Farmacologia - Endócrino

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Isa Castilho - T6
RESUMO FAB - UC 22
BIOSSÍNTESE, SECREÇÃO E ESTRUTURA DA INSULINA HUMANA NATURAL
A insulina exerce um papel central na regulação da homeostase da glicose e atua de maneira coordenada em eventos celulares que regulam os 
efeitos metabólicos e de crescimento. A ação da insulina na célula inicia-se pela sua ligação ao receptor de membrana plasmática. Esse 
hormônio é secretado pelas células beta das ilhotas pancreáticas após as refeições em resposta a elevação da concentração dos níveis 
circulantes de glicose e aminoácidos. Dentre suas funções, ela exerce redução da produção hepática de glicose e aumentando a captação 
de glicose pelas células, principalmente nos tecidos muscular e adiposo.
- Estrutura: hormônio proteico relativamente pequeno, formado por duas cadeias polipeptídicas
- Síntese: A síntese ocorre através do processo de tradução. A insulina secretada contém 51 aminoácidos, porém, o gene da insulina codifica 
110 aminoácidos precursores, conhecidos como pré-pró-insulina (110 aminoácidos), vira pró-insulina, depois insulina + peptídeo C. A glicose 
é o 1˚ estímulo para a liberação de insulina porque é o principal componente alimentar e pode ser acumulada imediatamente depois da 
ingesta, sendo que o GLUT-2, expresso nas células, é o 1˚ sensor de glicose encontrado pelas células, esse transportador é o único expresso 
na membrana das células beta e realiza o processo através de difusão facilitada. Também está presente em outros tecidos, como fígado, rins 
e intestino. Diferente do GLUT-4, presente no músculo e nos adipócitos, a mobilização do GLUT-2 na membrana plasmática é 
insulinoindependente, garantindo alto influxo de glicose para a célula.
FARMACOCINÉTICA DAS INSULINAS HUMANAS E ANÁLOGOS DE INSULINA
*Previsibilidade de efeito e alteração de absorção da insulina = por isso é realizada alteração de análogos nas insulinas humanas
INSULINAS 
HUMANAS
ORIGEM AÇÃO APARÊNCIA INÍCIO 
DE AÇÃO
PICO DE AÇÃO DURAÇÃO EFEITO 
TERAPÊUTICO
REGULAR (R) Humana regular
 Usada para correções de 
hiperglicemias ou como insulina 
pré-prandial, com aplicação 
30-45 min antes da refeição 
(1-3x/ dia), para que o pico de 
ação coincida com a absorção do 
alimento. Principal insulina para 
uso no tratamento de 
cetoacidose diabética. 
Límpido, cristalino, 
não exige mistura 
(agitação manual)
*Aspirar por 1˚, 
antes da NPH (com 
cristais)
30-60min Entre 1-2h, com 
grande variação 
intra e 
interindividual
8-10h
DE AÇÃO 
INTERMEDIÁRIA 
(NPH)
Obtida pela adição 
de protamina à 
insulina regular 
humana, o que 
retarda a absorção 
da insulina após sua 
aplicação no 
subcutâneo. 
Nome: NPH = 
Neutral Protamine 
Hagedorn 
Utilizada como insulina de ação 
basal, devendo ser aplicada 2-4x/ 
dia. Única insulina basal que pode 
ser misturada à insulina regular 
ou a análogos de ação rápida, na 
mesma seringa, quando os 
horários de ambas as aplicações 
coincidem. Essa estratégia pode 
melhorar a adesão na fase inicial 
do tratamento ou em pacientes 
resistentes às múltiplas injeções 
diárias de insulina (MDI). Mistura 
na mesma seringa = insulina 
regular (límpida) seja colocada na 
seringa antes da insulina NPH 
(turva). 
Turvo, exige mistura 
(agitação manual) 
para homogeneização 
e estabilização
Homogeneização: 
deve ser próxima de 
10s para os frascos e 
de 60s para os refis 
de caneta, ou serão 
ainda maiores a 
variabilidade e 
previsibilidade de 
tempo de início, pico 
e duração de ação. 
2-4h Entre 4 e 10h, com 
bastante variação 
intra- e 
interindividual, 
responsável pela 
maior parte de suas 
desvantagens. 

Pico de ação leva a 
horários mais 
rígidos das 
refeições e redução 
do tempo em 
jejum, além de 
hipoglicemias 
noturnas. 
Menor que 24 
h (10 a 18h) 

Necessidade 
de múltiplas 
aplicações 
diárias. 
Maior frequência 
de episódios de 
hipoglicemias 
noturnas e/ou 
graves e maior 
ganho de peso 

Recomendar dose 
noturna as 22h
Baixo custo, 
sendo distribuída 
gratuitamente por 
todo o Brasil. 
Há necessidade de 
aplicar muito 
tempo antes da 
refeição e o maior 
risco de 
hipoglicemia tardia. 
� 
*Baixo custo 
DM 1: O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição (parcial ou total) das células β pancreáticas, 
ocasionando deficiência completa na produção de insulina. É mais frequentemente diagnosticado em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em 
adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres. Subdivide-se em DM tipo 1A (com, mais frequente) e DM tipo 1B (sem), a depender da presença 
ou da ausência laboratorial de autoanticorpos circulantes, respectivamente. 
- Meta de Hb glicada: < 7%, < 7,5 - 8,5% (para idosos)
DM 2: 90 a 95% de todos os casos de DM. Possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo componentes genético e ambiental. Geralmente, o DM2 
acomete indivíduos a partir da quarta década de vida. Doença poligênica, com forte herança familiar, ainda não completamente esclarecida, cuja ocorrência 
tem contribuição significativa de fatores ambientais (hábitos dietéticos e inatividade física, obesidade, histórico familiar, síndrome metabólica). Na maioria 
das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico realiza- do por dosagens laboratoriais de rotina ou 
manifestações das complicações crônicas. Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, 
polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado). 
RECEPTORES/ TRANSPORTADORES DE GLICOSE 
GLUT 1: rede vascular cerebral, hemácias e todos os tecidos. Faz o 
transporte basal de glicose na maioria das células, transporte pela 
BHE 
GLUT 2: fígado, células beta, rim e intestino. 1˚ receptor encontrado. 
Transportador de alta capacidade, faz homeostase da glicose, cél β 
GLUT 3: neurônios cerebrais e em todos os tecidos 
GLUT 4: músculo e adipócitos. Medeia o transporte de glicose 
estimulado pela insulina 
GLUT 5: jejuno e fígado, absorve frutose
*A insulina é um hormônio anabólico = sua falta leva a uma cascata de 
respostas metabólicas
*A célula beta no estado de repouso (nível de glicemia em jejum) se 
encontra hiperpolarizada
Isa Castilho - T6
ANÁLOGOS DE 
INSULINA
ORIGEM AÇÃO APARÊNCIA INÍCIO DE AÇÃO PICO DE 
AÇÃO
DURAÇÃO EFEITO TERAPÊUTICO
DE AÇÃO 
RÁPIDA (AAR)
Insulina humana 
modificada em suas 
moléculas para 
permitir a 
transformação dos 
hexâmeros em 
monômeros de 
maneira mais rápida, 
simulando a ação 
mais fisiológica 
dessas insulinas, 
com maior cobertura 
das variações da 
glicemia no período 
pós-prandial 
imediato e menor 
risco de hipoglicemia 
tardia. 
Nome: Lispro 
(Humalog), Asparte 
(Novorapid) e 
Glulisina (Apidra)
São absorvidos mais rapidamente 
quando comparados à insulina 
regular humana, atingindo as 
concentrações séricas 
necessárias e causando pico mais 
precocemente. Deve ser usada no 
período pré-prandial em todas 
as refeições, incluindo lanches 
*Os AAR têm indicação de uso em 
pacientes em esquema basal-
bolus antes das refeições e 
também em doses de correção 
caso ocorra hiperglicemia ao 
longo das 24 h do dia, podendo 
ser utilizados por via SC, em 
múltiplas doses diárias, conforme 
necessidade e contagem de 
carboidratos, ou em sistemas de 
infusão contínua de insulina 
subcutânea (SICI). 
Límpida Rápido (10-15min) 
= aplicante poucos 
minutos antes ou 
na hora da refeição
Precoce 
(1-2h), 
simula a 
secreção 
de insulina 
pela célula 
beta
Mais curto = 
4-5h, 
reduzem o 
risco de 
hipoglicemias 
tardias 
provocado, 
muitas vezes, 
pela soma de 
ação das 
diferentes 
insulinas 
Uso de AAR de maneira 
adequada permite maior 
flexibilidade no 
tratamento e melhor ajuste 
no momento da aplicação, 
devendo ser aplicado 15 
minutos antes ou mesmo 
durante ou após a 
refeição, em algumas 
situações como crianças 
pequenas, com padrão 
alimentar imprevisível. 
Tem ação mais 
fisiológica, em relação à 
insulina regular, mas custo 
mais alto
DE AÇÃO 
ULTRARRÁPIDA 
(FIASP)
Insulinahumana 
modificada. Nova 
formulação da 
insulina asparte, de 
ação ainda mais 
rápida
Nome: FIASP (fast-
action insulin apart 
ou faster-aspart)
Adição de nicotinamida e 
arginina permite uma absorção 
inicial ainda mais precoce da 
insulina, representando uma ação 
mais semelhante à da secreção 
fisiológica das células 
betapancreáticas. A concentração 
sérica é duas vezes mais precoce 
comparada à asparte e o efeito 
na redução da glicose pós-
prandial é mais potente e mais 
precoce.
Límpida Mais precoce. 
Administração 
pode ser feita de 
0-2 min antes até 
imediatamente 
após a refeição, 
sem necessidade 
de esperar para 
realizar a refeição 
(flexibilidade). 
Indicada para 
pacientes a partir 
de 1 ano
11min mais 
cedo que a 
Aspart
Curta 
(exposição 
maior nos 
primeiros 
30min, mais 
fisiológico 
para corrigir 
hiperglicemia 
pós-prandial)
Redução similar da 
HbA1c, menos episódios 
de hipoglicemias, e 
apresentaram perfil de 
segurança similar. Porém, 
a FIASP evidenciou um 
incremento 
significativamente menor 
da glicemia pós-prandial e 
que se manteve estável 
por 52 semanas 
DE AÇÃO 
LONGA (AAL)
Análogo sintético de 
insulina com maior 
polimerização 
subcutâneo
Nome: Glargina 
U100 (Lantus, 
Basaglar), Detemir 
(Levemir)
Ação mais prolongada e previsível 
que a NPH, promovendo menor 
frequência global de 
hipoglicemias, menor ganho 
ponderal, menor variabilidade 
intra- e interindividual e melhor 
previsibilidade de ação em relação 
à insulina NPH 
Límpida Glargina U100: 
2-4h
Detemir: 1-3h
Glargina 
U100: não 
possui
Detemir: 
6-8h
Glargina 
U100: de 
20-24h
Detemir: de 
12-20h, 
devendo ser 
administrado 
em horários 
fixos
O horário de aplicação 
deve ser individualizado e 
respeitado, sendo 
menores os índices de 
hipoglicemia noturna com 
a aplicação matinal. A 
aplicação sugerida é em 
dose única, mas em 
15-30% dos pacientes 
pode haver necessidade 
de fracionamento em 2 
doses quando houver 
hiperglicemia inexplicada 
próxima ao horário da 
aplicação. 
DE AÇÃO 
ULTRALONGA
Análogo sintético de 
insulina
Nome: Degludeca 
(Tresiba) e Glargina 
U300 (Toujeo) 
Maior estabilidade 
farmacocinética, em virtude da 
absorção mais lenta a partir do 
depósito SC. Perfil de ação mais 
estável e prolongado, com maior 
comodidade posológica e 
segurança.
Aplicação única diária e 
exclusivamente via SC. Não 
podem ser misturadas a outras 
insulinas ou análogos 
Límpida Degludeca: 
20-40min 
Glargina U300: 6h
Não 
apresenta
Degludeca: 
42h 
Glargina 
U300: 36h
Promovem menor 
incidência de 
hipoglicemias . 
Degludeca permite uma 
maior flexibilidade no 
horário de aplicação sem 
prejuízo do controle 
glicêmico
INALÁVEL A insulina inalável Afrezza é de uso prandial, em pacientes > 18 anos com DM1 e DM2. A insulina inalável – insulina tecnosfera (IT) – consiste na insulina 
humana recombinante em pó seco adsorvida em um excipiente inerte de partículas de fumaril-dicetopiperazina (FDKP). O início da ação da IT começa 
depois de 12 min, atinge o pico de ação em 35-55 min e declina entre 90-270 min (dose-dependente). Pode ser aplicada no momento da alimentação ou 
em até 20 min após. O inalador é parte essencial do sistema de aplicação da medicação, pequeno, de plástico, deve ser trocado a cada 15 dias e não 
necessita limpeza durante o uso. Nos estudos clínicos de pacientes com DM1, a IT demonstrou menor incidência de hipoglicemia, menor ganho de peso, 
redução de HbA1c semelhante à comparada a insulina análoga rápida asparte, mas com maior incidência de tosse.
PRÉ-MISTURAS 
(BIFÁSICAS)
Preparações com misturas de insulinas de ação prandial 
com insulinas de ação intermediária em porcentagens 
específicas e fixas. Pouco utilizadas em pacientes com 
DM1, por impossibilidade de ajuste mais preciso do bolus 
prandial. Como são protaminadas, têm as mesmas 
desvantagens da NPH, com impossibilidade de ajuste 
preciso do bolus alimentar e apresentar 2 picos de ação. 
- NPH + Regular – 70/30 = Humulin 70/30 
- Asparte protaminada + asparte = NovoMix 30 
- NPL (lispro protaminada) + lispro = Humalog Mix 25 
(75/25) e Humalog Mix 50 (50/50) 
Turvo
__________________
Podem ser úteis em 
pacientes com restrições 
visuais, motoras ou 
cognitivas limitantes para 
a mistura manual de 
insulinas, ou em pacientes 
resistentes ao esquema 
basal-bolus, quando o 
número menor de 
aplicações poderia 
possibilitar maior adesão 
ao tratamento. 
Humulin 70/30 30-60min 3-12h
10-16h
NovoMix 30
5-15min 1-4hHumalog Mix 25
Humalog Mix 50
Isa Castilho - T6
Receita: Uso SC: 1. Insulina NPH - uso contínuo, aplicar 30UI antes do café da manhã. 2. IR - uso contínuo, aplicar 10UI antes do café da 
manhã
FATORES QUE ALTERAM O INÍCIO DE AÇÃO E DURAÇÃO DA INSULINA
Os fatores que podem alterar a ação e duração da insulina são o local de aplicação da injeção (absorção mais rápida no abdome, mais lenta na 
coxa),exercício na área injetada, massagem local, hiper-lipotrofia, função tireoideana (hipertireoidismo), anticorpos, misturas e forma de 
preparação da insulina (formas mais solúveis são absorvidas mais rapidamente e têm ação mais curta). 
- Interações medicamentosas:
- Bloqueadores não seletivos (prolongam hipoglicemia pelo mascaramento dos sintomas de alarme)
- Etanol (álcool intensifica hipoglicemia)
- IMAO (pode intensificar a resposta hipoglicemiante da insulina e retardar a melhora do quadro de hipoglicemia)
- Salicilatos (pode intensificar a resposta hipoglicemiante da insulina causando hipoglicemia)


VIAS DE ADMINISTRAÇÃO, ESQUEMAS POSOLÓGICOS E DOSE INICIAL PARA TRATAMENTO DE DM1
A via de administração usual da insulina é a via subcutânea, mas a insulina regular também pode ser aplicada por vias intravenosa e 
intramuscular, em situações que requerem um efeito clínico imediato. A aplicação subcutânea pode ser realizada nos braços, abdômen, coxas e 
nádegas. A velocidade de absorção varia conforme o local de aplicação, sendo mais rápida no abdômen, intermediária nos braços e mais lenta 
nas coxas e nádegas. Para correção das hiperglicemias de jejum ou pré-prandial, escolhe-se uma insulina basal (intermediária ou lenta), 
enquanto que, para tratamento da hiperglicemia associada à refeição, seleciona-se uma insulina de curta ação ou rápida.
A dose inicial costuma ser de 10U de insulina NPH, ou 0,2U/kg para as pessoas obesas, podendo ser reajustada em 2U a 4U, conforme 
média de três glicemias capilares de jejum consecutivas, até atingir meta glicêmica. A pessoa em uso de insulina deve ser instruída sobre a 
detecção e o manejo da hipoglicemia, e na ocorrência de hipoglicemia, é recomendado reduzir a dose em 4U ou 10% da dose.
Esquemas posológicos:
- Esquema de 2 aplicações: a primeira aplicação é de 2/3 do total, pela manhã, sendo 70% insulina NPH e 30% insulina 30%, e segunda 
aplicação com 1/3 do total, sendo 50% insulina regular e 50% insulina NPH no horário do jantar
- Esquema de múltiplas aplicações: NPH pela manhã e ao deitar, Lispro ou Insulina regular com aplicações conforme HGT no café da 
manhã, almoço e jantar
- Esquema de Infusão contínua/ bomba de insulina (SICI): Lispro ou insulina Regular conforme HGT no café da manhã, almoço e jantar —> 
infusão contínua 
- Mais usada em crianças (1-6 anos), sem necessidade de múltiplas doses de insulina, menores variações de glicemia, menos hipoglicemia
- Muito cara, SUS não disponibiliza, possui riscos de infecção local, risco de obstrução do cateter, causando cetoacidose diabética
- Última opção 
AUTOMONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR (AMGC)
A monitorização da glicemia capilar diariamente por indivíduos com DM1 de qualquer faixa etária traz grandes benefícios, por diminuir o risco de 
complicações agudas (cetoacidose e hipoglicemia), e por permitir que o paciente entenda os determinantes de sua glicemia ao correlacionar os 
resultados glicêmicos em tempo real com a ingestão de alimentos ou com a prática de atividade física.
Quanto ao número de glicemias capilares necessárias para um bom controle metabólico,demonstra-se que a frequência da monitorização está 
associada a melhora da HbA1c. Estudos demonstram que o mínimo seriam quatro medidas ao dia, sempre antes das refeições principais, 
ao deitar e, idealmente, antes e 2h depois das refeições para ajuste da insulina bolus (portanto, um total de seis vezes ao dia), havendo 
pelo menos 1x/ mês uma medida de madrugada (entre 3-4h). Vale ressaltar que o paciente deve ser instruído a efetuar medição também em 
situações especiais, como antes e depois de um exercício intenso, para ajustes da insulina e da ingestão de carboidratos, aumentando a 
frequência da medição em período de doenças, a fim de prevenir crises hiperglicêmicas, especialmente em crianças.
A pesquisa de corpos cetônicos na urina (cetonúria), precisa ser aferida em pessoas com DM tipo 1 se a glicemia for maior do que 300 mg/dl, se 
houver estresse agudo ou sintomas de hiperglicemia/cetose.
DEFINIÇÃO MANEJO
FENÔMENO DO ALVORECER Hiperglicemia matinal (entre 5-8) por deficiência de insulina, 
agravada pela secreção de hormônios contrarreguladores 
(adrenalina, cortisol, glucagon, GH) de madrugada, hormônios que 
estimulam a liberação de glicose pelo fígado e diminuem atividade 
de insulina
Aumento da dose de medicação em uso e com 
frequência ajuste de horário da insulina noturna (NPH 
antes de dormir)
EFEITO SOMOGYI Hipoglicemia noturna (durante a madrugada), com hiperglicemia 
matinal rebote, pela liberação dos hormônios contrarreguladores 
na madrugada após a hipoglicemia
Redução da dose ou revisão do horário de aplicação 
da insulina (NPH) noturna (diminuir NPH ou NPH na 
hora de dormir)
INSULINIZAÇÃO 
A dose total na DM1 varia de 0,5 a 1 UI/kg/dia (iniciar na menor)
- Glicemia matinal: dependa da NPH da janta anterior (intermediária) 
- Glicemia pré almoço: depende da IR da manhã (curta) 
- Glicemia pré jantar: oscila de acordo com NPH da manhã (curta) 
- Glicemia antes de dormir: oscila conforme IR da noite (curta) 
- Aumento da necessidade de insulina: puberdade, hipertireoidismo, 
uso de glicocorticoides 
- Diminuição da necessidade de insulina: má absorção intestinal, 
hipotireoidismo, insuficiência adrenal
Isa Castilho - T6
ORIENTAÇÕES DO USO CORRETO DE INSULINAS
- Preparação e aplicação:
- Lavar as mãos com água e sabão antes da preparação da insulina;
- O frasco de insulina deve ser rolado gentilmente entre as mãos para misturá-la, antes de aspirar seu conteúdo;
- Em caso de combinação de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de ação curta (regular) para que o frasco não se 
contamine com a insulina de ação intermediária (NPH);
- Não é necessário limpar o local de aplicação com álcool;
- O local deve ser pinçado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser introduzida completamente, em ângulo de 90˚
- Em crianças ou indivíduos muito magros esta técnica pode resultar em aplicação intramuscular, com absorção mais rápida da insulina. 
Nestes casos podem-se utilizar agulhas mais curtas ou ângulo de 45˚;
- Não é necessário puxar o êmbolo para verificar a presença de sangue;
- Esperar 5 segundos após a aplicação antes de se retirar a agulha do subcutâneo, para garantir injeção de toda a dose de insulina;
- É importante mudar sistematicamente o local (rodízio de aplicações) de aplicação de insulina de modo a manter uma distância mínima 
de 1,5 cm entre cada injeção. Orientar a pessoa a organizar um esquema de administração que previna reaplicação no mesmo local em 
menos de 15 a 20 dias, para prevenção da ocorrência de lipodistrofia.
- Locais de aplicação: braços (parte externa e superior), coxas (parte anterior e lateral), região abdominal, região glútea
- Armazenamento:
- As insulinas lacradas precisam ser mantidas refrigeradas entre 2°C a 8°C;
- Após aberto, o frasco pode ser mantido em temperatura ambiente para minimizar dor no local da injeção, entre 15°C e 30°C, ou também 
em refrigeração, entre 2°C a 8°C;
- Não congelar a insulina; não manter na porta da geladeira
- Após um mês do início do uso, a insulina perde sua potência, especialmente se mantida fora da geladeira. Por isso, é importante orientar 
que a pessoa anote a data de abertura no frasco;
- Orientar sobre o aspecto normal das insulinas e sua observação antes da aplicação, descartando o frasco em caso de anormalidades.
- Transporte e viagens:
- Colocar o frasco em bolsa térmica ou caixa de isopor, sem gelo comum ou gelo seco;
- Na ausência de bolsa térmica ou caixa de isopor, o transporte pode ser realizado em bolsa comum, desde que a insulina não seja exposta 
à luz solar ou calor excessivo;
- Em viagens de avião, não despachar o frasco com a bagagem, visto que a baixa temperatura no compartimento de cargas pode 
congelar a insulina.
- Seringas e agulhas: 
- Apesar de serem descartáveis, as seringas com agulhas acopladas podem ser reutilizadas pela própria pessoa, desde que a agulha e a 
capa protetora não tenham sido contaminadas;
- O número de reutilizações é variável, de acordo com o fabricante, mas deve ser trocada quando a agulha começar a causar desconforto 
durante a aplicação (considera-se adequada a reutilização por até oito aplicações, sempre pela mesma pessoa);
- A seringa e a agulha em uso podem ser mantidas em temperatura ambiente;
- Após o uso, a seringa deve ser “recapada” pela pessoa;
- Não se recomenda higienização da agulha com álcool;
- O descarte da seringa com agulha acoplada deve ser realizado em recipiente próprio para material perfurocortante, fornecido pela 
Unidade Básica de Saúde (UBS), ou em recipiente rígido resistente, como frasco de amaciante. Não é recomendado o descarte do 
material em garrafa PET devido a sua fragilidade. Quando o recipiente estiver cheio, a pessoa deve entregar o material na UBS para que a 
mesma faça o descarte adequado.
- Adesão ao tratamento:
- Pode ser influenciada pelas interações medicamentosas (BB não seletivos, etanol, IMAO)
- Cálculos complexos
- Técnica de aplicação das insulinas, com rodízio de aplicações
- Automonitoramento da glicemia capilar (AMGC)
- Alterações no estilo de vida, alimentação/ dieta balanceada
EFEITOS ADVERSOS DAS INSULINAS E MANJEO 
- Hipoglicemia: é a complicação aguda mais comum e temida no tratamento do DM1. Os episódios de hipoglicemia ocorrem devido ao 
desequilíbrio entre a dose de insulina administrada e o consumo alimentar. O excesso absoluto de insulina pode ser resultado de uma 
administração equivocada de insulina (troca do tipo ou aumento da quantidade aplicada). Quando há uma ingestão reduzida de carboidratos, 
omissão de refeições ou aumento da utilização de glicose (durante o exercício, por exemplo), o excesso de insulina é relativo e pode culminar 
em episódios de hipoglicemia. Sintomas neuroglicopênicos (fome, palidez, tontura, cefaleia, convulsão, coma, agressividade) ocorrem se 
glicose < 55mg/dL. Hipoglicemia é uma consequência do tratamento e não da doença 
- Manejo: é recomendado reduzir a dose em 4U ou 10% da dose. O paciente pode ingerir 10 g a 20 g de carboidrato de absorção rápida; 
repetir em 10 a 15 minutos, se necessário (evitar lipídeos e proteínas). Se a pessoa não conseguir engolir, não forçar. Pode-se colocar 
açúcar ou mel embaixo da língua ou entre a gengiva e a bochecha e levá-lo imediatamente a um serviço de Saúde. Se existirem sinais de 
hipoglicemia grave, administrar 25 mL de glicose EV a 50% (4-8 ampolas + glicose de manutenção) em acesso de grande calibre, com 
velocidade de 3 ml/min e manter veia com glicose a 10% até recuperar plenamente a consciência ou glicemia maior de 60 mg/dL; manter 
então esquema oral, observando o paciente enquanto perdurar o pico da insulina; pacientes que recebem sulfonilureias devem ser 
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observados por 48h a 72h para detectar possível recorrência. Na hipoglicemia grave, no hospital, pode ser usado Glucagon SC ou IM 
1mg
- Outros efeitos adversos: aumento de peso, edema, hipersensibilidade cutânea, reação no local de aplicação (lipoatrofia e hipo-
hipertrofia)
RENAME 2020 

- Insulina humana NPH- Insulina humana Regular
- Insulina análoga de ação prolongada
- Insulina análoga de ação rápida
- Agulhas para caneta aplicadora
- Caneta aplicadora
- Seringa com agulha acoplada para 
aplicação 
- Lanceta para punção digital
- Tira reagente de medida de glicemia 
capilar

CASO CLÍNICO 1
Manuel, 15 anos (70kg) chega a UBS acompanhada de sua mãe Mariá. Está em tratamento com insulina há 5 anos. Seu regime 
terapêutico atual inclui insulina NPH e insulina regular. Ele aplica 36UI de NPH e 4UI de regular a cada manhã antes do café da manhã. 
Aplica também 26UI de NPH e 4UI de regular antes do jantar. Sua A1c mais recente foi 8,9%. Ele realiza AMGC 2x/dia, antes do café e 
do jantar, e relata que suas leituras têm estado na maioria das vezes abaixo de 100 mg/dL. Devido à discrepância entre as leituras de 
glicemia e a A1c, o médico solicitou que conferisse a glicemia antes e após as refeições durante 4 dias e voltasse ao consultório. Os 
resultados foram os seguintes: 
Você é o médico (a) que está analisando os resultados, enquanto isso pergunta a Mariá: 
MÉDICO (A): Sei que é você que aplica as insulinas no Manuel. Me conte como faz esta aplicação? 
MARIÁ: Ah doutor eu limpo a pele dele com álcool, deixo secá, dou uma agitadinha nos frascos, puxo a insulina transparente primeiro, depois 
puxo a branquinha dou uma batidinha na seringa pra misturá e aplico. Uso a seringa várias vezes nele.... é só pra ele mesmo... dae não preciso 
ir muito seguido na UBS porque é meio longe da minha casa, sabe??!! Tava aplicando só na barriga e no braço esquerdo porque ele diz que dói 
e ele escreve com o braço direito. Dae apareceu essa ‘bola’ na barriga dele. O que será que é doutor? 
MÉDICO (A): Entendi Mariá. Vamos falar dessa ‘bola’... E você guarda onde as insulinas? 
MARIÁ: Guardo dentro da geladeira na porta, assim que tiro da geladeira aplico porque senão pode estragar. 
MÉDICO (A): E depois de aplicar você descarta onde? 
MARIÁ: Jogo em uma garrafa PET de Guaraná, quando enche levo na UBS. 
MÉDICO (A): Entendi Mariá, vamos falar então um pouco do tratamento do Manuel. Manuel é importante que você preste atenção nas 
informações que vou passar agora para você aprender a fazer também, ok? 
MANUEL: Tudo bem doutor (a).
MARIÁ: Ah doutor esqueci de comentar, Manuel estava bem ruim da alergia e faz mais ou menos duas semanas que estou dando Predsim para 
ele tomar 1x pela manhã antes dele ir para a escola. Era de uma receita antiga que achei lá em casa. Acho que não tem problema né?? Ele está 
bem melhor da alergia, tenho medo de parar e ele começar a reclamar de novo. Posso continuar?

1. Qual conduta farmacológica (regime posológico) e não farmacológica à Manuel? 
- Conduta farmacológica:
- Dose atual = 1 UI/kg/dia ao total —> aumentar para 1,5 UI/kg/dia = dose total de 105UI/dia (50 de manhã [2/3] = 30NPH + 20R, 20 a noite 
[1/3] = 10NPH + 10R)
- Diminuir NPH e aumentar a regular
- Posologia de múltiplas aplicações: NPH pela manhã e ao deitar (2x/dia), Insulina regular com aplicações conforme HGT no café da 
manhã, almoço e jantar (3x/dia)
- Fazer prescrição de corticite tópico
- Conduta não farmacológica: 
- MEV - Hábitos de vida saudáveis são a base do tratamento do diabetes, sobre a qual pode ser acrescido – ou não – o tratamento 
farmacológico. Manter uma alimentação adequada e atividade física regular, evitar o fumo e o excesso de álcool e estabelecer metas de 
controle de peso
- Não é necessário realizar limpeza do local de aplicação com álcool
- Alterar o local de aplicação no corpo da insulina
- Orientar sobre armazenamento da insulina (não deve ficar na porta)
- Após aberto, o frasco pode ser mantido em temperatura ambiente para minimizar dor no local da injeção
- Orientar sobre lipo-hipertrofia
- Descarte correto das agulhas e seringas
- Realizar AMGC mais vezes ao dia 
CASO 2 
Thais, 23 anos com DM 1 e está sendo tratada com o seguinte regime: 
- Antes do café da manhã: 8 UI de insulina aspart e 20 UI de insulina detemir 
- Antes do jantar: 4 UI de aspart
- Antes de dormir: 12 UI detemir 
Isa Castilho - T6
Os valores de glicose no sangue capilar são mostrados na tabela abaixo:
1. Qual a interpretação e conduta à Thais? 
Detemir (insulina análoga de longa duração), Asparte (insulina análoga de curta duração). A paciente apresenta valores pré-prandiais dentro das 
metas de glicemia capilar, mas os valores antes de dormir (= após janta = pós-prandial) estão alterados, acima dos valores de referência. Assim, 
a conduta deve ser de aumentar a quantidade de insulina aplicada antes de dormir. Avaliar a rotina de alimentação da paciente pela noite (pode 
ter relação com a alteração glicêmica).
CASO 3
Ingrid, 10 anos foi diagnosticada DM1. Vai começar o tratamento. Foi prescrito 30UI de insulina NPH pela manhã e 18UI de insulina 
NPH à noite, antes do jantar. Há cerca de 10 dias, refere dormir mal, com pesadelos noturnos tendo episódio de hipoglicemia às 4h da 
manhã (50mg/dL). Também tem observado piora nas glicemias em jejum realizadas pela manhã (resultados em torno de 260 mg/dL). 
As demais glicemias capilares ao longo do dia têm estado normais. 


1. Qual a interpretação e conduta à Ingrid? 
A paciente teve Efeito Somogyi, que é a ocorrência de hipoglicemia noturna (durante a madrugada), com hiperglicemia matinal rebote, pela 
liberação dos hormônios contrarreguladores na madrugada após a hipoglicemia, e a conduta para esse caso seria de reduzir a dose da insulina 
NPH noturna. 
HIPOGLICEMIANTES/ ANTIDIABÉTICOS ORAIS 
ADO FÁRMACOS MECANISMO FARMACOCINÉTICA E 
ADMINISTRAÇÃO
REDUÇÃO 
DA GLICEMIA 
EM JEJUM 
REDUÇÃO 
DA HbAc1 
(%)
CONTRAINDICAÇÕES, REAÇÕES 
ADVERSAS, ORIENTAÇÕES
SULFONILUREIAS 
(SECRETAGOGO)
Clorpropamid
a 
(125-500mg), 
Glibenclamid
a (2,5-20mg), 
Glipizida 
(2,5-20mg), 
Gliclazida 
(40-320mg), 
Gliclazida MR 
(30-120mg), 
Glimepirida 
(1-8mg)
Aumenta a 
secreção de 
insulina pelas 
células beta 
pancreáticas 
Têm até 3 
gerações, 
mas fazem 
muita 
hipoglicemia 
(cuidar com 
idosos)
1-2 tomadas/ dia. 
Gliclazida é mais 
segura quanto à 
Glibenclamida, porém é 
mais onerosa (só é 
fornecida para 
pacientes > 60 anos), 
além de a Gliclazida ser 
permitida para 
pacientes DRCs. Usado 
em monoterapia, 
combinada ou com 
insulina. Diminui 
glicemia basal (jejum e 
no dia)
60-70mg/dL 1,5-2% Contraindicações: gestação, insuficiência 
renal (exceto Glilazida) e hepática, DAC, IC, 
angina. Desvantagem = eficácia diminui com o 
tempo de uso (exaustão das células beta), 
álcool 
Reações adversas/ desvantagens: 
hipoglicemia (principalmente com 
Clorpropamida), ganho de peso, não protege 
contra retinopatia 
Vantagens: redução do risco de complicações 
microvasculares, redução maior da HbA1c. DM 
< 5 anos (diagnóstico recente), idade > 40 
anos e glicemia < 200 respondem melhor
METIGLINIDAS 
(SECRETAGOGO)
Repaglinida 
(0,5-16mg), 
Nateglinida 
(120-360mg)
Aumenta a 
secreção de 
insulina
3 tomadas/ dia antes 
das refeições.Ação 
mais rápida e mais 
curta que as 
Sulfonilureuas. Diminui 
a glicemia pós-
prandial. Se não comer 
= não tomar (aumenta 
insulina = maior risco 
de hipoglicemia)
20-30mg/dL 1-1,5% Contraindicações: gestação 
Reações adversas/ desvantagens: 
hipoglicemia, ganho ponderal discreto 
Vantagens: redução do espessamento médio 
intimal carotídeo (Repaglinida), redução da 
variabilidade da glicose pós-prandial, 
flexibilidade de dose
ADO
ANTIDIABÉTICOS ORAIS 
1. Hipogliemiantes: aumentam a secreção de insulina
1. Sulfoniluréias: GLibenclamida, Gliclazida
2. Glinidas: Repaglinida 
2. Anti-hiperglicemiantes: não aumentam a secreção de insulina
1. Inibidores da alfa-glucosidase: Acarbose, Miglitol, Voglibose
2. Glitazonas: Pioglitazona
3. Biguanidas: Metformina 
3. Dependente de glicose/ supressão de glucagon: aumentam a secreção de insulina de forma dependente de Glicose e que diminuem a secreção de 
Glucagon
1. Análogos do GLP-1: Enexantida, Liraglutida 
2. Gliptinas/ inibidores da DPP-4: Sitagliptina, Linagliptina 
4. Promovem glicosúria:1. Inibidores de SGLT2
Isa Castilho - T6
INIBIDORES DO 
SGLT-2
Dapaglifozina 
(5-10mg), 
Empaglifozin
a (10-25mg), 
Canaglifozina 
(100-300mg)
Inibidor do 
receptor 
SGLT2, causa 
prevenção 
de 
reabsorção 
de glicose no 
túbulo 
proximal 
renal, 
promove 
glicosúria
1x/dia antes da 1˚ 
refeição, (Dapaglifozina, 
Empaglifozina), 
Canaglifozina. Age no 
rim (arteríola aferente e 
eferente), ajuda a 
controlas HAS e 
controle de peso
30mg/dL 
(monoterapia)
0,5-1% Contraindicações: TFG < 45 
Reações adversas/ desvantagens: pode 
piorar infecção urinária e candidíase 
(glicosúria = aumenta glicose), N/V, sede, 
constipação, prurido, Síndrome de Fournier 
Vantagens: ajuda na perda de peso, controla 
pressão arterial, IC, tratamento de doença 
hepática não gordurosa (Empaglifozina)
BIGUANIDAS Metformina 
(1.000-2.550m
g), Metformina 
XR 
(1.000-2.550m
g)
Redução da 
produção 
hepática de 
glicose com 
menor ação 
sensibilizador
a da ação 
insulínica e 
aumento da 
captação 
hepática de 
glicose
1˚ escolha 
para 
tratamento 
de DM2
2-3 tomadas/ dia, Deve 
ser iniciada no 
momento do 
diagnóstico, junto com 
o tratamento não 
farmacológico. 
60-70mg/dL 1,5-2% Contraindicações: gestação (diretriz 
internacional libera), insuficiência renal (TFG < 
30), insuficiência hepática, cardíaca ou 
pulmonar, acidose lática grave 
Reações adversas/ desvantagens: 
desconforto abdominal, D/N, efeitos GIs 
deficiência de vitamina B12 (atentar para 
neuropatia), risco de acidose lática (raro). 
Apresentação de liberação prolongada (XR) 
causa menos efeitos GIs 
Vantagens: redução maior da HbA1c, 
diminuição de eventos CVs, prevenção de 
DM2, melhora do perfil lipídico, diminuição 
do peso
INIBIDORES DA 
ALFA-
GLICOSIDASE
Acarbose 
(50-300mg)
Retardo da 
absorção de 
carboidratos 
no intestino 
delgado, 
atuando na 
glicemia pós-
prandial
3 tomadas/ dia. Possui 
baixa eficácia, mas 
pode ser associado a 
qualquer ADO. Devido 
à baixa eficácia 
raramente são usados 
isoladamente, não são 
usados como terapia 
inicial, mais úteis em 
associação
20-30mg/dL 0,5-0,8% Contraindicações: gestação, DII, cirrose 
Reações adversas/ desvantagens: 
meteorismo, flatulência, diarréia, redução 
discreta da HbA1c 
Vantagens: prevenção de DM2, redução do 
espessamento médio intima carotídeo, 
melhora do perfil lipídico, redução da 
variabilidade da glicose pós-prandial, rara 
hipoglicemia, diminuição de eventos CVs
*Uso com sulfonilureias pode causar 
hipoglicemia tratar com glicose oral
(dextrose), e não com sacarose (açúcar de 
cana), pois a acarbose
pode atrasar o tempo de absorção de 
sacarose.
GLITAZONAS Pioglitazona 
(15-45mg)
Aumento da 
sensibilidade 
à insulina nos 
músculos, 
adipócitos e 
hepatócitos 
(sensibilizador
es de 
insulina), inibe 
a lipólise, 
diminui 
resistência 
insulínica
1 tomada/ dia, possui 
eficácia semelhante às 
Sulfonilureias e 
Metformina
35-65mg/dia 
(monoterapia)
0,5-1,4%
(monoterap
ia)
Contraindicações: IC classes III e IV, DAC, 
insuficiência hepática, gestação 
Reações adversas/ desvantagens: retenção 
hídrica, anemia, ganho de peso, IC, fraturas, 
edema 
Vantagens: prevenção de DM2, redução do 
espessamento médio intima carotídeo, 
melhora do perfil lipídico, redução da 
gordura hepática, rara hipoglicemia, redução 
maior da HbA1c, redução dos TGs
GLIPTINAS 
(INIBIDORES DA 
DPP-4)
Sitagliptina 
(50-100mg), 
Vildagliptina 
(50mg), 
Saxagliptina 
(2,5-5mg), 
Linagliptina 
(5mg), 
Alogliptina 
(6,25-12,5mg)
Aumento dos 
níveis de 
GLP-1, com 
aumento da 
síntese e 
secreção de 
insulina, além 
de redução 
do glucagon 
(DPP4 inibe 
incretinas)
1-2 tomadas/ dia 
(Sitagliptina), 2 
tomadas/ dia 
(Vildagliptina), 1 
tomada/dia 
(Saxagliptina, 
Linagliptina, Alogliptina)
*Não associar com 
análogos do GLP-1
20mg/dL 
(monoterapia)
0,6-0,8% Contraindicações: hipersensibilidade aos 
componentes 
Reações adversas/ desvantagens: 
angioedema, urticária, pancreatite aguda, IC, 
náusea. Medicamento caro, precisa de ajuste 
de dose na DRC. Excretada pelas vias biliares 
= orientar sintomas de pancreatite aguda 
Vantagens: aumento da massa de células 
beta, segurança, tolerabilidade, efeito neutro 
em peso corporal, rara hipoglicemia
FÁRMACOS MECANISMO FARMACOCINÉTICA E 
ADMINISTRAÇÃO
REDUÇÃO 
DA GLICEMIA 
EM JEJUM 
REDUÇÃO 
DA HbAc1 
(%)
CONTRAINDICAÇÕES, REAÇÕES 
ADVERSAS, ORIENTAÇÕES
ADO
Isa Castilho - T6
 
ALGORITMO DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO DM2 
No momento do diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), além de orientar mudanças no estilo de vida (educação em saúde, alimentação 
e atividade física), o médico costuma prescrever um agente antidiabético oral. A escolha desse medicamento baseia-se nos seguintes 
aspectos: mecanismos de resistência à insulina (RI), falência progressiva da célula beta, múltiplos transtornos metabólicos (disglicemia, 
dislipidemia e inflamação vascular) e repercussões micro e macrovasculares que acompanham a história natural do DM2, além de estado geral 
e idade do paciente, obesidade, comorbidades, eficácia do medicamento, HbA1c, risco de hipoglicemia, interações medicamentosas, custo do 
medicamento e preferência do paciente. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), em alinhamento com as principais sociedades médicas da 
especialidade, recomenda que a meta para a hemoglobina glicada (HbA1c) seja < 7%. 
MIMÉTICOS E 
ANÁLOGOS DO 
GLP-1 (INCRETINO 
MIMÉTICOS)
Exenatida 
(5-10mcg), 
Exenatida de 
liberação 
prolongada 
(2mg), 
Liraglutida 
(0,6, 1,2, 
1,8mg - 
Victoza), 
Lixisenatida 
(10-20mcg), 
Dulaglutida 
(0,75-1,5mg), 
Semaglutida 
(0,25-1mg)
Aumento dos 
níveis de 
GLP-1, com 
aumento da 
síntese e 
secreção de 
insulina, além 
de redução 
do glucagon, 
retardo do 
esvaziamento 
gástrico, 
saciedade
Aplicação por via SC 
(injetável)
1 injeção antes do 
desjejum e outra antes 
da janta (Exenatida), 1 
injeção por semana 
(Exenatida de liberação 
prolongada, 
Dulaglutida, 
Semaglutida), 1 injeção/ 
dia sempre no mesmo 
horário (Liraglutida, 
Lixisenatida)
30mg/dL 
(monoterapia)
0,8-1,2%, 
até 1,8% 
com 
Semaglutid
a
Contraindicações: hipersensibilidade aos 
componentes 
Reações adversas/ desvantagens: 
hipoglicemia, principalmente quando 
associada a secretagogos, N/V/D, aumento da 
FC, possibilidade de pancreatite aguda, 
retarda esvaziamento gástrico (cuidar com 
recusa alimentar) 
Vantagens: aumento da massa de células 
beta, redução de peso, redução da PAS, rara 
hipoglicemia, redução da variabilidade da 
glicose pós-prandial, redução de eventos CVs 
e mortalidade em pacientes com DCV 
(Liraglutida, Dulaglutida, Semaglutida)
FÁRMACOS MECANISMO FARMACOCINÉTICA E 
ADMINISTRAÇÃO
REDUÇÃO 
DA GLICEMIA 
EM JEJUM 
REDUÇÃO 
DA HbAc1 
(%)
CONTRAINDICAÇÕES, REAÇÕES 
ADVERSAS, ORIENTAÇÕES
ADO
Isa Castilho - T6
3. Quais os possíveis esquemas de insulinoterapia para pacientes com DM2? 
Diferentemente do que ocorre no diabetes mellitus tipo 1 (DM1), em que 100% dos pacientes precisam de insulina exógena no tratamento, a 
maioria dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) não utiliza insulina inicialmente após o diagnóstico. A frequência de uso da insulina 
no tratamento do DM2, seja em combinação com outros hipoglicemiantes, ou isoladamente, aumenta progressivamente à medida que se 
prolonga o tempo de doença (declínio progressivo da função da célula beta). 
A insulina pode entrar no esquema terapêutico do DM2 logo ao diagnóstico, em casos que se apresentam com alto grau de 
descompensação metabólica; pode ser usada transitoriamente, nesses mesmos casos ou em situações especiais, como período 
perioperatório, infecções, doenças intercorrentes; pode compor parte de um esquema combinado de tratamento em uma parcela significativa 
de pacientes com DM2 após alguns anos de evolução, à medida que a reserva pancreática se reduz; e pode ser usada em esquemas mais 
complexos e intensivos, como os utilizados no DM1, naquela parcela de pacientes com DM2 que evoluem com falência completa da célula 
β após longotempo de doença. Recomenda-se iniciar a insulinização de pacientes com DM2 com uma insulina basal, geralmente em 
combinação com outros medicamentos hipoglicemiantes. Titulação progressiva da dose deve ser realizada de acordo com níveis de 
glicemia capilar apresentados. Quando há hiperglicemia pós-prandial significativa, não controlada com associação entre insulina basal e 
outros medicamentos, o uso de insulina prandial passa a ser necessário. Aspirar antes da IR e NP depois 
- Meu paciente DM2 não usa insulina, preciso monitorar a glicemia capilar? 
- Sim. A monitorização contínua de glicose (CGM) possibilita a medição da concentração de glicose no líquido intersticial (que se 
correlaciona com a glicose plasmática) em curtos intervalos de tempo e apresenta curvas contínuas para avaliação. A medição contínua 
permite identificar os níveis atuais de glicose, assim como as tendências futuras de aumento, estabilidade ou queda da glicose. 
- Quanto mais estável = menos necessidade de monitorização capilar, mas mesmo assim precisa monitorizar 
TRATAMENTO DE DM1 E 2 NAS GESTANTES 
Atualmente, tendo sido comprovadas a segurança e a eficácia da insulina no controle da glicemia, prevalece a orientação de descontinuação 
do uso de antidiabéticos orais, garantindo-se sua imediata substituição por insulina, de preferência antes da gravidez ou logo após o seu 
diagnóstico. Não existem, até o momento, estudos controlados que comprovem se é seguro o uso de antidiabéticos orais em gestantes com 
DM2. A Glibenclamida atravessa a placenta, e a Metformina o faz em quantidades significativas.
Devem-se utilizar esquemas intensivos de insulinização, com múltiplas doses subcutâneas de insulina de ação intermediária, rápida ou 
ultrarrápida ou mediante infusão subcutânea contínua. Em mulheres que usavam insulina antes da gravidez, geralmente é necessário reduzir a 
sua dose em 10 a 20%, durante o primeiro trimestre. Entre a 18˚ e a 24˚ semanas de gestação, essa dose pode ser aumentada. No terceiro 
trimestre, o aumento da produção de hormônios placentários com ação antagônica à da insulina resulta em necessidade ainda maior de 
elevação da dose de insulina, chegando a atingir o dobro ou o triplo da dose usada na pré-gravidez, e as necessidades de insulina diminuem 
abruptamente após o parto (ajustar para dose pré-gravídicas ou 30% da dose final). Pacientes com DM2 geralmente necessitam de uma dose 
inicial diária entre 0,5 e 0,7 unidade/kg de peso. As doses devem ser frequentemente ajustadas conforme os resultados do auto- 
monitoramento da glicemia capilar. 
Os análogos de insulina de ação ultrarrápida, como as insulinas asparte e lispro, são seguros durante a gestação e levam à melhora dos níveis 
de glicemia pós-prandial e a diminuição da ocorrência de hipoglicemias. A insulina humana NPH ou o análogo de ação prolongada detemir 
são opções seguras de insulina basal na gestação. Em bula brasileira, a Anvisa autorizou o uso de insulina glargina, se clinicamente 
necessária. A indicação do uso de bomba de infusão contínua pode ser especificamente vantajosa nos casos de gestantes que experimentam 
episódios frequentes de hipoglicemia ao longo do dia e da noite. Os anti-hipertensivos a serem utilizados são a metildopa, os bloqueadores de 
canais de cálcio não di-hidropiridínicos de duração prolongada e os β-bloqueadores com atividade β-agonista parcial, como carvedilol, 
labetalol e pindolol (suspender uso de iECAs e BRAs). A aspirina em baixa dose (60-150 mg/dia) deve ser prescrita nas gestantes com DM1e 
DM2 a partir do final do primeiro trimestre até o nascimento do bebê, a fim de diminuir o risco de pré-eclâmpsia. 

- DM gestacional = resolve com dieta e com atividade física. Se mesmo assim não resolver, aí entra com as insulinas humanas 
ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO 
- Insulina ao deitar (Bedtime): Esta é a forma mais utilizada para iniciar o tratamento com a insulina. Neste esquema mantêm-se os 
agentes orais e acrescenta-se insulina NPH ao deitar na dose de 10 a 15 U (0,2 U/kg nos mais obesos). Orientar a fazer o autoajuste na 
dose conforme a glicemia capilar, seguindo o esquema da tabela. Também é chamado de esquema de insulina basal combinada com 
hipoglicemiantes 
- Insulina basal-plus com ou sem hipoglicemiantes orais: esquema basal combinado + aplicação de insulina regular (IR) rápida antes 
de uma das refeições (café, almoço ou janta), dependendo do nível glicêmico pelo controle capilar. Indicado para pacientes que tenham 
alteração da glicemia em apenas um horário
- Esquema convencional/ clássico/ insulinização plena: Se nos controles de glicemia capilar (jejum, antes do café, antes do almoço e ao 
deitar) mais de um período estiver fora da meta ou a dose de insulina bedtime estiver acima de 30 U deve-se adotar a insulinização plena. 
Não manter mais Sulfoniluréia. No esquema convencional clássico utiliza-se insulina NPH e regular 2x/dia. A dose total de insulina a ser 
aplicada depende do peso do paciente sendo administrado dose total de 0,5 a 1,0 UI/kg/dia. Aproximadamente 2/3 da dose total da 
insulina antes do café e 1/3 antes do jantar, sendo que a dose antes do café de 2/3 NPH e 1/3 IR, e antes do jantar 1/2 da dose é de 
NPH e 1/2 de IR
Isa Castilho - T6
- Mulher que já tem diagnóstico de DM antes da gestação = necessidade de Metformina (não é uma contra-indicação na gestante)
- Existe divergência entre o tratamento, mas a Metformina geralmente é usada quando há resistência à insulina
- Preferir as insulinas humanas (NPH e IR) 
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS PARA TRATAMENTO DO DM2
Constituem as MEV, como por exemplo abandono do tabagismo, abandono do etilismo, perda de peso, dieta adequada (DasH), prática de 
exercícios físicos (principalmente os aeróbicos), controle glicêmico.
MEDICAMENTOS COM POTENCIAL HIPERGLICEMIANTE

- DIU tiazídicos
- AHCO
- Corticóides/ glicocorticoides
- Antipsicóticos de 2˚ geração 
- Antirretrovirais
- BB

 
RENAME 2020

- Metformina (500mg, 850mg)
- Gliclazida (30mg, 60mg, 80mg)
- Glibenclamida (5mg)

HIPOGLICEMIANTES - EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY CONGRESS 2020 
Os inibidores SGLT2 (Dapaglifosina, Empaglifosina), inicialmente criados para tratar diabetes tipo 2, mostraram atuação no tratamento da 
insuficiência cardíaca, reduzindo a mortalidade cardiovascular e eventos cardiovasculares mesmo em pacientes não diabéticos. O estudo 
DAPA-HF mostrou redução de eventos cardiovasculares e internações hospitalares em pacientes com insuficiência cardíaca de fração de 
ejeção reduzida (ICFEr), mesmo sem diabetes, com o uso da Dapaglifozina. O estudo EMPEROR-Reduce se propôs a testar a Empaglifozina 
neste cenário. O estudo foi apresentado no congresso virtual da European Society of Cardiology (ESC 2020). Estes efeitos parecem não estar 
ligados à redução da glicose sérica, uma vez que outros hipoglicemiantes não apresentaram os mesmos resultados, mostrando que os 
benefícios dos inibidores SGLT2 vão além do tratamento do diabetes. O EMPEROR-Reduce foi um estudo multicêntrico desenvolvido em mais 
de 20 países, duplo cego e randomizado, que contou com 3.730 pacientes (1.863 no grupo da empaglifozina e 1.867 no grupo placebo). Os 
critérios de inclusão foram:
- Adultos (≥ 18 anos) com disfunção ventricular sistólica (NYHA II,III ou IV)
- Fração de ejeção menor ou igual a 40%
- Os pacientes deveriam estar recebendo o tratamento padrão para ICFEr;
- Houve uma preferência por pacientes com doença mais avançada e níveis de BNP mais elevados.
O estudo EMPEROR-Reduce provou que a Empaglifozina reduziu um composto de mortalidade cardiovascular e hospitalização por 
ICFEr (25% de redução), ainda que a redução nas hospitalizações tenha sido mais significante. Além disso, a droga mostrou um efeito 
protetor da função renal. Os resultados conjuntos dos estudos com inibidores SGLT2 no tratamento de pacientes com ICFEr são robustos o 
bastante para que esse tratamento seja aventado como tratamento padrão nesses casos. O DAPA-HF é a primeira evidência debenefício 
das gliflozinas em não-diabéticos, o que deve ampliar a indicação limitada pelaHbA1c.
CASO 1 
Sr Roberto, 60 anos, HAS, descobre “glicose alterada”em exames pré-operatórios de cirurgia de catarata. Sem atecedentes de 
qualquer doença, assintomático. Usa: Losartana HCTZ 50/12,5mg/dia. Está motivado para realizar mudanças comportamento 
necessárias para "não precisar usar nenhum medicamento a mais”. Peso: 93,7kg, IMC 31,6, GJ: 143mg/dL, Hb1Ac: 8,4%, CT: 265mg/
dL, HDL 46mg/dL, LDL: 110mg/dLm TG: 177mg/dLm Cr:0,9mg/dL. Sobre o diagnóstico e metas do tratamento: 
- Diagnóstico: 
- O paciente é diabético e deve ter metas de tratamento agressivas (associar Metformina com algum outro medicamento de outra classe). 
Prevenir complicações micro e macrovasculares do futuro, evitar a inércia terapêutica. Metformina em monoterapia associada a MEV 
seria indicada se HbA1c < 7%
- Opções de tratamento: 
- Metformina 2g/dia + Linagliptina 5mg/dia
- Metformina 2g/dia + Gliclazida 60mg/dia
- Metformina 2g/dia + Dapaglifoniza 10mg/dia
- Metformina 2g/dia + Liraglutida 1,2mg/dia (melhor opção) 
CASO 2 
Neide, 58 anos, branca, com queixa de que a diabetes dela não melhora. Dieta irregular, caminhadas eventuais, em uso de 
Glibenclamida 5mg 2x/dia (café e jantar) e Metformina 850mg 2x/dia. Refere que há 4 meses perdeu peso (5kg), apresentou dores pelo 
corpo. Há 30 dias foi à UBS, foi orientada a suspender Glibenclamida, iniciar Insulina NPH 20UI no café da manhã e manter a 
Metformina na mesma dose, sua glicemia capilar em jejum permanece alta (250mg/dL), seu peso é de 57kg, refere que os sintomas 
permanecem. Paciente com HAS, em uso de Losartana 50mg 2x/dia, dislipidemia há 6 anos em tratamento com Sinvastatina 20mg/
dia. 
- Começar a insulina o paciente na hora de dormir (Bedtime = para regular a insulina de jejum) e não junto com a refeição, como foi feito
- Fazer 2 classes de medicamentos + Insulina NPH, devido ao valor da HbA1c
- Reduzir a dose da Insulina NPH e mudar para a hora de dormir 
- Reforçar as medias de estilo de vida 
- Manter Glibenclamida, mas fazer terapia combinada, e não monoterapia 
CASO 3 
Silas, 41 anos, sobrepeso, tabagista, hipertenso. HbA1c de 10,9% e GJ de 287mg/dL. Referiu poliúria e era de peso de 6kg em 1 mês 
Iniciar Metformina seria correto? Não = deveria insulinizar (HbA1c > 9%)
CASO 4 
Lúcia, histórico de DM2 por 5 anos, com histórico de osteopenia e HAS, em uso de Metformina 1g/ 2x dia e Gliclazida 120. IMC 29, PA 
140/80mmHg, foi submetida à RVM á 3 anos após um IAM, resultando em IC grau II, relata hipoglicemia. Hb1Ac 8,5%, glicemia de 
jejum de 174. A paciente se recusa a usar medicaria injetável 
https://pebmed.com.br/atividade-fisica-como-protecao-para-insuficiencia-cardiaca-em-pacientes-de-alto-risco/
https://pebmed.com.br/tag/esc-2020/
Isa Castilho - T6
- Metformina + inibidor de SGLT-2
- Independentemente da Hb1Ac (se apenas DM = nortear pela Hb1Ac)
- Pioglitazona faz retenção hídrica (Glitazona), faz aumento da sensibilidade à insulina nos músculos, adipócitos e hepatócitos. Causa 
osteopenia (evitar nesta paciente)
CASO 5 
Neide, 63 anos, Hb1Ac 8%, HAS (PA 160/100mmHg), dislipidemia, IMC 34. Em uso de Metformina 850mg VO 1x/dia com alimento há 6 
meses, Lisinipril 20mg VO 1x/dia, Olanzapina 5mg VO 1x/dia HD há 1 ano, AAS 100mg VO 1x/dia, Atorvastatina 40mg VO 1x/dia. Qual o 
problema da farmacoterapia da paciente? 
- Metformina está em monoterapia e apenas 1x/dia = mudar para 2x/dia e associar análogo GLP-1
- Monoterapia para HAS está errada (associar outro medicamento - diurético, BCC)
- Não há indicação de uso de AAS
- Olanzapina é hiperglicemiante = monitorar
- DM + HAS (fator de risco CV) + dislipidemia = independente da Hb1Ac = obrigatoriamente Metformina + inibidor SGLT-2 
- Orientar MEV
CASO 6 
Sr. Francisco, 67 anos, DM2 com Hb1Ac 9,5%, dAC, IMC 18. Qual a melhor escolha para tratamento? 
Insulina + DPP-4 (Linagliptina), pois é uma associação segura para idosos, diminui os riscos de hipoglicemia
CASO 7 
Joaquim, 55 anos, 85kg, histórico prévio de HAS, diagnóstico recente de DM2 (HbA1c 7,3%). procura o médico pois está sentindo 
dificuldade aderir ao tratamento com Metformina. Refere estar tendo diarréia diariamente. Medicamentos em uso: Anlodipino 5 mg 
antes do café e Metformina 850 mg antes do café e do almoço. Qual a conduta? 
- Trocar Metformina por Metformina XR (liberaçao prolongada) = melhora sintomas do TGI
- Orientar quando a MEV (possui IMC de 30)
- Adicionar iECA ou BRA (está em monoterapia para HAS)
ALTERAÇÕES DA TIREÓIDE E OBESIDADE 
CASO 1 
Sandra, 52 anos apresenta-se no consultório devido à fadiga. Ela sente-se vagarosa há meses e acha que pode estar anêmica. 
Começou a tomar comprimidos de ferro, mas não está se sentindo melhor. Tem dormido bem e não se sente deprimida. Percebeu 
certo afinamento dos cabelos e sente como se sua pele estivesse seca. Fumou um maço de cigarros por dia durante cerca de 20 
anos, bebe álcool ocasionalmente e não faz exercícios. Sua mãe toma algum tipo de pílula para tireoide e tem diabetes. Ao exame, a 
pressão arterial e o pulso estão normais. Seu cabelo está fino, mas não há regiões focais de alopecia ou cicatrizes do couro cabeludo. 
Sua pele é difusamente seca. Sua glândula tireoide é difusamente aumentada à palpação, é indolor e não tem nódulos. O restante de 
seu exame é normal. Os exames laboratoriais apresentam hemograma completo, glicose e eletrólitos normais. O nível do hormônio 
estimulante da tireoide (TSH) é elevado, e o nível de T4 é reduzido. Você a diagnostica com hipotireoidismo e inicia um tratamento 
com levotiroxina sódica oral. Pergunta-se: 
1. Como é a produção e regulação dos hormônios tireoidianos? 
A síntese dos hormônios tireoidianos segue uma cascata de produção: Ocorre transporte ativo de iodeto (iodo = principal elemento para a 
síntese dos hormônios tireoideanos) para o interior da célula tireoides, então oxidação do iodeto e ligação a resíduos tirosil da tireoglobulina 
(Tg), formando a monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina. Ocorre acoplamento de 2 moléculoas de DIT para formar o T4 ou MIT + DIT para 
formar o T3. Então ocorre proteólise da Tg, com liberação dos hormônios livres na circulação. A trepide normal produz todo o T4 circulante e 
20% do T3. O resto do T3 provém da desiodinação periférica do T4, por meio da ação das desiodinases tipo 1 (D1) e tipo 2 (D2). A maioria da 
atividade dos hormônios tireoidianos provém dos efeitos do T3, que tem mais afinidade pelo receptor e é de 4 a 10X mais potente do que o T4. 
Há ainda a deiodinase tipo 3 (D3), que é responsável pela metabolização periférica do T4 em T3 reverso ou rT3, metabolicamente inativo. 
Quando liberados na circulação, T4 e T3, se ligam de maneira reversível à globulina ligadora da tirocina (TBG), a transtirretina (TTR) e albumina. 
Sua ação é mediada por 3 subtipos de receptores nucleares (TRa-1, TRb-1 e TRb-2). Atuação da enzima TPO e das deosinases 1 e 2. 
Os níveis de hormônios tireoidianos circulantes são regulados por um complexo sistema de feedback que envolve o hipotálamo e a hipófise. 
A tireóide é controlada pelo eixo hipotalâmico-hipofisário-tireoidiano. O TSH, produzido pelas células tireotróficas da hipófise anterior se liga 
aos receptores específicos nas células tireoidianas e estimula a síntese de T3 e T4, e sua liberação. A síntese e secreção do TSH são inibidas 
pelos hormônios tireoidianas, devido ao Feedback negativo, e estimuladas pelo hormônio liberador da tireotrofina (TRH), que é produzido no 
hipotálamo. A secreção do TSH é pulsátil e apresenta um ritmo circadiano, com pulsos de secreção ocorrendo entre as 22h e 4h. Esses 
hormônios irão atuar no controle de temperatura do corpo, no metabolismo, reserva de energia, crescimento e desenvolvimento. A forma livre 
é a que possui a importância fisiológica na produção ou não desses hormônios. 	Hormônio tireoidiano ligado as proteínas plasmáticas: 70% 
ligados a TBG (globulina ligadora de tiroxina,10% à TBPA (pré- albumina ligadora de tiroxina ou transtirretina e 15% à albumina) 
T3 T4 TSH TRH
Produzido pela tireóide. É o 
mais ativo
Produzido pela tireóide. Se 
converte em T3 nos tecidos 
periféricos
Produzido pela hipófise anterior (células 
tireotróficas), secretado em pulsos em ritmo 
circadiano
Produzido pelo hipotálamo
Faz feedback negativo 
sobre o TSH
Faz feedback negativo sobre 
o TSH
Estimula a síntese de T3 e T4 Estimula a produção de TSH
MIT + DIT 2 moléculas de DIT Sofre o feedback negativo de T3 e T4
Isa Castilho - T6
2. O que é a levotiroxina sódica? Qual é o mecanismo de ação? Quais os principais efeitos colaterais e a farmacocinética? 
Levotiroxina sódica ou L-tiroxina é um hormônio sintético que tem função do T4 que é utilizado no tratamento de reposição hormonal quando 
há déficit de produção de tiroxina pela glândula tireoide (= em pacientes com hipotireoidismo). Os principais efeitos adversos incluem 
hipersensibilidade, taquicardia, palpitações, dor angionosa, rash cutâneo, urticária, sudorese, insônia, irritabilidade. Esses sintomas adversos 
geralmente estão associadas a uma dosagem excessiva e correspondem aos sintomas do hipertireoidismo. Atentar para medicamentos que 
possuem interação com a Levotiroxina (medicamentos que podem afetar a função da tiroide = amiodarona, inibidores da tirosina quinase, 
salicilatos e furosemida em altas doses). A levotiroxina atua da mesma forma que a tiroxina endógena que é convertida no fígado e nos rins em 
T3, o seu metabólito ativo. Os hormônios aumentam sua solubilidade ao se complexar com a globulina de ligação à tiroxina (TBG) e à 
transtirretina. Orientar o paciente quanto ao horário ide ingesta: precisa ser pela manhã e em jejum (relacionada com o ciclo circadiano e com 
a boa absorção em meio ácido = jejum) de pelo menos 30-60min. Como tem a meia vida longa, sua administração é de 1x/dia. A náusea 
pode comprometer a adesão ao tratamento = tomar pela noite o medicamento (mas o preferível é se for pela manhã mesmo). 
3. Após o início do tratamento, quanto tempo depois a paciente terá que ser avaliada? 
Após 4-6 semanas do início do tratamento. A avaliação da resposta ao tratamento é feita com a dosagem de TSH e T4 livre. Caso os níveis de 
TSH permaneçam elevados, a reposição de Levotiroxina deve ser ajustada (aumentar a dose até que o TSH esteja com valor normalizado). 
Depois dessa dose alcançada, uma nova avaliação pode ser feita após 6-12 meses. Se o TSH permanecer ↑ do intervalo de referência, a dose 
de T4 pode ser ↑ em 12 a 25 mcg / dia. O paciente precisará repetir a medida do TSH em 6 semanas. A dosagem sérica de T4 pode ajudar na 
detecção de ausência de adesão ao tratamento, má absorção ou alterações na bioequivalência da formulação de levotiroxina.
- Valor normal de TSH: entre 0,5 e 5 mU/L para adultos 
TRATAMENTO 
HIPOTIREOIDISMO
MEDICAMENTO MECANISMO USO FARMACOCINÉTICA EFEITOS ADVERSOS
LEVOTIROXINA 
SÓDICA
L-tiroxina, T4, 
Euthyrox, Puran
Hormônio sintético 
que tem função do 
T4 que é utilizado 
no tratamento de 
reposição hormonal 
quando há déficit de 
produção de tiroxina 
pela glândula 
tireoide (= em 
pacientes com 
hipotireoidismo). 
Tem 1/2 vida de 7 
dias, é absorvida no 
jejuno e íleo, 2-3h 
após a ingesta
A dose inicial deve ser de 1,6-1,8mcg/
kg/dia (adulto de 70kg = 112mcg/
dia). A avaliação da resposta ao 
tratamento é feita com a dosagem de 
TSH e T4 livre após 6 semanas. Deve 
ser tomado pela manhã e em jejum 
(20-30min antes de comer) com água 
Cardiopatas: iniciar com dose menor 
(25-50mcg/dia). Pode aumentar a 
demanda de O2 no miocárdio, causar 
angina, arritmias. Iniciar e ir titulando 
lentamente 
Idoso: iniciar com dose menor 
(25-50mcg/dia). Iniciar e ir titulando 
lentamente
Possui meia-vida 
longa (permite 
tomada única diária). 
Reavaliar o paciente 
após 4-6 semanas
Hipersensibilidade, 
taquicardia, 
palpitações, dor 
angionosa, nervosismo, 
perda de peso, 
intolerância ao calor 
rash cutâneo, urticária, 
sudorese, insônia, 
irritabilidade. Esses 
sintomas adversos 
geralmente estão 
associadas a uma 
dosagem excessiva e 
correspondem aos 
sintomas do 
hipertireoidismo.
Isa Castilho - T6
4. Paciente poderia utilizar T3 ao invés de T4? Justifique. 
Sim, pois o hormônio ativo T3 (Liotironina) se mostra mais eficaz/ ativo, visto que o T4 é forma inativa do hormônio (o corpo precisa convertê-
lo em T3 para ser usado). Porém a Indústria Farmacêutica não produz mais essa medicação, e o T3 apresenta mais efeitos adversos e 
menor tempo de meia-vida (1 dia) que o T4. Usar o T3 quando precisar de um início de ação bem mais rápido (coma mixedematoso ou 
doenças em acompanhamento hospitalar). Ainda estão sendo feitos estudos sobre o caso. A terapia combinada ainda é um tratamento 
experimental, utilizada a critério do médico assistente. Parece ser benéfica aos pacientes que persistem sintomáticos com a monoterapia. 
Porém, mais ensaios clínicos com ênfase em doses e população adequada são necessários para tornar a indicação rotineira. 
5. Pacientes idosos/portadores de doença coronariana têm diferença em relação a dosagem do fármaco? 
Sim. Paciente coronariopatas (coronariopatias, arritmias) devem ser tratados com doses menores de Levotiroxina (25-50mcg), visto que o 
tratamento pode precipitar ou exacerbar angina de peito, infarto agudo do miocárdio, arritmias ventriculares e insuficiência cardíaca. Iniciar o 
tratamento com doses menores e ir titulando conforme resposta. O medicamento possui um índice terapêutico estreito (variações pequenas 
no medicamento ativo podem criar grandes variações em efetividade e segurança). 
6. Quais os fatores influenciam a terapia com levotiroxina oral? 
O uso concomitante de outros medicamentos (Fenitoína, Carbamazepina, Topiramato = indutores enzimáticos, Amiodarona), o uso associado à 
alimentação, efeitos adversos indesejáveis, doenças (Doença de Chron, parasitoses, cirrose hepática, síndrome do intestino curto, IC), cirurgias 
prévias (bypass), gestação. 

7. Se Sandra tivesse diagnóstico de úlcera péptica e osteoporose e tivesse que utilizar omeprazol e alendronato de sódio como seria 
a administração destes medicamentos junto com a levotiroxina? Como você faria a orientação? 
A dose de Levotiroxina deveria ser aumentada. O uso do Omeprazol interfere na absorção do T4, sendo caracterizado como um fator que 
aumenta a exigência de T4. Como orientações:
- LT4: deve ser ingerida diariamente em jejum, 60min antes da refeição, ou 30min antes da próxima medicação (Omeprazol, Alendronato). 
Ingerir antes de qualquer medicação
- Alendronato: deve ser ingerido 1x/ semana com água, evitar deitar depois de tomar (ajuda a diminuir refluxo gastroesofágico)
- Omeprazol: deve ser ingerido diariamente em jejum, porém 30min após a LT4. Deve ser a última medicação da manhã

8. A marca do laboratório é importante no momento da prescrição da Levotiroxina? Justifique. 
Não. O mais importante durante o tratamento é manter a mesma marca do medicamento/ laboratório, já que alterações podem cursar com 
mudanças no TSH. Também pode haver relação com o índice terapêutico estreito. 
9. Se Sandra engravidar a dose do medicamento seria a mesma? 
Não. Pacientes portadoras de hipotireoidismo antes da gestação devem fazer um aumento de dose após o início da gestação. Elas necessitam 
de 25-30% mais dose de Levotiroxina, pois o T4 é necessário na formação do SNC fetal. Sempre é feito rastreio de hipotireoidismo em 
Isa Castilho - T6
gestantes, sendo que a meta de TSH para elas é de 2,5-3mUI/L. Gestantes com doença da tireoide que desejam engravidar precisam diminuir 
o TSH para esse valor da meta antes de engravidarem (= iniciar tratamento)
- Em virtude da [ ] sérica ↑ de TBG induzida pelo estrogênio, da expressão de D3 pela placenta e da pequena quantidade de transferência 
transplacentária de LT4 da mãe para o feto é necessária uma dose mais alta de LT4 nas gestantes 
- Se hipotireoidismo preexistente: aumento de 30% da dose- Se o TSH permanecer acima da faixa de referência específica do trimestre normal, a dose de T4 pode ser aumentada em 12 a 25 mcg / dia. 
TSH deve ser medido a cada 4 semanas durante a primeira metade da gravidez, porque os ajustes de dose são frequentemente 
necessários. O TSH pode ser monitorado com menos frequência (pelo menos uma vez a cada trimestre) na segunda metade da gestação, 
desde que a dose permaneça inalterada. 
CASO 2 
Bianca, 30 anos chega ao seu consultório queixando-se de nervosismo progressivo, fadiga, palpitações e o desenvolvimento recente 
de um tremor de mãos em repouso. Também diz que está tendo dificuldade de concentração no trabalho e tem estado mais irritável 
com seus colegas. A paciente também nota que desenvolveu uma erupção persistente sobre as canelas, que não melhorou com o uso 
de cremes tópicos de esteroides. Todos os sintomas surgiram gradualmente nos últimos meses e continuam a piorar. A revisão de 
sistemas também revela uma perda de peso não intencional de uns 4,5 kg, insônia e amenorreia nos últimos dois meses (seus ciclos 
menstruais em geral são bastante regulares). Sua história médica pregressa não apresenta singularidades, e não usa nenhum 
medicamento oral. No momento, não tem vida sexual ativa; não bebe álcool, fuma ou usa drogas ilícitas. Ao exame, está afebril. Seu 
pulso varia entre 70 a 110 bpm. Parece inquieta e ansiosa. Sua pele está quente e úmida. Exame fundoscópico normal. O exame do 
pescoço revela aumento simétrico da tireoide, sem qualquer massa discreta palpável. O exame cardíaco revela um ritmo irregular. 
Seus pulmões estão limpos à ausculta. O exame das extremidades revela uma erupção eritematosa, espessada nas duas canelas. O 
exame neurológico é normal, exceto por um tremor fino ao repouso em suas mãos quando tenta manter os braços abertos. Os 
exames laboratoriais iniciais incluem teste de gravidez negativo e um nível indetectável de hormônio tireoestimulante (TSH). 
Diagnóstico: hipertireoidismo. 
1. Quais as opções de drogas para o tratamento do hipertireoidismo? Cite: classes, mecanismos de ação e principais efeitos 
colaterais 

 
TRATAMENTO HIPERTIREOIDISMO CLASSE USO MECANISMO EFEITOS ADVERSOS
TIONAMIDAS
METIMAZOL (MMI)
Tionamidas 
(antitireoidianos 
de síntese)
Iniciar com doses de 
10-30mg/d, 1x ao dia, 
todo dia. Possui longa 
duração de ação (dose 
única diária)
Primeira escolha 
(maior tempo de ação, 
dose única e menos 
efeitos adversos) 
Interferem na síntese de 
novos hormônios (inibem a 
síntese de T3 e T4 dentro 
das células foliculares por 
interferirem na 
organificação - formação 
de MIT e DIT e no 
acoplamento - junção de 
MIT e DIT para formarem 
T3 e T4), através da 
inibição da peroxidase 
tireoideana. Esses 
medicamentos bloqueiam a 
conversão de T4 para T3 e 
diminuem os níveis de T3 
em 24h. 
PTU inibe mais a 
conversão de T4 em T3 
nos tecidos
Hipotireoidismo (ajustar a dose), 
hipersensibilidade, hepatotoxicidade, 
fadiga, queda de cabelos, anormalidades 
fetais, aumento de peso
Gestação: medicamento de escolha a partir 
do 2˚ trimestre da gestação (no 1˚ 
trimestre, usar pelo PTU, devido à 
toxicidade hepática)
PROPILTIOURACILA 
(PTU)
Dose de 100-300mg/
dia, 2-3x ao dia
Preferível na 
tempestade 
tireotóxica
Hepatotoxicidade (hepatite fulminante, 
lesão hepatocelular), hipersensibilidade, 
alterações do TGI (epigastralgia), 
agranulocitose 
Gestação: medicamento de escolha no 1˚ 
trimestre da gestação (no 2˚ trimestre, 
trocar pelo MMI)
IODO RADIOATIVO (131I)
Radioterapia Dose 160-200 VO 
(solução ou cápsula)
Destrói as células 
tireoidianas or emissão de 
raios gama e beta. 
Geralmente são usados em 
pacientes refratários ao 
tratamento com 
Tionamidas
Hipertireoidismo, tireoidite actínica/ de 
radiação (transitória, causa dor cervical), 
crise tireotóxica (liberação de hormônios 
pré formados), hipotireoidismo permanente
Contraindicação: gestantes, amamentação
TIREOIDECTOMIA Cirurgia Quando o paciente tem contraindicações ou refratariedade ao tratamento
HIPOTIREOIDISMO NA GESTANTE 
- TSH > 4mU/L com T4 livre baixo: 1,6mcg/kg de peso corporal por dia 
- TSH > 4mU/L, com T4 livre normal: 1mcg/kg por dia 
- TSH 2,6 a 4mU/L: dose baixa (50mcg/dia) 
MANEJO DA TEMPESTADE TIREOIDIANA/ TIREOTÓXICA 
- PTU: bloqueia a síntese de novos hormônios (inibe a inversão de T4 em T3) 
- BB: controla os sintomas e sinais induzidos pelo aumento do tônus adrenérgico 
- Iodo: bloqueia a liberação do hormônio da tireóide. Soluções contendo iodo têm sido tradicionalmente utilizadas para o tratamento da tempestade tireoidiana, uma 
vez que o iodo bloqueia a liberação de T4 e T3 da glândula em questão de horas 
- Glicocorticoides: inibem T4 para T3, e em pacientes com hipertireoidismo, diminuem a secreção da tireóide. Foram utilizados em pacientes com hipertireoidismo 
grave, embora eficácia não esteja bem demonstrada 
- Colestiramina: é sequestrante de ácidos biliares, diminui a reciclagem entero-hepática dos hormônios da tireóide. 
Isa Castilho - T6
 
2. Qual classe de medicamento pode ser utilizada para controle dos sintomas no hipertireoidismo? Justifique. 
Betabloqueador (BB), especialmente Propanolol, Atenolol. Ajudam no tratamento dos sintomas adrenérgicos, (ansiedade, tremor, taquicardia, 
palpitação), pois bloqueiam os receptores adrenérgicos, melhorando os sintomas de hipertireoidismo causados pelo aumento do tônus beta 
adrenérgico, porém são contraindicados em pacientes com asma e IC descompensada. BCC (Diltiazem) também podem ser usados durante 
2-6 semanas, quando necessário, para auxiliar no tratamento de sintomas cardíacos (palpitações, taquicardia, prevenir arritmias, FC de 
repouso > 90bpm), geralmente podem ser diminuídos/ interrompidos em 2-6 semanas. Contraindicado se uso concomitante com BCC 
(Diltiazem). Atenolol não pode ser usado em gestantes. 

3. Se Bianca engravidar, qual a droga de escolha para o tratamento? 
A droga de escolha seria a Tionamida Propiltiouracila (PTU), pois esse medicamento, dentre as Tionamidas, apresenta menor efeito 
teratogênico no 1˚ mês; a partir do 2˚ mês de gestação (até o período de amamentação), o PTU deve ser substituído pelo Metimazol (MMI), 
devido ao seu maior potencial hepatotóxico Os BB são evitados como tratamento à longo prazo (podem causar restrição do crescimento 
neonatal, bradicardia e hipoglicemia fetal) - dar preferência ao Propanolol ou Metoprolol para gestantes. 

4. Quais os medicamentos estão na Rename 2020 para os distúrbios da tireoide? 
- Hipotireoidismo: Levotiroxina sódica (25mcg, 50mcg, 100mcg) 
- Hipertireoidismo: Propiltiouracila 100mg (PTU) 
CASO 3 
Marcela, 46 anos, sem qualquer história clínica, apresenta-se em seu consultório com preocupações relativas a seu peso. Seu IMC 
atual é de 33 kg/m2, apesar de anos de dieta e de realização de exercícios, em que ela perde peso e, em seguida, recupera-o. Ambos 
os pais são obesos e têm diabetes tipo 2. Sua glicada está em 6,2% e PA 150x 90mmHg com diagnóstico de HAS. A paciente está 
muito preocupada com as implicações de seu excesso de massa corporal para a saúde. 
CLASSIFICAÇÃO DA OBESIDADE - IMC (peso/ altura2) 
- IMC < 18,5: baixo peso
- IMC 18,5 - 24,9: peso normal 
- IMC 25 - 29,9: sobrepeso 
- IMC 30 - 34,9: obesidade grau I 
- IMC 35 - 39,9: obesidade classe II
- IMC > 40: obesidade classe III
*Reavaliar o paciente após 4-6 
semanas para ajuste de dose. A dose 
de início é mediada pelo TSH
*Objetivo: eliminar o excesso de 
hormônio tireoidiano = atingir estado 
eutireoideo em 3-8 semanas
*Antes de iniciar o tratamento: 
hemograma completo e perfil hepático 
(bilirrubinas e transaminases)
Isa Castilho - T6
1. Quais as opções de tratamento para o tratamento da obesidade? Cite: classes, mecanismos de ação, principais efeitos colaterais, 
contraindicações e interações medicamentosas. 
CLASSE MEDICAMENTO USO MECANISMO EFEITOS ADVERSOS CONTRAINDICAÇÃO INTERAÇÕES
ANOREXÍGENO 
(IRSN)
Sibutramina
(receituário B2 
azul)
Iniciar com 10mg/dia(1cp de manhã), avaliar 
após 2 semanas. Se não 
houver perda de pelo 
menos 2kg nas 
primeiras 4 semanas = 
aumentar a dose. 
Depois de 4 semanas, 
se não perder pelo 
menos 2kg = 
descontinuar 
Atua no centro da 
saciedade e centro 
do apetite. Bloqueia 
a recaptação de NA 
e serotonina (= 
diminui ingesta)
Aumento da PAD, boca 
seca, insônia, 
taquicardia, palpitações, 
náuseas, ondas de calor 
(vasocilatação), cefaléia, 
sudorese. Melhora o 
perfil glicêmico (e 
parâmetros da síndrome 
metabólica) e apneia do 
sono
DAC e doença 
cerebrovasuclar com ou 
sem DM 2 (maior risco 
de IAM), HAS com PA 
mal controlada (> 
145/90mmHg), 
transtornos alimentares, 
gestação, 
amamentação, 
glaucoma, insuficiência 
renal/ hepática grave
Antipsicóticos, 
IMAO, 
antidepressivos
AGONISTA DE 
GLP-1
Liraglutida, 
Semaglutida
*Considerado o 
melhor 
medicamento 
para obesidade
0,6mg/dia via SC, 
aumentando as doses 
em intervalos semanais 
(0,6mg -1,2mg - 1,8mg - 
2,4mg - 3mg) até atingir 
3mg/dia. Reavaliação 
após 16 semanas (4 
meses)
Causa o atraso 
moderado do 
esvaziamento 
gástrico. Pode ser 
usada em 
adolescentes
N/V/D, hipoglicemia se 
DM2, dor local, aumento 
de FC, constipação. 
Atentar para 
hipoglicemia (ajustar 
Sulfonilureias -DM)
Gestação, insuficiência 
renal grave (ClCr < 30), 
insuficiência hepática 
grave, idade < 18 anos, 
adultos > 75 anos
Sulfoniluréia = 
ajustar dose 
para evitar 
hipoglicemia
INIBIDOR DA 
LIPASE 
PANCREÁTICA 
(ANÁLOGO DA 
LIPSTATINA)
Orlistat
(Monoterapia 
ou terapia 
combinada 
com 
Sibutramina)
Pode ser usado por até 
4 anos. 120mg, 3x/dia 
(1cp junto com as 
refeições), com 
refeições com gordura
Inibe de forma 
reversível as 
lipases gástricas e 
pancreáticas, é um 
análogo da 
lipstatina, causando 
inibição da 
absorção dos 
triglicerídeos. 
Causa redução da 
hidrólise da gordura 
e aumento da 
excreção fecal
Incontinência fecal, 
esteatorreia, lesão 
hepática grave (raro), 
flatulência, cefaléia, 
disabsorção de 
vitaminas lipossolúveis - 
ADEK, hipoglicemia, 
cãibras. Melhora 
fatores 
cardiovasculares
Gestante, amamentação, 
síndrome de má 
absorção crônica, 
colestase
Aumentam 
sua 
concentração: 
Pravastatina
Diminuem sua 
concentração: 
Levotiroxina, 
vitaminas - 
ADEK
COMBINAÇÃO
Topiramato + 
Fentermina 
(FDA/2012)
1˚ linha. Iniciar com 
3,75mg de Fentermina + 
23mg de Topiramato 1x/
dia pela manhã por 14 
dias. Depois disso, 
titular conforme a 
resposta e reavaliar 
após 12 semanas
Fentermina: 
estimula o 
hipotálamo a liberar 
NE
Topiramato: 
bloqueia canais de 
sódio dependentes 
de voltagem e 
aumenta a atividade 
do GABA (A)
Potencial de abuso, 
boca seca, distúrbios do 
paladar, constipação, 
parestesia, depressão, 
ansiedade, FC elevada, 
insônia se doses altas
Gestantes (Topiramato é 
teratogênico = alto risco 
de defeitos de fenda 
oral), hipertireoidismo, 
glaucoma, IMAO
IMAO
Naltrexona + 
Bupropiona 
(FDA/2014)
Ainda não tem no Brasil. 
1˚ linha de tratamento 
nos EUA
Bupropiona: 
inibidor da 
recaptação neuronal 
de DA e NE
Naltrexona: 
antagonista opióide 
puro
N, V, constipação, 
tontura, boca seca, 
cefaléia, aumento 
transitório da PA e da FC
HAS não controlada, 
transtorno convulsivo, 
gravidez, amamentação, 
transtorno alimentar
Uso crônico de 
opióides, IMAO 
em 14 dias, 
produtos que 
contenham 
Bupropiona
AGONISTA DE 
RECEPTOR DE 
SEROTONINA 
5HT-2C
Lorcaserina Apenas na formulação 
manipulada - 10mg, 2x/ 
dia. Reavaliar o paciente 
em 12 semanas
Inibe o apetite ao 
nível hipotalâmico 
da POMC. Estudos 
sobre 
desenvolvimento de 
câncer = FDA e 
ANVISA retirar do 
mercado
N/V, xerostomia, tontura, 
constipação, 
dependência
Gestação, derivados de 
ergotamina, insuficiência 
hepática/ renal grave
Agonista 
serotoninérgico 
(antidepressivo
s), triptanos = 
risco de 
toxicidade por 
5-HT
SIMPATO 
MIMÉTICOS 
NORA 
DRENÉRGICOS
Benzofetamina, 
Dietilpropiona, 
Fentermine, 
Fendimetrazina
Medicamentos indicados para uso a curto 
prazo (até 12 semanas). Possui potencial de 
abuso devido a efeitos semelhantes a 
anfetaminas. 
Aumento da FC, insônia, 
boca seca, constipação, 
nervosismo
DCV, hipertireoidismo, 
glaucoma, IMAO, 
gravidez, lactação, 
Doença cardíaca, HAS 
mal controlada, 
hipertensão pulmonar ou 
histórico de 
dependência ou abuso 
de drogas
Pode 
neutralizar o 
efeito dos 
medicamentos 
para HAS
Isa Castilho - T6
2. Quais as opções de tratamento off label para o tratamento da obesidade? 
A obesidade pode ser tratada de forma off label tanto com medicamentos como com substâncias/ fitoterápicos.
- Medicamentos: Metformina, Fluoxetina, Topiramato em monoterapia, Lisdexanfetamina (Venvanse) 
- Fitoterápicos: Quitosana, Efedrina, Faseolamina

3. Quais as classes de medicamentos utilizadas a longo prazo podem agravar a obesidade? 

- Betabloqueadores 
- Alfa bloqueadores
- Coritocides/ glicocorticoides
- Sulfonilureias
- Antidepressivos (ADT, IAMO, ISRS, 
Paroxetina, Amitriptilina)
- Antipsicóticos 
- Progesteronas
- AHCO
- Anti-histamínicos de 1˚ geração
- Glitazonas, insulinas, sulfoniluréias

4. Qual o critério para iniciar a terapia medicamentosa para o tratamento da obesidade? 
A terapia medicamenta individualizada na obesidade deve ser iniciada em pacientes que preencham os seguintes 2 critérios:
- IMC > 30kg/m2 (obesidade grau 1) ou IMC 25-27kg/m2 com comorbidades
- Não atingiram as metas de perda de peso (pelo menos 5% do peso total) em 3-6 meses, com intervenção abrangente no estilo de vida
5. Qual a prescrição ideal para Marcela? Faça a receita e a oriente. 
- Liraglutida: injetar 0,6mg/dia via subcutânea, aumentando as doses em intervalos semanais (0,6mg, 1,2mg, 1,8mg, 2,4mg, 3mg) até atingir 
3mg/dia. Retornar ao consultório para reavaliação após 16 semanas (4 meses)

- Pode causar dor no local da aplicação, constipação e aumento da FC
- Paciente pré-diabética (pode se beneficiar)
- PA alta, mal controlada
- Paciente se encaixa nos critérios para tratamento medicamentoso da obesidade
- Se paciente tem condições = esse é o melhor medicamento para tratamento de obesidade

6. Quais os medicamentos estão na Rename 2020 para o tratamento da obesidade? 
Esses medicamentos não se encontram na RENAME.