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Tutorial 3 - Saúde da Mulher

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parto. Ocorre por conta da grande 
plasticidade do polo cefálico, constituído por tábuas ósseas articuladas por suturas mais ou 
menos elásticas. Essas características conferem maleabilidade entre as partes ósseas do crânio, 
permitindo que uma porção se ajuste abaixo de outra, subtraindo a extensão das medidas 
cefálicas. Assim, observa-se mais frequentemente a locação dos ossos frontais e occipital sob 
os parietais e de um parietal sob o outro (Figura 27). Nos casos de malformações do crânio fetal, 
por exemplo, craniossinostose, a fusão precoce dos ossos leva à impossibilidade de ocorrência 
desse fenômeno, podendo impedir o parto vaginal. 
Bossa serossanguínea 
A bossa serossanguínea consiste na transudação dos vasos presentes entre a derme e o 
periósteo do crânio ou da face fetal, com instalação de infiltração local decorrente da pressão 
negativa gerada no centro do canal vaginal. Para que essa pressão negativa possa interferir na 
filtração plasmática local, é preciso que a bolsa das águas esteja rota. Durante o trabalho de 
parto, a bossa serossanguínea localiza-se no vértice da apresentação fetal e depende de sua 
variedade de posição. A bossa será tanto maior quanto mais prolongado for o período de 
trabalho de parto com membranas rotas (Figura 28). Mesmo as bossas grandes não apresentam 
significado clínico na saúde do neonato, desaparecendo dentro de 24 a 48 horas após o parto. 
O diagnóstico diferencial é feito principalmente com o cefalematoma, que consiste na rotura 
de vasos e no extravasamento sangu1neo entre o per1osteo e o osso craniano. O 
cefalematoma é decorrente, na maioria das vezes, de tocotraumatismos durante o parto. Em 
razão de sua localização, respeita os limites das suturas, que são regiões em que há fixação do 
periósteo à tábua 
óssea, 
diferentemente da 
bossa. O 
cefalematoma 
desaparece dentro 
de 1 a 2 meses. 
 
 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
APRESENTAÇÃO PÉLVICA 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
A incidência de apresentação pélvica nas gestações a termo é de 3 a 4%. A frequência 
dessa apresentação é tanto maior quanto menor for a idade gestacional. Com 32 semanas de 
gestação, por exemplo, 16% dos fetos estarão em apresentação pélvica. A chance de ocorrer 
versão cefálica espontânea sempre existe, mas diminui com a idade gestacional, sendo 
equivalente a 25% a partir de 36 semanas. Diversos fatores contribuem com a versão cefálica 
espontânea ao longo do terceiro trimestre, a saber: desenvolvimento vertical do útero, 
ocorrência de contrações de Braxton Hicks, distensão progressiva do segmento inferior e 
aumento do tônus fetal. Apesar de pouco frequente e mesmo em instituições que optem 
sempre pela via abdominal, o parto pélvico por via vaginal continuará a existir por conta de 
situações como feto malformado ou morto, preferência da gestante e fase avançada do 
trabalho de parto na admissão da paciente. Por essa razão, o estudo e o conhecimento do 
mecanismo e da assistência ao parto pélvico vaginal são de extrema importância, no sentido 
de assegurar a saúde e o bem-estar materno e fetal. Existem três tipos de apresentações 
pélvicas que ocorrem nas seguintes frequências (Figura 29): 
• Apresentação pélvica completa: o feto permanece em atitude de flexão generalizada, 
com as coxas fletidas sobre o tronco e as pernas fletidas sobre as coxas (5 a 10% das 
apresentações pélvicas). 
• Apresentação pélvica no modo de nádegas ou agripina: o feto fica com as coxas 
fletidas sobre o tronco e as pernas estendidas, de tal forma que os pés se encontram 
próximos ao polo cefálico (50 a 70%). 
• Apresentação pélvica incompleta ou modo de joelho ou de pé: o feto apresenta uma 
ou ambas as coxas estendidas, de tal forma que permaneçam um ou ambos os joelhos 
ou pés no estreito superior (10 a 40%). 
 
 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
Ao diagnosticar a apresentação pélvica durante o processo de trabalho de parto, o 
obstetra se depara com duas preocupações: a existência de uma condição de base que 
predisponha a tal apresentação e evitar lesões durante o parto. Na admissão da gestante cujo 
feto está em apresentação pélvica, é mandatária a investigação da presença de fator 
predisponente para evitar complicações inerentes a esses fatores, sendo eles: 
• Malformações e anomalias de conformação da cavidade uterina (mioma, tumores etc.). 
• Inserção anômala de placenta (prévia ou cornual). 
• Multiparidade. 
• Polidrâmnio. 
• Malformação fetal (anencefalia, hidrocefalia ou teratoma sacrococcígeo). 
• Gestação múltipla. 
• Prematuridade. 
• Restrição do crescimento fetal. 
• Óbito fetal. 
• Cordão curto. 
A identificação de apresentação pélvica por meio de palpação abdominal pode ser difícil, 
necessitando de complementação ultrassonográfica para a confirmação diagnóstica. São 
achados de exame físico sugestivos de apresentação pélvica a escava ocupada 
incompletamente, palpação de polo cefálico no epigástrio materno e ausculta de foco 
cardíaco fetal acima da cicatriz umbilical. Eventualmente, o exame de toque vaginal pode 
revelar apresentação pélvica somente durante o trabalho de parto. O diagnóstico diferencial 
é feito com a apresentação cefálica defletida de 3º grau, pelas semelhanças entre as 
características das superfícies da face e das nádegas. Estudos recentes mostraram que a 
cesárea eletiva reduz significativamente a mortalidade perinatal, a mortalidade neonatal e a 
ocorrência de morbidades neonatais graves, mas, por outro lado, não se associa à mortalidade 
materna ou a morbidades maternas graves. Movidos por tais resultados, instituições e obstetras 
optam cada vez mais pela cesárea eletiva como via preferencial para parto pélvico, na 
tentativa de minimizar os possíveis danos que possam ocorrer durante o trabalho de parto e o 
parto. Por outro lado, a cesárea com data agendada reduz as chances de versão cefálica 
espontânea, que pode ocorrer inclusive após 40 semanas em até 20% dos casos. Para decisão 
pela via vaginal, recomenda-se que alguns cuidados sejam tomados no sentido de reduzir 
eventuais prejuízos, sendo que apenas 30% dos casos de apresentação pélvica cumprem os 
critérios para parto vaginal. Preconiza-se, para isso, algumas regras descritas a seguir: 
• Ausência de contraindicação para parto vaginal. 
• Ausência de malformação fetal. 
• Peso do concepto: permite-se o parto de conceptos com peso estimado entre 2.500 e 
3.499 g. 
• Idade gestacional maior que 36 semanas. 
• Avaliação da flexão e do volume do polo cefálico, utilizando-se ultrassonografia para 
medida dos diâmetros occipitofrontal e biparietal (ângulo de extensão do polo cefálico 
menor que 90°). 
• Avaliação da bacia com pelvimetria nas primíparas e avaliação do peso ao nascimento 
em gestações anteriores nas multíparas. 
• Apresentação pélvica completa ou de nádegas: as pélvicas incompletas oferecem 
diâmetros acentuadamente menores ao colo. 
O parto em apresentação pélvica é tido como o parto das dificuldades crescentes, porque 
os cintos de distocia, que vão sendo expulsos sucessivamente (cintura pélvica, cintura escapular 
e cabeça fetal), apresentam diâmetros cada vez maiores. Além disso, a cabeça fetal não sofre 
compressões por tempo suficiente para haver moldagem óssea. Por esse motivo, a versão 
cefálica externa pode ser uma solução para reduzir as taxas de parto vaginal pélvico ou de 
cesárea eletiva. 
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TUTORIAL 3 SAÚDE DA MULHER 
VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA 
Versão cefálica externa é uma manobra de modificação da apresentação fetal 
córmica ou pélvica para cefálica. E um procedimento seguro desde que se observem as

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