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Ort Unico - Ortopedia Pediatrica

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(USG)
FIG. 27 LUXAÇÃO DO QUADRIL ESQUERDO.
Observe as linhas de Hilgenreiner (H) e Perkins (P), dividindo cada quadril em quatro quadrantes. À direita (quadril normal), observamos a porção medial da metáfise e o núcleo de ossificação epifisário
no quadrante inferior interno. À esquerda (quadril luxado), estas estruturas não se encontram no quadrante inferior interno.
FIG. 28 DISPLASIA DO QUADRIL ESQUERDO.
O ângulo ou índice acetabular (Acet) do quadril direito (normal) é inferior a 30º, enquanto o mesmo ângulo no quadril esquerdo (displásico) é maior que 30º.
Em pacientes menores de três meses de idade, podemos lançar mão da USG do quadril. Este exame
visualiza todas as estruturas que não podem ser vistas pelo RX por serem radiotransparentes, além
de poder quantificar e qualificar o comprometimento. Mas é importante ressaltar que, no período
neonatal (0-4 semanas), o exame físico é preferível em relação à USG pelo elevado índice de exames
falso-positivos nesta faixa etária.
TRATAMENTO
O tratamento é baseado em diagnóstico precoce, mantendo a congruência entre a cabeça femoral e o
acetábulo displásico, o que estimula a reconstituição destas estruturas, prevenindo a displasia
irreversível. A estratégia varia de acordo com a idade e se há apenas instabilidade, subluxação ou
luxação.
RECÉM-NASCIDO
O objetivo é manter a cabeça centrada no acetábulo utilizando-se aparelhos fixos (travesseiro de
Frejka) ou dinâmicos (tirantes de Pavlik) – . Estes últimos mantêm os membros inferiores
da criança em flexão e ligeira abdução (“posição humana”).
DE 1 A 6 MESES
O tratamento de escolha é feito com a utilização dos tirantes de Pavlik. Se a redução não ocorrer nas
próximas 3-4 semanas, a redução incruenta está indicada: mantemos a criança em tração abdutora
por aproximadamente 1-3 semanas e tenotomia percutânea dos adutores, após o qual a criança será
anestesiada no centro cirúrgico e uma redução fechada é realizada (com cuidado para evitar a necrose
Figura 29
FIG. 29 A: travesseiro de Frejka. B: tirante de Pavlik.
avascular epifisária). Em seguida, é colocada em um aparelho gessado flexão e ligeira abdução
(semelhante ao aparelho gessado de Petrie para doença de Legg-Perthes).
DE 6 A 18 MESES
Deve ser tentada a redução incruenta (mesmo método descrito anteriormente) e, caso não tenha
sucesso, está indicada a cirurgia aberta (redução cruenta). Após a redução, a criança é mantida na
imobilização gessada em abdução por vários meses.
DE 18 MESES A 8 ANOS
Nesses casos, pelo grau de displasia e deformidade já apresentados, a redução cruenta (cirurgia
aberta) está sempre indicada, associada à tenotomia adutora e a uma osteotomia corretiva. Até os 3-4
anos, usa-se mais a osteotomia de Salter, (um tipo de osteotomia inominada da pelve) e, desta faixa
etária aos oito anos, a osteotomia de Chiari (deslocamento medial do acetábulo) é preferível,
associada à redução da diáfise femoral (ostectomia). O objetivo das osteotomias é modificar a
angulação dos ossos para melhor acoplamento femuroacetabular. Após a cirurgia, a criança deve
usar um aparelho gessado por 6-8 semanas, retomando paulatinamente as atividades. Após os oito
anos de idade, a correção da DDQ não tem mais benefício!!
COMPLICAÇÕES
As principais complicações ocorrem em pacientes não diagnosticados ou com atraso no diagnóstico.
Podem ocorrer: recidiva, alterações permanentes de postura, de marcha e a pior delas: a necrose
avascular da cabeça femoral. Esta complicação costuma ser iatrogênica, devido a uma redução feita
de forma não cuidadosa ou pelo uso de órteses em extrema abdução. A displasia acetabular
irreversível é a sequela natural da doença não tratada, que certamente acarretará em osteoartrose
grave do quadril no adulto jovem.
PÉ TORTO CONGÊNITO
INTRODUÇÃO
NOMENCLATURA DAS DEFORMIDADES
O pé torto congênito consiste numa deformidade complexa que compromete as estruturas ósseas e
partes moles do pé. Antes de sua descrição, vamos relembrar alguns conceitos básicos sobre o pé...
Analise a figura na página seguinte, na qual são apontados os sete ossos do tarso e os metatarsos.
De acordo com a figura, o pé é dividido em três regiões:
● Retropé: calcâneo e tálus;
● Mediopé: demais ossos do tarso (navicular, cuboide e os três cuneiformes);
● Antepé: metatarsos e falanges.
Os principais movimentos executados pelo pé são os de dorsiflexão e flexão plantar, e inversão e
eversão do pé ( ). Ele permite também um pouco de adução e abdução, além de discreta
rotação externa e interna, embora estes sejam movimentos secundários, realizados apenas em
conjunto com os outros, nos movimentos de pronação e supinação do pé. Supinação: “pé para
Figura 30
dentro e para baixo” (inversão, adução e flexão plantar); pronação: “pé para fora e para cima”
(eversão, abdução e dorsiflexão). Estes movimentos dependem da articulação do tornozelo e também
de deslizamentos e rotações entre as articulações intertársicas (entre os ossos do tarso).
Outros termos importantes:
● Pé plano: redução/perda do arco (concavidade) do pé;
● Pé cavo: aumento do arco (concavidade) do pé;
● Pé equino: pé mantido em flexão plantar excessiva;
● Pé calcâneo: pé mantido em dorsiflexão excessiva.
O QUE SIGNIFICA “VARO” E “VALGO” EM ORTOPEDIA?
FIG. 30 MOVIMENTOS DO PÉ.
São termos para descrever deformidades angulares do osso ou articulação. O termo “varo” indica
uma deformidade que faz a extremidade distal do osso se aproximar do centro do corpo. Veja o
exemplo do joelho, onde a extremidade distal da tíbia (tornozelo) é a nossa referência: genu varum =
“tornozelo apontando para dentro”; é claro que para isto ocorrer, o joelho só pode estar apontado
para fora (“joelho para fora”), como é mostrado na   O termo “valgo” indica uma
deformidade que faz a extremidade distal do osso se afastar do centro do corpo. Exemplo: genu
valgum = “tornozelo apontando para fora”; é claro que para isto ocorrer, o joelho só pode estar
apontado para dentro (“joelho para dentro”), como é mostrado na . Aí você pensa: “Não é
melhor chamar de varo as angulações para fora e de valgo as angulações para dentro?? Isto é: genu
varum = “joelho para fora” e genu valgum = “joelho para dentro”?? Isto parece nos facilitar, mas não
explica os desvios do quadril... Veja, no quadril, a extremidade distal do fêmur (joelho) passa a ser a
nossa referência: coxa vara = “joelho apontando para dentro”, pois o ângulo entre o colo femoral e a
diáfise femoral fica mais agudo (como ocorre na epifisiólise, ou coxa vara do adolescente); em
contrapartida, coxa valga = “joelho apontando para fora”, pois o ângulo entre o colo femoral e a
diáfise femoral fica mais obtuso. No caso do pé, temos o retropé varo (geralmente associado ao pé
cavo e equino, ou pé equinovaro), no qual o calcanhar (extremidade distal) está voltado para dentro;
já no retropé valgo (geralmente associado ao pé plano e calcâneo, ou pé plano valgo) o calcanhar está
voltado para fora ( ).
Figura 31.
Figura 31
Figura 31
Agora que você já foi introduzido na anatomia e biomecânica do pé e aos termos mais utilizados
pelos ortopedistas (plano, cavo, equino, calcâneo, varo e valgo), descreveremos a deformidade
congênita mais comum dos pés: o pé torto congênito, que combina vários tipos de deformidades em
uma só. Outras deformidades congênitas não serão abordadas, pela ínfima probabilidade de
aparecerem nas questões de concurso de Residência Médica...
FIG. 31
DEFINIÇÃO
O pé torto congênito é mais bem compreendido quando visualizado ( ). Podemos descrever
esta deformidade como um pé equino-varo, com adução e supinação do médio e antepé, além do
cavo.
FIG. 32
Figura 33
Nesta patologia, a alteração óssea mais marcante é vista no tálus (ângulo de inclinação diminuído e
redução do tamanho do seu corpo e colo). Sua incidência é de 1 a cada 1.000 nascidos vivos, sendo
50% bilateral e predominando nos meninos (2:1).
ETIOPATOGENIA
Nos dias atuais, ainda não está esclarecida a etiopatogenia do pé torto congênito, sendo
aparentemente multifatorial. Uma das