Trabalho Caso Clínico - Hérnia peritônio pericárdica

Prévia do material em texto

CASO CLÍNICO REVERSO
1. Anamnese
A. IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Filó
Espécie: Felino
Raça: Persa
Sexo: Macho
Idade: 5 anos
Peso: 3,3 Kg
B. QUEIXA PRINCIPAL:
A uma semana apresenta episódios de dificuldade respiratória, perda de apetite e
apatia.
C. HISTÓRICO:
● Sem histórico de traumas.
● Vacinação: Situação regularizada.
● Vermifugação: Situação regularizada.
● Proteção contra pulgas e carrapatos regularizada e realizada com Bravecto a
cada 3 meses.
● Se alimenta de ração Premium (Premier gatos adultos pelos longos).
● Castrado, não possui acesso a rua e contactantes.
● Histórico médico pregresso: Apresentou uma otite externa unilateral(ouvido
direito) moderada, de origem bacteriana, quando tinha 3 anos, que foi tratada
com antibioticoterapia (Otodem Plus) associado a solução de limpeza (Limp &
Hidrat) até o desaparecimento dos sintomas.
● Histórico médico familiar: Não identificado.
2. Exame Físico
A- Sinais Vitais:
● Nível de consciência: Deprimido
● Temperatura: 38°C
● Mucosas: Levemente ressecadas, cianóticas devido a má oxigenação de
sangue arterial).
● Frequência cardíaca: Diminuída
● Frequência respiratória: Diminuída
● Tempo de preenchimento capilar: de 2 a 4 seg.
● Linfonodos: Linfonodos auxiliar acessório e inguinal superficial aumentados.
● Hidratação: Grau moderado ( 6-8%) associado a inapetência, dispneia.
● Escore corporal: Magro ( mínima gordura abdominal, ossos pélvicos
visíveis). Possivelmente por conta de estar uma semana sem se alimentar
corretamente.
B- Sistema Cardiorespiratório:
● Dispneia - respiração mais costal (sinal de dor)
● Hipotensão
C- Sistema Gastrointestinal:
● Tensão abdominal (musculatura rígida)
● Som timpânico
D- Sistema Genitourinário
● Micção: Volume e frequência diminuídos, odor suis generis, sem alterações
visíveis a olho nu.
● Ausência de secreções uretrais ou prepuciais.
● Ausência de dor durante a palpação de rins, bexiga e próstata.
● Não foram observadas alterações dignas de nota.
E- Sistema Nervoso
● Ausência de incoordenação, convulsões e andar em círculos.
● Não foram observadas alterações dignas de nota.
F- Sistema Locomotor
● Dificuldade de locomoção por presença de dor abdominal e dificuldade
respiratória.
● Não foram observadas alterações dignas de nota.
E- Sistema Tegumentar
● Ausência de prurido, feridas, crostas e nódulos.
● Não foram observadas alterações dignas de nota.
2. Exames Complementares
Os exames complementares solicitados foram o hemograma completo,
radiografia e ultrassonografia. No exame laboratorial a única alteração
encontrada foi trombocitopenia.
No ultrassom observou-se uma porção do fígado na região torácica, quadro
sugestivo de hérnia diafragmática, desta forma, para um diagnóstico preciso,
encaminhou-se o paciente para a realização do exame radiográfico.
Na radiografia observou-se a silhueta cardíaca aumentada, com isso houve a
perda de visual do diafragma, a traqueia estava elevada e havia presença de
conteúdo gasoso no lúmen esofágico, a silhueta hepática e cavidade gástrica
deslocada cranialmente, confirmando o diagnósticos de hérnia peritônio
pericárdica.
3. Diagnóstico
Para que se obtenha um diagnóstico definitivo é de extrema importância,
além da anamnese e observação dos sinais clínicos, os exames
complementares que através destes, foi capaz de diagnosticar o paciente
com a hérnia peritônio pericárdica.
4. Tratamento
Foi instituída a fluidoterapia com solução de ringer por via endovenosa para
corrigir a desidratação e estabilizar a condição do paciente.
Para o tratamento da hérnia peritônio pericárdica foi realizado o procedimento
de herniorrafia. Na pré-medicação foi administrado: Midazolam (0,1 - 0,2
mg/kg IV), Diazepam (0,1 - 0,2 mg/kg IV). Para indução Propofol (2 - 4 mg/kg
IV).No pós-operatório, administramos Amoxicilina com Clavulanato de
Potássio (25 mg/kg de 12h/12h), Meloxican (0,1 mg/kg a cada 24h), Cloridrato
de tramadol (2 mg/kg de 12h/12h), Omeprazol (1 mg/kg a cada 12h).
Foi realizado também uma limpeza na região da cirurgia com solução
fisiológica NaCl 0,9% e aplicação de Rifamicina Spray, uma vez ao dia.
Para termos o controle da estabilização do paciente, foi necessário
permanecer internado por 10 dias, até o retorno do seu apetite normal e sua
melhora. O paciente apresentou evolução satisfatória com redução dos sinais
clínicos e melhora na qualidade de vida.
5. Prognóstico
O paciente apresentou um prognóstico favorável. 24 horas após a cirurgia o
animal já apresentou melhoras dos sinais clínicos respiratórios que
apresentava ao chegar na clínica. Foi realizado novamente o exame
radiográfico que permitiu visualizar a silhueta do diafragma reconstituída.
O paciente apresentou uma evolução satisfatória e recuperação conforme o
esperado, sem recidivas de sinais clínicos até os dias atuais, demonstrando
uma melhora na qualidade de vida.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1. Introdução
A hérnia diafragmática peritônio-pericárdica é uma malformação congênita
pericárdica e diafragmática mais comum em cães e gatos (Hunt & Johnson, 2003;
Ludwig et al., 2010). Esta malformação permite a passagem do conteúdo abdominal,
através da hérnia diafragmática para dentro do saco pericárdico (Evans & Biery,
1980; Banz & Gottfried, 2010; Tobias, 2010; McClaran, 2013).
2. Exame Físico
Os sinais clínicos da hérnia peritoneopericárdica, dependem do grau da herniação.
Quando a comunicação entre o abdome e o tórax acomete os dois envoltórios
(diafragma e peritônio) dos órgãos, chamamos de hérnia peritônio pericárdica. Em
grau avançado de quadro clínico, causam o deslocamento de órgãos para dentro do
saco pericárdico, o que gera uma adesão deste ao pericárdio, e assim um
aprisionamento ou estrangulamento do mesmo. Resultando em desordens
gastrointestinais, respiratórias ou cardíacas.
Os sinais clínicos mais comuns são: anorexia, vômito, intolerância ao exercício,
dispneia ou taquipneia.
No exame físico durante a ausculta, os sons cardíacos abafados ou que remetem a
tamponamento cardíaco são os mais comuns. E em alguns casos podem causar
sinais de insuficiência respiratória cardíaca, devido à compressão indireta (BURNS;
BERGH; MCLOUGHLIN, 2013).
.
3. Exames Complementares
1. Exame Radiográfico
A. Radiografia simples
No exame radiográfico do tórax observa-se tipicamente a densidade alterada
na porção caudoventral do espaço pericárdico. O coração e a carina
normalmente encontram-se deslocados craniodorsalmente, assim como as
entradas das veias pulmonares do átrio esquerdo.
Na porção ventral da veia cava caudal pode haver uma sombra de tecido
mole, o remanescente mesotelial persistente que delimita a borda dorsal da
hérnia. As alças intestinais podem apresentar um padrão de gás pouco
comum quando presentes no mediastino (BIRCHARD, 2008).
B. Radiografia contrastada
Se houver a presença das alças intestinais na cavidade torácica, a
administração de sulfato de bário auxilia na determinação do diagnóstico
(BIRCHARD, 2008).
2. Ecografia
Os órgãos abdominais podem ser visualizados no saco pericárdico. É possível
diferenciar a efusão pericárdica de massas intrapericárdicas extracardiacas,
tais como fígado, vesícula biliar, gordura e intestino (BIRCHARD, 2008).
3. Ultrassonografia
É utilizada para confirmar uma suspeita radiográfica ou quando os achados
radiográficos são equivocados fornecendo informações, tais como: localização
e o tamanho do defeito diafragmático e identidade das estruturas deslocadas
para a cavidade torácica (BIRCHARD, 2008).
4. Diagnóstico
A hérnia peritônio pericárdica é uma patologia congênita que ocorre devido a
um defeito que separa os espaços peritoneal e pericárdico durante o
desenvolvimento do septo transverso embrionário. Ocorre tanto nos cães
como nos gatos e as raças Weimaraner, Schnauzers, Persa e em gatos
himalaicos e domésticos de pêlo longo acabam sendo os mais acometidos
pela anomalia (HOSGOOD, 1996; Oliveira, 2019).
Diagnosticar o animal apenas pelos sinais clínicos é inviável, pois os mesmos
podem variarde acordo com a espécie, sendo mais observado em cães
sinais gastrointestinais, enquanto que em gatos os sinais clínicos mais
predominantes são os respiratórios. Em cães, pode conter gordura falciforme,
fígado ou alças intestinais, sendo capaz de causar uma hérnia súbita. Em
gatos, normalmente as hérnias contém gordura com um ou mais lobos
hepáticos. (Montanhim, 2012).
Os indícios clínicos são variáveis, dependendo da idade e da raça dos
acometidos, os sintomas podem-se diversificar ou também, não surgir
alterações significativas, tornando os animais assintomáticos (Oliveira, 2019).
Os sinais mais observados ocorrem no sistema respiratório como dispnéia,
tosse, presença de sons pulmonares anormais, respiração ofegante,
abafamento cardíaco e também podem ocorrer sinais gastrointestinais como
vômitos, diarréias, ascite e anorexia (Ware, 2010).
Os sintomas podem ser manifestados nas primeiras semanas de vida, no
entanto estudos apontam que animais idosos também manifestaram os
mesmos sinais clínicos, devido a isso a importância dos exames físicos e
laboratoriais para o diagnóstico correto e eficaz (Oliveira, 2019).
5. Tratamento
A. Tratamento Cirúrgico:
O tratamento para a hérnia peritônio pericárdio consiste normalmente em
correção cirúrgica ou conservadora, o método indicado varia, dependendo do
estado do animal. A herniorrafia é recomendada para todos os animais
jovens, mesmo que sejam assintomáticos. Pode ocorrer grandes defeitos no
diafragma, permitindo assim, a passagem dos órgãos para dentro do saco
pericárdico, acarretando em aderências e aprisionamento dos órgãos
abdominais, que pode resultar em problemas cardíacos, respiratórios e
gastrointestinais. Devido a isso, a correção cirúrgica deve ser realizada o mais
precoce possível, evitando assim, a progressão dos sinais clínicos (Tobias,
2004; Burns et al., 2013).
Para os animais acometidos que apresentarem sintomas agudos é necessário
a estabilização antes da cirurgia, pois os anestésicos são considerados riscos
(Fossum, 2012; Hunt & Johnson, 2012).
Em animais com herniação hepática, recomenda-se o uso de
antibioticoterapia profilática. Já em animais que manifestam os sinais mínimos
de dispneia, pode-se administrar benzodiazepina, como midazolam ou
diazepam (Fossum, 2012).
São utilizados na indução anestésicos injetáveis normalmente, como o
propofol devido a rápida entubação. A indução com máscara ou câmera não é
indicada em animais com hérnias diafragmáticas (Mertens et al., 2004;
Fossum, 2012).
É importante no momento da correção cirúrgica colocar os órgãos herniados
em sua posição anatômica dentro da cavidade abdominal, além disso, se
houver aderências, é necessário dissecar os tecidos das estruturas torácicas
cuidadosamente e remover todos os tecidos necrosados (Fossum, 2012; Hunt
& Johnson, 2012; McClaran, 2013).
B. Pós-cirúrgico:
No pós-operatório é essencial o monitoramento dos pacientes, devido a
algumas alterações, como a hipoventilação, que caso necessário deve ser
corrigida com o fornecimento de oxigênio para o animal (Fossum, 2012).
Outras complicações possíveis são o edema pulmonar de reexpansão,
hipoplasia pulmonar e ascite que normalmente se manifestam durante os três
primeiros dias após a cirurgia (Reimer, 2004).
C. Tratamento conservador:
Indicado para animais mais velhos, pois a maior probabilidade de ocorrer
aderências entre os órgãos herniados e o pericárdio pode ocasionar
complicações ou até mesmo impedir a redução da hérnia. Além de ter a
possibilidade de causar trauma durante a reposição na cavidade abdominal.
Também considerável em casos onde a hérnia inclui apenas no omento e
ligamento falciforme, desta forma, recomenda-se acompanhamento em vez
de tratamento cirúrgico (Tobias, 2004; Ware, 2009).
Deve-se atentar que animais que apresentam os sintomas e não recorrem a
tratamento cirúrgico e se submetem apenas ao tratamento sintomático,
podem ter avanços dos sinais clínicos, precisando de intervenção cirúrgica ou
resultando em morte (Fossum, 2012).
6. Prognóstico:
O prognóstico é variável, apresentando maior sucesso para tratamentos
cirúrgicos do que em tratamentos conservadores. A taxa de sobrevivência
total para os animais diagnosticados com hérnia diafragmática varia de 52% a
92%. Estudos indicaram que aproximadamente 15% dos animais morrem
antes da apresentação para anestesia e correção cirúrgica. As mortes
pré-operatórias são decorrentes da compressão pulmonar pelas vísceras
abdominais, hipoventilação, choque, insuficiência multiorgânica e disritmias
cardíacas (SLATTER, 2007).
O prognóstico geralmente é excelente se o animal sobreviver ao período
pós-operatório precoce (ou seja, 12 a 24 horas), logo uma recorrência será
incomum caso a técnica seja apropriada (Ludwig et al., 2010; Fossum, 2012).
7. Referências bibliográficas:
SLATTER, D. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais, vol 1. 3ª edição.
Barueri, SP: Manole, 2007.
FOSSUM, Theresa Welch. Small animal surgery textbook . 5th ed.
Philadelphia: Saunders pag. 931;
JOHNSON , K.A. Hérnia diafragmática, pericárdica e hiatal. In: SLATTER , D.
Manual de cirurgia de pequenos animais. 2º Ed. São Paulo: Manole, 1998.
Cap 37 . V.1.p. 559-577.
Tobias AH (2004) Pericardial Disordens. In .Texbook .of Veterinary. Internal
Medicine. Ettinger SJ & Fedman EC , 6th ed., Elsevier Saunders, Vol .2,pp.
1105-1107. Disponível em : https://core.ac.uk/download/pdf/62468002.pdf
Oliveira RA, Silva PTG. HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA PERITÔNIO
PERICÁRDICA EM FELINO. Anais do 17 Simpósio de TCC e 14 Seminário
de IC do Centro Universitário ICESP. 2019. Disponível em:
http://nippromove.hospedagemdesites.ws/anais_simposio/arquivos_up/docum
entos/artigos/0b916134d2aa5f78130787b887197eda.pdf
COSTA, Graziele S; BRITO, Risciela SALVES; GUIOT, Êmille G; FORLANI,
Gustavo F. HÉRNIA PERITÔNIO-PERICÁRDICA EM UM GATO - RELATO
DE CASO. CIC - Congresso de Iniciação Científica - UFPEL 2018. Disponível
em: https://cti.ufpel.edu.br/siepe/arquivos/2018/CA_03823.pdf
https://core.ac.uk/download/pdf/62468002.pdf
http://nippromove.hospedagemdesites.ws/anais_simposio/arquivos_up/documentos/artigos/0b916134d2aa5f78130787b887197eda.pdf
http://nippromove.hospedagemdesites.ws/anais_simposio/arquivos_up/documentos/artigos/0b916134d2aa5f78130787b887197eda.pdf
https://cti.ufpel.edu.br/siepe/arquivos/2018/CA_03823.pdf
BIRCHARD, Stephen J. Manual Saunders de clínica de pequenos animais. 3º
Edição / Stephen J. Birchard, Robert G. Sherding; - São Paulo; Roca, 2008.
Cap. 151. Pág. 1583 - 1584.
CABRAL, Marta Filipa Almeida. Hérnia diafragmática peritônio pericárdica.
Mestrado integrado em medicina veterinária, Universidade de Évora,
Departamento de Medicina Veterinária, 2014. Disponível em:
https://core.ac.uk/download/pdf/62468002.pdf
BURNS, Colby G.; BERGH, Mary Sarah; MCLOUGHLIN, Mary A. Surgical
and nonsurgical treatment of peritoneopericardial diaphragmatic hernia in
dogs and cats: 58 cases (1999–2008). Journal of the American Veterinary
MedicalAssociation, Schaumburg, Ill., v. 242, n. 5, p. 643-650, Mar. 2013.
Disponível em: (Base de dados - Periódicos da Biblioteca da Uninove)
https://conic-semesp.org.br/anais/files/2020/trabalho-1000006365.pdf
https://core.ac.uk/download/pdf/62468002.pdf
https://conic-semesp.org.br/anais/files/2020/trabalho-1000006365.pdf