Avaliação de Feridas UERJ2017

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Avaliação de Feridas
Curso de Especialização em Estomaterapia 
UERJ - 2017
Maristela Lopes Gonçalves
Enfermeira Estomaterapeuta –TiSobest
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto da EEUSP 
Professora dos Cursos de especialização em Estomaterapia da UERJ e PUC / PR
Membro da Diretoria da SOBEST Seção RJ - Gestão 2015-2017
Avaliação de feridas
▪ A avaliação pode ser definida como as informações obtidas 
através da observação, questionamento, exame físico e 
investigações clínicas, a fim de estabelecer uma base para o 
planejamento e intervenção especializadas.
▪ Isso inclui a avaliação do indivíduo, da ferida e fatores que 
afetam a cicatrização e o ambiente no qual o paciente vive.
Avaliação de feridas 
• A avaliação da ferida deve considerar a prática baseada na evidência, a 
relação custo eficácia e a disponibilidade de recursos locais.
• O primeiro passo é obter o histórico e o exame detalhados do paciente 
para ajudar a estabelecer a causa da ruptura da pele e o melhor 
tratamento a ser empregado.
• A avaliação da ferida é um processo contínuo pode exigir reavaliação e 
modificação do tratamento para atingir o melhor resultado.
Por que avaliamos uma ferida?
▪ Identificar a causa da ruptura da pele.
▪ Avaliar o estado inicial da ferida no início do tratamento
▪ Facilitar a tomada de decisão clínica
▪ Corrigir ou tratar a causa principal.
▪ Avaliar o sucesso ou insucesso do tratamento
▪ Identificar as opções adequadas de tratamento.
▪ Controlar os sintomas relacionados à ferida.
▪ Evitar maior deterioração da pele / ferida.
▪ Melhorar a satisfação do paciente / concordância 
▪ Facilitar uma melhor comunicação entre os profissionais
▪ Fornecer apoio psicossocial e promover a independência do 
paciente. 
Por que avaliamos uma ferida?
ET Maristela Goncalves
▪ Melhorar a tomada de decisão clínica. 
▪ Tornará os resultados clínicos mais viáveis.
▪ Melhorar a relação custo-eficácia. 
▪ Identificar as expectativas do paciente.
▪ Facilitar uma melhor comunicação.
Ao realizar isso, você irá:
Inadequada avaliação da ferida 
▪ Dificuldade em identificar a causa da lesão
▪ Inabilidade para identificar os fatores que prolongam a cicatrização
▪ Inapropriada escolha da terapia tópica
▪ Déficit na cicatrização
▪ Aumento dos custos
▪ Insatisfação do paciente
( NIX Denise.In Acute & Chronic Wounds: Current Management Concepts.4ed.Mosby,2007).
Avaliação
Holística
Etilogia / 
tipo de dano
Tecidual
Duração 
da Ferida
Avaliação 
da Ferida
Fatores que
impedem
a cicatriza-
ção
Comorbidades Uso de 
Medicações
•Infecção do 
hospedeiro
Fatores de risco
para LP
Dificuldade de
acesso
a recursos
apropriados
Déficit da 
Oxigenação e 
Perfusão 
Tecidual
Déficit
Nutricional 
e Hidratação
Barreiras 
Psicológicas
Parâmetros para a avaliação
Avaliação da 
Ferida
Exsudato
Dimensão da 
ferida
em cm
Tipo de
tecido
presente
Extensão da
perda 
tecidual
Porcentagem 
do tecido 
presente
Pele peri
ferida
Dor Odor
Margem 
da ferida
Parâmetros para a avaliação
Classificação
Ferida
Cirúrgica Não Cirúrgica
Agudas
Incisões cirúrgicas
áreas doadoras
Crônicas
Deiscências cirúrgicas
Agudas
Queimaduras, Abrasões
Crônicas
Úlceras de Perna, UP,
Ulcera Diabética 
Classificação de Feridas
▪ Normalmente cicatrizam rapidamente por um processo 
bem orquestrado restaurando a integridade funcional e anatômica.
▪ Quatro fases de cicatrização:
Hemostasia 0-3
Inflamatória (0-3dias )
Proliferativa (3-21dias)
Maturação (21 dias - 1.5 anos)
Feridas agudas 
▪ São aquelas que falharam no processo normal e na sequência 
ordenada e temporal da reparação tecidual 
Pressão
Inflamação / infecção
Pobre circulação e nutrição
Doença de base
▪ Pode requerer um tratamento ativo para cicatrizar
Feridas crônicas (non wound healing)
Foto: fonte internet
Lesão 
Crônica 
Lesões crônicas
Classificação
De acordo com o tempo 
de reparação tissular, 
em agudas ou crônicas
Demandam mais de 
quatro a oito semanas
para fechar
Responsáveis pelo processo de 
degradação dos:
componentes dos tecidos moles 
conjuntivos, que formam a pele, 
fatores de crescimento, presentes no 
leito lesado 
Produzem exsudato, 
geralmente, rico em 
enzimas
colagenases
metaloproteinases 
elastanases
enzimas resultantes 
do processo de 
inflamação crônica
WYSOCKI, 1996
Lesões crônicas
Classificação da ferida de acordo 
com destruição tecidual
ESPESSURA PARCIAL
Estende através da epiderme (1ª
camada da pele) mas não através derme 
ESPESSURA TOTAL
Estende através da epiderme e derme; pode 
ultrapassar o tecido subcutâneo, músculos,
capsula e osso (folículos pilosos, vasos
sanguíneos e linfáticos e terminações nervosas)
Imagens fonte: 
https://www.bing.com/images/search?q=wound+chronic&FORM=HDRSC2
Úlcera do pé diabético – escala de Wagner
Nenhuma lesão
aberta; ulcera 
cicatrizada; pode 
ter deformidade 
ou celulite
Úlcera diabética 
superficial sem 
tecido subcutâneo 
envolvido 
Úlcera profunda 
com abscesso,
osteomielite ou
sepse articular
Extensão da úlcera 
até o ligamento, 
tendão, cápsula 
articular ou fáscia 
profunda sem 
abscesso ou 
osteomielite.
Envolvimento 
gangrenoso 
extenso de todo o 
pé
Gangrena 
localizada no 
antepé/digitais 
ou no 
calcanhar
Avalia profundidade úlcera, juntamente com presença de gangrena e perda de 
perfusão utilizando seis graus (0-5)
Grau 0
Grau 5Grau 4
Grau 2
Grau 3
Grau 1
▪ A avaliação e medição de feridas é um componente essencial para uma gestão 
eficaz da ferida e para o cuidado ao utente com ferida. 
▪ Pode proporcionar informação sobre o diagnóstico, guiar escolhas de 
coberturas e monitora o progresso da cicatrização (Moffat C.,2007) e fornece 
dados quanto ao sucesso do tratamento (Baranoski S. ,2006). 
▪ Usada para documentar e descrever o tamanho das feridas
▪ Comprimento x largura = área em cm2.
▪ Uso de um barbante estéril para feridas circulares ou com hipergranulação
▪ Desenho da ferida (decalque): papel acetato.
Mensuração de feridas
A mensuração deve ser feita especificando-se:
▪ Comprimento
▪ Largura
▪ Profundidade
▪ Túneis
▪ Descolamentos 
ET Maristela Goncalves
Comprimento e Largura
Fonte: imagens internet
Ao medir o comprimento, tenha em mente que: 
■ a cabeça é sempre às 12 horas 
■ os pés estão sempre às 6 horas 
■ medida simples: medir o maior comprimento e a maior largura
Ao medir a largura: 
■ medida perpendicularmente ao comprimento, utilizando a maior largura 
■ colocar a régua sobre o ponto mais amplo da ferida e medir das 3hs-9hs 
Comprimento e Largura
Fonte: imagens internet
Ao medir o comprimento, tenha em mente que: 
Se não está exatamente às 12:00h e 6:00h anotar da seguinte forma:
Exemplo: a ferida foi mensurada de 1:00h as 7:00h = 5cm 
Ao medir a largura seguir o mesmo raciocínio: 
se não está nos exatos 3:00h e 9:00h anotar da seguinte forma: 
exemplo: a largura medida das 4:00h às 10:00h = 10cm
Comprimento e Largura
Comprimento e Largura
Fonte: imagens internet
Identifique no relatório como você mediu a ferida. 
É importante que a ferida seja medida da mesma forma todas as vezes
Mensure em cm - Comprimento X Largura X Profundidade
Comprimento e Largura
Métodos usados para mensuração 
ET Maristela Goncalves
Régua
• Requer interpretação subjetiva, sendo necessário que seja o mesmo 
profissional para realizar a mensuração para que os pontos sejam exatos
• Novas áreas de epitelização podem desenvolver-se no leito da ferida 
que não podem ser contabilizadas. 
• Uso de barbante estéril para feridas com 
hipergranulação ou que circulam o membro
Fonte: imagens internet
Traçado da Ferida
Faz-se perímetro externo da 
ferida fazendo um traçado 
com caneta usando papel 
transparente ou acetato
Remover o exsudato da folha 
que entrou em contato com a 
ferida
Anexar ao traçado gráfico e / 
ou calcular área utilizando 
1,0 cm ou 0,5 cm do papel 
quadriculado 
Registra a área, método de 
obtençãoda mensuração / 
calculo posição do doente no 
momento da medição 
Barato
Fácil de realizar
Funciona como folha de 
continuidade de cuidados.
Disponível juntamente com 
com a coberturas comprada.
Pode trazer problemas de 
contaminação cruzada.
Consumo de tempo.
Não avalia a profundidade
Algumas feridas podem ser 
difíceis de traçar devido a
sua localização
Pode ser difícil visualizar a 
margem da ferida
Se o papel não for 
quadriculado o traçado terá 
que ser transferido para um 
papel quadriculado para se 
calcular a área.
Método Descrição Vantagens Desvantagens
Métodos usados para mensuração de feridas
ET Maristela Goncalves
Fonte: imagens internet
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1360405/figure/fig3/
- USANDO GRADES DE 1,02CM PARA DETERMINAR A ÁREA DA FERIDA. CONTAR OS PONTOS QUE ESTÃO 
INSERIDOS COMPLETAMENTE DENTRO DA FERIDA. ESTA FERIDA MEDE 13CM2. 
- QUANDO UTILIZAR GRADE COM 0,52CM, CONTAR OS PONTOS DE INSERÇÃO E DIVIDIR O VALOR POR 4.
(L
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C
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, 2
0
0
7
)
Métodos usados para mensuração de feridas
.
Planimetria digital: 
- Coloca-se a folha de acetato com o desenho da 
ferida em um “tablet digital”, retrate seus limites 
usando uma caneta, fazendo um novo desenho 
sobreposto ao anterior. Um sensor calcula a área 
da lesão.
- Calcula rapidamente a porcentagem de redução na 
área da ferida a partir de medições anteriores,
- Subtrai áreas traçadas de
epitelização do tamanho global da ferida
- Percentagem de diferentes tipos de tecidos, 
incluindo o tecido inviável.
- Este método é mais objetivo, preciso, tem alta 
concordância inter-observadores e confiabilidade
Mas ainda depende da precisão do desenho inicial da 
ferida. 
Fonte: imagens internet
O software MOWA® 
▪ É um aplicativo para iPhone 4.3.5 ou superior 
e ainda para smartphones e tablets com 
Android OS 2.1 ou superior. 
▪ Este software tira fotografias da UP, identifica 
tipos de tecidos presente, calcula a área a 
partir das dimensões (em cm) e indicando o 
tratamento adequado segundo os guidelines
da EPUAP-NPUAP e a análise standard no 
relatório final que emite em formato Pdf
podendo ser enviado via e-mail para outros 
utilizadores. 
▪ Este software foi criado com o objetivo de 
apoiar os profissionais de saúde na análise e 
tratamento de UP e fornecer uma ferramenta 
para arquivar fotografias
Ana Dias A, Andreia Silva, Maria José Dias Gestão de Úlceras de Pressão através de software 
Mowa®- Implicações Práticas. 
- Esta ferramenta não invasiva fornece medições de superfície precisas que podem ser 
arquivadas através de imagens digitais ou impressas em papel, utilizando impressoras jato de 
tinta ou a laser regulares.
- Comprimento, largura, área (área de superfície), circunferência, profundidade (adicionado 
pelo usuário).
- Outras informações podem incluir: tipo de ferida, localização, alteração percentual na área, 
% do tipo de tecido presente
Planimetria Digital -
Planimetria é a ciência de medição de superfícies planas; medições horizontais. 
Comprimento e Largura – Paquímetro digital
Fonte: imagens internet
http://forumenfermagem.org/feridas/2012/03/artigo-original-aplicacao-topica-de-oxigenio-como-adjuvante-no-tratamento-de-feridas/diapositivo4-7/
Nenhuma técnica para medir a profundidade da ferida é preciso
se o leito da ferida contém detritos, partículas em suspensão, ou
pedaços de vestir. 
■ Coloque a ponta de um aplicador de algodão na parte mais profunda do leito 
da ferida. 
■ Segure o aplicador na margem da ferida e depois contra a régua
( Borges,EL., 2007)
Profundidade
Descolamentos (undermining):
▪ Descolamento: Margem de uma ferida que perde tecido de 
suporte subjacente à pele íntegra.
▪ UP – força de cisalhamento; infecção
Fonte: imagens internet
Descolamentos (Undermining):
Exemplo às 12:00h-3cm, às 3:00h -2cm, às 6:00h -3cm, e finalmente às 9:00h-1cm
▪ Um túnel é um canal que se estende a
partir de qualquer parte da ferida através
do tecido subcutâneo ou muscular
▪ Utilizar a técnica do relógio
Exemplo túnel com 4cm às 6:00h.
▪ Utilizar um cateter fino ou de silicone.
▪ Unidades de medida: centímetros (cm ).
Túneis e trajetos sinuosos
ET Maristela Goncalves
▪ A avaliação da ferida deve incluir descrição e identificação das
estruturas teciduais.
▪ As seguintes estruturas são mais comumente encontradas em feridas:
→ Tecido Necrótico
→ Esfacelos
→ Tecido de Granulação
→ Hipergranulação
→ Tecido Epitelial
Leito da ferida: qual o tipo de tecido 
presente?
ET Maristela Goncalves
Observação do leito da ferida
Ao observar o leito da ferida, o profissional pergunta:
▪ Qual é a cor predominante do tecido no leito da ferida?
▪ Que tipo de tecido é esse? Por exemplo, tecido de granulação, esfacelo 
ou tecido necrótico.
▪ Quão profunda é a ferida?
▪ Quais estruturas estão visíveis? É possível ver tendão, fáscia, músculo, 
gordura, cápsula articular ou osso? 
Feridas de cor preta: são aquelas cobertas por tecido necrótico tipo escara.
( Cuzzel, JZ., 1988.)
Desbridar, hidratar 
Uma exceção ao desbridamento de 
tecido enegrecido é a presença de 
gangrena seca, usualmente no pé causado
por isquemia grave.
Classificação pela cor do leito - RYB
Tecido desvitalizado, tecido necrótico, tecido morto, tecido inviável, escara
são sinônimos.
( Poston, 1996 )
Escara tecido de coloração preta, marrom ou castanha que adere 
firmemente ao leito ou às bordas da ferida e pode apresentar-se mais 
endurecido ou mais amolecido e representa a destruição total do tecido.
Nós sabemos...
▪ Ser avascular - não causa sangramento;
▪ Ser insensível - por ser desprovido de terminações nervosas, indolor.
▪ Ter odor fétido - pelo resultado da decomposição dos tecidos e pelo
crescimento bacteriano.
▪ Frequentemente marrom ou preto / pode perder a umidade e
tornar-se seco e duro
▪ Sem propriedades físicas e biológicas
Características dos tecidos mortos
Ferida de cor amarela: grande quantidade de material fibrótico ou infectadas.
Predispõem a ferida a infecção
Absorver, desbridar, proteger pele ao redor
e tratar a infecção
( Cuzzel, JZ., 1988.)
Classificação pela cor do leito - RYB
▪ Esfacelos (slough) refere-se ao tecido necrótico de consistência
delgada, mucóide, macia de coloração amarela, ou branca formado por
bactérias, fibrina, elastina, colágeno, leucócitos, fragmentos celulares,
exsudato e grandes quantidades de DNA.
▪ Comumente encontrado no leito de feridas crônicas como úlceras de
perna e úlceras por pressão.
▪ Podem estar firmes ou frouxamente aderidos ao leito da ferida.
ET Maristela Goncalves
Nós sabemos...
Ferida de cor vermelha
Aparência granular e ligeiramente irregular
Indolor e não sangra facilmente
Saudável e em fase de cicatrização
Metas: otimizar a cicatrização em meio úmido
manejar o exsudato e prevenir infecção
estimular o crescimento de novo tecido
Classificação pela cor do leito - RYB
Tecido de granulação
▪ “E o crescimento de pequenos vasos sangüíneos e de tecido
conectivo para preencher feridas de espessura total”.
▪ A extremidade dos vasos capilares fazem a superfície da ferida
parecer granular
▪ Características: aparência vermelho vivo ou rosa, brilhante e
granular; úmida e brilhante
▪ Hidratar o leito, absorver o excesso de umidade
proteger a pele periferida, presevar o leito.
ET Maristela Goncalves
Fibrina: fibrina firme e amarela que representa a deposição de colágeno 
na cicatrização de feridas com “botões” de granulação
e uma margem de epitelização.
Granulação saudável X granulação não saudável
Tecido de granulação sadio é rosa e é indicador de cicatrização. 
Tecido de granulação não saudável é vermelho escuro, sangra facilmente ao toque e 
pode indicar a presença de infecção
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1360405/figure/fig5/
Guitton, Abreu Carvalho. Técnicas Utilizadas na Aferição de Feridas e Avaliação do Processo Cicatricial. Saúde Coletiva, 2005; 2(6):57-62. 57Pode ser um sinal de uma má perfusão do ferimento
Características: coloração vermelho escuro,
desidratado, sem brilho e fácil sangramento ou
hipergranulação.
Hipergranulação 
Hipergranulação: granulação em excesso, mais
elevada que a borda da lesão. O tecido fica
esponjoso, ultrapassa a linha da pele impedindo que
as células epiteliais se espalhem pela lesão
Quelemente, Marita, Balbi, 2006.
Tratamento: bastão com nitrato de prata na epibolia ou sua excisão; controle do
exsudato e proteção da pele perilesional e a observação quanto à pressão
exercida com o uso da atadura.
Hipergranulação
Uso de solução hipertônica Nacl a
20% impregnada à gaze como
cobertura da lesão
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1360405/figure/fig10/
▪ “ É o processo de recobrimento epidérmico”.
▪ Coloração rósea/branca e brilhante
▪ Desenvolve-se a partir das bordas ou como “ ilhas” na superfície da lesão; 
dos folículos capilares e glândulas sudoríparas
▪ Necessita de proteção
Tecido Epitelial
Fonte: imagens internet
▪ Muitas feridas contem uma combinação de diferentes tipos de tecido 
▪ A quantidade de tecido presente indica a progressão rumo a cicatrização.
▪ Dividir a lesão em quatro (25%)
Porcentagem do tecido presente
25%
25%25%
25%
ET Maristela Goncalves
O que é o exsudato?
▪ O exsudato é produzido como 
uma parte normal do processo 
de cicatrização.
▪ Exsudato é um derivado do 
líquido que sai dos vasos 
sanguíneos durante a fase 
inflamatória e que escoa para o 
leito da ferida.
White, 2000; World Union of Wound Healing Societies (WUWHS).Principles of best practice: Wound exsudato and the role of dressings. A consensus
document. London: MEP Ltd, 2007.
Composição do exsudato
O exsudato é composto de água, plasma, células sanguíneas,
nutrientes, mediadores, inflamatórios, fatores de crescimento, 
glóbulos brancos, enzimas digestoras (metaloproteinases) e plaquetas.
A composição e quantidade do exsudato é de acordo com o estágio do seu 
processo cicatricial.
Claro, amarelo Exsudato seroso que com freqüência se considera “normal”, 
embora possa estar associado a infecção por bactérias produtoras de 
fibrinolisina como Staphylococcus aureus; também pode ser procedente de 
fistula urinária ou linfática.
Turvo, leitoso ou cremoso Pode indicar a presença de esfacelos ou infecção (exsudato purulento que 
contem leucócitos e bactérias).
Verde Pode ser indicativo de infecção bacteriana. Ex.: Pseudomonas aeruginosa
Rosa ou Roxo Pode ser devido a presença de eritrócitos, indica lesão capilar(exsudato 
sanguinolento ou hemorrágico).
Amarronzado Pode ser pela presença de esfacelos na ferida ou material procedente de uma 
fístula entérica ou urinária.
Cinza ou azulado Pode estar relacionado com o uso de coberturas que contenham prata.
Cor do exsudato e seus significados
ET Maristela Goncalves
Quantificando o exsudato
▪ Baixa/ Escassa quantidade – leito da ferida seco, não há exsudato
▪ Moderada quantidade – quando o tecido do leito da ferida está úmido ou 
saturados desta forma a quantidade pode ser considerada moderada
▪ Alta quantidade – quando o tecido presente está saturado incluindo 
maceração da pele peri ferida ou a ferida está “banhada por fluido”, desta 
forma a quantidade de exsudato pode ser considerada 
alta/grande/volumosa
Tabela quantificação do volume 
Score Descrição Definição
0 Nenhum Sem exsudato
1 Pequeno Exsudato totalmente 
controlado; cobertura 
não absorvente pode ser 
utilizada/tempo de uso até 7d 
2
3 Grande (abundante) Exsudato descontrolado
Necessário coberturas 
absorventes/cobertura 
saturada em <1 dia
Adapted from Falanga 2000.
Tempo de uso de 2-3dias
Exsudato controlado
Coberturas absorventes
podem ser requisitadas
Moderado
Observação da cobertura 
• Seco - Leito da ferida está seco; sem umidade aparente e a cobertura primária não 
apresenta marcas; cobertura pode aderir à ferida.
• Úmido - Pequena quantidade de exsudato visível quando a cobertura é removida; a 
cobertura primária pode estar ligeiramente marcada e a frequência de troca da 
cobertura está dentro da normalidade para esse tipo de cobertura.
• Molhado - Pequena quantidade de exsudato visível quando a cobertura é removida; a 
cobertura primária está extensamente marcada, mas o exsudato não é visível na face 
externa do cobertura; a frequência da troca do cobertura está dentro da normalidade 
para esse tipo de cobertura.
• Saturado - A cobertura primária está molhada, a exsudação é visível na face externa da 
cobertura; a troca da cobertura deve ser feita com maior frequência; a pele ao redor 
da ferida pode estar macerada.
• Vazando - Cobertura saturada, há exsudato transbordando na cobertura primária e 
secundária; a troca da cobertura deve ser feita com maior frequência do que o normal 
para o tipo de cobertura.
Observação do exsudato 
Ao examinar o exsudato, o profissional deve observar:
• Cor, que pode ser transparente, leitosa, vermelha, rosa, amarela, marrom, 
verde ou cinza.
• Consistência, por exemplo, fina, serosa ou espessa. .
• Presença de odor desagradável, e volume, que pode ser mínimo, moderado 
ou abundante.
• Conforme a ferida cicatriza e progride do estágio inflamatório, os níveis de 
exsudato diminuem, indicando que a ferida está cicatrizando. 
O odor é subestimado durante a avaliação mas pode fornecer informações 
úteis sobre a condição da ferida. 
O odor pode revelar várias coisas, inclusive:
• pobre higiene pessoal,
• incontinência - urinária e fecal, 
• exsudato da ferida,
• infecção da ferida,
• necrose e esfacelo, e 
• malignidade. 
▪ Pode ser descrito como ausente, fraco, moderado ou intenso.
Odor em feridas
Infecção(?)- Tratar
Necrose(?)-Remover
Fúngicas(?)-Coberturas desodorizantes
Coberturas(?)-Orientar pacientes e cuidadores
Higiene precária(?)-Orientação
Incontinência (?) – Uso de coletores
(Rolstand, Ovington, Harris, 2000)
Odor em feridas
Algumas informações adicionais
A observação meticulosa da pele pode ajudar a identificar informações 
adicionais, tais como:
• Áreas ressecadas ou com descamação de pele.
• Perfusão da pele, indicada por pele com coloração irregular, pálida, brilhante 
ou ausência de pelos.
• Cor ou pigmentação da pele, como icterícia e lipodermatoesclerose.
• Rupturas da pele, como trauma e maceração.
• Distribuição e características de erupções cutâneas.
• Tamanho, local e duração das feridas.
• Sinais e sintomas de infecções de pele, por bactéria ou fungo.
• Edema, como edema depressível ou não depressível, vazamento e 
localização.
• Aparência, qualidade e tipo da cicatriz, como cicatriz hipertrófica ou quelide.
▪ Rubor - sinal indicativo de reação inflamatória normalmente
encontrado.
▪ Úlceras arteriais: fria, seca e fina;
▪ Úlceras venosas: descamativa e quente;
▪ Feridas exsudativas: sinais de dermatite;
▪ Úceras por pressão: variável entre rubra, pálida e com cianose.
Observação da pele periferida
▪ Intacta – preservar
▪ Macerada – proteger e 
controlar o exsudato
▪ Ressecada - hidratar
▪ Eritematosa – avaliar a 
causa (infecção?dermatite?)
▪ Infectada - identificar fator 
causal
▪ Alergia - afastar o fator 
causal
(Roltand, Ovington, Harris, 2000)
Observação da pele periferida
Observação da margem da ferida
• As bordas refletem características importantes da ferida. 
• Margens secas inibem a epitelização e podem estar associadas a feridas isquêmicas.
• Em feridas maiores/mais profundas, as margens podem se enrolar para baixo e 
engrossarem. 
• Hiperqueratose, que é o espessamento da camada córnea da pele, pode se formar 
ao redor da margem da ferida, especialmente em úlceras de pé diabético, e impedir 
a cicatrização.
• Margens saudáveis de uma ferida são úmidas e planas, inclusive a pele ao redor da 
ferida, e podem apresentar coloração esbranquiçada/rosaonde houver novas 
células epiteliais. 
1 2 3 4 5
Investigação Tipo de Ferida Determina 
Hemograma completo Feridas que não cicatrizam Anemia, hiperglicemia, 
infecção sistêmica 
Swab da ferida Feridas que não cicatrizam e 
apresentam sinais clínicos de 
infecção
Infecção da ferida 
Índice de pressão 
tornozelo-braquial 
Úlceras de perna Perfusão arterial do 
membro inferior 
Percepção da pressão Úlceras de pé diabético Neuropatia sensorial
Diagnóstico - investigações para 
auxiliar no diagnóstico
A finalidade da avaliação contínua da dor é :
a) Avaliar o padrão de dor temporal, para a seleção e planejamento de 
intervenções adequadas 
b) Determinar a eficácia de tratamentos da dor / intervenções
c ) Analisar os fatores que podem melhorar ou piorar dor relacionada ferida.
d ) Identificar barreiras (fatores paciente / fatores sistêmicos ), que pode 
afetar o manejo da dor
Page 66
Avaliação da dor
AVALIAR E DOCUMENTAR A INTENSIDADE E AS CARACTERÍSTICAS DA 
DOR ( ANTES, DURANTE E APÓS A MUDANÇA DO CURATIVO)
O que causa dor em uma ferida?
▪ Própria ferida, por exemplo, lesão inicial, resposta inflamatória ou infecção 
local 
▪ Intervenções como por exemplo, tratamentos tópica (incluindo coberturas) 
e troca de curativos, limpeza, desbridamento ou terapia compressão
▪ Patologia local, por exemplo, edema, reações alérgicas, dano na inervação 
isquemia ou artrite
Escalas visual e numérica para avaliar a dor
Princípios das melhores práticas
Uma avaliação abrangente da dor:
Numero de sítios da dor
Origem da dor ( qual a causa da dor?)
Fatores Paliativos / Provocativos ( o que faz a dor piorar ou melhorar)
Qualidade da dor ( qual a palavra que melhor descreveria sua dor?)
Região / Radiação da dor ( para onde a dor é irradiada?)
Severidade da dor? (uso de escala quantitativa da dor 0 – 10) 
Aspecto Temporal da dor ( a dor torna-se pior a noite? A dor é constante ou 
intermitente? )
Page 69
• Pacientes com risco de desenvolver UP devem ser avaliados diariamente (WOCN 
Society)
• Avaliar o estado geral do paciente. Por exemplo: pacientes imunodeprimidos
• UV – a cada 2 semanas
• UD – frequente monitoramento e reavaliação
• Pacientes atendidos em casa devem ser avaliados conforme a visita domiciliar
• Considerar o intervalo da avaliação após a escolha da terapia tópica
• No geral, o monitoramento e documentação deve ser feito a cada troca de curativo e 
geralmente reavaliada a cada 1-4 semanas ou quando uma alteração significativa no 
estado da ferida ocorre.
Frequência da avaliação
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