CASO 5 MIELOMA E HERPES ZOSTER PBL

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CASO 5 MIELOMA E HERPES ZOSTER
O médico solicitou: hemograma, ureia, creatinina, albumina, cálcio sérico, ácido úrico, fosfatase alcalina, desidrogenase lática,
eletroforese de proteínas e imunofixação, além de urina de 24h para pesquisa de proteína de Bence Jones e clearance de creatinina.
Pediu também Rx de coluna lombar, quadril bilateral, fêmur bilateral e crânio.
A filha trouxe os resultados dos exames para o médico e o que chamou sua atenção foram os seguintes resultados:
Hb: 8,0 g/dL com presença de hemácias em "roleaux"/ Leucócitos totais: 1500/µL / Plaquetas: 89.000/µL / DHL 1200 U/L / Cálcio total
de 13mg/dL / Cálcio iônico 7mg/dL / Ácido úrico 10mg/dL / Fosfatase alcalina 250U/L / Creatinina 2,5mg/dL / Albumina sérica 2mg/dL
/ Eletroforese com componente monoclonal na região das gamaglobulinas do tipo IgG Kappa. Urina com proteína de Bence Jones
positiva e clearance de creatinina de 40ml/min. Rx com lesões líticas e crânio em sal e pimenta.
A principal hipótese diagnóstica foi de mieloma múltiplo, e por isso foram coletados mielograma e biópsia de medula óssea.
Para avaliação prognóstica foram realizados no mielograma: cariótipo e teste de FISH (hibridização in situ por fluorescência) para
investigar as alterações del(13q), del(17p), t(4;14), t(11;14) e t(14;16), além da determinação da DNA ploidia por citometria de fluxo.
PICO ALBUMINA E GAMA
Figura 1: Eletroforese com pico monoclonal em Gama.
Características/Problemas:
-Homem, 69 anos, lavrador. Há mais de um ano tem dor crônica em região de quadril bilateral, coluna lombar, joelhos, ombros,
que está limitando suas atividades de vida diária de forma progressiva
-UBS: exame físico sem nenhuma alteração, o médico prescreveu dipirona 40 gts de 6/6h se dor
-Retorno ao médico: dor EVA 10, acrescentou tramadol 50mg de 6/6h a prescrição
-Há cerca de 6 meses sente-se muito cansado, perdeu 10Kg nesse período (peso habitual era de 60Kg), está mais pálido, teve
alguns episódios de epistaxe e obstipação
-Há 3 meses vem apresentando sonolência excessiva, apresenta episódios de confusão mental e percebe as pernas mais fracas e
com sensação de formigamento, o que o impede de andar sem apoio
-No mês passado apresentou uma nova dor em hemitórax D, que “corria” em cima de uma das costelas. Essa dor começou com
uma queimação que não permitia nem o toque da roupa na pele, e evoluiu com vesículas e depois várias crostas
-Nessa ocasião voltou ao médico da UBS. Ele fez o diagnóstico de Herpes Zoster,
prescreveu aciclovir por via oral
-Para a dor receitou amitriptilina 25mg a noite, carbamazepina 300mg de 12/12h além
da dipirona e do tramadol que ele já estava usando para a dor no corpo disseminada.
Explicou que toda essa medicação era para evitar a dor neuropática crônica causada pelo H. Zoster.
-Além das alterações que ele encontrou no exame físico e sua dor. Sr Bento encontrava-se emagrecido, descorado 2+/4, estava
desorientado no tempo, tinha hepatoesplenomegalia, força muscular grau III em membros inferiores e diminuição da sensibilidade
dos mesmos
-Resultados dos exames solicitados:
-Hb: 8,0 g/dL com presença de hemácias em "roleaux"
-Leucócitos totais: 1500/µL
-Plaquetas: 89.000/µL BAIXA
-DHL 1200 U/L
-Cálcio total de 13mg/dL
-Cálcio iônico 7mg/dL
-Ácido úrico 10mg/dL
-Fosfatase alcalina 250U/L
-Creatinina 2,5mg/dL ALTA
-Albumina sérica 2mg/dL
-Eletroforese com componente monoclonal na região das gamaglobulinas do tipo IgG Kappa
-Urina com proteína de Bence Jones positiva e clearance de creatinina de 40ml/min BAIXO
-Rx com lesões líticas e crânio em sal e pimenta
-A principal hipótese diagnóstica foi de mieloma múltiplo, e por isso foram coletados mielograma e biópsia de medula óssea
- Para avaliação prognóstica foram realizados no mielograma: cariótipo e teste de FISH (hibridização in situ por fluorescência) para
investigar as alterações del(13q), del(17p), t(4;14), t(11;14) e t(14;16), além da determinação da DNA ploidia por citometria de
fluxo
Problema Central:
-Dor crônica em localizações distintas, além de episódio de dor aguda decorrente do diagnóstico de H. Zoster.
Hipóteses:
● -Neoplasia hematológica -> hemácias em “roleaux” + biópsia de medula óssea -> alterações ósseas -> elevação fosfatase
alcalina = dor
● -Alterações morfológicas hemácias -> danos a estrutura renal -> proteinúria + alteração de clearence (diminuição) +
calciúria
● -Alterações concentrações de cálcio -> desmielinização neurônios = sintomas neurológicos
● -Metastatização -> comprometimento renal -> proteinúria + alteração de clearence (diminuição) + calciúria
● -Palidez + fadiga -> diminuição número de hemácias e alteração cálcio, respectivamente
● -Perda ponderal -> decorrente da neoplasia hematológica -> desnutrição -> baixa de albumina
● -Epistaxe -> hemorragia -> alteração quantidade de plaquetas + lesão hepática (produção de fatores de coagulação)
● Câncer -> imunodepressão -> manifestação H. Zoster -> hiperfuncionamento Sistema Imune (baço) =
hepatoesplenomegalia
● -Câncer -> acometimento baço e fígado = hepatoesplenomegalia
objetivos:
termos desconhecidos:
● Termos Desconhecidos:
-Dor EVA 10 -A Escala Visual Analógica – EVA consiste em auxiliar na aferição da intensidade da dor no paciente, é um instrumento
importante para verificarmos a evolução do paciente durante o tratamento e mesmo a cada atendimento, de maneira mais
fidedigna. Também é útil para podermos analisar se o tratamento está sendo efetivo, quais procedimentos têm surtido melhores
resultados, assim como se há alguma deficiência no tratamento, de acordo com o grau de melhora ou piora da dor.
-Hemácias de “roleaux” ROULEAUX – refere-se ao empilhamento de hemácias (como moedas) ocorrendo usualmente quando as
proteínas plasmáticas estão aumentadas. Recomenda-se que a presença de rouleaux seja reportada sempre que observada.
-Proteína Bence Jones mielomatosas. As proteínas de Bence Jones são encontradas em cerca de dois terços das síndromes de
gamopatias monoclonais,
- Região das gamaglobulinas do tipo IgG Kappa Trata-se de um tipo de imunoglobulina de cadeia leve (um tipo de proteína que o
corpo pode estar produzindo em excesso).
-Lesões líticas -são aquelas na qual ocorre a diminuição tecidual podem ocorrer por processos inflamatórios, neoplásicos
(tumorais) ou infecciosos. Uma lesão lítica significa que o tecido local foi "destruído", tem uma densidade menor/diferente do
normal da região
-Crânio sal e pimenta
O termo "sal e pimenta" é usado para se referir a uma aparência salpicada de tecido. Sinal de sal e pimenta, refere-se a lesões
líticas multifocais bem definidas na calota craniana, causada pela reabsorção do osso trabecular no hiperparatireoidismo .
Geralmente a presença de lesões líticas múltiplas e bem definidas de vários tamanhos espalhadas pelo crânio, está associada ao
diagnóstico de mieloma múltiplo.
-Compreender sobre os medicamentos (dipirona, tramadol, amitriptilina, aciclovir, carbamazepina):
Dipirona
-Farmacodinâmica
● a dipirona é um derivado pirazolônico não narcótico com efeitos analgésico, antipirético e espasmolítico.
● A dipirona é uma pró-droga cuja metabolização gera a formação de vários metabólitos entre os quais há 2 com
propriedades analgésicas: 4-metil- aminoantipirina (4-MAA) e o 4-amino-antipirina (4-AA).
● Como a inibição da ciclo-oxigenase (COX-1, COX-2 ou ambas) não é suficiente para explicar este efeito antinociceptivo,
outros mecanismos alternativos foram propostos, tais como: inibição de síntese de prostaglandinas preferencialmente no sistema
nervoso central, dessensibilizacão dos nociceptores periféricos envolvendo atividade via óxido nítrico-GMPc no nociceptor, uma
possível variante de COX-1 do sistema nervoso central seria o alvo específico e, mais recentemente, a proposta de que a dipirona
inibiria uma outra isoforma da ciclo-oxigenase, a COX-3.
-Interações
● Acelera a biotransformação hepática dos anticoagulantes cumarínicos e assim, diminui o tempo de ação destes. Diminuio
nível sangüíneo da ciclosporina.
● O uso concomitante de clorpromazina e dipirona pode produzir hipotermia grave. Os agentes nefrotóxicos exercem efeito
aditivo, interferindo com a função renal. O alopurinol pode inibir enzimas hepáticas, devendo-se diminuir a dose. Os
anticoncepcionais orais prolongam os níveis plasmáticos da dipirona e em conseqüência, aumentam o seu período de atividade. Os
barbitúricos diminuem o efeito da dipirona, devendo-se aumentar a dose para alcançar o efeito desejado. Interações alimentares:
-Reações adversa
Reações adversas/colaterais:
● As reações de sensibilidade independem da dose de dipirona administrada. Como reações graves podem ocorrer choque
e discrasias sangüíneas (agranulocitose, leucopenia e trombocitopenia), embora raras, são mortais em mais de 10% dos casos, não
obstante as técnicas de reanimação hematológica atuais.
● As manifestações relacionadas à agranulocitose incluem: febre alta, calafrios, dor de garganta, dificuldade na deglutição,
lesões inflamatórias na boca, nariz e garganta, assim como nas regiões anal e genital. Aumento dos nódulos linfáticos ou baço é
desprezível ou ausente.
-Contraindicação
● com hipersensibilidade à dipirona ou a qualquer um dos componentes da formulação ou a outras pirazolonas ou a
pirazolidinas
● com função da medula óssea prejudicada (ex. após tratamento citostático) ou doenças do sistema hematopoiético;
● que tenham desenvolvido broncoespasmo ou outras reações anafilactoides (ex: urticária, rinite, angioedema) com
analgésicos tais como salicilatos, paracetamol, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, naproxeno;com deficiência congênita da
glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) (risco de hemólise);- gravidez e lactação
Tramadol cloridrato de tramadol cápsula é indicado para analgesia (alívio da dor) de intensidade moderada a grave; independente
do tempo que esta dor atinge o paciente, seja a dor do tipo aguda, subaguda e crônica.
Farmacodinâmica
que age nos receptores opioides do sistema nervoso, com efeito analgésico, utilizada para aliviar a dor.
-Interações
● O cloridrato de tramadol não deve ser combinado com inibidores da MAO
● Foram observadas interações medicamentosas sérias com inibidores da MAO, com risco de vida com repercussão sobre o sistema
nervoso central, função respiratória e cardiovascular
● A administração concomitante de cloridrato de tramadol com outros fármacos depressores do sistema nervoso central (SNC),
incluindo álcool, pode potencializar os efeitos no SNC
● Administração prévia ou simultânea de carbamazepina (indutor enzimático) pode reduzir o efeito analgésico e a duração da ação.
● Não se recomenda a combinação de agonistas/antagonistas de receptores de morfina (por ex.buprenorfina, nalbufina,
pentazocina) e tramadol, pois o efeito analgésico de um agonista puro pode ser teoricamente reduzido nessas circunstâncias.
● O cloridrato de tramadol pode induzir convulsões e aumentar o potencial de inibidores seletivos darecaptação de serotonina,
inibidores da receptação de serotonina e norepinefrina antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos e outros fármacos que diminuem o limiar
para crises convulsivas (tais como bupropiona, mirtazapina, tetraidrocanabinol).
● O uso terapêutico concomitante de tramadol e drogas serotoninérgicas, tais como inibidores seletivos da recaptação da
serotonina, inibidores da receptação de serotonina-norepinefrina, inibidores da MAO,antidepressivos tricíclicos e mirtazapina podem
causar toxicidade de serotonina.
-Reações adversa
● náusea e tontura, ambas ocorrendo em mais de 10% dos pacientes.
● Comum: dor de cabeça, sonolência, vômito, constipação (prisão de ventre), boca seca, transpiração, fadiga (cansaço).
● Incomum: regulação cardiovascular (palpitação, taquicardia, hipotensão postural ou colaps
-Contraindicação
- se você pensa que é viciado em outros analgésicos (opioides);
- se você sofre de transtornos de consciência (se você sente que vai desmaiar);
- se você está em estado de choque (suor frio pode ser um sinal disto);
- se você sofre de aumento da pressão no cérebro (possivelmente após um dano na cabeça ou doença cerebral);
- se você tiver uma tendência à epilepsia ou convulsões porque o risco de uma convulsão pode aumentar;
- se você sofre de uma doença do fígado ou rim.
● Convulsões epiléticas foram relatadas em pacientes tomando tramadol no nível de dose recomendado.
● nas intoxicações agudas por álcool, hipnóticos, analgésicos, opioides e outros psicotrópicos;
● pacientes em tratamento com inibidores da MAO, ou pacientes que foram
● - para tratamento de abstinência de narcóticos.
Amitriptilina
Farmacodinâmica
Cloridrato de amitriptilina é um potente antidepressivo com propriedades sedativas. Seu mecanismo de ação no homem não é
conhecido. Não é inibidor da monoaminoxidase e não age primordialmente por estimulação do sistema nervoso central. Em amplo
uso clínico, verificou-se que cloridrato de amitriptilina tem sido bem tolerado.
Cloridrato de amitriptilina também tem mostrado ser eficaz no tratamento da enurese em alguns casos onde a doença orgânica foi
excluída. O modo de ação de cloridrato de amitriptilina na enurese não é conhecido. Entretanto, o cloridrato de amitriptilina possui
propriedades anticolinérgicas e os medicamentos deste grupo, como a beladona, têm sido usados no tratamento da enurese.
-Interações
● . Reações indesejáveis tem sido relatadas após o uso combinado de cloridrato de amitriptilina e outros antide- pressivos
com outros mecanismos de ação, devendo ser realizado somente com o devido reconhecimento da possibilidade da po- tenciação
e com minuciosos conhecimentos da farmacologia desses medicamentos. .
Guanetidina: A amitriptilina pode bloquear a ação anti-hipertensiva da guanetidina ou de compostos de ação similar.
Agentes anticolinérgicos / Drogas simpatomiméticas:
-Reações adversa
Cardiovasculares: hipotensão, síncope, hipertensão, taquicardia, palpi- tações, infarto do miocárdio, arritmias, bloqueio cardíaco,
acidente vascular cerebral, alterações não específicas no ECG e alterações na condução A.V.
SNC e Neuromuscular: estados confusionais, distúrbio de concen- tração, desorientação, delírios, alucinações, excitação,
ansiedade, inquietação, sonolência, insônia, pesadelos, torpo
-Contraindicação
Cloridrato de amitriptilina é indicado para:
· tratamento de depressão;
· enurese noturna onde a patologia orgânica foi excluída.
● Contra-indicações: A amitriptilina é contra-indicada a pacientes que mostraram prévia sensibilidade à substância
● . Não deve ser mi- nistrada simultaneamente com inibidor da monoaminoxidase.
● Têm ocorrido crises hiperpiréticas, convulsões graves e morte em pacientes recebendo antidepressivos tricíclicos e
medicamentos inibi- dores da monoaminoxidase em simultaneidade.
aciclovir
Farmacodinâmica
O aciclovir é um nucleosídeo sintético análogo da pu- rina com atividade inibitória in vitro e in vivo contra o vírus do herpes
humano, incluindo Herpes simplex vírus (VHS) tipos 1 e 2, Varicella zoster vírus (VVZ), vírus Epstein Barr (VEB) e Citomegalovirus
(CMV). Em culturas celulares, o aciclovir tem maior atividade antiviral contra VHS-1, seguido (em ordem decrescente de potência)
por VHS-2, VVZ, VEB e CMV.
A atividade inibitória do aciclovir para VHS-1, VHS-2, VVZ, VEB e CMV é altamente seletiva. Uma vez que a enzima timidina quinase
(TK) de células normais não infectadas não utiliza o aciclovir como substrato, a toxicidade do aciclovir para células do hospedeiro
mamífero é baixa. No entanto, a TK codificada pelo VHS, VVZ e VEB converte o aciclovir a monofosfato de aciclovir, um análogo
nucleosídeo que é então convertido ao difosfato e, finalmente, ao trifosfato por enzimas celulares. O trifosfato de aciclovir
interfere com a DNA polimerase viral inibindo a replicação do vírus: sua incorporação ao DNA viral resulta no término da cadeia
-Interações A probenecida aumenta a meia-vida média do aciclovir e a área sob a curva de concentração plasmáticax tempo.
Outras drogas que afetam a fisiologia renal poderiam potencialmente influenciar a farmacocinética do aciclovir. Todavia, a
experiência clínica não identificou outras interações de drogas com o aciclovir.
-Reações adversa
Relatou-se o aparecimento de erupções cutâneas em alguns pacientes que tomaram aciclovir por via oral. Com a suspensão da
droga, houve desaparecimento espontâneo das erupções. Efeitos gastrintestinais, os quais incluíram náusea, vômito, diarréia e
dores abdominais, foram observados em alguns pacientes que tomaram aciclovir por via oral.reações neurológicas reversíveis,
como tontura, estados confusionais, alucinações e sonolência, geralmente em pacientes com insuficiência renal ou outros fatores
predisponentes. aumentos discretos e transitórios na bilirrubina e enzimas hepáticas, pequenos aumentos na uréia e creatinina
sangüíneas, pequenos decréscimos nos índices hematológicos, cefaléia e fadiga.
-Contraindicação Tratamento de infecções por Herpes zoster. Supressão (prevenção de recidivas) de infecções recorrentes por
Herpes simplex em pacientes imunocompetentes.
carbamazepina
Farmacodinâmica
Como agente antiepilético, o espectro de atividade da carbamazepina inclui: crises parciais (simples e complexas) com ou sem
generalização secundária; crises tônico-clônicas generalizadas, bem como combinações destes tipos de crises.epilepsia, em
particular crianças e adolescentes, exerce uma ação psicotrópica, inclusive efeito positivo sobre os sintomas de ansiedade e
depressão, assim como diminuição na irritabilidade e agressividade.
Como agente neurotrópico, a carbamazepina é clinicamente eficaz em vários distúrbios neurológicos, por ex.: prevenção de crises
paroxísticas de dor em neuralgia idiopática e secundária do trigêmio; além disso, é usado para alívio de dor neurogênica em uma
variedade de condições, inclusive tabes dorsalis, parestesia pós-traumática, e neuralgia pós-herpética. Na síndrome de abstinência
alcoólica, eleva o limiar convulsivo e melhora sintomas de abstinência como hiperexcitabilidade, tremor e deficiência na
deambulação; reduz o volume urinário e alivia a sensação de sede no diabetes insípido central.
O mecanismo de ação da carbamazepina só foi parcialmente elucidado. A carbamazepina estabiliza a membrana do nervo
hiperexcitado, inibe a descarga neuronal repetitiva e reduz a propagação sináptica dos impulsos excitatórios.
Considera-se que a prevenção de estímulos repetitivos dos potenciais de ação sódio-dependentes na despolarização dos neurônios
via bloqueio do canal de sódio voltagem-dependente pode ser o principal mecanismo de ação.
Enquanto a redução da liberação de glutamato e a estabilização das membranas neuronais podem ser consideradas responsáveis
principalmente pelos efeitos antiepilépticos, o efeito depressivo no turnover (quantidade metabolizada) de dopamina e
noradrenalina poderia ser responsável pelas propriedades antimaníacas da carbamazepina.
-Interações
● O citocromo P450 3A4(CYP 3A4) é a principal enzima catalisadora de formação de carbamazepina-10,11 epóxido. A
co-administração de inibidores de CYP 3A4 pode resultar em aumento de concentrações plasmáticaAgentes que podem aumentar
o nível plasmático de carbamazepina: O verapamil, diltiazem, dextropropoxifeno, viloxazina, fluoxetina, fluvoxamina,
possivelmente cimetidina, acetazolamida, danazol, possivelmente desipramina, nicotinamida (em adultos, somente em dose
elevada), nefazodona, antibióticos macrolídeos (por ex., eritromicina, troleandromicina,
-Reações adversa
Particularmente no início do tratamento com carbamazepina, ou se a posologia inicial for elevada demais ou durante o tratamento
de pacientes idosos, certos tipos de reações adversas ocorrem ocasionalmente ou freqüentemente, como por exemplo, reações
adversas no SNC (vertigem, cefaléia, ataxia, sonolência, fadiga e diplopia); distúrbios gastrintestinais (náuseas e vômito), assim
como reações alérgicas na pele.
A ocorrência de reações adversas no SNC pode ser uma manifestação de superdosagem relativa ou de flutuação significativa dos
níveis plasmáticos. Em tais casos, é aconselhável monitorizar os níveis plasmáticos.
Neurológicas: muito comuns: vertigem, ataxia, sonolência, fadiga. Comuns: cefaléia, diplopia e distúrbios de acomodação visual
(por exemplo, visão borrada). Incomuns: movimentos involuntários anormais (por exemplo, tremor, asterixis, distonia, tiques) e
nistagmo.
-Contraindicação
Hipersensibilidade conhecida aos componentes da fórmula ou a fármacos estruturalmente relacionados à carbamazepina como
por exemplo, os antidepressivos tricíclicos.
Pacientes com bloqueio átrio-ventricular, história anterior de depressão de medula-óssea ou história de porfíria aguda
intermitente. Em conseqüência de uma estrutura relacionada a antidepressivos tricíclicos, o uso de carbamazepina não é
recomendado em associação com inibidores da monoaminooxidases (IMAO); antes de se administrar a carbamazepina, o(s) IMAO
deve(m) ser descontinuado(s) por no mínimo 2 semanas, ou mais se a situação clínica o permitir.
-Análise crítica em relação a conduta médica sobre o uso de opioides (escala da dor)
○ Dor intensa (7 até 10): analgésico não opióides (AINE, AIE) + adjuvantes + opióide forte (morfina,
oxicodona, metadona)
ele tomou:
-Entender resultados dos exames
Hb: 8,0 g/dL com presença de hemácias em "roleaux"/ Leucócitos totais: 1500/µL / Plaquetas: 89.000/µL / DHL 1200 U/L /
Cálcio total de 13mg/dL / Cálcio iônico 7mg/dL / Ácido úrico 10mg/dL / Fosfatase alcalina 250U/L / Creatinina 2,5mg/dL /
Albumina sérica 2mg/dL /
● Hb: 8,0 g/dL com presença de hemácias em "roleaux" VALOR DE REFERÊNCIA: homens – 13 a 18 g/dl- baixa
● Leucócitos totais: 1500/μL
VALOR DE REFERÊNCIA: homens — 4000 a 11000/ μL - baixo
• Plaquetas: 89.000/μL
VALOR DE REFERÊNCIA: homens — 140 000 a 450 000 μL- baixo
• DHL 1200 U/L
VALOR DE REFERÊNCIA: 230,0 a 460,0 U/L.
➔ desidrogenase láctica ou lactato desidrogenase, é uma enzima presente dentro das células responsável pelo metabolismo da
glicose no organismo. Essa enzima pode ser encontrada em diversos órgãos e tecidos e, por isso, a sua elevação é pouco específica,
sendo indicada a realização de outros exames para que se possa chegar a um diagnóstico.
É uma enzima intracelular encontrada nos tecidos corporais, liberada após lesão tecidual
• Cálcio total de 13mg/dL
VALORES DE REFERÊNCIA: 8,5-10,2 mg/dL- alto
• Calcio iônico 7mg/dL-alto
VALORES DE REFERÊNCIA: 4,7-5,2 mg/dL
A presença de níveis elevados de cálcio pode ser causada por um problema nas glândulas paratireoides ou na dieta, câncer ou
distúrbios que afetam os ossos. No início, a pessoa tem problemas digestivos, sente sede e pode urinar muito, mas se for grave, a
hipercalcemia dá origem à confusão e acaba levando ao coma.Para uma abordagem correta, é importante lembrar que o cálcio total é
a soma de três componentes: o cálcio iônico, o ligado a proteínas plasmáticas e o complexado com ânions
• Ácido úrico 10mg/dL
VALORES DE REFERÊNCIA: Homens — 3,4 - 7,0 mg/dl
O ácido úrico está entre as substâncias naturalmente produzidas pelo organismo. Ele surge como resultado da quebra das moléculas
de purina – proteína contida em muitos alimentos – por ação de uma enzima chamada xantina oxidase. Depois de utilizadas, as
purinas são degradadas e transformadas em ácido úrico. Parte dele permanece no sangue e o restante é eliminado pelos rins.
Os níveis de ácido úrico no sangue podem subir porque sua produção aumentou muito, porque a pessoa está eliminando pouco pela
urina ou por interferência do uso de certos medicamentos.
Como consequência dessa taxa de ácido úrico elevada (hiperuricemia), formam-se pequenos cristais de urato de sódio semelhantes a
agulhinhas, que se depositam em vários locais do corpo, de preferência nas articulações, mas também nos rins, sob a pele ou em
qualquer outra região do corpo.
O depósito dos cristais de urato nas articulações, em geral, provoca surtos dolorososde artrite aguda secundária, especialmente nos
membros inferiores (joelhos, tornozelos, calcanhares, dedos do pé), mas pode comprometer qualquer articulação. Nem todas as
pessoas com esse excesso desenvolverão gota, um tipo de artrite secundária, de caráter genético e hereditário, que acomete mais os
homens adultos
• Fosfatase alcalina 250U/L- alto
VALORES DE REFERÊNCIA: 46 a 120 U/L
A fosfatase alcalina é uma enzima que está presente em diversos tecidos do corpo, estando em maior quantidade nas células dos
ductos biliares, que são os canais que conduzem a bile do interior do fígado para o intestino, e nos ossos, sendo produzida pelas
células envolvidas na sua formação e manutenção.
A fosfatase alcalina é uma enzima que está presente em diversos tecidos do corpo, estando em maior quantidade nas células dos
ductos biliares, que são os canais que conduzem a bile do interior do fígado para o intestino, e nos ossos, sendo produzida pelas
células envolvidas na sua formação e manutenção.esta enzima pode estar muito alta em situações em que há um aumento da
atividade de formação óssea, como em alguns tipos de câncer nos ossos ou em pessoas com doença de Paget, que é uma doença
que se caracteriza pelo crescimento anormal de determinadas partes dos ossos. Saiba mais sobre a doença de Paget. Também
podem ocorrer alterações ligeiras durante períodos de cicatrização de fraturas, gravidez, AIDS, infecções intestinais,
hipertireoidismo, linfoma de Hodgkin, ou mesmo após uma refeição rica em gorduras.
• Creatinina 2,5mg/dL- alta
VALORES DE REFERÊNCIA: homem— 0,70 a 1,3 mg/dL.
A creatinina é uma substância presente no sangue que é produzida pelos músculos e eliminada pelos rins. Dessa forma, a análise
dos níveis de creatinina no sangue pode ser útil para investigar a presença de alguma alteração nos rins, já que nessa situação a
concentração dessa proteína estaria mais elevada no sangue
O aumento dos níveis de creatinina no sangue podem ser indicativos de lesão nos vasos sanguíneos dos rins, infecção renal ou
redução do fluxo de sangue para os rins, por exemplo, o que pode ser consequência do uso de medicamentos, alimentação
hiperproteica, presença de pedra nos rins ou doenças crônicas, como a hipertensão arterial e a diabetes descompensada
• Albumina sérica 2mg/dL
VALORES DE REFERÊNCIA: 35 a 50 g/L
exame da albumina é feito com o objetivo de verificar o estado nutricional geral do paciente e identificar possíveis problemas
renais ou hepáticos, isso porque a albumina é uma proteína produzida no fígado e é necessário para diversos processos no
organismo, como transporte de hormônios e nutrientes e para regular o pH e manter o equilíbrio osmótico do organismo, o que
acontece por meio da regulação da quantidade de água no sangue
Eletroforese com componente monoclonal na região das gamaglobulinas do tipo IgG Kappa. Urina com proteína de Bence Jones
positiva e clearance de creatinina de 40ml/min. Rx com lesões líticas e crânio em sal e pimenta.
Eletroforese de Proteínas Séricas (EPS) é um método simples, que permite separar proteínas do plasma humano em frações. Sua
interpretação traz informações úteis ao médico. Assim, ela é importante para a investigação e diagnóstico de diversas doenças. O
exame consiste em aplicar a amostra do soro em um meio sólido e submetê-la a um potencial elétrico.
As proteínas percorrem distâncias diferentes, formando bandas denominadas: albumina, alfa-1-globulina, alfa-2-globulina,
betaglobulina e gamaglobulina. Essas bandas são, em seguida, quantificadas. Observa-se diminuição da concentração de albumina
em situações que promovam sua perda, baixa ingesta protéica ou elevado catabolismo. As frações alfaglobulinas apresentam níveis
aumentados em processos inflamatórios, infecciosos e imunes. O aumento da betaglobulina é observado em situações de
perturbação do metabolismo lipídico ou na anemia ferropriva. A ausência ou diminuição da bandagama indica imunodeficiências
congênitas ou adquiridas. O seu aumento sugere elevação policlonal das imunoglobulinas associado às condições inflamatórias,
neoplásicas ou infecciosas, além da elevação monoclonal observada no mieloma múltiplo e em outras desordens
linfoproliferativas, como a macroglobulinemia de Waldenström. O conhecimento dos principais componentes de cada banda
eletroforética facilita o raciocínio clínico e auxilia na identificação de padrões eletroforéticos, característicos de algumas doenças.
● A presença das proteínas de Bence Jones (PBJ) ocorre em aproximadamente 70% de casos de mieloma múltiplo (MM) e, em 17% dos
casos de MM, elas são o único produto biológico excretado na urina. exame para a detecção da presença e da quantidade de PBJ na
urina é essencial para estabelecer o diagnóstico, prognóstico e para o controle da evolução da doença.
● A imunoglobulina monoclonal é sintetizada por plasmócitos anômalos. A proteína de Bence Jones é uma fração de uma
imunoglobulina monoclonal, composta por cadeias leves, e é excretada na urina quando a capacidade de filtração renal é excedida e
há lesão do órgão. O teste de eletroforese ou de imunofixação para detectar a presença da Proteína de Bence Jones deve ser
realizado quando o paciente apresenta sinais e sintomas característicos de gamopatias monoclonais (insuficiência renal, anemia,
lesões osteolíticas ou osteoporose com fraturas, hipercalcemia, alta suscetibilidade a infecções ou achado incidental de proteína
sérica elevada, ou proteinúria), sendo o principal exemplo dessas paraproteinemias, o mieloma múltiplo
• clearance de creatinina de 40ml/min
VALORES DE REFERÊNCIA: Homens — 75 a 115 mL/min/1,73 m2
exame de clearance de creatinina é feito para avaliar a função dos rins, o que é feito a partir da comparação da concentração de
creatinina no sangue e eliminada na urina durante 24 horas. Dessa forma, o resultado do exame indica a quantidade de creatinina
que foi tirada do sangue e eliminada na urina, e como esse processo é realizado pelos rins, alterações nos resultados podem ser
indicativos de lesões renais.
valores de clearance estão baixos podem indicar problemas renais, como insuficiência renal, cardíacos, como a insuficiência
cardíaca, ou até mesmo ser consequência pobre em carnes
• mielograma: cariótipo e teste de FISH (hibridização in situ por fluorescência) para investigar as alterações
Mielograma é um exame de avaliação da medula óssea com o objetivo de analisar a morfologia e produção de células sanguíneas
pela medula óssea, para diagnosticar cânceres como leucemia, linfoma e mieloma, que atacam as células sanguíneas.
O exame também detecta afecções específicas da medula, como aplasia de medula ou mielodisplasia, e doenças infecciosas, como
a leishmaniose. também conhecido como punção aspirativa da medula óssea, é um exame que tem como objetivo verificar o
funcionamento da medula óssea a partir da análise das células sanguíneas produzidas. Assim, esse exame é solicitado pelo médico
quando há suspeita de doenças que possam interferir nessa produção, como leucemia, linfoma ou mieloma, por exemplo.
O conjunto de cromossomos de um indivíduo é denominado de cariótipo.
(FISH) é uma técnica de citogenética molecular que utiliza sondas de DNA marcadas com fluorescência para detectar anomalias
cromossômicas como microdeleções e rearranjos complexos, que estão além do poder de resolução da citogenética clássica.
o del(13q)
A síndrome de deleção 13q é uma doença genética rara causada pela deleção de parte ou de todo o braço grande do cromossomo
13 humano . Dependendo do tamanho e da localização da deleção no cromossomo 13 , as manifestações físicas e mentais variam.
Tem o potencial de causar deficiência intelectual e malformações congênitas que afetam uma variedade de sistemas orgânicos.
Devido à raridade da doença, além das variações na doença, os genes específicos que a causam são desconhecidos.
•o del(17p) o t(4;14) o t(11;14) o t(14;16)
determinação da DNA ploidia por citometria de fluxo
A principal hipótesediagnóstica foi de mieloma múltiplo, e por isso foram coletados mielograma e biópsia de medula óssea.
Para avaliação prognóstica foram realizados no mielograma: cariótipo e teste de FISH (hibridização in situ por fluorescência)
para investigar as alterações del(13q), del(17p), t(4;14), t(11;14) e t(14;16), além da determinação da DNA ploidia por citometria
de fluxo.
-Correlacionar os sinais e sintomas com o diagnóstico
-Etiologia O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos comumente associada a lesões líticas ósseas, hipercalcemia,
insuficiência renal e alterações imunológicas adquiridas. Embora a doença óssea seja predominante, o tumor pode propagar-se
mais tardiamente em sua evolução para os linfonodos e locais extranodais.
-Epidemiologia
O mieloma múltiplo é a causa de 1% de todas as mortes por câncer nos países ocidentais. Sua incidência é maior em homens e
afrodescendentes. É principalmente uma doença de idosos, com maior incidência na faixa etária de 65 a 70 anos.
-Fisiopatologia -
● O mieloma múltiplo está associado a rearranjos frequentes que envolvem o locus do IgH e vários proto- oncogenes. Incluídos entre
os loci que são recorrentemente envolvidos em translocações com o gene da cadeia pesada da Ig no cromossomo 14q32, estão os
genes ciclina D1 regulatórios de ciclo no cromossomo 11q13 e ciclina D3 no cromossomo 6p21.
● Deleções no cromossomo 17p que envolvem o locus supressor de tumor do gene TP53 também ocorrem e estão associadas a um
prognóstico pior. Formas altamente agressivas da doença em estádio avançado, como a leucemia de plasmócitos, estão associadas à
aquisição de rearranjos envolvendo o MYC.
● A proliferação e a sobrevivência de células do mieloma dependem de várias citocinas, mais notavelmente a IL- 6. A IL-6 é um fator
importante para o crescimento de plasmócitos. É produzida pelas próprias células do tumor e por células residentes no estroma da
medula. Altos níveis séricos de IL-6 são detectados em pacientes com a doença ativa e associados a um mau prognóstico. Também
se observa aumento do crescimento e da sobrevida da célula do mieloma por meio de interações físicas diretas com as células do
estroma da medula óssea, um recente foco para novas abordagens terapêuticas.
● Fatores produzidos por plasmócitos neoplásicos medeiam a destruição óssea, o principal aspecto patológico do mieloma múltiplo.
De particular importância, o MIP1α derivado do mieloma regula positivamente a expressão do receptor ativador do fator nuclear kB
ligante (RANKL) pelas células do estroma da medula óssea, as quais, por sua vez, ativam os osteoclastos. Outros fatores libertados
pelas células tumorais, como os moduladores da via Wnt, são inibidores potentes da função dos osteoblastos. O efeito global é o
aumento notável na reabsorção óssea, resultando em hipercalcemia e fraturas patológicas.
● A proteína M (proteína imunoglobulina monoclonal) produzida pelos plasmócitos malignos é IgG em cerca de 55% dos pacientes
com mieloma e IgA em torno de 20%; desses pacientes, 40% também têm proteinúria de Bence Jones, que consiste em leves
cadeias capa (κ) ou lambda (λ) monoclonais livres na urina. Em 15 a 20% dos pacientes, os plasmócitos secretam apenas
proteína Bence Jones. O mieloma IgD representa aproximadamente 1% dos casos. Raramente, os pacientes não têm proteína M
no sangue e na urina, embora o ensaio sérico da cadeia leve livre usado atualmente demonstre cadeias leves monoclonais em
muitos dos assim chamados pacientes não secretores.
● A osteoporose difusa ou as lesões osteolíticas isoladas aparecem normalmente em pelve, coluna, arcos costais, fêmur, úmero e
crânio. As lesões são causadas pela substituição óssea de plasmocitomas que se expandem ou por citocinas secretadas por
plasmócitos malignos e ativam os osteoclastos e inibem os osteoblastos. As lesões osteolíticas, em geral, são múltiplas; são
ocasionalmente massas intramedulares solitárias. O aumento da perda óssea pode levar à hipercalcemia. Os plasmocitomas
extraósseos solitários são incomuns, mas podem ocorrer em qualquer tecido, em especial no trato respiratório superior.
● Em muitos pacientes, insuficiência renal está presente no diagnóstico ou se desenvolve durante o curso da doença. A insuficiência
renal tem muitas causas e, mais comumente, resulta da deposição de cadeias leves nos túbulos distais (doença renal associada a
mieloma) ou hipercalcemia. Muitas vezes, os pacientes também desenvolvem anemia devido à doença renal ou supressão da
eritropoese por células do câncer, mas algumas vezes devido a causas não relacionadas, como deficiência de ferro ou deficiência
de vitamina B12.
● Por causa da falta de anticorpos normais e outras disfunções imunológicas, alguns pacientes têm maior suscetibilidade a infecções
bacterianas. Infecções virais, sobretudo infecções por herpes-zóster, ocorrem cada vez mais como resultado das modalidades mais
recentes de tratamento, especialmente o uso de inibidores de proteassoma como bortezomibe, ixazomibe e carfilzomibe e
anticorpos monoclonais como daratumumabe e elotuzumabe. A amiloidose ocorre em 10% dos pacientes com mieloma, com mais
frequência naqueles com proteínas M do tipo lambda
-Quadro clínico - fraqueza, cansaço excessivo e sonolência; marcas roxas na pele; confusão; diminuição da força e da
sensibilidade dos dedos dos pés e das mãos; dor nos ossos, principalmente no quadril e nas costelas; aumento dos níveis
de cálcio no sangue; dificuldade em movimentar as mãos ou os pés; fraturas frequentes e espontâneas; e o grande risco
de anemia, decorrente da diminuição da quantidade de células do sangue, como as plaquetas, os glóbulos brancos e os
glóbulos vermelhos.
● Em geral, o mieloma múltiplo se manifesta como tumores destrutivos de plasmócitos (plasmocitomas) comprometendo o
esqueleto axial.
● Os ossos comumente afetados (em ordem decrescente de frequência) são: coluna vertebral, costelas, crânio, pelve, fêmur,
clavícula e escápula. As lesões começam na cavidade medular, corroem o osso esponjoso e, progressivamente, destroem o
córtex ósseo, muitas vezes resultando em fraturas patológicas; estas são mais comuns na coluna vertebral, mas podem ocorrer
em qualquer osso acometido.
● As lesões ósseas aparecem radiograficamente como defeitos em destaque, em geral com 1 a 4 cm de diâmetro (Fig. 13-16),
consistindo em massas tumorais ecidas, gelatinosas e avermelhadas. Com menos frequência, a doença óssea mielomatosa
generalizada pode produzir mais desmineralização difusa (osteopenia) do que defeitos focais.
● Mesmo distante das massas tumorais evidentes, a medula contém um número aumentado de plasmócitos, que, em geral,
representam mais de 30% da celularidade.As inclusões globulares são referidas como corpos de Russell (se citoplasmáticos) ou
corpos de Dutcher (se nucleares).
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/osteoporose/osteoporose
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-eletrol%C3%ADticos/hipercalcemia
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-tubulointersticiais/doen%C3%A7a-renal-relacionada-a-mieloma
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-tubulointersticiais/doen%C3%A7a-renal-relacionada-a-mieloma
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/defici%C3%AAncia-e-toxicidade-minerais/defici%C3%AAncia-de-ferro
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/defici%C3%AAncia-depend%C3%AAncia-e-toxicidade-das-vitaminas/defici%C3%AAncia-de-vitamina-b12
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/defici%C3%AAncia-depend%C3%AAncia-e-toxicidade-das-vitaminas/defici%C3%AAncia-de-vitamina-b12
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/herpes-v%C3%ADrus/herpes-z%C3%B3ster
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/amiloidose/amiloidose● Na doença avançada, os infiltrados de plasmócitos podem estar presentes no baço, fígado, rins, pulmões, linfonodos e outros
tecidos moles.Geralmente, o alto nível de proteínas M leva à adesão entre as hemácias em um arranjo linear no esfregaço do
sangue periférico, um aspecto referido como formação em rouleaux. A Formação em rouleaux é característica mas não
específica, podendo ser observada em outras condições em que os níveis de Ig são elevados, tais como no lúpus eritematoso e
no início da infecção pelo HIV. Raramente as células tumorais inundam o sangue periférico, dando origem à leucemia de
plasmócitos.
● As proteínas de Bence Jones são excretadas pelos rins e contribuem para o estabelecimento de uma forma de doença renal
denominada rim do mieloma. Essa complicação importante é discutida em detalhes no Capítulo 20.
Quadro Clínico
Os aspectos clínicos do mieloma múltiplo provêm
● (1) dos efeitos do crescimento dos plasmócitos nos tecidos, particularmente nos ossos;
● (2) da produção excessiva de Igs, que, com frequência, têm propriedades físico- químicas anormais; e (3) da supressão da
imunidade humoral normal.
● A reabsorção óssea frequentemente resulta em fraturas patológicas e dor crônica
● A Hipercalcemia concomitante pode dar origem às manifestações neurológicas, como, por exemplo, confusão, fraqueza,
letargia, constipação e poliúria, contribuindo para a disfunção renal.
● Aprodução reduzida de Igs normais determina a fase das infecções bacterianas recidivantes.
● A Imunidade celular é relativamente inalterada. De grande importância é a insuficiência renal, que apresenta apenas
infecções como causa de morte
● . A Patogênese da insuficiência renal (Cap. 20), que ocorre em até 50% dos pacientes, é multifatorial. Contudo, o único
fator mais importante parece ser a proteinúria de Bence Jones, visto que as cadeias leves excretadas são tóxicas para as células
epiteliais tubulares renais. Certas cadeias leves (em especial aquelas das famílias λ6 e λ3) têm propensão a causar a amiloidose do
tipo AL (Cap. 6), que, por sua vez, pode exacerbar a disfunção renal, assim como formar depósitos em outros tecidos.
● Em 99% dos pacientes, as análises laboratoriais revelam níveis aumentados de Igs no sangue e/ou de cadeias leves (proteínas de
Bence Jones) na urina. Em geral, as Igs monoclonais são inicialmente detectadas como “picos” proteicos anormais na
eletroforese do soro ou urina e, em seguida, caracterizadas por imunofixação (Fig 13-18).
● A maioria dos mielomas é associada a uma quantidade superior a 3 g/dL de Ig sérica e/ou mais de 6 mg/dL de proteína de Bence
Jones na urina. A Ig monoclonal mais comum (“proteína M”) é a IgG (∼55% dos pacientes), seguida por IgA(∼25% dos casos).
● Os mielomas expressando IgM, IgD ou IgE ocorrem, mas são raros. A produção excessiva e a agregação de proteínas M,
geralmente dos subtipos IgAe/ou IgG3, resultam em sintomas relacionados à hiperviscosidade (descrita no linfoma
linfoplasmocítico) em cerca de 7% dos pacientes. Tanto as cadeias leves livres como a proteína M sérica são observadas em
conjunto em 60% a 70% dos pacientes. No entanto, cerca de 20% dos pacientes apresentam apenas as cadeias leves livres. Cerca
de 1% dos mielomas não é secretório; portanto, a ausência de detecção de proteínas M não exclui completamente o diagnóstico.
-Diagnóstico -
● O diagnóstico clínico patológico do mieloma múltiplo se apoia nos achados radiológicos e laboratoriais, podendo haver forte
suspeita quando as alterações radiográficas características se fizerem presentes.
● No entanto, o diagnóstico definitivo requer o exame da medula óssea. Com frequência, o acometimento da medula dá origem à
anemia normocítica normocrômica, algumas vezes acompanhada por leucopenia moderada e trombocitopenia.
● o caso do mieloma múltiplo, exames específicos de sangue e de urina são usados tanto para diagnóstico, como para estadiamento
e acompanhamento do tratamento.
● Eles avaliam níveis de cálcio e alterações nas proteínas monoclonais produzidas pelos plasmócitos doentes no sangue e na urina.
● A punção de medula também deve ser pedida e, como o mieloma múltiplo pode causar tumores nos ossos ou nos tecidos moles
ao redor deles, uma biópsia desses tumores também pode ser necessária.
● A avaliação por exames por imagem também integra a lista de procedimentos para diagnóstico desse tipo de câncer, entre eles
raios X, densitometria óssea, ressonância magnética, tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) e tomografia.
https://www.accamargo.org.br/sem-tipo/biopsias
https://www.accamargo.org.br/sem-tipo/diagnostico-por-imagem-e-pet-ct
O estadiamento é uma forma de classificar a extensão do tumor e se, ou quanto, ele afetou os gânglios linfáticos ou outros órgãos
próximos ou distantes (metástase). O estadiamento do mieloma múltiplo utiliza o Sistema de Estadiamento Internacional Revisado
(RISS), que se baseia na quantidade de albumina, de microglobulina beta-2 e de uma enzima chamada lactato dehidrogenase (LDH)
no sangue e de citogenética, um exame que identifica defeitos nos cromossomos. Nessa classificação, o mieloma múltiplo tem três
estágios, do inicial (I) ao mais avançado (III):
Estágio I:
● Microglobulina beta-2
● Albumina ≥ 3.5 g/dL
● LDH
● Citogenética
Estágio II: fora dos critérios dos estágios I e III
Estágio III:
● Microglobulina beta-2 ≥ 5.5 mg/L
● LDH elevado e/ou
● Citogenética de alto risco
-Diagnóstico Diferencial
diagnóstico diferencial de MM se faz principalmente com outras gamopatias monoclonais, como pode ser visto na Tabela 5.
Além disto, outras neoplasias malignas linfoproliferativas podem cursar com proteínas monoclonais (como a leucemia linfocítica
crônica e o linfoma linfoplasmocítico
)
.
-Tratamento
-Quimioterapia para pacientes sintomáticos
● Talidomida, lenalidomiba ou lenalidomida pomalidomida e/ou bortezomibe, carfilzomibe, ou ixazomibe, mais corticoides
e/ou quimioterapia convencional
● Anticorpos monoclonais, incluindo elotuzumabe e daratumumabe
● Terapia de manutenção com corticoides, talidomida e/ou lenalidomida e inibidores de proteassoma, especialmente
ixazomibe oral
● Talvez transplante autólogo de células-tronco
● Possivelmente radioterapia em áreas sintomáticas específicas que não respondem à terapia sistêmica
● Tratamento das complicações (anemia, hipercalcemia, insuficiência renal, infecções e lesões ósseas), sobretudo aquelas
associadas com alto risco de fraturas
O tratamento do mieloma melhorou nas 2 últimas década, e o objetivo terapêutico é prolongar a sobrevida (1–4). A terapia
envolve o tratamento direto das células malignas em pacientes sintomáticos ou naqueles com disfunção de órgão relacionada a
mieloma (anemia, disfunção renal, hipercalcemia ou doença óssea).
Os fatores de risco que exigem tratamento rápido de mieloma entre pacientes que inicialmente manifestam disfunção de órgão
incluem > 60% de plasmócitos na medula óssea, > 1 lesão na RM e níveis séricos de cadeias leves livres > 100 mg/L. Portanto, agora
considera-se que esses pacientes têm mieloma ativo e exigem tratamento imediato, embora quase todos os ensaios clínicos
randomizados do tratamento precoce desses pacientes ainda não tenham demonstrado melhora da sobrevida geral. Pacientes sem
esses fatores de risco ou disfunção de órgão alvo provavelmente não se beneficiam do tratamento imediato, que quase sempre é
mantido em suspenso até a ocorrência de sinais e sintomas ou complicações.
Tratamento de células malignas- No passado, o tratamento inicial do mieloma múltiplo consistia em quimioterapia convencional
com melfalana e prednisona administradas em 8 a 12 ciclos por 4 a 6 semanas com avaliação mensal da resposta. Entretanto,
foram obtidos melhores resultados com o acréscimo do bortezomibe (ou carfilzomibe), um inibidor de proteassoma, ou com os
imunomoduladores lenalidomida ou talidomida. Outros quimioterápicos, como a ciclofosfamida, a bendamustina, a doxorrubicina
e seu análogo, a doxorrubicina peguilada lipossomal, tambémsão mais eficazes quando combinados a um imunomodulador
(talidomida, lenalidomida) ou bortezomibe. Estudos sugerem melhor sobrevida quando o tratamento inicial contém bortezomibe e
lenalidomida com corticoides. Além disso, a adição do anticorpo monoclonal daratumumab ao bortezomibe e à dexametasona
como parte do tratamento inicial parece melhorar os desfechos.
● A resposta ao tratamento (ver tabela Definição da resposta ao tratamento do câncer) é indicada pela diminuição dos níveis de
proteína M no sangue e na urina e pela diminuição dos níveis da cadeia leve livre existente no sangue, aumento dos eritrócitos e
melhora da função renal em pacientes com insuficiência renal, e normalização dos níveis de cálcio entre aqueles que apresentam
níveis elevados. A dor óssea e a fadiga também devem diminuir.
● O transplante autólogo de células-tronco pode ser considerado para pacientes com funções cardíaca, hepática, pulmonar e renal
adequadas, em particular para aqueles em que a doença é estável ou responde após vários cursos de quimioterapia
convencional. Contudo, estudos sugerem que novas opções terapêuticas são muito eficazes e podem tornar a necessidade de
transplante menos frequente ou completamente desnecessária.
● O transplante de células-tronco alogênicas após quimioterapia não ablativa (p. ex., baixa dose de ciclofosfamida e fludarabina) ou
baixa dose de radioterapia pode produzir sobrevida de 5 a 10 anos livre de mieloma em alguns pacientes. Contudo, o transplante
alogênico de células-tronco com quimioterapia mieloablativa ou não mieloablativa permanece experimental devido à alta
morbidade resultante da doença enxerto versus hospedeiro.
Tratamento das complicações-Além de tratamento direto das células malignas, a terapia também deve ser direcionada para as
complicações, que incluem
● Anemia
● Hipercalcemia
● Hiperuricemia
● Infecções
● Insuficiência renal
● Lesões ósseas
A Anemia pode ser tratada com eritropoetina recombinante (40.000 unidades 1 vez/semana, subcutânea) em pacientes cuja
anemia não é aliviada adequadamente pela quimioterapia.
-Prognóstico
● O prognóstico é variável, mas tem melhorado nos últimos anos, com as novas abordagens terapêuticas. A sobrevida média é de 4
a 7 anos, e a cura ainda não foi alcançada.
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/dist%C3%BArbios-dos-plasm%C3%B3citos/mieloma-m%C3%BAltiplo#v44695768_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/princ%C3%ADpios-da-terapia-para-c%C3%A2ncer/vis%C3%A3o-geral-da-terapia-para-c%C3%A2ncer#v39243201_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/transplante/transplante-de-c%C3%A9lulas-tronco-hematopoi%C3%A9ticas
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/transplante/transplante-de-c%C3%A9lulas-tronco-hematopoi%C3%A9ticas#v8495104_pt
● Pacientes com múltiplas lesões ósseas, se não tratados, raramente sobrevivem por mais do que 6 a 12 meses, enquanto aqueles
com “mieloma indolente” podem mostrar-se assintomáticos por muitos anos. As translocações envolvendo a ciclina D1 estão
associadas a uma boa evolução, enquanto as deleções de 13q, deleções de 17p e a t(4;14) prenunciam um curso mais agressivo.
● Novas terapias são motivo de esperança. As células do mieloma são sensíveis a inibidores do proteassomo, uma organela celular
que degrada as proteínas não desejadas e deformadas.
● Como discutido no Capítulo 2, as proteínas deformadas ativam as vias apoptóticas.
● As células do mieloma são propensas ao acúmulo de cadeias de lg com alterações da configuração arquitetural e cadeias não
pareadas.
● Os inibidores de proteassoma podem induzir a morte celular por exacerbar essa tendência, e também parecem retardar a
reabsorção óssea por meio de efeitos sobre as células do estroma. Compostos de talidomida e afins, como a lenalidomida,
também têm atividade contra o mieloma. Curiosamente, também resultam em alterações na degradação de proteínas, já que a
lenalidomida parece ativar as ligases da ubiquitina, visando, assim, às proteínas de proteólise que são necessárias ao crescimento
do mieloma. Os bifosfonatos, que inibem a reabsorção óssea, reduzem as fraturas patológicas e limitam a hipercalcemia. O
transplante de medula óssea hematopoiética prolonga a vida, mas não se tem
-Diferenciar a fisiopatologia e tratamento da dor crônica e da dor aguda
● Dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a lesão tecidual real ou potencial
● Dor é um mecanismo biológico de alarme
● É a percepção de um estímulo nociceptivo
● Importância da dor
○ A dor é uma qualidade sensitiva fundamental
○ Alerta o indivíduo para ocorrência de lesões teciduais
○ Permite mecanismos de defesa ou fuga sejam adotados
○ A dor é necessária
● Dor aguda
○ Relacionada temporalmente a lesão causadora
○ Deve desaparecer durante o período esperado de recuperação do organismo devido ao evento que está causando a dor
○ Não há um limite preciso estabelecido para sua duração na literatura mundial
● Dor crônica
○ Dor que ultrapassa o período usual de recuperação esperado para a causa desencadeante da dor
○ Duração > 3 meses
○ O fator causal pode não estar mais atuante
○ Não apresenta utilidade
○ Não tem função biológica
○ Só causa sofrimento ao indivíduo
Fisiopatologia da dor
● Vias de transmissão da dor