Manejo da hiperglicemia intrahospitalar - Endocrinologia (Resumo)

Prévia do material em texto

1 ENDOCRINOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Manejo da Hiperglicemia Intrahospitalar 
INTRODUÇÃO 
• Introdução: 
o Muitos pacientes internados, inclusive não diabéticos, podem ter hiperglicemia, por isso a importância do tema 
o Mais de 1/3 dos pacientes internados terão hiperglicemia 
▪ Pelo menos 1/3 desses não sabia que tinha diabetes prévia 
• Causas da hiperglicemia no internado: 
o DM prévio (diagnosticado ou não) 
o Hiperglicemia de stress → Situação transitória durante a internação (paciente não é diabético) 
▪ É transitória, o paciente não vai tratar depois da alta 
▪ Ocorre devido a diversos fatores, mas principalmente por aumento de hormônio contrarregulador de 
insulina (hormônios de stress) 
▪ Todo processo infeccioso ou trauma (estresse agudo) gera uma resposta endócrino-metabólica → Aumento 
de cortisol, catecolaminas, hormônio do crescimento etc. 
❖ Tudo isso gera muita lipólise, resistência à insulina e tendência à hiperglicemia 
▪ Outro fator muito importante é o uso de droga vasoativa (principalmente em paciente de UTI), como 
noradrenalina/dopamina, que são hiperglicemiantes 
▪ Outros fatores → Supressão da liberação de insulina, desidratação, estresse oxidativo, citocinas 
inflamatórias, dietas e soluções concentradas em glicídeos 
• Consequências da hiperglicemia hospitalar: 
o Aumenta as complicações cardiovasculares → Piora condicionamento isquêmico miocárdico 
o Gera mais distúrbios hemodinâmicos e hidroeletrolíticos (altera fluxo osmótico) 
o Aumenta quadros infecciosos 
o Aumenta processos de trombose 
o Comprometimento do processo de cicatrização 
• Abordagem inicial: 
o Todo paciente internado é necessário fazer pelo menos 1 teste de glicemia na admissão 
o Nos pacientes já com diagnóstico prévio de diabetes mellitus, além da glicemia, deve ser solicitada a 
hemoglobina glicada também (reflete os últimos 3 meses) 
▪ Ajuda a entender se o tratamento que estava sendo feito está sendo efetivo ou não 
▪ Ajuda a saber o que iremos fazer no manejo da diabetes com esse paciente na alta 
o Nos pacientes sem diagnóstico prévio, a glicada também pode ajudar se essa diabetes já era crônica ou se é 
apenas de stress (Hb < 6,5% = De stress | Hb > 6,5% = Previamente diabético) 
PROFA. EVERLAYNY FIOROT 
 
2 ENDOCRINOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Definição de hiperglicemia hospitalar: 
o Definição usada principalmente para pacientes que não tinham diagnóstico prévio de DM 
o Glicemia de jejum > 140 ou Glicemia aleatória > 180 
o Confirmar por monitoramento em 24 a 48h → Se persistir a hiperglicemia, confirma a hiperglicemia hospitalar 
o Se < 140 → Repetir a avaliação em caso de uso de glicocorticoide, nutrição enteral/parenteral ou em qualquer 
outra situação que predisponha a piora da glicemia 
• Metas glicêmicas: 
o Tentar buscar o que consideramos aceitável 
▪ Pré-prandial < 140 
▪ Aleatória < 180 
o Perceber que são valores um pouco mais elevados do que em ambiente ambulatorial, porque pressupomos 
que já existem fatores hiperglicemiantes no ambiente hospitalar 
o Em pacientes muito idosos e em cuidados paliativos (que a hipoglicemia também é bastante perigosa), 
podemos aceitar um nível de glicemia um pouco mais alto (180-200) 
o Evitar manter glicemia < 100 no ambiente hospitalar 
• Monitoramento glicêmico (glicemia capilar): 
o Paciente tipo 1 (protótipo de paciente que precisa de muita monitorização glicêmica) → Idealmente antes e 2 
horas depois de cada refeição (é o ideal, mas depende de um grande nível de enfermagem, então podemos 
seguir os outros protocolos) 
▪ Pacientes em dieta oral → Antes das refeições e ao deitar-se 
▪ Pacientes em jejum ou dieta enteral continua → A cada 4-6 horas 
▪ Pacientes críticos ou em uso de insulina EV → A cada 1-2 horas 
o A realização do controle glicêmico em horários independentes de eventos de significado metabólico (como o 
consumo alimentar), por exemplo de 6 em 6 horas, aumenta o risco de hipoglicemia e dificulta o controle 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
• Insulina: 
o Na hiperglicemia intra-hospitalar, até que se prove o contrário, iremos suspender o antidiabético oral (se em 
uso) e utilizar a insulina 
▪ A insulina é um medicamento mais fácil de controlar a farmacocinética 
▪ Em raras exceções, como pacientes de baixo risco, DM2 leve, sem procedimentos invasivos e com nutrição 
habitual, conseguiremos usar os antidiabéticos orais no lugar da insulina 
• Métodos de insulinização hospitalar: 
o Sliding scale → Apenas insulina R/UR de correção, conforme glicemia (basicamente corrigir quando alta) 
▪ Quase nunca usado → Na maioria das vezes erramos no controle 
o Basal-plus → Insulina basal + Correção com UR/R 
▪ Usa insulina basal de ação lenta/intermediária e corrige possíveis alterações da glicemia com insulina R/UR 
 
3 ENDOCRINOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Pode ser usada em pacientes sem hiperglicemia muito grave, que não precisa tanto de correção, 
principalmente pacientes com baixa ingesta via oral e de cirurgia eletiva 
o Basal-bolus (padrão-ouro) → Insulina basal (50%) + Insulina UR/R pré-refeição (tenta simular a fisiologia) 
MÉTODO SLIDING SCALE 
• Sliding scale: 
o Glicemia capilar de 6 em 6 horas 
o Insulinização apenas por tabela de demanda → Não faz 
insulina para evitar hiperglicemia, só para recuperar 
o De acordo com o valor da glicemia, é feita a dose de insulina 
regular (vide tabela) 
o É extremamente criticado, pois o paciente chega a fazer a 
hiperglicemia, então não há tanta prevenção de dano 
MÉTODO BASAL-BOLUS 
• Basal-bolus: 
o Padrão-ouro 
o Tenta simular a fisiologia normal da secreção de insulina (que é uma secreção basal mais uma secreção após 
refeições a partir das sinalizações de incretinas) 
o É o ideal para prevenir que o paciente faça a hiperglicemia (prevenir picos glicêmicos suprafisiológicos) 
 
• Como fazer? 
o Primeiro calcular a dose total diária de insulina (DTD) 
o Depois separar em 50% basal e 50% para os bolus prandiais 
o Nos bolus prandiais inicialmente pode ser adicionada dose de correção para ajustar a glicemia 
• Cálculo da DTD: 
o Pacientes previamente insulinizados: 
▪ Se mau controle domiciliar → Aumentar 10 a 20% da dose 
 
4 ENDOCRINOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Se bom controle domiciliar → Manter a dose, redistribuindo no esquema basal-bolus 
❖ Se há altas doses domiciliares (> 0,6 UI/kg/dia), há recomendação até de diminuir a dose (20%), pois os 
pacientes tendem a comer menos no hospital, então pode gerar hipoglicemia 
▪ Devemos individualizar a dose ajustando conforme controle prévio, sensibilidade à insulina, uso de 
glicocorticoides, capacidade de se alimentar na internação, função renal e frequência de hipoglicemias 
o Pacientes que não usavam insulina previamente: 
▪ Dose de 0,2 a 0,5 UI/kg/dia 
▪ Para escolher a dose exata dentro desse intervalo devemos levar em conta o grau de resistência à insulina, 
o risco de hipoglicemia e da glicemia da admissão 
▪ Um método interessante e muito usado para escolher a dose é avaliando pelo risco de hipoglicemia 
❖ Pacientes com baixo risco / alta resistência → 0,4 a 0,5 UI/kg/dia 
❖ Pacientes de maior risco (idosos, DRC ou insuficiência hepática) → 0,2 a 0,3 UI/kg/dia 
• Distribuição da DTD: 
o Considerando o paciente em dieta oral habitual 
▪ Insulina basal (50%) → Insulina lenta ou intermediária em horários fixos 
▪ Insulina prandial (50%) → Insulina regular ou rápidas pré-refeição (3x ao dia) 
INSULINAS 
• Insulinas basais: 
o NPH → Usada na maioria das vezes 
▪ Começa a agir 3-4 horas depois 
▪ Faz o pico 8 horas depois 
▪ Em cerca de 15 horas já não tem mais efeito 
▪ Pode ser usada 2-3x por dia 
❖ Antigamente era usada 1 dose pela manhã e 1 dose antes do jantar → O problema é que há risco de 
hiperglicemia no horário do jantar (18-21h) e de hipoglicemiade madrugada 
❖ A prescrição mais usada hoje em dia é 1x de manhã e 1x à noite antes de dormir, além de 1x à tarde para 
cobrir a hora do jantar 
o Detemir 
▪ Dura quase 24 horas 
▪ Em geral, precisamos usar 2x ao dia 
o Glargina 
▪ Pode ser usada 1x por dia 
o Degludeca 
▪ Dura um pouco mais de 24 horas 
▪ Pode ser usada 1x por dia 
 
5 ENDOCRINOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Toujeo → Glargina com uma concentração diferente 
• Insulinas prandiais (pré-refeição): 
o Regular → Mais usada no SUS 
▪ Preciso fazer 30 minutos antes da refeição 
▪ Começa a agir 2-3 horas depois 
▪ Faz um pico 3-4 horas depois 
▪ Dura cerca de 5-6 horas 
▪ É rápida quase intermediária, por isso faz muita hipoglicemia, já que não sincroniza tão bem com a refeição 
o Rápidas (antigas ultrarrápidas) 
▪ Lispro, asparte e glulisina 
▪ O pico é 1-2 horas depois 
▪ Pode ser feita 10-15 minutos antes da refeição 
▪ Hoje, temos também a fiasp (asparte mais rápida) e a afrezza (inalatória) 
• Doses: 
o Basais → 50% da DTD, distribuída a 1-3x por dia dependendo de qual vou utilizar 
o Prandiais → 50% da DTD dividida igualmente nas 3 refeições ou conforme contagem de CHO (carboidrato) 
o Dose suplementar → Adicionadas à dose prandial de acordo com o nível de glicemia pré-prandial 
▪ Feita para evitar uma hiperglicemia mais grave 
▪ 2 a 4 UI a cada 40 mg acima da meta de 140 ou 180 
▪ O objetivo é que essas doses suplementares não sejam necessárias → Ao precisar usar, depois deve ser feita 
a correção do tratamento base para que ela não seja necessária novamente 
▪ Recomendado que use um esquema diferente de acordo com a sensibilidade do paciente 
• Ajuste de doses: 
o O ajuste da insulina basal pode ser realizado a cada 24 a 48 horas 
o As glicemias pré-almoço e pré-jantar, em geral, vão refletir os bolos das refeições anteriores 
o Realizar ajustes de 10-20% conforme hiper ou hipoglicemia em cada horário 
o Sugere-se utilizar 50% da dose suplementar utilizada para aumento da DTD 
o Para uma melhor caracterização, podemos solicitar a aferição de glicemia capilar 2 horas após a refeição → A 
excursão glicêmica entre o pré e o pós-prandial não deve exceder 40-60 mg/dL 
o A glicemia pós-prandial reflete a adequação do bolus, já a glicemia pré-prandial reflete a adequação da basal, 
desde que o bolus anterior esteja correto 
• Exemplo de prescrição basal-bolus: 
o Paciente de 80 kg 
▪ Glicemia capilar antes do café, almoço, jantar e ao deitar-se 
▪ Insulina NPH 7 UI às 7h, 15h e 22h 
 
6 ENDOCRINOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Insulina regular 6 UI 30 minutos antes do café, almoço e jantar 
▪ Insulina regular suplementar conforme a glicemia capilar 
MÉTODO BASAL PLUS 
• Basal-plus 
o Faz o basal 50% (0,1 a 0,25 UI/kg/dia) e nas doses suplementares não faz fixo, faz de acordo com as glicemias 
pré-prandiais (se tiver alterado, dar as doses de insulina de acordo com a tabela) 
o Pode ser indicado para hiperglicemia leve, de baixa ingesta oral ou de cirurgia eletiva 
HIPOGLICEMIA RELACIONADA À INSULINIZAÇÃO HOSPITALAR 
• Fatores de risco de hipoglicemia: 
o Idade avançada 
o Doença renal crônica (DRC) 
▪ Diabético que começa a evoluir para doença renal crônica, um dos primeiros sinais é do nada fazer 
hipoglicemia (com a mesma dose que antes nem conseguia controlar a diabetes) 
❖ A doença renal aumenta meia vida da insulina, então acaba favorecendo a hipoglicemia 
o Hepatopatia crônica → Lembrando que o fígado é nossa fonte de gliconeogênese, então a hepatopatia crônica 
diminui a capacidade de responder à hipoglicemia 
o Pancreatopatia crônica → Perde função das células beta e alfa (sem capacidade de produzir insulina e glucagon) 
▪ São pacientes extremamente lábeis, que fazem hipo e hiperglicemia com facilidade 
o Má absorção intestinal 
o Apetite reduzido e náuseas 
o Insuficiência adrenal e/ou hipofisária → GH e cortisol são importantes na resposta à hipoglicemia 
o Insulinização inadequada → É o fator principal para a hipoglicemia 
• Danos da hipoglicemia: 
o Desconfortável ao paciente (sensação de morte eminente) 
o Estimula o sistema simpático, propiciando a ocorrência de arritmias (prolonga QT) 
o Aumenta a demanda miocárdica de oxigênio, favorecendo quadros anginosos 
o Aumenta a liberação de citoquinas inflamatórias 
o Aumento dos índices de morbi-mortalidade 
• Classificação de gravidade: 
o Hipoglicemia leve → Glicemia entre 54 e 70 
o Hipoglicemia moderada → Glicemia < 54 
o Hipoglicemia grave → Independente do valor de hipoglicemia, mas com estado mental alterado e/ou 
incapacidade física, necessitando de assistência de outra pessoa 
• Correção da hipoglicemia: 
o Consciente e alimentando → Correção via oral (Ex.: Colher de mel, suco etc.) 
 
7 ENDOCRINOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Paciente com jejum ou inconsciente e com acesso venoso → Endovenoso com glicose 
o Paciente inconsciente sem acesso venoso → Administrar ampola de glucagon 
▪ Uma alternativa é açúcar de baixo da língua que há menos chance de broncoaspirar 
 
• Abordagem: 
o A glicemia deve ser reavaliada de 5 a 15 minutos para reestabelecer valores superiores a 80-100 
o Deve ser buscada a causa raiz dessa hipoglicemia e reavaliar a prescrição de insulina (redução de 20%) 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
• Conduta na alta: 
o Depende da hemoglobina glicada inicial 
▪ < 8% → Não precisa mexer na prescrição prévia 
▪ 8 – 10% → Reiniciar antidiabético oral, mas deixar pelo menos 50% da insulina que usou no hospital 
▪ > 10% → Provavelmente terá que sair insulinizado com basal-bolus com a mesma prescrição utilizada no 
hospital 
❖ Pode também pelo menos voltar à prescrição prévia de antidiabético adicionando 80% da dose de 
insulina que usou no hospital 
• Key points: 
o Fazer hemoglobina glicada na admissão 
o Monitorização mínima pré-prandial e ao deitar-se 
o Sempre preferir basal-bolus e evitar sliding scale 
o Sempre tentar individualizar → Ajustar às condições de dieta, idade, sensibilidade à insulina e função renal