DRGE em Pediatria: Diagnóstico e Tratamento

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Refluxo e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria SBP - 2021
Introdução
O que é o refluxo gastroesofágico (RGE)?
Processo fisiológico de retorno de conteúdo gástrico para o esôfago 
com ou sem regurgitação e/ou vômito. Quando ocasiona poucos ou 
nenhum sintoma.
Qual a cronologia fisiológica de inicio e fim do RGE no lactente?
Raramente inicia antes da primeira semana de vida ou após os 6 
meses.
Resolve-se espontaneamente até 2 anos.
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O que é a DRGE?
Caracterizada quando o RGE causa manifestações clínicas de 
gravidade variável associadas ou complicações, tais como a esofagite, 
muitos vômitos. Que podem se associar a morbidade.
Quais as diferenças da DRGE do lactente e da criança maior?
Lactente = doença autolimitada, melhora com a idade e com a 
maturação.
Crianças/adolesc = Parecida com a do adulto, curso crônico, período 
de piora, acalmia e reagudizações.
Quais os grupos de pacientes que apresentam DRGE mais grave e 
mais difícil de tratar?
1. neuropatas
2. pneumopatas,
3. atresia de esôfago operada,
4. hérnia hiatal e diafragmática, 
5. Malformações congênitas 
6. Síndromes genéticas associadas
os pacientes dos grupos de risco para DRGE apresentam maior 
prevalência das complicações esofágicas do refluxo
Como diagnosticar DRGE no lactente?
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Basicamente clínico, nenhum dos exames disponíveis é considerado 
padrão ouro.
Quais lactentes são considerados como “vomitadores felizes’’?
Lactentes, com sintomas leves e nenhum sinal de alerta.
Em lactentes e crianças menores com sintomas de DRGE, qual 
tratamento implementar?
Terapia não farmacológica pode ser a opção de escolha. Exceto em 
casos graves
evitar o overfeeding, usar fórmulas espessadas (AR) ou antiácidos e 
citoprotetores
Em crianças maiores e adolescentes com sintomas de DRGE, qual 
tratamento implementar?
IBPs é o tratamento indicado
Quando consideramos o RGE fisiológico no Lactente?***
RGE fisiológico acompanhar-se de regurgitações ou“golfadas” que não 
se associam a redução no ganho de peso ou outras 
manifestações clínicas. 
Quadro Clínico
Quais os sinais e sintomas associados com DRGE?
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Qual o diagnóstico diferencial no lactente da DRGE ou do RGE?
Principal = alergia à proteína do leite de vaca.
As anomalias anatômicas congênitas, como a estenose hipertrófica de 
piloro e a má rotação intestinal
Quais as manifestações clínicas da esofagite de refluxo já na DRGE, 
que ocorre mais frequentemente na criança maior?
dor epigástrica, dor precordial, queimação retroesternal, choro 
excessivo, irritabilidade, sono agitado, hematêmese, melena, sangue 
oculto positivo nas fezes, anemia, disfagia, odinofagia, recusa 
alimentar e, consequentemente, desnutrição.
Complete
Vômitos e as regurgitações são as manifestações clínicas mais 
comuns e típicas do RGE em lactentes, sendo, em geral, pós-prandiais, 
até horas após alimentação.
Criança que fala pode queixar dor, mas as descrições sobre qualidade, 
intensidade, localização e gravidade da dor não são confiáveis até, pelo 
menos, os 8 anos de idade, ou possivelmente até os 12 anos de idade
Quais as apresentações clínicas distintas ou diferentes fenótipos da 
DRGE no lactente?
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Doença não-erosiva (NERD
Esofagite erosiva (EE)
Azia funcional
Esôfago hipersensível 
Algoritmo de tratamento
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Quais as manifestações respiratórias associadas a DRGE?
Rouquidão, sibilância recorrência, estridor intermitente, laringite, 
tosse, broncoespasmo, pneumonia aspirativa de repetição, apneia 
obstrutiva com hipoxemia e bradicardia
Quais as manifestações otorrinolaringológicas associadas a DRGE?
sinusite, laringite e otite
Quais as manifestações neurocomportamentais associadas a DRGE?
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sono, a irritabilidade e a síndrome de Sandifer
Quais as manifestações orais associadas a DRGE?
Halitose e erosões dentárias
O que é a síndrome de sandifer?
Postura anormal da cabeça, com torcicolo, em crianças 
neurologicamente normais, na presença de esofagite de refluxo
O estudo da DRGE em pediatria envolve três grupos distintos, com 
diferenças nas manifestações clínicas e na evolução da doença, quais 
são eles?
1. Lactentes
2. Crianças maiores
3. Pacientes com comorbidades que levam a quadros mais graves
Em que período do desenvolvimento o RGE fisiológico é mais 
comum?
Tornam-se evidentes por volta do segundo até o quarto mês de vida, 
com pico de incidência entre o quarto (67%) e o quinto meses
Quando normalmente o RGE fisiológico se resolve no lactente?
apresenta resolução espontânea entre 12 e 24 meses de idade
Qual a conduta diante de um bebê de 5 meses que apresenta RGE 
com ganho de peso satisfatório, ausência de sinais de alarme?
Tranquilizar os pais
Esclarecer a clínica
Medidas conservadoras que reduzem os episódios
Diante de sintomas da DRGE em lactentes qual a conduta?
Terapia mais conservadora. não farmacológica.
Como proceder diante da dúvida diagnóstica entre DRGE e alergia 
alimentar?
Realizar medidas conservadoras
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Fazer teste terapêutico com fórmulas hidrolisadas ou de aminoácidos 
antes de tratar DRGE em crianças que não são amamentadas.
Como podemos classificar as doenças do refluxo não erosiva 
(NERD)?
1. NERD (endoscopia normal e exposição ácida esofágica anormal);
2. hipersensibilidade esofágica (exposição ácida normal, com correlação 
com sintomas);
3. Azia funcional (exposição ácida normal, sem correlação com sintomas).
Quais os sintomas da DRGE em lactentes?
 sintomas inespecíficos; choro irritabilidade e recusa alimenta
Quais os sinais de alarme que sugerem outras doenças, afastando o 
diagnóstico de DRGE?
Diagnóstico
Como diagnosticar DRGE?
A história clínica é suficiente, em crianças maiores e adolescentes.
Lactentes: mediante aos sintomas inespecíficos; choro irritabilidade e 
recusa alimentar, é difícil diagnosticar e predizer a resposta à terapia.
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Exames: não há um padrão ouro.
Tratamento
Teste terapêutico
Em quem é recomendado (pediatria) o teste empírico de IBP por 4 
semanas-12 semanas diante de sintomas de DRGE?
Crianças maiores e adolescentes com sintomas típicos de 
DRGE: azia, dor epigástrica em queimação, tosse crônica, dor 
torácica e dispepsia.
Tratamento não medicamentoso
No que consiste o tratamento não medicamentoso para DRGE e 
RGE?
1. Mudanças dos hábitos de vida pediátricas
2. Orientações dietética
3. Postura anti-RGE 
No que consiste o tratamento não medicamentoso para DRGE e 
RGE?
Quais as Mudanças dos hábitos de vida pediátricas utilizadas 
no tratamento de DRGE e RGE?
Não usar roupas apertadas; sugerir a troca das fraldas antes 
das mamadas;
Evitar o uso de fármacos que exacerbam o RGE;
Orientar infusões lentas, nas crianças com sondas 
nasogástricas; 
Evitar o tabagismo (ativo ou passivo)
Quais as Orientações dietética utilizadas no tratamento de 
DRGE e RGE?
1. Em crianças e adolescentes: 
2. Evitar comidas gordurosas, cafeína, refrigerantes, chocolates.
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3. Evitar comida horas antes de dormir
4. Fórmulas AR em lactentes desmamados
5. Alimentação fracionada
Quais as Posturas anti-RGE ?
Posição supina para os lactententes, com inclinação de 30/40°.
Decúbito lateral esquerdo para adolescentes e adultos, com a 
cabeceira elevada.
Tratamento medicamentoso
Antiácidos de contato ou citoprotetores de mucosa
Mecanismo = neutralizar o ácido gástrico, tipicamente usados para 
tratar azia e dispepsia, e contêm bicarbonato de sódio ou de 
potássio, magnésio, alumínio ou sais de cálcio.
São recomendados (alginatos) antes de usar os IBPs
Sucralfato (estudar)Procinéticos
Qual o mecanismo de ação dos Procinéticos (Metoclopramida, 
Bromoprida,Domperidona)?
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Aumentarem o tônus do EEI, melhorarem a depuração 
esofágica e o esvaziamento gástrico, não agem sobre os 
relaxamentos transitórios do EEI, principal mecanismo 
fisiopatológico do RGE e geram inúmeros efeitos colaterais. 
Logo não são mais recomendadas para o tratamento da DRGE
IBPs e antagonistas do receptor H2
IBP
Quais os efeitos colaterais dos IBPs?
Reações idiossincráticas - cefaleia, diarreia, constipação, 
náuseas.
Interações com outras drogas,
hipergastrinemia e hipocloridria - geram hiperplasia das 
células parietais e os pólipos hiperplásicos de fundo 
gástrico são alterações benignas. Pneumonias da 
comunidade, gastroenterites, candidíases e enterocolites 
em pré-termos são associadas a hipocloridria dos IBPs
Alteração da flora intestinal e formação da microbiota 
principalmente no período dos mil dias
Quando são indicados os IBPs na pediatria?
Nos casos de esofagite erosiva, estenose péptica ou 
esôfago de Barrett 
Bem como nas crianças que necessitam de um bloqueio 
mais efetivo da secreção ácida
Quando são indicados os IBPs em lactentes?
O uso de IBP deve ser reservado a lactentes com doença 
induzida pelo ácido documentada, como esofagite erosiva
o efeito do IBP não diminui com seu uso crônico.
No mercado brasileiro, o único IBP com permissão em bula 
para crianças abaixo de 12 anos é o Losec Mups® (omeprazol)
Como deve ser o desmame de IBPs na pediatria?
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Deve-se diminuir gradativamente a dose do IBP. Em alguns 
pacientes, a descontinuação abrupta do IBP pode 
ocasionar um efeito rebote na produção de ácido 
resumindo de recomendações SBP
O grupo de estudos sugere não usar bloqueador H2 ou IBP 
nos lactentes normais com choro e irritabilidade;
– não usar bloqueador H2 ou IBP como tratamento de 
regurgitações nos lactentes normais;
– recomenda tratamento conservador como evitar 
overfeeding, espessar fórmula e usar citoprotetor de 
mucosa ou antiácidos, antes 
de partir para um tratamento mais agressivo, como IBP, 
nos lactentes e crianças com sintomas leves e moderados;
– recomenda excluir alergia à proteína do leite de vaca 
antes de usar IBP nos lactentes com sintomas múltiplos e 
inespecíficos;
– recomenda cursos de 4 a 8 semanas de IBP para 
sintomas típicos (azia, dor retroesternal, pirose, dor 
epigástrica) em crianças maiores;
– recomendam não usar IBP em pacientes com sintomas 
extraesofágicos (tosse, broncoespasmo, asma), exceto na 
presença de sintomas típicos e/ou exame sugestivo de 
DRGE; endossado pelo Chest guideline
– recomenda avaliação da eficácia do tratamento e 
exclusão de causas alternativas de sintomas em crianças 
que não respondem ao teste terapêutico com IBPs, bem 
feito, de 4 a 8 semanas;
– por último, o consenso recomenda verificações regulares 
da necessidade de tratamentos longos com supressão 
ácida em crianças e lactentes.
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Antagonistas do receptor H2 da histamina
Qual o mecanismo de ação dos Antagonistas do receptor 
H2 da histamina?
inibirem os receptores H2 de histamina nas células 
parietais gástricas
A eficácia dos bloqueadores H2 na cicatrização das lesões 
erosivas é maior nos casos leves e moderados de DRGE
Ranitidina suspensa no Brasil
Tratamento cirúrgico
Em quem pode ser necessário tratamento cirúrgico diante da 
DRGE (pediatria)?
naqueles que necessitam tratamento medicamentoso contínuo e 
em casos de grande hérnia hiatal ou esôfago de Barrett
Em 2018, o trabalho do grupo de experts sugere cirurgia de DRGE 
nas seguintes situações:
– complicações que ameaçam a vida; 
– depois de avaliação apropriada para excluir outras doenças; 
– condições crônicas (fibrose cística, neuropatas), com risco importante 
de complicações; 
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– necessidade de uso crônico de medicações para controle dos 
sintomas.
O que sugere o polidrâmio na ultrassonografia da grávida + vômitos no 
RN?
Malformações do trato gastrointestinal
Vômitos - rever
Diferenças causas de 50 min em diante
Tarefa - sexta
Sucralfato
IBP (efeitos colaterais) - disbiose intestinal
Domperidona - alterações cardíacas, risco x benefício
Casos clínicos - AULA
Megacolon congênito - Doença de Hirschprung** Prova (Estudar) 
novamente
Qual a etiologia da doença Megacolon congênito - Doença de 
Hirschprung?
Ocorre devido à falta de migração de células da crista neural para 
o intestino, ocasionando uma ausência do sistema nervoso 
entérico, responsável pela inervação intrínseca do aparelho 
gastrointestinal, causando um trecho agangliônico no intestino e 
perda de sua motilidade
Qual a clínica do Megacolon congênito - Doença de Hirschprung ?
Varia de acordo com o segmento acometido - Obstipação crônica ou 
incontinência fecal, distensão abdominal, vômitos e atraso do 
crescimento. História de constipação desde muito jovem/constipação 
e/ou obstrução intestinal distal data dos primeiros dias de vida em 
quase todos casos
Qual a forma clássica do Megacolon congênito - Doença de 
Hirschprung no período neonatal?
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No período neonatal - Normalmente diagnosticada até o primeiro ano 
de vida. Manifesta-se no período neonatal com distensão abdominal, 
vômitos e demora na eliminação de mecônio. Pacientes ficam irritados, 
desnutridos, atraso no crescimento, com baixa aceitação alimentar
Como podemos classificar a doença de Megacolon congênito - 
Doença de Hirschprung?
O local da transição anatômica entre o segmento agangliônico distal e o 
segmento ganglionar proximal permite classificar a DH nas formas: 
1. clássica --- quando o segmento agangliônico estende-se até o 
sigmoide proximal; (maioria)
2. com segmento longo --- quando a aganglionose alcança a flexura 
esplênica ou o cólon transverso e a 
3. aganglionose colônica total (DHACT) --- quando o segmento 
agangliônico estende-se desde o ânus até, no máximo, 50 cm 
proximais à válvula ileocecal
Qual a forma clássica do Megacolon congênito - Doença de 
Hirschprung no em diagnóstico tardio em crianças maiores?
Constipação crônica e grave, que não responde bem a mudanças 
alimentares ou uso de laxantes.
Distensão abdominal e vômitos presentes
Saciedade precoce e ausência de encoprese.
Podem apresentar mais raramente incontinência fecal.
Qual exame mais confiável para confirma ou excluir Megacolon 
congênito - Doença de Hirschprung?
Biopsia retal (padrão ouro)= ausência de células ganglionares
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Enema baritado - contraste no ânus com realização de RX
Como está a ampola retal na doença Hirschprung?
Vazia, sem fezes, um segmento aganglionar não consegue empurrar 
as fezes até a ampola - diferencia com doença orgânica
Como diagnosticar Megacolon congênito - Doença de Hirschprung?
Há 3 características salientes que determinam o diagnóstico clínico 
da doença de Hirschsprung + biopsia retal
1. obstrução neonatal baixa exigindo colostomia para o alívio.
2. recém nascido com quadro clínico de obstrução recorrente, aliviada pelo 
toque retal ou por clister de salina, mas que acaba impondo o tratamento 
cirúrgico
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3. apresentação dos sintomas efetivos mais tardiamente em pacientes que 
de inicio apresentavam sintomas leves ou, raramente, ausentes.
Como tratar Megacolon congênito - Doença de Hirschprung?
Cirúrgico
Insuficiênica renal
Qual a tríade clássica da tríade nefrítica?
Hematúria (macro)
Oligúria
Edema 
Pa aumentada
Proteinúria subnefrótica
Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico de síndrome nefrítica?
Dosagem do Complemento C3 (baixo)
Normaliza até 8 semanas se não normalizar é indicativo de biopsia****
Qual o tipo predominante das anemias da pediatria?
Microcítica e normocrômica.