PRÉ-NATAL

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PRÉ-NATAL 
ENTENDER A DEFINIC ̧ÃO DE PRÉ-NATAL. 
A assistência pré-natal nada mais é do que um conjunto de cuidados 
destinados à mulher e, consequentemente ao feto, que visa oferecer o 
desenvolvimento saudável da gestação permitindo o parto de um recém-
nascido saudável sem impacto para a saúde materna. 
Apesar de alguns autores considerarem que a assistência pré-natal deveria 
se iniciar ao final do 1º trimestre, o maior consenso entre os estudiosos da 
área é que a assistência pré-natal deve acontecer o mais breve possível 
diante do diagnóstico de gravidez, logo, recomenda-se o início precoce 
das consultas pré-natal. Isto porque, o quanto antes for realizada a 
estratificação do risco gestacional, a gestante poderá realizar as 
recomendações necessárias diante de determinado risco, podendo usufruir 
dos benefícios concedidos pela assistência pré-natal. 
Os objetivos básicos da assistência pré-natal são: 
• Orientar os hábitos de vida (higiene pré-natal) 
• Assistir psicologicamente a gestante 
• Preparar a gestante para a maternidade: instruí-la sobre o parto (parto 
humanizado), dando-lhe noções de puericultura 
• Evitar o uso de medicação e de medidas que se tornem prejudiciais para 
o feto (anomalias congênitas) 
• Tratar os pequenos distúrbios da gravidez 
• Realizar a profilaxia, o diagnostico e o tratamento das doenças inerentes 
à gravidez ou dela intercorrentes. 
ENTENDER COMO SÃO AS CONSULTAS PRÉ-NATAIS INCLUINDO 
OS DADOS COLETADOS EM CADA CONSULTA, EXAMES DE 
IMAGENS E EXAMES LABORATORIAIS. 
PRIMEIRA CONSULTA 
A primeira consulta deve ser no início da gravidez (antes de 12 semanas); e, 
em virtude da grande quantidade de informações, pode ser necessária 
uma segunda consulta inicial. 
Na primeira consulta pré-natal, é necessário considerar: 
• Data da última menstruação (DUM), para o cálculo da idade da 
gravidez e da época provável do parto 
• Ultrassonografia transvaginal de primeiro trimestre (11-13+6 semanas). 
Atualmente, costuma ser oferecido o Modelo Piramidal de assistência 
pré-natal como o mais importante da gravidez: certifica ou corrige a 
idade menstrual (datação), diagnostica gravidez gemelar, identifica 
algumas malformações, rastreia aneuploidias, prediz toxemia e parto 
pré-termo. 
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No primeiro trimestre, estima-se a idade da gravidez pela medida do 
comprimento cabeçanádega (CCN) do embrião, com precisão de ± 5 dias. 
Após 14 semanas, a idade da gestação é calculada pela medida do 
diâmetro bi parietal (DBP) ou do comprimento do fêmur (CF), com precisão 
de ± 10 dias 
o DNA fetal livre no sangue materno (cffDNA): realizado com 9 semanas 
de gestação, rastreia aneuploidias, diagnostica o sexo fetal e 
determina o Rh fetal. 
o Sexagem fetal, realizado a partir de 9 semanas da gravidez, é o teste-
padrão no sangue materno por meio da técnica de biologia molecular 
(PCR). O exame baseia-se na identificação de partes do cromossomo 
Y do feto. A taxa de acerto é de 99% e o teste, na verdade, não 
diagnostica gravidez; assim, se a mulher não estiver grávida, o 
resultado apontará falsamente uma menina, pois apenas constatará 
a ausência do DNA masculino 
o Peso e pressão arterial (PA) 
o Ausculta fetal com o sonar-Doppler é positiva entre 10 e 12 semanas; 
com o estetoscópio de Pinard, somente após 20 semanas 
o Exames complementares essenciais: 
• Urina (EAS e cultura para rastrear bacteriúria assintomática) 
• Grupo sanguíneo e fator Rh 
• Hemograma completo (rastrear anemia) 
• Glicemia de jejum 
• Reações sorológicas: sífilis (VDRL), toxoplasmose, HIV, hepatite B 
(HBsAg) 
• Rastreamento de clamídia e gonococo 
• Citologia cervicovaginal (pelo menos cinco sociedades 
americanas não recomendam a citologia de rotina na gravidez, a 
menos que a grávida esteja qualificada pelas diretrizes de 
rastreamento corrente) 
o Identificação da mulher que necessita de cuidados adicionais 
o Exame das mamas visando à promoção do aleitamento não está mais 
indicado na gravidez. 
o Feito o exame inicial, a gestante retornará após 1 semana, com as 
análises clínicas solicitadas, quando lhe será́ prescrita eventual 
medicação e as instruções sobre a dieta a ser seguida. 
CONSULTAS SUBSEQUENTES 
o As consultas subsequentes serão mensais até 32 semanas; quinzenais, 
de 32 a 36 semanas; e semanais, de 36 semanas até o parto. 
o A cada consulta, serão avaliados: peso, PA, batimentos cardiofetais 
(bcf) e fundo do útero. 
o Constituem consultas especiais: 
• 20 a 24 semanas: ultrassonografia abdominal morfológica, para 
avaliar as estruturas fetais, localizar a placenta e avaliar o 
Doppler das artérias uterinas. Aconselha-se, nessa 
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oportunidade, medir o colo uterino pela ultrassonografia 
transvaginal, visando à predição do parto pré-termo 
• 24 a 28 semanas: teste oral de tolerância à glicose de 75g 
(TOTG-75), para o diagnostico de diabetes melito gestacional 
(DMG). 
• 26 a 32 semanas: a grávida deve ser conscientizada do 
significado do movimento fetal 
• 28 semanas: repetir a dosagem da hemoglobina e ministrar a 
primeira dose da imunoglobulina anti-D para mulheres Rh-
negativo não sensibilizadas com fetos Rh-positivo (cffDNA); 
repetir o VDRL 
• 35 a 37 semanas: cultura vaginorretal para estreptococo do 
grupo B (GBS) 
• 36 semanas: determinar a posição fetal; para fetos em 
apresentação pélvica (confirmada pela ultrassonografia), 
oferecer a versão externa 
• 41 semanas: propor o descolamento das membranas e a 
indução do parto. 
 
 
 
 
ENTENDER QUAIS E COMO SÃO AS ORIENTAC ̧ÕES AS 
GESTANTES SOBRE A HIGIENE PRÉ-NATAL, ASPECTOS 
NUTRICIONAIS. 
HIGIENE PRÉ-NATAL 
ASSEIO CORPORAL. 
A gestação não contraindica o banho diário e outras medidas de higiene 
pessoal. O banho recomendado é o de chuveiro; pois o de imersão, quente, 
prolongado, predispõe a desmaios e vertigens. Irrigações vaginais estão 
proibidas. A região genitoanal merece especial atenção em virtude do 
aumento natural de umidade. 
A higiene dos dentes e das gengivas é obrigatória. Se necessário, a extração 
dentária pode ser realizada, evitando-se, por precaução, os anestésicos 
com adrenalina. 
VESTUÁRIO. 
As roupas devem ser folgadas, confortáveis e compatíveis com o clima; 
quando há grande desenvolvimento mamário, o uso de sutiã é obrigatório. 
 Deve-se estimular o uso de meia-calça elástica de média compressão para 
gestantes, a fim de evitar as varizes e diminuir a dor por estase nos membros 
inferiores. 
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Os sapatos mais indicados são os do tipo “anabela”, com solado 
antiderrapante, pois, ao caminhar, estimulam naturalmente a circulação 
sanguínea nos membros inferiores, colaborando para o bom 
funcionamento da bomba muscular venosa, além de diminuírem dor nas 
pernas, edema e formação de varizes. 
TRABALHO. 
A atividade doméstica ou profissional não exagerada é permitida. No último 
mês, recomenda-se a interrupção das atividades fora de casa. 
Contudo, devemos ressaltar que o trabalho doméstico também deve ser 
diminuído, visto que, muitas vezes, é tão ou mais cansativo. Em geral, a 
licença-maternidade de 120 dias deve ser concedida por volta da 36ª 
emana de gravidez. 
ESPORTES. 
O CDC e o Colégio Americano de Medicina do Esporte, ambos dos Estados 
Unidos, recomendam, para indivíduos saudáveis, 30 min ou mais de 
exercício moderado, todos os dias da semana. Na ausência de 
complicações médicas ou obstétricas, é possível adotar a mesma 
recomendação às grávidas. 
Nos casos de diabetes gestacional, quando não se consegue a euglicemia 
pela dieta, o exercício pode funcionar como terapia coadjuvante. Por outro 
lado, existe possível relação entre a atividade física extenuante, a dieta 
deficiente e o desenvolvimento do crescimento intrauterino restrito (CIR). 
A segurança de cada modalidade esportiva édeterminada principalmente 
pelo movimento específico necessário para o seu desempenho. Atividades 
de risco extremo de queda ou de trauma abdominal devem ser evitadas na 
gravidez. Do mesmo modo, está proibido o mergulho em profundidade que 
exija descompressão, porque pode causar abortamento, parto pré-termo 
ou CIR. 
O ACOG (1994) recomenda caminhada acelerada, natação e ciclismo. 
Corrida, tênis e treinamento de força também podem ser realizados com 
moderação para aquelas que regularmente já praticavam essas 
modalidades. Outras recomendações: 
• Após o primeiro trimestre, evitar exercícios que necessitem do 
decúbito dorsal 
• Evitar exercícios em ambiente quente e úmido ou em caso de febre 
• Utilizar roupas confortáveis e sutiãs adequados 
• Beber água durante o exercício, para evitar desidratação 
• Parar o exercício caso ocorra sangramento vaginal, tontura, dor no 
peito, cefaleia, fraqueza muscular, dor ou edema na panturrilha, 
contrações uterinas, diminuição da movimentação fetal ou perda de 
líquido pela vagina. 
ATIVIDADE SEXUAL. 
Nos casos de gravidez normal, fica a critério do casal; na ameaça de 
abortamento e de parto pré-termo, deve ser evitada. No último trimestre, o 
crescimento do ventre dificulta a atividade sexual. 
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FUMO E ÁLCOOL. 
O tabagismo, ou seja, o consumo diário de cigarros superior a 10, é causa 
de hipodesenvolvimento fetal e parto pré-termo, elevando, por 
conseguinte, a mortalidade perinatal. A grávida deve ser encorajada a não 
fumar. O alcoolismo crônico é determinante de malformações congênitas 
em cerca de 30% dos casos (p. ex., microcefalia, desenvolvimento 
intelectual retardado). A síndrome fetal alcoólica pode ser reconhecida no 
recém-nascido ou demorar a se manifestar (1 a 2 anos). 
VIAGENS AÉREAS. 
 Os voos comerciais costumam ser seguros para a grávida e seu concepto; 
no entanto, muitas companhias aéreas restringem o transporte de grávidas. 
Em geral, mulheres com gestações únicas, não complicadas, podem voar 
longas distâncias até 36 semanas de gravidez; e após 28 semanas, pode ser 
exigido um atestado do médico que confirme a normalidade da gestação 
e a data provável do parto. As grávidas devem ser informadas de que 
longas viagens aéreas estão associadas a maior risco de trombose venosa, 
muito embora ainda não haja confirmação de que a gravidez agrave essa 
complicação. Na população geral, o uso de meias compressivas é efetivo 
na redução da trombose venosa. 
TINTURA DE CABELO. 
 Não há contraindicação para a utilização das tinturas industrializadas; 
misturas oficinais não são recomendadas e é preferencial o uso de produtos 
à base de água. São proibidos alisantes, produtos para os tratamentos 
chamados de “permanentes” (encacheamento) e descolorantes. 
 ADOC ̧ANTES. 
O uso de adoçantes durante a gestação deve ser reservado para pacientes 
que precisam controlar o seu ganho de peso e para as diabéticas. O mais 
seguro é a estévia pura. 
ASPECTOS NUTRICIONAIS 
TROCAS MATERNO-OVULARES 
A homeostase dos níveis de nutrientes está alterada na gravidez e, como 
regra geral, aqueles solúveis em água ocorrem em concentrações 
plasmáticas na mãe em níveis mais baixos em comparação com as 
mulheres que não estão grávidas, o contrário acontecendo para os 
lipossolúveis. 
A glicose atravessa a placenta por difusão facilitada e provê, no mínimo, 
75% das necessidades energéticas fetais. 
Os aminoácidos são transportados pela placenta por transporte ativo, 
contra gradiente de concentração, 
Os ácidos graxos livres transitam pela placenta por difusão simples; a síntese 
dos lipídios ocorre no compartimento fetal. 
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Os corpos cetônicos produzidos pela lipólise materna, que está exaltada na 
gravidez em especial após uma noite de jejum, atravessam a placenta 
livremente por difusão. O carbono dos corpos cetônicos é incorporado aos 
tecidos fetais e estes ainda são fonte de energia. 
 MICRONUTRIENTES 
 VITAMINAS. 
As vitaminas lipossolúveis A e D franqueiam a placenta livremente por 
difusão. As vitaminas E e K atravessam com dificuldade a placenta e seus 
níveis no feto e no recém-nascido são inferiores aos da mãe, o que 
aparentemente está desprovido de significado. 
Para as vitaminas solúveis em água, a C é transportada pela placenta por 
difusão facilitada e compete com a glicose, pois apresenta os mesmos 
receptores. Até mesmo na hiperglicemia materna não há evidência de 
hipovitaminose C no concepto. 
As vitaminas do complexo B são conduzidas pela placenta de diferentes 
maneiras. O folato se liga a receptores e o transporte é feito seguindo 
gradiente de concentração, da mãe para o feto. Há também receptores 
placentários para a vitamina B12. A piridoxina (vitamina B6) é transportada 
passivamente, mas a tiamina (vitamina B1) e a riboflavina (vitamina B2) 
sofrem transporte ativo, alcançando maiores concentrações no feto que na 
mãe. 
É conhecida a relação entre a deficiência grave de vitamina D na gravidez 
e o raquitismo congênito. Recentemente, a deficiência de vitamina D na 
gravidez, avaliada pelos níveis plasmáticos maternos de 25-hidroxivitamina 
D (25OHD), tem sido associada a risco aumentado de DMG, pré-eclampsia, 
vaginose bacteriana e recém-nascido de baixo peso. O rastreamento 
universal dos níveis de vitamina D na grávida ainda não é recomendado, 
assim como a suplementação em doses acima daquelas existentes em 
multivitamínicos. 
O Institute of Medicine (IOM) (2011), dos Estados Unidos, recomenda a dose 
diária de 600 UI de vitamina D e de 1.000 mg de cálcio para grávidas e 
lactantes; para grávidas e lactantes de 14 a 18 anos, a dose diária de 
vitamina D é a mesma e a de cálcio é de 1.300 mg. Essa dose diária 
recomendada de vitamina D corresponde ao nível mínimo no soro de 20 
ng/ml de 25OHD. O nível no soro de 25OHD considerado normal pelo IOM é 
o de 20 a 50 ng/ml. Uma pesquisa recente (2014) mostrou que a 
suplementação diária de vitamina D durante a gravidez e a infância com 
1.000/400 UI ou 2.000/800 UI aumentou a proporção de bebês com 25OHD ≥ 
20 ng/ml, com a dose maior sustentando essa elevação por mais tempo. 
Embora 80 a 90% de toda a vitamina D seja adquirida pela síntese cutânea, 
alguns alimentos são ricos desse micronutriente: salmão, sardinha, leite e 
derivados e gema de ovo. 
Para indivíduo saudável, a dose tradicional de vitamina D recomendada é 
de 400 a 600 UI/dia. Estima-se que os multivitamínicos que contenham essa 
posologia atendam apenas a 40% das necessidades corporais. O objetivo 
atual é alcançar 1.000 UI/dia por meio da alimentação rica em vitamina D 
e, em alguns casos, com a suplementação. 
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MINERAIS E OLIGOELEMENTOS. 
O cálcio é ativamente transportado pela placenta e, no feto, seus níveis são 
maiores que na mãe. Igualmente, o magnésio é ativamente transportado, 
mas não há clara relação entre os níveis maternos e os fetais. O zinco sofre 
transporte ativo ligado à albumina e é encontrado de maneira significativa 
em maior concentração na circulação fetal que na materna. O transporte 
de ferro para o feto é relevante, principalmente na gravidez tardia (quando 
a demanda fetal é máxima), e, na placenta, há receptores transferrina que 
facilitam o transporte por endocitose do ferro ligado à transferrina. 
A demanda máxima fetal para a construção de tecidos ocorre no fim do 
segundo e início do terceiro trimestre, mas os ajustes necessários para 
facilitar o transporte de nutrientes já estão estabelecidos entre 10 e 12 
semanas da gravidez. 
A dose de ferro elementar recomendada pela OMS (2007) é de 60 mg/dia, 
e pelo IOM (2001) é de 45 mg/dia, pois quantidades superiores podem 
causar efeitos colaterais gastrintestinais (pirose e constipação). 
Com relação a esse assunto, uma investigação sueca da década de 2000 
mostrou que níveis maternos de Há > 14 g/dl, na primeiraconsulta pré-natal, 
estavam associados à na imortalidade, especialmente de recém-nascido 
pequenos para a idade gestacional (PIG), em virtude, provavelmente, da 
maior viscosidade sanguínea. Nesses casos, a gravidez seria considerada de 
alto risco e estaria indicado o monitoramento seriado fetal. 
Mulheres em idade fértil devem ter aporte diário de 150 µg de iodo, assim 
como durante o período da gravidez e no pós-parto. As vitaminas pré-natais 
que contêm 150 a 200 µg de iodo estão indicadas em tomadas diárias; 
durante o aleitamento, a dose será́ de 250 µg/dia (Sociedade de 
Endocrinologia, dos Estados Unidos, 2012). Preparados que contenham ferro 
devem ser espaçados em, no mínimo, 4 h, para não interferirem na absorção 
do iodo. 
SUPLEMENTAC ̧ÃO COM FERRO NÃO É BENÉFICA À GRÁVIDA 
NÃO ANE ̂MICA. 
A diminuição relativa dos valores da hemoglobina no segundo trimestre da 
gravidez surge como uma das adaptações fisiológicas do organismo 
feminino à gestação. Na tentativa de corrigir essa diminuição, alguns 
clínicos afirmam que é imprescindível a prescrição de suplemento de ferro 
a todas as grávidas, a partir do segundo trimestre. 
A questão clínica é constatar se existem vantagens nessa suplementação 
de ferro em mulheres não anêmicas. 
A revisão Cochrane 2000 já alegava que a suplementação com ferro pode 
induzir macrocitose, fator determinante de aumento da viscosidade 
sanguínea, capaz de causar diminuição no fluxo uteroplacentário e infartos 
placentários. 
Além de não trazer benefícios, a suplementação de ferro universal na 
gravidez pode ser prejudicial à sua evolução. 
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Na gravidez normal, a mulher precisa de 1.000 mg de ferro para suprir as 
necessidades maternas e fetais. O aumento da massa eritrocitária de cerca 
de 450 ml solicita 500 mg de ferro; o feto requer outros 300 mg. A quantidade 
de ferro na dieta e as reservas maternas não são suficientes para as 
necessidades da gravidez, especialmente durante a segunda metade; a 
suplementação diária de ferro elementar deverá ser de 60 mg. 
Para a reposição em casos de anemia (hemoglobina < 10,5 g/dl), 
aconselha-se, por ter melhor absorção e menos efeitos colaterais, 
Neutrofer® 300 mg (ferro quelato glicinato 300 mg), em comprimidos, que 
devem ser ingeridos preferencialmente 30 min antes do almoço, bebendo-
se um copo de suco de limão ou laranja para aumentar a absorção. 
ACONSELHAMENTO PRÉ-CONCEPCIONAL 
Uma gestação saudável pode depender da dieta pré-concepcional, da 
composição relativa do corpo, assim como dos nutrientes consumidos na 
gravidez. 
Mulheres com menos de 22% de gordura na sua composição corporal 
raramente ovulam; aquelas com índice de massa corporal (IMC) normal 
expostas à fome aguda também deixam de ovular prontamente. A 
infertilidade ovulatória costuma ser característica de mulheres com 
subpões, mas também é vista com elevada frequência naquelas com 
sobrepeso no período pré- concepcional; na verdade, o prognostico da 
gravidez segue curva em formato de “U”, com resultados adversos nas 
mulheres entrando na gestação com subpões e naquelas com 
sobrepeso/obesidade. 
Nesse contexto, o aconselhamento pré-concepcional inclui a manipulação 
dietética no sentido de aumentar ou reduzir o IMC, particularmente nas 
mulheres com infertilidade anovulatória. 
ÁCIDO FÓLICO 
Tem sido estimado de que cerca da metade de todos os defeitos 
congênitos pode ser evitada se mulheres em idade de gravidez consumirem 
quantidade adequada de ácido fólico, seja pela ingesta de alimentos 
fortificados com a substância ou pela suplementação com multivitaminas. 
Os defeitos do tubo neural (DTN) são anomalias congênitas graves 
decorrentes da falta de fechamento do tubo neural da terceira à quarta 
semana após a concepção (dia 26 ao dia 28 pós- concepção). A 
suplementação com ácido fólico diminui a incidência dos DTN de 1,58/1.000 
nascimentos para 0,86/1.000 nascimentos. 
As mulheres são consideradas de alto risco caso apresentem história de: 
• Bebê anterior com DTN 
• Parente de 1o, 2o ou 3o grau com DTN 
• Diabetes pré-gestacional insulinodependente 
• Epilepsia e ingesta de ácido valproico ou carbamazepina para o 
controle da convulsão 
• Uso de antagonistas do ácido fólico (metotrexato, aminopterina). 
O uso do suplemento periconcepcional reduz tanto o risco da ocorrência 
dos DTN (primeira gestação afetada) como de recorrência. O risco da 
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recorrência é reduzido de 3,5% para 1% em mulheres recebendo 4 mg/dia 
de ácido fólico antes da gravidez e nas primeiras semanas após a 
concepção. 
Suplementos combinando ácido fólico e multivitaminas também reduzem a 
incidência de outras anomalias congênitas: defeitos cardiovasculares e dos 
membros, fenda labiopalatina, anomalias urinárias e hidrocefalia. Além 
disso, está igualmente diminuído o risco para neuroblastoma e leucemia na 
infância. 
Sugere-se Natele®, polivitamínico moderno em cápsula (poucos efeitos 
colaterais), com baixa dose de ferro (administrar 1 cápsula meia hora antes 
do almoço). 
Recomendações da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Canadá 
(SOGC, 2007) estão descritas a seguir: 
o Mulheres em idade reprodutora devem ser avisadas para os benefícios 
da ingesta do ácido fólico em suplementos multivitamínicos 
o É necessário orientá-las a manter dieta adequada com alimentos ricos 
em ácido fólico: grãos fortificados, espinafre, lentilha, ervilha, aspargo, 
brócolis, milho, laranja 
o Mulheres com suplementação multivitamínica contendo ácido fólico 
devem ser alertadas a não ingerir mais de uma dose diária, como 
indicado pelo produto 
o A suplementação de 5 mg de ácido fólico não mascara a deficiência 
de vitamina B12 (anemia perniciosa) 
o Mulheres que pretendem engravidar devem ingerir dieta rica em folato 
e suplementação diária de multivitaminas com ácido fólico (0,4 a 1,0 
mg) por, no mínimo, 2 a 3 meses antes da concepção e por toda a 
gravidez, período pós-parto (4 a 6 semanas) e por quanto tempo durar 
a amamentação 
o Pacientes com epilepsia, diabetes insulinodependente, obesidade (IMC 
> 35 kg/m2), história familiar ou pessoal de DTN requerem a ingesta de 
alimentos ricos em folato e suplementação diária de 5 mg de ácido 
fólico em multivitamínicos, iniciando ao menos 3 meses antes da 
concepção e nas 10 a 12 semanas iniciais da gravidez. Após 12 semanas 
e por toda a gestação até o período pós-parto (4 a 6 semanas ou 
enquanto durar a amamentação), é necessária a suplementação de 
multivitaminas com ácido fólico (0,4 a 1,0 mg). 
 GASTO ENERGÉTICO NA GRAVIDEZ 
É motivo de preocupação de nutricionistas e de obstetras a relação entre o 
consumo de energia e o crescimento e o desenvolvimento fetal; vale dizer, 
entre o ganho de peso na gravidez e o seu prognostico. 
O IOM aconselha o aumento de peso na gravidez de acordo com o IMC 
pré-concepcional: 
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Contudo, baixo ganho de peso pode estar relacionado com CIR e pequeno 
volume do líquido amniótico. 
Hytten estabeleceu o ganho de peso médio na gravidez 
compartimentalizado: 
o Útero: 0,9 kg 
o Mamas: 0,4 kg 
o Sangue: 1,2 kg 
o Líquido extracelular: 1,2 kg 
o Gordura: 3,5 kg. 
Combinando esse acréscimo dos tecidos maternos ao peso médio do 
concepto, chegaríamos a ganho de peso médio na gravidez de 13 kg, 
embora a amplitude de variação seja muito grande (12 a 16 kg) e, ainda 
assim, o prognostico da gravidez seja satisfatório. 
Estudos calorimétricos têm mostrado ser extrema a variação do 
metabolismo basal e do gasto de energia total da não grávida para a 
grávida. Na verdade, as grávidas podem ser categorizadas em 
“gastadoras” e “poupadoras” de energia. As “gastadoras” requerem, em 
média, acréscimo de 80.000 kcal para fazer frente ao aumento do gasto 
energético na gravidez; por outro lado, as “poupadoras” teriam uma 
redução calórica de 13.000kcal, principalmente pela queda significativa 
do metabolismo basal nos primeiros dois trimestres. 
ALIMENTAC ̧ÃO SAUDÁVEL 
São sugeridos cinco grupos de alimentos com recomendações 
Na gravidez, há recomendações especiais para excluir alimentos que 
possam conter teratógenos, como o retinol, ou que estejam contaminados 
por listeriose (leite não pasteurizado, queijos fermentados, patê) ou 
toxoplasmose (carne malcozida ou vegetais contaminados pelo solo). 
DIETA NA GRAVIDEZ 
As dietas de restrição calórica, principalmente em obesas, são 
preocupantes com relação ao desenvolvimento fetal. Embora possam ser 
inofensivas para o feto na primeira metade, podem ser danosas na segunda 
metade, visto que a restrição calórica pode levar à lipólise com cetonemia 
relativa e prejuízo no desenvolvimento mental do concepto. 
A cetonemia relativa da gravidez tardia, demonstrada pelos níveis de 
hidroxibutirato-β, pode ser evitada pela adoção da dieta rica em 
carboidratos de baixo índice glicêmico. A partir do momento que a lipólise 
é suprimida pelo aumento da sensibilidade à insulina (induzida pelo padrão 
dietético), essa dieta pode ser recomendada em grávidas com sobrepeso 
ou obesas, evitando, assim, o aparecimento do diabetes melito gestacional. 
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ÁCIDOS GRAXOS O ̂MEGA-3 
Na gravidez, a dieta costuma estar desbalanceada com relação à 
quantidade de ômega-3 e deficitária quando comparada à de ômega-6. 
Esse desequilíbrio pode levar a estado proinflamatório, que contribui para 
inúmeras complicações, incluindo parto pré-termo, pré- eclampsia e 
depressão pós-parto. A deficiência dos ácidos graxos ômega-3 no feto 
coloca esses bebês sob o risco de doenças alérgicas e desenvolvimento 
psiquiátrico subótimo. O consumo de peixes ricos em ômega-3 é objeto de 
grande preocupação pela contaminação industrial (mercúrio e bifenis), e a 
suplementação com óleos de peixe na dieta não definiu ainda seu real 
benefício para a grávida. 
 
 
NOMENCLATURA 
 
 DIETA 
As principais fontes de ômega-3 são os peixes gordurosos de água fria (p. 
ex., salmão, atum), bem como truta, sardinha, ostra e mariscos, além do 
óleo de linhaça e de canola, nozes e vegetais de folhas verdes (rúcula). A 
dieta moderna proporciona 7 a 10 vezes mais ômega-6 de que ômega- 3, 
quando o correto seria 5:1 
SUPLEMENTAC ̧ÃO 
Algumas autoridades têm sugerido a suplementação na gravidez com óleo 
de peixe altamente purificado. O único benefício realmente comprovado 
foi a redução significativa na incidência de parto pré-termo antes de 34 
semanas em mulheres com história de interrupção prematura. 
A dose do suplemento de óleo de peixe também não está estabelecida: 1 
a 3 g/dia. 
 
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NECESSIDADES FETAIS 
 O feto não tem capacidade de sintetizar os LC-PUFA por meio dos seus 
precursores ômega-3 e ômega-6, sendo suas necessidades supridas pela 
reserva do tecido adiposo materno, cruzando a placenta por difusão 
simples. O ácido ômega-3 é indispensável para o desenvolvimento do 
cérebro e da retina fetal durante todo o terceiro trimestre. 
 
 
ENTENDER COMO DEVE SER REALIZADO O TRATAMENTO DE 
PEQUENOS DISTÚRBIOS DA GRAVIDEZ (NÁUSEAS, SIALORREIA 
OU PTIALISMO, PIROSE, CONSTIPAC ̧ÃO INTESTINAL, 
HEMORROIDAS, EDEMAS, VARICOSIDADES, CÃIBRAS, 
SINTOMAS URINÁRIOS, TONTURAS E VERTIGENS, FADIGA, 
SÍNDROME DOLOROSA, LEUCORREIA). 
 PEQUENOS DISTÚRBIOS DA GRAVIDEZ E SEUS TRATAMENTOS 
 NÁUSEAS. 
Estima-se que 70 a 85% das grávidas relatam náuseas e vômitos durante a 
gravidez, sintomatologia que geralmente cessa com 20 semanas. 
SIALORREIA OU PTIALISMO. 
No início da gravidez, a salivação excessiva pode ser um incômodo, 
especialmente quando associada à náusea. Nesses casos, a medicação 
não obtém resultados satisfatórios. 
Além do fator psicogênico, a bromoprida também colabora para alguma 
melhora; a ingesta de alimentos cítricos e gelados pode ajudar bastante. 
PIROSE. 
 Queixa comum nas últimas semanas de gestação e consequente ao 
refluxo do conteúdo estomacal para o esôfago (doença do refluxo 
gastroesofágico – DRGE) e à pressão do útero gravídico sobre o estômago, 
Atividades biológicas dos ácidos graxos ômega-3. 
Diminuem a produção de citocinas pró-inflamatórias 
Precursores de resolvinas e neuroprotectinas 
Melhoram a fluidez da membrana celular 
Regulam a apoptose 
Regulam a expressão do gene 
Agem como antioxidantes 
Aceleram a neurotransmissão 
Modulam a sinalização intracelular 
CONCLUSÃO: Em população de países desenvolvidos, a dieta durante a 
gravidez deve alcançar, no mínimo, 1.600 kcal/dia para que não haja 
prejuízo no desenvolvimento fetal. Em populações de países em 
desenvolvimento, deficiências nutricionais podem ser identificadas, tais 
como de ferro e de iodo. 
 
@resumosdamed_ 
 
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determinando certo grau de hérnia de hiato. Antiácidos devem ser evitados 
por levarem ao efeito rebote. 
A utilização de bromoprida 10 mg por via oral de 8/8 h melhora 
substancialmente os refluxos. Em casos graves, no final da gestação, é 
possível utilizar ranitidina 150 mg (Zylium®), 1 comprimido VO de 12/12 h por, 
no máximo, 14 dias. 
CONSTIPAC ̧ÃO. 
Trata-se de um distúrbio trivial na gravidez, que decorre da diminuição da 
motilidade intestinal, pela ação dos hormônios esteroides e pressão com 
deslocamento dos intestinos, pelo útero cheio. 
A conduta terapêutica consiste em: 
• Dieta: consumir alimentos que formam resíduo (legumes e vegetais 
folhosos, substâncias ricas em fibras, frutas cítricas, ameixa, mamão) e 
ingesta liberada de água 
• Medicamentos: caso a dieta e os exercícios físicos não sejam suficientes, 
prescrever laxativos como o Tamarine® (Cassia angustifolia-sene), 1 
cápsula à noite; ou bisacodil 5 mg (Dulcolax®), 1 comprimido à noite. 
Em casos de formação de bolus fecal baixo (reto-anal), pode-se 
prescrever sorbitol (Minilax®), 1 frasco por via retal. Contudo, o uso 
regular e crônico desses medicamentos deve ser evitado. Aumentar a 
ingesta de aveia e de farinha de linhaça pode ser boa profilaxia da 
constipação crônica. 
 HEMORROIDAS. 
Combater a constipação é a melhor maneira de prevenção, assim como 
evitar atrito anal com utilização de papel higiênico. É muito importante a 
utilização de duchas higiênicas para lavagem do ânus após as evacuações. 
Em casos necessários com extrusão hemorroidária ou fissuras, podem ser 
utilizadas pomadas proctológicas à base de policresuleno e cloridrato de 
cinchocaína (Proctyl®), um supositório ou uma bisnaga por via retal, de 8/8 
h, após as evacuações e antes de dormir à noite. 
EDEMA. 
Na avaliação do edema na gravidez, é importante diferenciar o 
generalizado do gravitacional. O edema gravitacional está limitado aos 
tornozelos e decorre do aumento de pressão nos capilares dos membros 
inferiores. Quando cessa a pressão na veia cava inferior pelo útero 
gravídico, por exemplo, no momento em que a paciente fica em decúbito 
lateral, o edema cede, como habitualmente ocorre à noite. Não apresenta 
qualquer conotação com o acúmulo de sódio e de água e está destituído 
de importância clínica. 
O edema generalizado, que se anuncia pelo súbito aumento de peso, 
engrossamento dos dedos, face vultosa e deposição de água na metade 
superior do corpo, é visto em 25 a 30% das gestantes. Apenas 10% das 
primíparas, e talvez um percentual menor de multíparas, têm esse tipo de 
edema acompanhado de hipertensão e proteinúria, configurando estado 
patológico específico da gravidez, a toxemia gravídica. 
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O edema generalizado, na ausência de hipertensão e proteinúria, 
representa simples exagero do processo fisiológico de retenção de sódio 
(sistema renina-angiotensina-aldosterona), agravado pela queda de 
pressão oncótica plasmática, decorrente da relativa hipoalbuminemia 
gravídica. 
Os diuréticos e a dietahipossódica não são indicados na gravidez. 
VARICOSIDADES. 
Complicações mais comuns nas multíparas e decorrem da fraqueza 
congênita das paredes musculares das veias, aumento da pressão venosa 
nos membros inferiores, inatividade e mau tônus muscular. Embora possam 
ser assintomáticas, as varicosidades dos membros inferiores determinam, em 
geral, dor, edema, ulceração e graves complicações, tais como 
tromboflebite e flebotrombose. As varizes vulvovaginais, por vezes, sangram 
profusamente no parto, obrigando a operação cesariana; o tratamento 
esclerosante e o cirúrgico estão contraindicados na gravidez. As medidas 
paliativas são: 
• Evitar ortostatismo prolongado e, quando a paciente se sentar ou se 
deitar, é necessário suspender as pernas acima do nível do corpo 
• Meias elásticas de média compressão para gestantes devem ser 
colocadas com as pernas elevadas, após o esvaziamento das veias por 
alguns minutos. São utilizadas durante todo o período de deambulação, 
embora possam ser retiradas por 30 min, diversas vezes ao dia, durante 
o descanso. Para alívio das dores, do edema e da estase, prescreve-se 
Venalot H® creme (cumarina 200 mg e heparina 2.000 UI), aplicado de 
8/8 h e sempre antes de dormir, à noite. 
 CÃIBRAS. 
Incidem, especialmente nos músculos da panturrilha, no segundo ou no 
terceiro trimestre de gravidez, enquanto a paciente dorme ou está apenas 
deitada. A etiologia é desconhecida, mas a fadiga das extremidades pode 
ser importante. O único tratamento que se mostrou relevante foi a 
administração de magnésio: 100 mg pela manhã e 200 mg à tarde 
SINTOMAS URINÁRIOS. 
A frequência e a urgência são comuns no início e no final da gestação. Os 
fatores relacionados são: no primeiro trimestre – a pressão exercida pelo 
útero gestante, em anteflexão exagerada, sobre a bexiga; nas duas últimas 
semanas da gravidez – o contato da apresentação fetal. 
TONTEIRAS E VERTIGENS. 
 A instabilidade vasimotora, geralmente associada à hipotensão ortostática, 
determina insuficiência sanguínea cerebral transitória em virtude do 
acúmulo de sangue das pernas, nos territórios esplâncnico e pélvico. Outro 
fator sinalado é a tendência hipoglicemizante no intervalo das refeições. É 
necessário lembrar-se de que a síndrome de hipotensão supina, que ocorre 
no último trimestre da gestação, tem mecanismo diverso. 
 
@resumosdamed_ 
 
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FADIGA. 
A grávida está predisposta à fadiga no último trimestre, em consequência 
das alterações da postura e do aumento de peso. A anemia deve ser 
combatida e períodos frequentes de repouso são recomendados. 
SÍNDROME DOLOROSA. 
 Pode ser abdominal baixa ou lombossacra. A primeira é descrita como 
sensação de peso no baixo-ventre, na prega inguinal, em virtude da 
pressão do útero gravídico nas estruturas pélvicas de sustentação e na 
parede abdominal, tensão dos ligamentos redondos, relaxamento das 
articulações da bacia, contrações uterinas (Braxton-Hicks), além de gases, 
distensão e cólicas intestinais. O segundo tipo é muito comum no último 
trimestre; tem origem na embebição das articulações sacroilíacas, fadiga, 
espasmo muscular decorrente de alterações posturais (lordose exagerada) 
e ventre pêndulo. É possível atenuar os eventos dolorosos por meio de 
repouso no leito, cintas para gestantes e analgésicos. 
 LEUCORREIA. 
Durante a gestação, é comum o aumento da secreção vaginal (produção 
exacerbada de muco cervical, maior descamação do epitélio e 
transudação elevada pelo incremento da vascularização); trata-se de um 
corrimento branco, leitoso e não produz irritação. Diante das modificações 
na acidez vaginal ocorridas na gravidez, é muito frequente a inflamação 
por cândida. O corrimento está associado à coceira e ocorre dor à micção. 
O tratamento é feito com Gyno-Icaden® (nitrato de isoconazol) – 1 
aplicador (5 g) intravaginal ao deitar, por 7 noites. 
Em torno de 10 a 30% das grávidas apresentam vaginose bacteriana 
resultante de deficiência da flora normal de Lactobacillus sp. na vagina e 
crescimento relativo de bactérias anaeróbias, incluindo Mobiluncus sp., 
Gardnerella vaginalis, Prevotella sp. e Mycoplasma hominis. Isso provoca 
redução da acidez vaginal, com mau cheiro, embora 50% das mulheres 
com vaginose bacteriana sejam assintomáticas. 
A vaginose bacteriana é causa de parto prétermo; em geral, o tratamento 
está reservado às grávidas sintomáticas, embora estudos recentes tenham 
sugerido que a erradicação da infecção reduziria a taxa de parto pré-
termo em mulheres com história de interrupção. Nos casos de mulher com 
risco de parto pré-termo, há indicação, na gravidez (12 a 16 semanas), de 
rastreamento para vaginose bacteriana e, nessas condições, o tratamento 
deve ser oral: preferencialmente com clindamicina, 300 mg, 2 vezes/dia, 
durante 7 dias. 
A tricomoníase é tratada com metronidazol geleia vaginal (Flagyl® geleia 
vaginal) – 1 aplicador intravaginal ao deitar, à noite, por 10 dias. 
 ENTENDER COMO DEVE SER REALIZADOS OS EXERCÍCIOS 
FÍSICOS NA GRAVIDEZ E NO PÓS-PARTO (IDENTIFICAR AS 
CONTRAINDICAC ̧ÕES ABSOLUTAS E RELATIVAS PARA O 
EXERCÍCIO AERÓBICO NA GRAVIDEZ). 
A melhora da qualidade de vida da mulher deve ser o foco das 
intervenções, que devem abordar, além do controle do peso, as algias 
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posturais, o estresse, a diminuição do risco de depressão puerperal, a maior 
autonomia no trabalho de parto, além de um futuro a curto e longo prazos 
com melhor qualidade de vida. 
As grávidas saudáveis devem ser encorajadas a realizar exercícios de 
intensidade leve a moderada, 3 a 5 vezes por semana, durante 30 minutos 
ou mais. Quanto ao tipo de atividade, todas podem ser consideradas: 
aeróbicas, de força, alongamento, relaxamento ou dança. Das atividades 
aeróbicas, a caminhada é mundialmente a mais realizada, seguida das 
atividades aquáticas, que também se associam à melhora do edema. Entre 
as atividades de força, o Pilates e a musculação são os mais realizados, e 
para atividades de relaxamento, o alongamento e a Yoga estão entre os 
mais procurados pelas gestantes. Não são recomendadas atividades com 
risco de queda, como ciclismo, cavalgada, escalada, áreas que muito 
raramente são procuradas pelas gestantes. Praticar exercício físico 
regularmente ao menos 30 minutos ao dia pode promover inúmeros 
benefícios, como por exemplo a prevenção de diabetes gestacional. 
Atividades físicas em intensidade leve a moderada não se associam ao 
trabalho de parto prematuro ou menor peso do recém-nascido 
Apesar das inúmeras vantagens que a prática de exercícios traz para as 
mulheres gestantes, a ACSM, listam as contra indicações relativas (devem 
ser avaliadas por um médico para a liberação, com restrições, para a 
prática de atividade física) e absolutas (sob nenhuma hipótese devem ser 
liberadas para a prática de atividades físicas) que devem ser observadas. 
o Relativas: anemia severa, disritmia cardíaca materna não avaliada, 
bronquite crônica, obesidade mórbida extrema, peso corporal 
extremamente baixo (IMC<12), estilo de vida extremamente sedentário, 
restrição do crescimento intrauterino, hipertensão, distúrbio convulsivo, 
diabetes tipo I e hipertireoidismo precariamente controlados, limitações 
ortopédicas, fumante crônica. 
o Absolutas: doença cardíaca hemodinamicamente significativa, 
doença pulmonar restritiva, colo uterino/cerclagem incompetente, 
gestação múltipla com risco de trabalho de parto prematuro, 
sangramento persistente no segundo ou terceiro trimestre, placenta 
previa após a 26a semana, trabalho de parto prematuro, ruptura das 
membranas, hipertensão induzida por pré-eclampsia/gravidez. 
A American College of Obstetrician and Ginecology (2002) define algumas 
recomendações de interesse na prescrição de exercícios aeróbicos durante 
a gravidez. Devem ser priorizados exercícios leves ou moderados, queenvolvam grandes grupos musculares, em ritmo contínuo, realizados pelo 
menos três vezes por semana, de 30 a 60 minutos, em horários de menor 
temperatura do dia, ingerindo quantidade necessária de líquidos, com 
vestimenta confortável, respeitando os 140 bpm para a frequência 
cardíaca materna e 38oC para a temperatura ambiente. 
O período pós-parto possui certas nuances e peculiaridades, relacionadas 
com as profundas alterações corporais e psicológicas sofridas pela mulher 
durante a gestação e o parto, que não desaparecem automaticamente 
após o nascimento do bebé e que deverão ser levadas em conta aquando 
da prescrição de exercício físico. 
A prática de atividade física neste período possui efeitos benéficos em 
termos de prevenção de certas patologias provenientes dessas alterações 
corporais, para além da manutenção da forma e figura físicas, tão 
@resumosdamed_ 
 
17 
importantes para a mulher que deixa de se encontrar grávida. 
Paralelamente, observa-se uma melhoria no humor, auto-estima e imagem 
corporal. 
Após o parto, na inexistência de complicações médicas ou patologias, a 
mulher poderá retomar progressivamente a atividade física, caso tenha sido 
ativa durante a gravidez ou então iniciar um programa de exercício, 
também de forma progressiva, sempre consoante a sua recuperação 
ENTENDER A IMPORTA ̂NCIA DO PERÍODO 100 DIAS + 1000 DIAS 
(TABELA 13.6- REZENDE). 
 
ENTENDER A DEFINIC ̧ÃO DE DOENC ̧A HEMOLÍTICA PERINATAL 
(DHPN) OU ERITROBLASTOSE FETAL E DO RECÉM-NASCIDO. 
A doença hemolítica perinatal (DHPN), ou eritroblastose fetal e do recém-
nascido, é uma afecção generalizada, acompanhada de anemia, 
destruição das hemácias e aparecimento de suas formas jovens ou imaturas 
(eritroblastos) na circulação periférica, com atividade persistente e 
anômala de focos extramedulares de hematopoese. 
Decorre, originariamente, de incompatibilidade sanguínea maternofetal. Os 
anticorpos da gestante, específico para antígeno localizado nas hemácias 
do concepto, intervêm como elementos desencadeantes. 
IDENTIFICAR A ETIOPATOGENIA DA DHPN E ENTENDER SOBRE A 
INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA MATERNOFETAL, ALOIMINUZAÇÃO 
MATERNA, PASSAGEM DE ANTICORPOS DA GESTANTE PARA O 
ORGANISMO FETAL E AÇÃO DOS ANTICORPOS MATERNOS NO 
ORGANISMO FETAL 
ETIOPATOGENIA 
 
Estão relacionados com a ocorrência de doença hemolítica os seguintes 
aspectos: 
o Incompatibilidade sanguínea maternofetal 
o Aloimunização materna 
o Passagem de anticorpos da gestante para o organismo do feto 
o Ação desses anticorpos maternos no concepto. 
INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA MATERNO FETAL 
A DHPN é decorrente de incompatibilidade sanguínea maternofetal. Nesse 
caso, o concepto apresenta fator hemático de herança paterna, ausente 
no organismo da gestante e capaz de imunizá- la, produzindo anticorpos 
específico ao referido fator. 
 
@resumosdamed_ 
 
18 
SISTEMA RH. 
O sistema Rh é formado pelos antígenos “D”, “c”, “C”, “e” e “E” que se 
expressam na superfície das hemácias a partir da 6a semana de gestação. 
A presença do antígeno D é o que determina um indivíduo “Rh positivo “e 
a sua ausência um indivíduo ”Rh negativo”(não são afetados) 
 
Para que ocorra a DHPN é necessário que o feto possua um antígeno 
sanguíneo que está ausente na circulação materna, capaz de imunizá-la, 
produzindo anticorpos específicos a esse fator. Ou seja, para a 
aloimunização Rh, é necessário que a mãe seja Rh negativo e filho Rh 
positivo (portanto pai Rh positivo). 
 
ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA 
A aloimunização é causada pela exposição materna a antígenos 
eritrocitários não compatíveis. Ocorre em casos de transfusão de sangue 
incompatível, uso de drogas intravesosas e transplante. Porém, a principal 
causa é a hemorragia feto-materna, que ocorre em aproximadamente 75% 
das gestações. A frequência e o volume da hemorragia aumentam com a 
evolução da gestação. Estima-se que um volume mínimo de 0,25ml é 
necessário para que ocorra a sensibilização. 
 
Após a primeira exposição a antígenos eritrocitários desconhecidos ocorre 
a sensibilização e produção de anticorpos IgM, que por terem um peso 
molecular maior, não são capazes de atravessar a barreira placentária. 
@resumosdamed_ 
 
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Numa segunda exposição a esse antígeno desconhecido ocorre uma 
resposta imunológica secundária com a produção de anticorpos IgG, que 
ultrapassam a barreira placentária, aderindo-se à membrana dos erirócitos 
fetais e causando hemólise. 
Quanto maior a carga antigênica e quanto mais frequente é a exposição, 
maior é a produção de anticorpos pela mãe, por isso a probabilidade de 
desenvolver DHPN se intensificam nas gestações sucessivas no caso da 
aloimunização Rh. 
O Coombs indireto é o teste que identifica o anticorpo contra hemácias no 
sangue materno. Ele é capaz de identificar imunoglobulinas do tipo IgG mas 
não IgM. Um teste negativo significa que a gestante não foi sensibilizada. 
Ao contrário do observado na incompatibilidade Rh, na incompatibilidade 
ABO não existe a necessidade da exposição prévia da mãe a sangue A, B 
ou AB. Ela já possui anti-A e anti-B no seu organismo em consequência à 
exposição a bactérias que possuem esses antígenos, ao longo de sua vida. 
Dessa forma, a DHPN pode ocorrer desde a primeira gestação. 
A gravidade da incompatibilidade ABO é menor que a Rh porque há um 
menor número de sítios antigênicos A e B na membrana da hemácia fetal e 
a maioria dos anti-A e anti-B maternos é IgM, sendo assim, não atravessam 
a barreira placentária. Além disso, como todos os tecidos expressam 
antígenos A e B, não só as hemácias, a pequena quantidade de IgG anti-A 
e anti-B que consegue atravessar a placenta se liga a outros sítios teciduais, 
não causando uma hemólise significativa. 
PASSAGEM DE ANTICORPOS DA GESTANTE PARA O FETO 
O anticorpo IgG pode atravessar a placenta por difusão passiva e 
transporte ativo e na circulação fetal se fixam às hemácias por uma reação 
antígeno-anticorpo, causando hemólise. 
AÇÃO DOS ANTICORPOS MATERNOS NO FETO 
A anemia fetal leva a eritropoese medular e extramedular (principalmente 
fígado, baço e parede intestinal). Eritrócitos jovens são lançados na 
circulação periférica originando o termo “eritroblastose fetal” 
 
 
 
 
@resumosdamed_ 
 
20 
ENTENDER O QUADRO CLÍNICO DA DHPN (DIAGNÓTICO 
ANTEPARTO, ULTRASSONAGRAFIA E DIAGNÓSTICO PÓS-PARTO 
NO RECÉM-NASCIDO). 
QUADRO CLÍNICO 
DIAGNÓSTICO ANTEPARTO 
Na gravidez, a incompatibilidade pelo sistema Rh poucas vezes acomete o 
1o filho (5%), exceto se houver referência à hemotransfusão sem o 
conhecimento prévio do fator Rh. 
O histórico de um ou dois filhos normais, seguidos de recém-nascidos com 
icterícia grave e persistente, manifesta nas primeiras horas de vida, anemia 
e morte nos casos de maior agravo clínico sugerem aloimunização Rh. 
Em outros casos, há natimortos e hidrópicos que se repetem, encerrando 
gravidezes de curso normal. 
Em mulheres com história clinica de 1 natimorto por incompatibilidade Rh, a 
probabilidade de se reproduzir o acidente é de 75%, que ascende para 90% 
quando o histórico é de 2 natimortos. 
A incompatibilidade ABO ocorre, na 1a gravidez, em 40 a 50% dos casos 
 
 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
A ultrassonografia é extremamente importante para o seguimento fetal na 
DHPN. Além de possibilitar o monitoramento de procedimentos invasivos, a 
ultrassonografia pode orientar a identificação dos fetos mais gravemente 
atingidos por anemia hemolítica, o que possibilita assentar o grau de seu 
comprometimento. 
Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam 
grave anemia do concepto, com hematócrito inferior a 20% e 
hemoglobinometria com menos de 7 g/dl 
Ultrassonografia 3D de feto hidrópico, com reconstrução de superfície 
mostrando intenso edema facial (fácies de Buda): 
 
Ultrassonografia 3D de tórax fetal, em que se observa derrame pleuralbilateral e edema subcutâneo: 
@resumosdamed_ 
 
21 
 
Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do 
seu comprometimento, outros sinais sonográficos têm muito menor 
importância. 
O aumento da espessura placentária (maior que 4 cm), perda de sua 
arquitetura e maior homogeneidade parecem ser os primeiros indicadores 
da doença. 
Polidrâmnio e aumento da circunferência abdominal do feto, medida 
seriadamente, correspondem ao agravamento do processo hemolítico. 
DIAGNÓSTICO PÓS-PARTO NO RECÉM-NASCIDO 
O exame do recém-nascido tem características peculiares ao tipo de 
incompatibilidade e à forma clinica da enfermidade. 
 INCOMPATIBILIDADE RH. 
Verifica-se que 10 a 15% de todos os casos são hidrópicos; outros 10 a 15% 
estão constituídos de formas leves, sem sintomatologia (eritroblastose de 
laboratório); finalmente, 70 a 80%, formas icteroanêmicas, têm gravidade 
variável e exigem tratamento. 
 HIDROPISIA FETAL. 
Os recém-nascidos com esta condição apresentam-
se muito deformados pela infiltração edematosa que 
lhes invade o corpo inteiro. O abdome de batráquio, 
condicionado pela ascite, caracteriza-se por fígado 
e baço enormes 
Em geral natimortos, a sobrevivência desses bebês 
era exceção. As transfusões intrauterinas têm 
impedido a morte de muitos bebês hidrópicos. 
A hidropisia fetal geralmente ocorre quando a hemoglobina fetal é < 7 g/dl 
ou o hematócrito < 20% 
ICTERÍCIA GRAVE. 
Pode-se observar icterícia, instalada precocemente, nas primeiras horas de 
vida. O aumento de volume do fígado e do baço é pontual. 
O diagnostico diferencial deve ser feito com outras icterícias do recém-
nascido, como a chamada fisiológica ou benigna: esta tem início tardio (2o 
ou 3o dia), acomete 50% dos recém- nascidos, cede espontaneamente, 
sendo rara a persistência além de 2 semanas. 
A sonolência brutal seria patognomônica da icterícia nuclear, quando 
estão associados à DHPN distúrbios nervosos centrais, decorrentes da 
impregnação dos núcleos da base pela bilirrubina. Os sinais aparecem 
muitas horas depois do surgimento da icterícia. No período de estado, há 
@resumosdamed_ 
 
22 
hipertonia generalizada, cãibras e espasmos, com predileção destes pela 
musculatura da face (riso sardônico). A icterícia nuclear é de prognose 
sombria, em função das sequelas neurológicas, muito prejudiciais, que 
eclodem ao fim do 1o ano. 
ANEMIA GRAVE. 
É a modalidade menos expressiva, clinicamente, de DHPN; há espleno e 
hepatomegalia, extrema palidez e anemia, com descoramento intenso das 
mucosas visíveis. O exame de sangue é fundamental. A icterícia, em geral 
presente, mascara a identificação dos sinais clínicos. 
No hemograma dos primeiros dias, a anemia constitui descoberta 
acidental; alcança seu máximo durante a 3a semana, sem relação com a 
icterícia e o grau de eritroblastose. 
 INCOMPATIBILIDADE ABO. 
Embora seja a mais frequente causa de DHPN, a anemia resultante costuma 
ser leve. Cerca de 20% de todos os bebês apresentam incompatibilidade 
ABO, mas apenas 5% são clinicamente afetados: 
o A doença ABO é frequentemente vista no 1o filho (40 a 50% dos casos) 
porque muitas mulheres do grupo O apresentam isoaglutininas anti-A e 
antedatam a gravidez. Esses anticorpos imunes são atribuídos à 
exposição a bactérias que exibem antígenos similares 
o Grande parte dos anticorpos anti-A e anti-B são IgM que não 
atravessam a placenta e, por isso, não têm acesso às hemácias fetais. 
Além disso, as hemácias fetais têm menos locais antigênicos A e B do 
que as células adultas e são, assim, menos imunogênicas. Não há 
necessidade de monitoramento da gravidez nem justificativa para o 
parto antecipado 
o A doença ABO é invariavelmente muito mais leve do que a 
aloimunização D e raramente determina anemia significante. Os bebês 
afetados tipicamente apresentam anemia/icterícia neonatal que pode 
ser tratada com fototerapia (5% dos casos) 
o Em conclusão, a aloimunização ABO é uma doença pediátrica e não 
merece maiores preocupações obstétricas. 
A aloimunização ABO pode comprometer gestações futuras, mas 
raramente é progressiva como a Rh. 
O critério usual para a hemólise neonatal por incompatibilidade ABO é: 
o Mãe do grupo O e feto A, B ou AB 
o Icterícia que se desenvolve nas primeiras 24 h 
o Vários graus de anemia, com reticulocitose e esferocitose 
o Teste de Coombs direto positivo, mas nem sempre 
o Exclusão de outras causas de hemólise no bebê. 
ENTENDER O ACOMPANHAMENTO NA GRAVIDEZ EM CASOS DE 
DHPN. 
@resumosdamed_ 
 
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ACOMPANHAMENTO NA GRAVIDEZ 
A anamnese deve ser minuciosa. São fundamentais a história das gestações 
anteriores, o desfecho de cada uma delas e os possíveis eventos 
hemoterápicos. 
A assistência processa-se em três fases: 
• Evidenciação da incompatibilidade sanguínea entre o casal 
• Determinação da possível aloimunização materna. Se presente, 
deve-se monitorar seu comportamento durante a gestação atual 
• Avaliação das condições do concepto pela dosagem 
espectrofotométrica da bilirrubina no líquido amniótico e, mais 
recentemente, por ultrassonografia, Doppler e cordocentese. 
INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA DO CASAL. 
No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa e marido Rh-
positivo, responde por mais de 90% das história clínicas de DHPN, embora se 
declare aloimunização materna em apenas 1:20 casos. É significativa a 
proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o pai 
biológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se 
heterozigoto, apenas 50%. 
ALOIMUNIZAC ̧ÃO MATERNA (TESTE DE COOMBS). 
A Determinação da sorologia materna é o primeiro passo para determinar 
sua aloimunização e, para esse objetivo, é utilizado o teste de Coombs 
indireto (exame imunoematológico no período pré-natal) que identifica os 
anticorpos anti-Rh 
Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco 
elevado de determinar hidropisia fetal. Esse valor varia de acordo com a 
experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. 
À 1a consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se 
realizar pesquisa de anticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à 
repetição do teste com 28 semanas. 
Se os teores dos anticorpos aumentam em cada Determinação, é provável 
que esteja sendo gerado um feto Rh-positivo, que sofrerá de DHPN. Se o 
título é > 1:8 até o final da gravidez, praticamente se exclui a possibilidade 
de nati ou neomorto. Nessas condições, o teste de Coombs é repetido 
mensalmente. 
ULTRASSONOGRAFIA. 
Tem sido proposta uma classificação biofísica do feto na DHPN. Sua 
hidropisia é subdividida em leve, grave e terminal. A classificação, além de 
indicar o grau de comprometimento fetal, teria algum valor prognostico. 
 CARDIOTOCOGRAFIA. 
Não tem se mostrado de grande valia na DHPN, pois só se altera em fetos 
gravemente anemiados, hidrópicos, nos quais as medidas terapêuticas já 
não seriam tão eficazes para reduzir-lhes a morbiletalidade. Traçados 
terminais (lisos, sinusoides, com dips tardios) correspondem a fetos 
gravemente atingidos por DHPN. 
@resumosdamed_ 
 
24 
DOPPLER. 
Método não invasivo atualmente consagrado na avaliação do grau de 
anemia fetal. 
 
Doppler da artérias cerebral média (ACM) fetal. 
CORDOCENTESE. 
A cordocentese promove o acesso direto à circulação fetal, especialmente 
para detectar o seu grau de anemia. Como o procedimento está 
relacionado com 1 a 2% de taxa de óbito fetal, sua indicação está 
reservada para a eventualidade de a VSmáx mostrar resultado > 1,5 MoM. 
Utilizado nesse contexto, o sangue fetal com hematócrito < 30% é indicativo 
de TIV. 
DOSAGEM ESPECTROFOTOMÉTRICA DA BILIRRUBINA. 
Com o uso alargado do Doppler 
seriado da ACM, a dosagem 
espectrofotométrica da bilirrubina para 
diagnosticar a anemiafetal ficou 
relegada a 2o plano. 
A espectrofotometria do líquido 
amniótico é feita entre os 
comprimentos de onda de 350 a 550 
mm. Nos casos normais, uma linha reta 
é observada; em caso de teor elevado 
de bilirrubina nos conceptos afetados, 
há deflexão ou pico no nível de 450 
mm, cuja altura é a diferença de 
densidade ótica (ΔDO450) 
Valores de ΔDO450 na doença hemolítica perinatal (DHPN) – curva de 
Queenan: gráficos elaborados com objetivo prognostico. 
 
@resumosdamed_ 
 
25 
 
PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO. 
O protocolo de acompanhamento do feto na DHPN baseia-se na história 
materna e no resultado dos exames Como regra geral, a 1a gravidez 
sensibilizada envolve risco mínimo fetal/neonatal; gestações subsequentes 
estão associadas à piora do grau de anemia fetal. 
PRIMEIRA GESTAC ̧ÃO AFETADA. 
Estando a grávida sensibilizada, o teste de Coombs é repetido 
mensalmente. Atingido o título > 1:8, a partir de 24 semanas de gestação 
dá-se início ao Doppler da ACM, que será́ repetido a cada 1 a 2 semanas. 
Valor da ACM > 1,5 MoM em qualquer época entre 24 e 35 semanas é 
indicação para cordocentese, Determinação do hematócrito fetal e TIV, se 
necessária. 
Valores da ACM ≤ 1,5 MoM possibilitam o prolongamento da gravidez até 
38 semanas e sua interrupção ao atingir essa data. Valores > 1,5 MoM após 
35 semanas não são confiáveis e sugere-se interromper a gestação. 
Todavia, um protocolo recente propõe a realização da amniocentese para 
avaliar a maturidade fetal e a ΔDO450 nesses casos. As seguintes 
eventualidades são possíveis: 
• Maturidade pulmonar e ΔDO450 na curva de Queenan fora da zona 
afetada Rh- positiva de TIV – parto com 38 semanas para dar 
oportunidade para o amadurecimento hepático fetal; esta conduta 
evita a necessidade de exsanguinotransfusão e de fototerapia 
prolongada neonatal 
• Maturidade pulmonar e ΔDO450 na zona de TIV – interrupção da 
gravidez 
• Imaturidade pulmonar e ΔDO450 na zona de TIV – administração de 
corticoide e de fenobarbital oral (30 mg, 3 vezes/dia) por 7 dias, 
também reduzindo a necessidade de exsanguinotransfusão 
neonatal; parto após 7 dias 
• Imaturidade pulmonar e ΔDO450 fora da zona de TIV – repetição da 
amniocentese em 10 a 14 dias. 
 GESTAC ̧ÃO ANTERIOR COM FETO/BEBE ̂ AFETADO. 
Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno é desnecessário, pois 
não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros 
especializados indica o Doppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua 
repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que não necessitam de 
TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a 1a gravidez afetada. 
@resumosdamed_ 
 
26 
 
 
DETERMINAC ̧ÃO DO RH FETAL. 
 Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh 
fetal, não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, 
nada deve ser feito porque todos os conceptos serão Rh-negativos. Se a 
zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é 
necessário determinar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. 
Apenas na eventualidade de o marido ser heterozigoto para o antígeno D 
pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. A Determinação não invasiva do 
Rh fetal pode ser realizada utilizando-se a técnica PCR real time do DNA 
fetal livre (cffDNA) no plasma materno. 
IMPORTANTE: ENTENDER AS PROVAS IMUNOEMATOLÓGICAS 
NO RECÉM-NASCIDO E PREVENÇÃO DE DHPN. 
PROVAS IMUNOEMATOLÓGICAS NO RECÉM-NASCIDO 
São indispensáveis: a Determinação do grupo sanguíneo e do fator Rh e o 
teste de Coombs direto. 
TESTE DE COOMBS DIRETO. 
Avalia a sensibilização das hemácias do recém-nascido pelos anticorpos 
maternos. Deve ser feito, sistematicamente, no sangue do cordão umbilical 
dos bebês nascidos de mulher Rh-negativa, com ou sem aloimunização, e 
mesmo se ausente história sugestiva de DHPN. 
@resumosdamed_ 
 
27 
As reações negativas não afastam, definitivamente, a doença; nos tipos 
clínicos ocasionados pelo sistema ABO, elas costumam ser negativas. 
SUBSÍDIO ANATOMOPATOLÓGICO. 
Os focos de hematopoese extramedular (eritroblastos), encontrados em 
muitos órgãos (fígado, baço, placenta), são da maior relevância. 
Hepatoesplenomegalia está sempre presente. 
No icterus gravis os núcleos da base do cérebro podem tornar-se amarelo-
esverdeados, o que constitui a icterícia nuclear ou kernicterus. A 
pigmentação ictérica parece poupar o córtex e nunca é observada em 
natimortos nem em bebês falecidos nas primeiras 24 h de vida; depende do 
nível de bilirrubina indireta plasmática, além do aumento da 
permeabilidade da barreira hematencefálica. Se a bilirrubina exceder 30 
mg/dl, cerca de 50% dos casos apresentarão o kernicterus. 
 
O estudo da placenta mostra sua invasão pelo edema, apresentando-se 2 
a 3 vezes aumentada ponderalmente e no volume, a face fetal e as 
membranas frequentemente amareladas. 
PREVENC ̧ÃO 
IMUNOGLOBULINA ANTI-D. 
A imunoglobulina anti-D é um produto sanguíneo que contém títulos 
elevados de anticorpos que neutralizam o antígeno RhD das hemácias 
fetais e, assim, é efetiva na prevenção da aloimunização RhD. As vias de 
administração podem ser intravenosa (IV) ou intramuscular (IM). Após a 
administração da anti-D, o rastreamento para anticorpos apresenta 
resultado fracamente reativo, com título baixo. O anti-D atravessa a 
placenta e se liga às hemácias fetais, sem causar hemólise, anemia ou 
icterícia. 
. Reações adversas são raras e costumam ser leves, tais como inchaço local, 
dor de cabeça, calafrios. Também são pouco frequentes reações de 
hipersensibilidade – urticária, coceira, exantema maculopapular – que não 
resistem a antialérgicos. Embora seja muito rara a ocorrência de anafilaxia 
após o uso da IgG anti-D, recomenda-se ter à mão solução de adrenalina. 
PROFILAXIA PÓS-PARTO. 
 Se a mulher Rh-negativa não receber profilaxia IgG anti-D no pós- parto 
após o nascimento de bebê Rh-positivo, a incidência de sensibilização na 
vigência de nova gravidez será́ de 12 a 16%, em comparação com 1,6 a 
1,9% se tiver havido a prevenção. 
 
@resumosdamed_ 
 
28 
RECOMENDAC ̧ÕES DA SOGC (2003) 
• Devem ser utilizados 300 µg de IgG anti-D dentro de 72 h do parto para 
mulheres Rh-negativas não sensibilizadas, com bebês Rh-positivos. IgG 
anti-D adicional deve ser administrado para hemorragia fetomaterna 
(HFM) com mais de 15 ml de hemácias fetais (30 ml de sangue) 
• Se o anti-D IgG não tiver sido utilizado dentro de 72 h do parto ou de 
qualquer evento potencialmente sensibilizante, ele poderá ser 
empregado em até 28 dias com algum efeito protetor 
• Não há evidências que indiquem ou contraindiquem a utilização 
rotineira do teste de HFM (Kleihauer) no pós-parto. 
 PROFILAXIA ANTEPARTO. 
Em pelo menos 50% dos casos, a sensibilização poderia ser evitada pela 
profilaxia anti-D de rotina com 28 semanas da gestação. Nesse sentido, está 
indicado no 1o trimestre da gravidez o teste de cfDNA no sangue materno 
para a tipagem Rh do feto. 
RASTREAMENTO SOROLÓGICO ANTENATAL. 
Todas as pacientes devem ser rastreadas na 1a consulta pré-natal para 
anticorpos com o teste da antiglobulina indireta (teste de Coombs indireto), 
desde que 1,5 a 2,0% exibam anticorpos atípicos ou irregulares. 
RECOMENDAC ̧ÕES 
• 300 µg de IgG anti-D devem ser administrados a grávidas Rh-
negativo não sensibilizadas com 28 semanas de gestação quando 
o grupo sanguíneo fetal for Rh-positivo ou desconhecido 
• Todas as grávidas (D-negativas ou D-positivas) devem ser rastreadas 
pelo teste de Coombs indireto para aloanticorpos na 1a consulta 
pré-natal e novamente com 28 semanas 
• Quando a paternidade do bebê for assegurada e a mãe for Rh-
negativa, o pai deve ser submetido à tipagem Rh para eliminar a 
administração desnecessária de produto sanguíneo 
• A mulher com “D-fraco” (Du-positivo) não deve receber IgG anti-D.ABORTAMENTO, GRAVIDEZ ECTÓPICA E MOLA HIDATIFORME. 
RECOMENDAC ̧ÕES 
• Após abortamento ou gravidez ectópica, há indicação para o anti-
D em mulheres Rh-negativas não sensibilizadas: 120 µg até 12 
semanas e 300 µg após esse período 
• O anti-D deve ser utilizado após a gravidez molar em mulheres Rh-
negativas não sensibilizadas pela possibilidade de mola parcial. Se o 
diagnostico de mola completa for certo, não há necessidade da 
prevenção. 
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS FETAIS INVASIVOS. 
@resumosdamed_ 
 
29 
A amniocentese, a biopsia de vilo corial (BVC) e, especialmente, a 
cordocentese são procedimentos utilizados no diagnostico pré-natal 
causadores de HFM. 
RECOMENDAC ̧ÕES 
• Dose de 300 µg de anti-D deve ser administrada após a 
amniocentese e a cordocentese em mulheres Rh-negativas não 
sensibilizadas 
• Na BVC, a dose de anti-D será́ de 120 µg nas primeiras 12 semanas 
de gestação e de 300 µg após esse prazo em mulheres Rh-negativas 
não sensibilizadas. 
 HEMORRAGIA ANTEPARTO, TRAUMA ABDOMINAL, VERSÃO 
EXTERNA. 
Podem determinar trauma placentário ou disrupção da interface 
fetomaterna com resultante HFM e sensibilização da gestante Rh-negativa. 
 RECOMENDAC ̧ÕES 
 Anti-D na dose de 120 a 300 µg é recomendado, assim como teste de 
Kleihauer (eluição das hemácias) em condições associadas a possível 
trauma placentário (descolamento prematuro da placenta, placenta 
prévia, traumatismo no abdome, versão externa). Se a HFM estimada for 
além daquela coberta pela dose de anti-D administrada (6 a 15 ml de 
hemácias fetais), uma dose adicional de 10 µg de anti-D deve ser utilizada 
para cada 0,5 ml de hemácias fetais excedente. 
 
ENTENDER COMO É REALIZADO O DIAGNÓSTICO NA GRAVIDEZ, 
O FLUXOGRAMA DE PRÉ-NATAL E O CARTÃO DA GESTANTE 
DIAGNÓSTICO NA GRAVIDEZ 
Toda mulher com história de atraso menstrual de mais de 15 dias deverá 
realizar o Teste Imunológico de Gravidez (TIG). Este teste é considerado o 
método mais sensível e confiável, embora seja também um teste caro [grau 
de recomendação D]. 
Alguns testes urinários têm baixa taxa de resultados falsos positivos, mas 
elevada taxa de resultados falsos negativos, o que pode atrasar o início do 
pré-natal. 
A dosagem de gonadotrofina coriônica humana (ßHCG) confirma a 
ocorrência de gravidez, devido a utilização de medidas quantitativas 
precisas e rápidas, é o mais reconhecido. 
OBS: Consentimento informado. 
 O consentimento informado deve ser obtido para a administração de 
qualquer produto sanguíneo. 
Recomendação 
• Consentimento informado, verbal ou escrito, deve ser obtido antes 
da administração de imunoglobulina Rh. 
@resumosdamed_ 
 
30 
O ßHCG pode ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 
8 a 11 dias após a concepção. Os níveis plasmáticos aumentam 
rapidamente até atingir um pico entre 60 e 90 dias de gravidez. 
A maioria dos testes tem sensibilidade para detecção de gravidez entre 25 
a 30mUI/ml. 
Resultados falsos positivos ocorrem na faixa entre 2 a 25mUI/ml. 
Do ponto de vista prático, níveis menores que 5mUI/ml são considerados 
negativos e acima de 25mUI/ml são considerados positivos. 
Considerando-se que 11% a 42% das idades gestacionais estimadas pela 
data da última menstruação são incorretas, pode-se oferecer à gestante, 
quando possível, o exame ultrassonográfico , que , além de melhor 
determinar a idade gestacional, auxilia na detecção precoce de 
gestações múltiplas (inclusive, evidencia o tipo de placentação nestes 
casos) e de malformações fetais clinicamente não suspeitas. 
Idealmente, o exame deve ser realizado entre 10 e 13 semanas, utilizando-
se o comprimento cabeça–nádega para determinar a idade gestacional. 
A partir da 15ª semana, a estimativa de idade gestacional será feita pela 
medida do diâmetro biparietal. 
Todavia, os possíveis benefícios da ultrassonografia de rotina durante a 
gestação sobre outros resultados permanecem ainda incertos, de modo 
que a não realização deste exame não constitui omissão, nem diminui a 
qualidade do pré-natal. 
Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez 
poderá ser feito pelo exame clínico e torna-se desnecessária a solicitação 
do TIG. 
O diagnóstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes por 
intermédio dos sinais clínicos, dos sintomas e do exame físico em gestações 
mais avançadas. 
As queixas principais são devidas ao atraso menstrual, à fadiga, à mastalgia, 
ao aumento da frequência urinária e aos enjoos/vômitos matinais [grau de 
recomendação D (1) ]. 
SINAIS DE PRESUNC ̧ÃO DE GRAVIDEZ: 
• Atraso menstrual; 
• Manifestações clínicas (nauseas, vómitos, tonturas salivação excessiva 
mudança de apetite aumento da frequência urinária e sonolência) 
• Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, 
hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de 
colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e 
cervical, aumento do volume abdominal). 
SINAIS DE PROBABILIDADE: 
• Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu 
volume; 
• Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização 
(pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos 
laterais); 
@resumosdamed_ 
 
31 
• Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do 
oitavo ou nono dia após a fertilização. 
SINAIS DE CERTEZA: 
• Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são 
detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir 
de 20 semanas; 
• Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas); 
• Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via 
transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade 
cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas 
gestacionais. 
• Após a confirmação da gravidez, em consulta médica ou de 
enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante. 
 
Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados 
sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. 
As condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados na 
Ficha de Pré- Natal e no Cartão da Gestante. 
A partir desse momento, a gestante deverá receber as orientações 
necessárias referentes ao acompanhamento de pré-natal: sequência de 
consultas (mensalmente, se possível), visitas domiciliares e grupos 
educativos. 
DEVERÃO SER FORNECIDOS: 
• O Cartão da Gestante, com a identificação preenchida, o número 
do Cartão Nacional da Saúde, o hospital de referência para o parto 
e as orientações sobre este; 
• O calendário de vacinas e suas orientações; 
• A solicitação dos exames de rotina; 
• As orientações sobre a participação nas atividades educativas 
(reuniões e visitas domiciliares). 
Duas informações essenciais que devem constar explicitamente no Cartão 
da Gestante são as relacionadas ao nome do hospital de referência para o 
parto e as relativas às intercorrências durante a gestação. 
FLUXOGRAMA DE PRÉ-NATAL 
 
@resumosdamed_ 
 
32 
 
DEFINIC ̧ÃO DA CLASSIFICAC ̧ÃO DE RISCO GESTACIONAL E 
COMO É REALIZADA. 
A gestação é um fenômeno fisiológico e deve ser vista pelas gestantes e 
equipes de saúde como parte de uma experiência de vida saudável que 
envolve mudanças dinâmicas do olhar físico, social e emocional. No 
entanto, devido a alguns fatores de risco, algumas gestantes podem 
apresentar maior probabilidade de evolução desfavorável. São as 
chamadas “gestantes de alto risco”. 
Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade materno-infantil e ampliar o 
acesso com qualidade, é necessário que se identifiquem os fatores de risco 
gestacional o mais precocemente possível. 
Dessa forma, o acolhimento com classificação de risco pressupõe agilidade 
no atendimento e definição da necessidade de cuidado e da densidade 
tecnológica que devem ser ofertadasàs usuárias em cada momento. 
De maneira geral, o acolhimento, em especial à gestante, objetiva fornecer 
não um diagnóstico, mas uma prioridade clínica, o que facilita a gestão da 
demanda espontânea e, consequentemente, permite que haja impacto 
na história natural de doenças agudas graves e potencialmente fatais, que, 
se não atendidas como prioridades, podem levar à morte, por exemplo, 
uma gestante com síndrome hipertensiva. 
Portanto, é indispensável que a avaliação do risco seja permanente, ou 
seja, aconteça em toda consulta. 
Em contrapartida, quando são identificados fatores associados a um pior 
prognóstico materno e perinatal, a gravidez é definida como de alto risco, 
passando a exigir avaliações mais frequentes, muitas vezes fazendo-se uso 
de procedimentos com maior densidade tecnológica. 
Nos casos em que não há necessidade de se utilizar alta densidade 
tecnológica em saúde e nos quais a morbidade e a mortalidade materna 
e perinatal são iguais ou menores do que as da população em geral, as 
gestações podem ser consideradas como de baixo risco. 
Assim definida, a gravidez de baixo risco somente pode ser confirmada ao 
final do processo gestacional, após o parto e o puerpério. 
O processo dinâmico e a complexidade das alterações funcionais e 
anatômicas que ocorrem no ciclo gestacional exigem avaliações 
continuadas e específicas em cada período. 
@resumosdamed_ 
 
33 
Nas situações de emergência obstétrica, a equipe deve estar capacitada 
para diagnosticar precocemente os casos graves, iniciar o suporte básico 
de vida e acionar o serviço de remoção, para que haja a adequada 
continuidade do atendimento para os serviços de referência de 
emergências obstétricas da Rede de Atenção à Saúde. 
Dessa forma, a classificação de risco é um processo dinâmico de 
identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de 
acordo com o potencial de risco, os agravos à saúde ou o grau de 
sofrimento. 
A caracterização de uma situação de risco, todavia, não implica 
necessariamente referência da gestante para acompanhamento em pré-
natal de alto risco. 
As situações que envolvem fatores clínicos mais relevantes (risco real) e/ou 
fatores evitáveis que demandem intervenções com maior densidade 
tecnológica devem ser necessariamente referenciadas, podendo, 
contudo, retornar ao nível primário, quando se considerar a situação 
resolvida e/ou a intervenção já realizada. De qualquer maneira, a unidade 
básica de saúde deve continuar responsável pelo seguimento da gestante 
encaminhada a um diferente serviço de saúde. 
 
 
 
FATORES DE RISCO QUE PERMITEM A REALIZAC ̧ÃO DO PRÉ-
NATAL PELA EQUIPE DE ATENC ̧ÃO BÁSICA 
FATORES RELACIONADOS ÀS CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS E 
ÀS CONDIC ̧ÕES SOCIODEMOGRÁFICAS DESFAVORÁVEIS: 
• Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos; 
• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, 
rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e 
biológicos, estresse. 
• Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, 
principalmente em se tratando de adolescente; 
• Situação conjugal insegura; 
Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular); 
• Condições ambientais desfavoráveis; 
• Altura menor do que 1,45m; 
• IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. 
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: 
• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou 
malformado; 
• Macrossomia fetal; 
• Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; 
• Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco 
anos; 
• Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); 
• Cirurgia uterina anterior; 
• Três ou mais cesarianas. 
@resumosdamed_ 
 
34 
 
FATORES RELACIONADOS À GRAVIDEZ ATUAL: 
• Ganho ponderal inadequado; 
• Infecção urinária; 
• Anemia. 
FATORES DE RISCO QUE PODEM INDICAR ENCAMINHAMENTO 
AO PRÉ- NATAL DE ALTO RISCO 
FATORES RELACIONADOS ÀS CONDIC ̧ÕES PRÉVIAS: 
• Cardiopatias; 
• Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica) 
• Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de 
transplantados); 
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e 
hipertireoidismo); 
• Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia); 
• Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de 
anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade 
gestacional – IG); 
• Doenças neurológicas (como epilepsia); 
• Doençaspsiquiátricasquenecessitamdeacompanhamento(psicoses,
depressãograveetc.); 
• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras 
colagenoses); 
• Alterações genéticas maternas; 
• Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; 
• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e 
outras); 
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, 
infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e 
outras DSTs (condiloma); 
• Hanseníase; 
• Tuberculose; 
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; 
• Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento 
especializado. 
FATORES RELACIONADOS À HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR: 
• Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente 
se for de causa desconhecida; 
• História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau 
resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da 
gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, 
internação da mãe em UTI); 
• Abortamento habitual; 
• Esterilidade/infertilidade. 
FATORES RELACIONADOS À GRAVIDEZ ATUAL: 
• Restrição do crescimento intrauterino; 
• Polidrâmnio ou oligoidrâmnio; 
@resumosdamed_ 
 
35 
• Gemelaridade; 
• Malformações fetais ou arritmia fetal; 
• Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica 
preexistente, hipertensão gestacional ou transitória); 
Obs.: É necessário que haja evidência de medidas consecutivas que 
sugiram hipertensão. Nestas situações, não se deve encaminhar o caso com 
medida isolada. Em caso de suspeita de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se 
encaminhar a paciente à emergência obstétrica. 
• Infecçãourináriaderepetiçãooudoisoumaisepisódiosdepielonefrite(to
dagestantecom pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao 
hospital de referência, para avaliação); 
• Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com 
sulfato ferroso; 
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, 
infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e 
outras DSTs (condiloma); 
• Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na 
gestação atual; 
• Evidência laboratorial de proteinúria; 
• Diabetes mellitus gestacional; 
• Desnutrição materna severa; 
• Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se 
encaminhar a gestante para avaliação nutricional); 
• NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); 
• Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads 
III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao 
oncologista); 
• Adolescentes com fatores de risco psicossocial. 
CALENDÁRIO DE CONSULTAS 
O calendário de atendimento durante o pré-natal deve ser programado em 
função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e 
perinatal. 
O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve 
ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam 
realizadas e que tanto o Cartão da Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal 
sejam preenchidos. 
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6, com acompanhamento 
intercalado entre médico e enfermeiro. 
Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte 
cronograma: 
• Até 28a semana – mensalmente;