aula 3 - Propedêutica e Processos de Cuidar da Saúde da mulher

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Propedêutica e Processos de Cuidar da 
Saúde da mulher 
Professor Doutor Gláucio
ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NO PRE-NATAL 
DE BAIXO RISCO E NO PARTO
Diagnostico de gravidez
Baseia-se na historia, no exame físico e na realização de exames laboratoriais.
• A mulher relata inicialmente ao enfermeiro da Unidade Básica de Saúde o atraso
menstrual ou a amenorreia, que pode vir acompanhada de náuseas e de
aumento do volume abdominal. Esse profissional deve solicitar o teste
imunológico de gravidez, a fim de detectar o beta-HCG.
Fatores de risco reprodutivo
• Durante o pré-natal, o enfermeiro deve ser cauteloso em relação ao risco a que
cada mulher pode estar exposta. Risco e um termo relacionado com
probabilidade, ou seja, a probabilidade de existir um fator de risco que pode
desencadear um dano (BRASIL, 2013b).
• E importante ressaltar que a identificação de uma situação ou de fatores de risco
não implica necessariamente a referencia da gestante para o acompanhamento
de pré-natal de alto risco, no entanto, o medico devera avaliar a situação.
Principais fatores de riscos que
podem acometer as gestantes:
• Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:
— Idade menor que 15 e maior que 35 anos.
— Ocupação que exija esforço físico excessivo, carga horaria extensa, rotatividade de horário,
exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, e a estresse.
— Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de
adolescente.
— Situação conjugal insegura.
— Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular).
— Condições ambientais desfavoráveis.
— Altura menor que 1,45 m.
— Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg.
— Dependência de drogas licitas ou ilícitas.
Continuação 
• Historia reprodutiva anterior:
— Morte perinatal explicada ou inexplicada.
— Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado.
— Abortamento habitual.
— Esterilidade/infertilidade.
— Intervalo interparte menor do que dois anos ou maior do que cinco anos.
— Nuliparidade e multiparidade.
— Síndromes hemorrágicas.
— Pré-eclâmpsia/eclampsia.
— Cirurgia uterina anterior.
— Macrossomia fetal.
• Intercorrências clinicas crônicas:
— Cardiopatias.
— Pneumopatias.
— Nefropatias.
— Endocrinopatias (especialmente diabetes melito).
— Hemopatias.
— Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou fazendo uso de anti-hipertensivo.
— Epilepsia.
— Infecção urinaria. 
— Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, HIV, sífilis e outras DSTs).
— Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenases).
— Ginecoplastias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais, entre outras). 
Continuação 
• Doença obstétrica na gravidez atual:
— Desvio quanto ao crescimento uterino, numero de fetos e volume de liquido 
amniótico.
— Trabalho de parto prematuro ou gravidez prolongada.
— Ganho ponderal inadequado.
— Pré-eclâmpsia/eclampsia.
— Amniorrexe prematura.
— Hemorragias da gestação ou Trombofilia .
— gestação.
— Óbito fetal.
Continuação 
Observações 
• Os casos não previstos para tratamento na Unidade Básica de Saúde deverão ser
encaminhados pelo medico ou enfermeiro a atenção especializada que, apos
avaliação, devera devolver a gestante a Atenção Básica com as recomendações
para o seguimento da gravidez ou devera manter o acompanhamento pré-natal
nos serviços de referencia para gestação de alto risco. Nesse caso, a equipe da
Atenção Básica devera manter o acompanhamento da gestante, observando a
realização das orientações prescritas pelo serviço de referencia (BRASIL, 2013b).
A primeira consulta do pré-natal
• Apos o diagnostico de gravidez, as consultas de enfermagem ou medicas são iniciadas.
Geralmente, a primeira consulta e realizada pelo enfermeiro e ocorre o cadastramento
da gestante no SisPreNatal.
• O cartão da gestante será preenchido, serão anotados o numero do SisPreNatal, os
dados da Unidade Básica de Saúde e do hospital de referencia e o dados da gestante. E
importante relembrar que os dados anotados no cartão da gestante também devem
ser anotados em seu prontuário.
• O Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b) recomenda que a primeira consulta ocorra no
primeiro trimestre.
• Na primeira consulta o enfermeiro deve realizar a anamnese, o exame físico geral e o
especifico, solicitar os exames complementares, realizar a avaliação nutricional e
prescrever ferro e acido fólico, orientar a imunização e avaliar o risco gestacional,
conforme recomendado pelo Ministério de Saúde (BRASIL, 2006b; BRASIL, 2013b;
BRASIL, 2016).
Primeiro Trimestre: Quais os primeiros exames de pré 
natal?
• Na primeira consulta, solicitar:
— dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);
— grupo sanguíneo e fator Rh;
— sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo da 30a semana;
— glicemia em jejum: repetir próximo a 30a semana;
— exame sumario de urina (Tipo I): repetir próximo da 30a semana;
— sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher apos o “aconselhamento pré-
teste”. Repetir próximo da 30a semana, sempre que possível;
— sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferencia próximo da 30a semana de
gestação, quando houver disponibilidade para realização;
— sorologia para toxoplasmose, quando houver disponibilidade.
Coombs
• O teste de coombs é um tipo de exame de sangue que avalia a
presença de anticorpos específicos que atacam as células
vermelhas do sangue, provocando a sua destruição e podendo
levar ao surgimento de um tipo de anemia conhecida como
hemolítica.
• Existem dois tipos principais deste exame, que incluem:
O que é Coombs indireto positivo na gravidez?
• O coombs positivo significa que a gestante teve contato com
sangue Rh positivo. Isso pode acontecer especialmente em
casos de sangramento, abortos, em procedimentos invasivos
(amniocentese, etc), ou durante o terceiro trimestre, no parto,
ou, é claro, em transfusões de sangue.
O que é Coombs direto?
• Teste de Coombs direto: avalia diretamente as células
vermelhas do sangue, verificando se há anticorpos ligados à
hemácia e se esses anticorpos são derivados do próprio
sistema imune da pessoa ou recebidos por transfusão. Esse
teste normalmente é realizado para detectar anemias
hemolíticas auto-imunes
Exemplo 
Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina 
mínima:
— protoparasitológico: solicitado na primeira consulta;
— colpocitologia oncótica: muitas mulheres frequentam os serviços de saúde apenas
para o pré-natal. Assim, e imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse
exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical,
seguindo as recomendações vigentes;
— bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30a semana de gestação,
particularmente nas
mulheres com antecedente de prematuridade;
— sorologia para rubéola: quando houver sintomas sugestivos;
— urocultura para o diagnostico de bacteriúria assintomática;
— eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita
clinica de anemia falciforme;
— ultrassonografia obstétrica: quando houver disponibilidade.24
Anamnese
• Identificação: nome; numero do SisPreNatal; idade; cor; naturalidade; procedência;
endereço atual; unidade de referencia.
• Dados socioeconômicos: Grau de instrução; Profissão/ocupação; Estado civil/união;
Renda familiar; Pessoas da família com renda; Condições de moradia (tipo, numero de
cômodos); Condições de saneamento (agua, esgoto, coleta de lixo); Distancia da
residência ate a unidade de saúde.
• Antecedentes familiares: hipertensão arterial; diabetes melito; doenças congênitas;
gemelar idade; câncer de mama e/ou do colo uterino; hanseníase; tuberculose e
outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco); doença de
Chagas; parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
• Antecedentes pessoais: hipertensão arterial crônica; cardiopatias, inclusive doença de 
Chagas; diabetes melito; doenças renaiscrônicas; anemias e deficiências de nutrientes 
específicos; desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);
• epilepsia; doenças da tireoide e outras endocrinopatias; malária; viroses (rubéola,
hepatite); alergias; hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; portadora
de infecção pelo HIV (se usa retrovirais e quais); infecção do trato urinário; doenças
neurológicas e psiquiátricas; cirurgia (tipo e data); transfusões de sangue.
• Antecedentes ginecológicos: ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); uso
de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do
abandono); infertilidade e esterilidade (tratamento); DSTs (tratamentos realizados,
inclusive pelo parceiro); doença inflamatória pélvica; cirurgias ginecológicas (idade e
motivo); mamas (alteração e tratamento); ultima colpo citologia oncótica (Papanicolau
ou preventivo, data e resultado).
• Sexualidade: inicio da atividade sexual (idade da primeira relação); dispareunia (dor
ou desconforto durante o ato sexual); pratica sexual nessa gestação ou em gestações
anteriores; numero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou
pregressa; uso de preservativos masculino ou feminino (verificar se o uso e correto e
habitual).
Anamnese
• Antecedentes obstétricos: numero de gestações (incluindo abortamentos, gravidez
ectópica, mola hidatiforme); numero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais
espontâneos, fórceps, cesáreas); numero de abortamentos (espontâneos, provocados,
causados por DSTs, complicados por infecções, curetagem pôs-abortamento); numero
de filhos vivos; idade na primeira gestação; intervalo entre as gestações (em meses);
isoimunizacao Rh; numero de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37a semana de
gestação), postremo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); numero de recém-
nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g; mortes neonatais
precoces: ate sete dias de vida (numero e motivo dos óbitos); mortes neonatais tardias:
entre sete e 28 dias de vida (numero e motivo dos óbitos); natimortos (morte fetal
intrauterina e idade gestacional em que ocorreu); recém-nascidos com icterícia,
transfusão, hipoglicemia; intercorrências ou complicações em gestações anteriores
(especificar); complicações nos puerpérios (descrever); historia de aleitamentos
anteriores (duração e motivo do desmame).
Anamnese
• Gestação atual: data do primeiro dia/mês/ano da ultima menstruarão (anotar
certeza ou duvida); calculo e anotação da idade gestacional; calculo e anotação
da data provável do parto; peso prévio e altura; sinais e sintomas na gestação em
curso; hábitos alimentares; medicamentos usados na gestação; internação
durante essa gestação; hábitos: fumo (numero de cigarros/dia), álcool e drogas
ilícitas; ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e
físicos potencialmente nocivos, estresse); aceitação ou não da gravidez pela
mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente;
identificar gestantes com fraca rede de suporte social.
Anamnese
Exame físico
No exame físico geral são realizados os seguintes procedimentos:
• determinação do peso e da altura;
• medida da pressão arterial;
• inspeção da pele e das mucosas;
• palpação da tireoide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de
nódulos ou outras anormalidades);
• ausculta cardiopulmonar;
• exame do abdômen;
• exame dos membros inferiores;
• pesquisa de edema (face, tronco, membros).
No exame físico especifico ou gineco-obstetrico:
• exame clinico das mamas;
• palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação e 
apresentação fetal;
• medida da altura uterina;
No exame físico especifico ou gineco-obstetrico:
Primeiro Trimestre 
• ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, entre 9 e 12
semanas e com estetoscópio de Pinar, apos 24 semanas);
No exame físico especifico ou gineco-obstetrico:
Avaliação nutricional da gestante
• No momento da consulta, o enfermeiro deve investigar os hábitos nutricionais da
gestante e verificar peso, altura e calcular o índice de massa corpórea (IMC).
Prescrição do ferro e acido fólico
• A prescrição do acido fólico e realizada pelo medico ou pode ser realizada pelo
enfermeiro, caso tenha-se um protocolo institucional orientando para este
aspecto.
• Acido fólico 5 mg, por via oral, 1 comprimido por dia, assim que diagnosticada a
gravidez.
Imunização
• A prevenção do tétano neonatal;
• A vacina contra a hepatite B para não vacinadas anteriormente; 
• Tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola)
As consultas subsequentes
Controles maternos:
— calculo e anotação da idade gestacional;
— calculo e anotação da data provável do parto;
— determinação do peso para avaliacao do IMC;
— aferição da pressão arterial;
— palpação obstétrica e medida da altura uterina;
— pesquisa de edema;
— avaliação dos resultados de exames laboratoriais e instituição de condutas
especificas;
— verificação do resultado do teste para HIV e, em casos negativos, repetição do
teste próximo da 30a semana de gestação, sempre que possível. Em casos
positivos, encaminhar para unidade de referencia.
Calendário de consultas
• O numero mínimo de consultas de pré-natal deve ser seis,
preferencialmente, da seguinte maneira:
• Uma consulta no primeiro trimestre.
• Duas no segundo trimestre.
• Três no ultimo trimestre.
Procedimentos específicos realizados no pré-
natal
• Calculo da data provável do parto (DPP)
• A data exata do parto não pode ser mensurada precisamente, pois não se sabe
realmente quando o ovulo foi fecundado, mas por meio da DUM essa data pode
ser presumida. Dessa forma, a data provável do parto pode ser calculada pela
formula de Naegele, da seguinte maneira:
- DUM que ocorreu de abril a janeiro: somam-se 7 dias ao dia da DUM, subtraem-se
3 do mês dessa data, e soma-se 1 ao ano. Veja o exemplo a seguir;
- DUM que ocorreu de janeiro a marco: somam-se 7 dias ao dia da DUM, e somam-se
9 ao mês dessa data. Veja o exemplo a seguir
Quando a DUM e desconhecida
• Quando a DUM e desconhecida, mas a mulher sabe o período do mês
em que ocorreu a menstruarão, deve ser considerado o seguinte:
• No inicio do mês, a DUM será dia 05 do respectivo mês.
• No meio do mês, a DUM será dia 15 do respectivo mês.
• No fim do mês, a DUM será dia 25 do respectivo mês.
Observações 
• Se a DUM e desconhecida, a idade gestacional (IG) deve ser avaliada
por meio da medida da altura do fundo do útero e do toque vaginal.
Também pode ser avaliada pela data do inicio dos movimentos fetais
que ocorrem de 18 a 20 semanas de gestação. Recomenda-se que a
ultrassonografia obstétrica seja realizada o mais precocemente
possível, para que auxilie nesses cálculos.
Palpação obstétrica: identificação da situação e da
apresentação fetal
A palpação obstétrica tem como finalidade reconhecer a situação e a
apresentação fetal. O conhecimento da relação entre a posição do feto
e a pelve da mãe e importante na condução do trabalho de parto.
Ela pode ser:
- longitudinal,
- transversal.
Os tipos de apresentação fetal são:
• Apresentação cefálica: a parte apresentada e a cabeça fetal.
• Apresentação pélvica: a parte apresentada e a pélvis fetal.
• Apresentação de espadua: quando se toca o ombro, o cotovelo ou o 
membro superior no canal vaginal.
• As posições transversa e pélvica no final da gestação podem significar risco de
parto. Dessa forma, recomenda-se o parto hospitalar em vez do domiciliar.
• O diagnostico da situação e da apresentação fetal e realizado por meio dessa
palpação. Essa avaliacao deve ser realizada de forma sistemática, por meio das
manobras de Leopold.
• A palpação obstétrica deve ser realizada da seguinte maneira:
- Exploração do fundo uterino: palpar o fundo uterino para determinar a posição
fetal e a extensão do útero.
- Exploração dos flancos: palpar as laterais do útero para determinar o dorso do
feto.- Exploração da mobilidade cefálica: o polegar e afastado dos outros dedos,
colocado acima da sínfise pubiana e é aplicada leve pressão para confirmar a
posição do feto e o grau de descida fetal (flutuante ou encaixado).
- Exploração da escava: com ambas as mãos, palpar a parte inferior do abdômen
materno para determinar a flexão da cabeça do feto.
Pesquisa de edema
• O edema e caracterizado quando o enfermeiro realiza uma pressão sobre um
determinado local e, apos a retirada dos dedos, ocorre a presenca de uma
depressão.
• Em gestantes, e recomendado que o edema seja investigado pelo enfermeiro nas
seguintes regiões:
• nos membros inferiores, na região sacral, na face e nos membros superiores e
considerado fisiológico para as gestantes. Para minimizar esse edema, o
enfermeiro pode recomendar repouso e também que a gestante erga os
membros inferiores,.
• Na região sacral, o enfermeiro deve pressionar o local com o dedo polegar a fim
de identificar o edema.
• Na face e nos membros superiores, o edema deve ser investigado por meio da
inspeção. Os edemas nessas regiões podem ocorrer como um sinal da pré-
eclâmpsia ou eclampsia.
Ausculta dos batimentos cardo fetais
• A ausculta do BCF visa avaliar a vitalidade fetal e constatar a presenca,
o ritmo, a frequência e a normalidade dos batimentos cardíacos
fetais. E considerada normal a frequência cardíaca fetal de 120 a 160
batimentos por minuto (bpm).
Para a ausculta do BCF, o enfermeiro necessita de dois instrumentos:
• Estetoscópio de Pinar: a ausculta com esse instrumento e possível
apos a 24a semana de gestação.
• Sonar doppler: a ausculta pode ser realizada entre a 9a e 12a
semanas de gestação.