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Ort Unico - Ortopedia Pediatrica

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C: formação do calo mole (fibrocartilaginoso).
D: formação do calo ósseo.
O paciente geralmente chega com história de trauma, dor e impotência funcional (não consegue
utilizar o membro ou a articulação fraturada). As circunstâncias do trauma devem ser detalhadamente
avaliadas na anamnese, pois certos mecanismos de trauma relacionam-se a determinadas fraturas
(exemplo: um indivíduo que caiu de uma grande altura sobre os pés frequentemente tem fratura de
calcâneo ou fratura do pilão tibial; ver capítulo seguinte...).
Ao exame clínico, a dor é exacerbada pela palpação no foco de fratura e pela angulação dos
fragmentos fraturários. Nota-se também tumefação local e, por vezes, equimoses e crepitação
(sentimento tátil do atrito entre as extremidades ósseas fraturadas). Nas fraturas desviadas, a
deformidade pode ser nítida e, no caso da fratura rotacional, o exame físico é melhor que o exame
radiográfico para se perceber o desvio. Certas deformidades orientam quanto ao tipo de fratura (ex.:
rotação externa do membro inferior nas fraturas transtrocantéricas ou de colo de fêmur). Por outro
lado, algumas fraturas não desviadas possuem exame clínico inocente, sendo diagnosticadas apenas
pelo exame de imagem. O médico nunca deve esquecer de avaliar o pulso periférico e a presença ou
ausência de sinais de isquemia distal (dor, palidez, redução da temperatura), pois algumas fraturas
desviadas podem lesar gravemente uma artéria circunvizinha, o que traz um caráter emergencial ao
caso (cirurgia imediata!).
ABORDAGEM INICIAL
Você já estudou os princípios do paciente politraumatizado e lembra do ABCDE. Portanto, na sala de
emergência e na prova de Residência é fundamental não pular etapas desta sequência. A abordagem
às fraturas e luxações começa na letra “E” (exposition).
De qualquer forma, os cuidados com a fratura já devem começar no transporte ao hospital, quando a
equipe de resgate deve providenciar talas de imobilização provisória ( ).
FIG. 5 ACHADOS CLÍNICOS EM FRATURAS.
A: equimose numa fratura de antebraço. B: deformidade numa fratura da extremidade distal do rádio (Colles).
Figura 6
Se estivermos diante de uma fratura exposta ou de uma fratura com lesão vascular grave, o paciente
deve seguir sem demora para o centro cirúrgico, após um pronto exame radiográfico.
No restante dos casos, um exame clínico minucioso está indicado, seguido pelo exame radiológico
(com radiografia em, no mínimo, duas incidências perpendiculares entre si, como AP e perfil), para
que se possa programar com calma a melhor estratégia terapêutica. Durante o exame de RX, a tala
provisória não deve ser retirada e todo cuidado é pouco durante a mobilização do paciente.
TRATAMENTO DEFINITIVO
Os objetivos principais do tratamento definitivo das fraturas são quatro: (1) alívio da dor; (2) obter e
manter uma posição satisfatória dos fragmentos fraturários, ou seja, reduzir a fratura; (3) manter a
redução, com imobilização gessada, com órtese ou fixação cirúrgica; e (4) restaurar a função máxima
do osso ou articulação envolvidos.
REDUÇÃO DA FRATURA
As fraturas desviadas (ou deslocadas) devem ser a princípio reduzidas! Redução de fraturas é o ato de
realinhar os fragmentos fraturários, pois, sem um alinhamento mínimo, isto trará problemas para a
consolidação (instabilidade), para a função musculoesquelética e até mesmo estéticos. Algumas
fraturas, como as diafisárias, aceitam discreto grau de desvio após a redução; contudo, as fraturas
FIG. 6 Tala de imobilização provisória para uma suposta fratura de fêmur providenciada pela equipe de resgate.
articulares precisam de uma redução perfeita ou quase perfeita, sem a qual graves problemas
funcionais e/ou estéticos podem sobrevir, como no caso das fraturas do cotovelo...
COMO REDUZIR UMA FRATURA?
Dependendo das características da fratura, o ortopedista pode indicar uma redução fechada
(incruenta) ou uma redução aberta (cruenta ou cirúrgica). A redução fechada, por sua vez, pode ser
executada por manipulação (manobras de redução) ou feita por tração contínua. A tração serve para
“vencer” de forma progressiva a tensão muscular que dificulta ou impossibilita o realinhamento.
Redução Fechada por Manipulação ( )Figura 7
FIG. 7 Redução fechada por manipulação de uma fratura angulada da extremidade distal do rádio (fratura de Colles). Após tração longitudinal, o profissional acentua a deformidade (acima), para
depois colocar os fragmentos fraturários no lugar (abaixo).
Este é um método comum do tratamento das fraturas desviadas. A redução fechada é realizada sob
anestesia (local, regional ou geral), por um profissional experiente. O profissional faz, inicialmente,
uma tração longitudinal, corrigindo a angulação, seguida de uma manipulação que primeiro acentua
a deformidade da fratura para depois “engrenar” os fragmentos fraturários. Durante a redução
(especialmente na hora da tração), um auxiliar deve estar presente para segurar a outra extremidade.
Após a redução, uma radiografia com duas incidências deve ser obtida, para avaliar o resultado. Caso
seja insatisfatório, uma nova redução fechada deve ser tentada ou, dependendo do caso, parte-se
para a redução aberta. Exemplos clássicos de fraturas que podem ser tratadas por redução fechada
por manipulação: fraturas diafisárias, fratura desviada supracondiliana do úmero em crianças, fratura
de Colles (da extremidade distal do rádio) no adulto, fratura das falanges.
Redução Fechada por Tração Contínua ( )Figura 8
Para vencer a contratura muscular, aplica-se uma tração contínua no fragmento fraturário distal, no
mesmo eixo do fragmento proximal para que a tensão da musculatura seja aliviada paulatinamente,
permitindo o alinhamento da fratura. Em crianças, pode-se utilizar a tração cutânea, por meio de
esparadrapo. Em adultos, para vencer a tensão muscular, é preciso utilizar a tração esquelética: um
pino de Steinman ou um fio de Kirschner é introduzido através do osso e ligado a um estribo tensor
que, por sua vez, é puxado por um mecanismo de peso e roldana. Os pacientes em tração contínua
devem ser monitorados radiograficamente para avaliar a posição dos fragmentos fraturários. Em
geral, a tração deve permanecer por pelo menos duas semanas. Exemplos clássicos de fraturas que
são reduzidas por tração contínua: fraturas diafisárias desviadas do fêmur em crianças (ou em adultos
que estão esperando a cirurgia por problemas clínicos a serem compensados) e fratura-luxação da
coluna cervical.
FIG. 8 TRAÇÃO CONTÍNUA PARA REDUÇÃO DE FRATURAS. 
 
A: tração cutânea. B: tração esquelética.
É importante frisar os inconvenientes da tração contínua. O primeiro deles é a necessidade de
internação prolongada em posição de decúbito, aumentando o risco de infecções, trombose venosa
profunda, tromboembolismo pulmonar e úlceras de decúbito, especialmente em idosos. Uma tração
excessiva pode causar diástase (afastamento) dos fragmentos fraturários, impedindo a consolidação.
Finalmente, existe o risco de infecção no trajeto do pino ou fio transfixante. A infecção pode ser
apenas no subcutâneo ou no próprio osso (osteomielite). Pelos inconvenientes da tração contínua,
algumas fraturas que antigamente eram tratadas apenas com este método, agora merecem
tratamento cirúrgico... Hoje em dia, na verdade, a tração contínua está sendo cada vez menos
utilizada, dando lugar ao tratamento cirúrgico...
Redução Aberta (Cruenta)
Fraturas extremamente cominutivas e instáveis, especialmente quando em posição intra-articular,
frequentemente exigem redução cirúrgica, pois os resultados da redução fechada costumam ser
insuficientes para a recuperação funcional desejada.
ESTABILIZAÇÃO DA FRATURA
Embora algumas fraturas estáveis de ótimo prognóstico possam ser tratadas apenas com
observação, ou com uma tipoia ou muletas, a imensa maioria das fraturas necessita de um
procedimento de estabilização, para manter os fragmentos alinhados, mesmo aquelas com ausência
de desvio. Estas últimas podem sofrer desvio posteriormente... Se os fragmentos vierem a se
deslocar,