
(TAXA DE SUCESSO) POR PRÓTESE SUCESSO)
100 (100%) 25 100%
 90 (90%) 15 60%
 80 (80%) 5 20%
 75 (75%) 0 0%
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156 RAZÕES PARA IMPLANTES
altura da coroa) e a densidade óssea seja boa (D1, D2). 
Portanto, implantes adicionais (além dos implantes deter-
minantes) são acrescentados no plano de tratamento.
Um dos métodos mais efi cientes para aumentar a área 
de superfície e diminuir a tensão é aumentar o número de 
implantes. Por exemplo, apenas dois implantes como pi-
lares terminais de uma prótese sobre implante de quatro 
elementos no canino e região posterior representam um 
suporte de implante inadequado, a não ser que os fatores 
de força de o paciente sejam baixos, a densidade óssea 
ideal, e o tamanho do implante não esteja comprometido. 
Na maior parte das situações, três implantes para substituir 
quatro dentes ausentes é um número ideal de implantes. 
Quando os fatores de força são altos e a densidade do osso 
é ruim (i. e., região posterior de maxila), um número de 
quatro implantes para substituir quatro dentes é o mais 
apropriado (Figs. 8-13 e 8-18).
Estudos prévios mostraram que três pilares para um 
espaço de cinco dentes distribuem a tensão de modo mais 
favorável do que dois pilares para o mesmo espaço. O im-
plante adicional pode diminuir a força de reação no implante 
em duas vezes e reduzir a fl exão do metal em cinco vezes. 
Além disso, no planejamento com três pilares, os momentos 
de força são reduzidos.12,13 Nas próteses totais, os estudos 
comparando seis implantes e quatro implantes com pilares 
mostraram melhor distribuição e tensão reduzida nos com-
ponentes dos seis implantes (coroa, cimento, pilar protético, 
parafuso do pilar protético, osso marginal, interface osso-
implante e componentes dos implantes).14
A decisão em relação ao número dos implantes no 
plano de tratamento se inicia com os implantes nas po-
sições ideais. Números adicionais são frequentemente 
necessários, e principalmente relacionados aos fatores de 
força do paciente ou à densidade óssea nas regiões des-
dentadas. Portanto, em um homem jovem e alto que tem 
bruxismo severo, com espaço (altura) da coroa maior do 
que o normal nas regiões posteriores da boca, a prótese 
sobre implantes necessitará de um implante para cada 
raiz ausente (dois implantes para cada molar). Por outro 
lado, pacientes com fatores de força moderada e densida-
de óssea ruim (osso D4) na região do implante também 
podem requerer mais implantes. 
Como uma observação geral, o número de implantes 
para substituir todos os dentes inferiores varia de cinco a 
nove, com pelo menos quatro entre os forames mentonia-
nos. Quando menos do que seis implantes são usados, um 
cantiléver deve ser projetado na prótese fi xa como resultado 
da fl exão da mandíbula. Os cantiléveres na mandíbula de-
vem ser projetados em apenas um quadrante posterior para 
aumentar a distância A-P e reduzir a força nos implantes 
(Fig. 8-19, A). Quando os implantes são instalados em qua-
tro das cinco posições do pentágono aberto na mandíbula, 
um cantiléver está em risco reduzido de sobrecarga devido à 
dinâmica favorável do arco, à distância A-P aumentada, e à 
densidade óssea favorável. Quando sete ou mais implantes 
são usados, duas restaurações separadas podem ser fabrica-
das sem cantiléver posterior para permitir a fl exão e torção 
da mandíbula (Fig. 8-19, B). Geralmente, o segundo mo-
lar não é reposto na mandíbula desdentada. Um número 
maior de implantes geralmente é necessário na maxila para 
compensar o osso menos denso e a biomecânica mais des-
favorável da pré-maxila, e varia de sete a 10 implantes com 
pelo menos três implantes de canino a canino (Fig. 8-20).
Na maior parte das situações, um implante deve ser 
posicionado a pelo menos 1,5 mm do dente adjacente 
natural e a 3 mm a partir de um implante adjacente.15-21 
Usando esses modelos, cada implante de 4 mm de diâme-
tro necessita de 7 mm de espaço mesiodistal (Fig. 8-21). 
Portanto, o número máximo de implantes entre o dente 
adjacente pode ser calculado pela soma do modelo da pla-
taforma de um implante (p. ex., 4 mm) e essas dimensões 
(Fig. 8-22). Por exemplo, um espaço desdentado de 21 mm 
é necessário para três implantes adjacentes com 4 mm de 
diâmetro e 28 mm para quatro implantes adjacentes entre 
dois dentes. Como regra geral, é melhor errar para um nú-
mero seguro (maior) de implantes do que para um núme-
ro menor. Portanto, quando estiver em dúvida, adicione 
um implante a mais ao plano de tratamento.
Comumente, as coroas sobre implantes nas regiões 
posteriores da boca possuem tamanho de pré-molares. 
Esse conceito frequentemente permite a instalação de dois 
implantes para substituir um molar, quando o espaço é de 
Tabela 8-2 Implantes versus Sucesso 
Protético: Oito Implantes por 
Prótese em 25 Pacientes (200 
Implantes para 25 Próteses) 
IMPLANTES SEIS A OITO PRÓTESE 
(TAXA DE IMPLANTES (TAXA DE 
SUCESSO) POR PRÓTESE SUCESSO)
200 (100%) 25 100%
175 (87,5%) 25 100%
150 (75%) 25 100%
Figura 8-18 
Quando quatro dentes adjacentes estão ausentes 
de canino a primeiro molar, as duas posições determinantes são 
geralmente inadequadas para suportar a prótese sobre implantes. 
Um ou dois implantes adicionais são necessários na maior parte das 
situações clínicas (dependendo dos fatores de força do paciente e da 
densidade óssea). Um implante adicional de escolha está na região 
do segundo pré-molar, especialmente quando um implante de largo 
diâmetro não é instalado na região de molar.
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 Planos de Tratamento Considerando a Posição e o Número de Implantes 157
pelo menos 14 mm para implantes de 4 mm de diâmetro 
(3 mm entre cada implante e 1,5 mm dos dentes adjacen-
tes). Quando o molar ausente é o mais distal do arco, um 
espaço de 12,5 mm é necessário para dois implantes de 
4 mm de diâmetro (3 mm entre cada implante e 1,5 mm 
a partir do dente anterior), pois uma distância de 1,5 mm a 
partir do último dente não é mais necessária.Há várias vantagens de um pré-molar de largura de 7 a 
8 mm e uma coroa do tamanho de molar. Assim, mais im-
plantes podem ser usados para restaurar um dente ausente. 
Os implantes podem variar de 4 a 5 mm de diâmetro, que 
são os tamanhos mais comuns, e, frequentemente, o osso 
disponível possui uma dimensão óssea vestibulolingual 
adequada nessa região. O perfi l de emergência das coroas 
nos implantes com essa dimensão permite a sondagem de 
sulco. Além disso, a largura da mesa oclusal diminui os 
momentos de força mesial e distal, comparada com uma 
coroa do tamanho de molar.22
IMPLANTES ESPLINTADOS
A principal vantagem das restaurações sobre implantes 
como elementos independentes poderia ser a higiene 
A
B
A-P
Figura 8-19 A, Quando seis ou mais implantes estão posicionados na mandíbula (primeiro molar, dois primeiros pré-molares, dois caninos 
e um incisivo central) um cantiléver pode ser projetado na mandíbula por causa da dinâmica do arco, com quatro dos cinco lados do pentágono 
aberto unidos, uma grande distância ântero-posterior, e uma densidade óssea favorável. B, Quando sete ou mais implantes são instalados em 
uma mandíbula desdentada, duas próteses separadas sem cantiléver posterior devem ser projetadas. A fl exão e torção da mandíbula estarão 
livres para ocorrerem, quando a separação entre as duas próteses estiver entre os forames mentonianos. A-P, Distância ântero-posterior.
Figura 8-20 As posições de sete implantes em arcos maxilares 
desdentados incluem pelo menos a posição de um incisivo central, 
caninos bilaterais, região de segundos pré-molares, e regiões bilaterais 
na metade distal dos primeiros molares. Nos casos de fatores de tensão 
pesados, um implante adicional anterior e outros dois no segundo molar 
bilateralmente (para aumentar a distância ântero-posterior) podem ser 
benéfi cos. 
Figura 8-21 A dimensão mesiodistal mínima para dois implantes 
de 4 mm é 1,5 mm + 4 mm + 3 mm + 4 mm + 1,5 mm = 14 mm. 
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158 RAZÕES PARA IMPLANTES
interproximal. Entretanto, esse conceito não é relevante 
com implantes por duas razões. Primeiramente, uma por-
centagem muito baixa da população usa fi o dental regular-
mente.23 Portanto, esta vantagem poderia, na sua melhor 
forma, afetar um ou dois de cada 10 pacientes. Uma vez 
que os implantes geralmente possuem 3 mm ou mais de 
distância entre eles, se um paciente deseja realizar higiene 
interproximal, outros instrumentos (p. ex., escova inter-
proximal, passa-fi o) podem limpar facilmente esta região.
Uma segunda vantagem dos elementos dentais separa-
dos é a capacidade de substituir um elemento único para re-
parar a fratura de porcelana. Entretanto, quando implantes 
dentais estão unidos, as cristas marginais das coroas entre 
os implantes são suportadas por conectores de metal, e por 
isso a porcelana é colocada sob compressão. Como unida-
des independentes, as margens das coroas metalocerâmicas 
são inseridas sob forças de cisalhamento, que aumentam o 
risco de fratura da porcelana. Além disso, elementos unitá-
rios esplintados fornecem maior retenção para a prótese e 
transferem menos força para a interface do cimento. Assim, 
a restauração fi ca menos propensa a perda da cimentação. 
Isso é especialmente importante quando os pilares protéti-
cos são curtos ou forças laterais estão presentes.
Uma terceira razão para coroas independentes está princi-
palmente relacionada a dentes naturais. Uma única coroa tem 
risco de cárie menor que 1% dentro de 10 anos. Entretanto, 
quando os dentes naturais são esplintados, a cárie na região 
interproximal ocorre em uma faixa de 22%, aproximada-
mente.24 Além disso, o risco endodôntico é maior quando as 
coroas estão unidas. Uma coroa unitária tem risco endodôn-
tico de 3% a 5,6%. Dentes esplintados têm risco endodôntico 
de 18%.3 Portanto, elementos independentes reduzem a 
incidência de complicações e permitem ao profi ssional tratar 
mais facilmente essas complicações. No entanto, implantes 
não têm cárie e também não necessitam de tratamento endo-
dôntico. Sendo assim, elementos independentes podem não 
ser necessários para direcionar essas complicações.
Por outro lado, há muitas vantagens em esplintar os 
implantes. Para maximizar o efeito benéfi co do maior nú-
mero de implantes, estes devem estar esplintados. Implan-
tes esplintados aumentam a área de superfície funcional 
de suporte, com aumento da distância A-P (distribuição 
A-P) para resistir às cargas laterais, aumentar a retenção do 
cimento da prótese, diminuir o risco de afrouxamento do 
parafuso do pilar protético, reduzir risco de perda óssea 
marginal e de fratura dos componentes do implante. Em 
outras palavras, o sistema inteiro se benefi cia.25-28
Além das razões biomecânicas, se um implante indepen-
dente é perdido ao longo do tempo, o implante é removido, 
a região do osso é enxertada, o sítio recebe novo implante, 
e uma nova coroa é fabricada. Quando entre múltiplos 
implantes esplintados um implante é perdido, o implante 
afetado pode ser cortado abaixo da coroa, e o implante ou 
a região da coroa podem ser convertidos em um pôntico, 
usando a mesma prótese. Assim, em vez de vários proce-
dimentos cirúrgicos e protéticos por um longo período de 
tempo quando unidades independentes são restauradas, o 
problema pode ser resolvido em uma consulta relativamen-
te curta quando as coroas estão unidas.
Os implantes esplintados distribuem menos força aos 
corpos dos implantes, o que diminui o risco de perda 
óssea marginal ou fratura do corpo do implante. Em um 
estudo publicado por Sullivan, um implante unitário de 4 
mm substituindo um molar apresentou fratura de corpo 
de implante em 14% dos casos.29 Em comparação, múl-
tiplos implantes esplintados mostraram 1% de fratura 
do corpo.1 Os implantes esplintados reduzem o risco de 
afrouxamento do parafuso. A maior complicação protética 
em implantes unitários é o afrouxamento do parafuso do 
pilar protético. Em um estudo de Balshi, implantes unitá-
rios para substituição de um molar apresentaram 48% de 
afrouxamento de parafuso em um período de 3 anos.30 
Quando dois implantes foram esplintados para substituir 
um molar, a incidência de afrouxamento do parafuso foi 
reduzida em 8%, no mesmo período.
A exceção à regra no implante esplintado está na pró-
tese total sobre implantes no arco mandibular. O corpo da 
mandíbula fl exiona distalmente ao forame mentoniano 
na abertura de boca e tem torção durante a mastigação 
pesada com signifi cância clínica importante para próteses 
totais sobre implantes.31,32 Como resultado, uma prótese 
total substituindo os primeiros ou segundos molares não 
deve ser esplintada a molares do lado oposto. Portanto, 
próteses mandibulares totais devem ter um cantiléver ou 
ser realizadas em duas ou três partes para se adaptarem 
à dinâmica mandibular durante a função. O conceito de 
fl exão e torção não afeta a maxila, onde todos os implantes 
frequentemente estão esplintados, a despeito das posições 
dos mesmos no arco.
Figura 8-22 Quando três dentes adjacentes estão ausentes (dois 
pré-molares e primeiro molar), as médias de distância mesiodistal 
são 7,1 mm + 6,6 mm + 10,4 mm = 24,1 mm. Nessa situação, o 
planejamento de implantes de 4 mm para fabricar dois pré-molares de 
7 mm cada (1,5 mm + 4 mm + 1,5 mm) e um implante de 5 mm de 
diâmetro para o primeiro molar permitem mais osso ao redor de cada 
implante. 
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 Planos de Tratamento Considerando a Posição e o Número de Implantes 159
RESUMO
Um plano de tratamento com base na biomecânica reduz 
complicações após a aplicação da carga sobre o implante. 
Para reduzir as condições de tensão, há posições determi-
nantes dos implantes para substituir os dentes ausentes: 
(1) a restauração deve ser projetada com ausência de canti-
léveres, (2) três pônticos adjacentes devem ser eliminados, 
(3)as regiões de caninos e primeiro molares são posições 
importantes no arco e (4) um arco é divido em cinco seg-
mentos. Quando mais de um segmento de um arco está 
sendo substituído, a posição do implante é determinada 
por pelo menos um implante em cada segmento.
O aumento do número de implantes é o método mais 
efi ciente para aumentar a área de superfície e reduzir a ten-
são. Portanto, após as posições dos implantes terem sido 
determinadas, implantes adicionais são indicados para 
reduzir os riscos de sobrecarga em pacientes com fatores 
de força ou regiões com densidade óssea reduzida. Quan-
do em dúvida sobre o número de implantes necessário, 
adicione mais um implante.
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Este livro está licenciado para: Rogerio Cezar Nogueira 
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