ficha anamnese

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Paciente………………………………………………………Idade………………………………………………………
Tatuagens ( ) Sim ( ) Não Micropigmentação ( ) Sim ( ) Não
Cicatriz ( ) Sim ( ) Não Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Normotrófica ( ) Contratura ( ) 
Queloide ( ) Sim ( ) Não Hiperpigmentação ( ) Hipopigmentação( ) 
Estrias ( ) Sim ( ) Não Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Normotrófica ( )
Manchas ( ) Sim ( ) Não Hiperpigmentação ( ) Hipopigmentação ( )
Obs…………………………………………………………………………………………………………………………
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CONTRATO DE 
DERMOPIGMENTAÇÃO 
1. A cliente autoriza a reprodução de fotografias/videos para fins de divulgação. 
2. A paciente se compromete a enviar fotografias do local tatuado a cada 03 dias, prazo este que o técnico-
profissional alertará sobre cuidados personalizados. Prazo medio do qual é necessario enviar as fotografias 
40 dias após cada sessão. 
3. O técnico-profissional utiliza material descartável, regularizado e autorizado pelo órgão ANVISA Sob registro 
n• 80485730014, inclusive demostrando ao cliente o fabricante utilizado no ato do procedimento. 
4. A cliente tem ciência que dermopigmentação não é cura, a tatuagem não altera a textura da pele, há apenas 
alteração da cor de pele, decorrente do trauma (tatuagem), a evolução/cicatrização varia de organismo para 
organismo até estabilização do pigmento. 
5. A cliente reconhece que não é razoavelmente possível determinar se o cliente poderá ter alguma reação 
alérgica a qualquer dos pigmentos utilizados, tintas, ou processos utilizados no procedimento; e concorda em 
aceitar o risco de que reações como essas são possíveis. O cliente afirma ter informado o praticante de 
quaisquer problemas existentes que o cliente possa ter. 
6. A cliente reconhece que complicações são sempre possíveis como resultado de um procedimento de 
tatuagem, especialmente quando não são seguidas as instruções dadas para o cuidado em casa. Além disso 
o cliente afirma ter recebido uma cópia dos cuidados pós procedimento. 
7. A cliente está ciente que tratamentos como aqueles nos quais são utilizados antiinflamatórios, antibióticos, ou 
qualquer outra substancias fotossensibilizantes poderão comprometer os resultados da tatuagem/
camuflagem. 
8. A cliente reconhece que seu corpo é único e que o praticante ou qualquer associado do praticante não podem 
prever como a pele do cliente vai reagir como resultado do procedimento. 
9. Em ruivas, loiras , pessoas de pele clara (que se encaixam nos tipos 1 e 2 de pele) e cicatrizes a pele ficará 
vermelha, inchada e o pigmento pode não pegar. Podem ser necessários procedimentos adicionais para se 
obter os resultados desejados. 
10. A cliente reconhece e entende que se tiver pele oleosa o pigmento vai parecer muito mais suave e poderá 
parecer mais sólida devido ao excesso de óleo produzido pelas glândulas. O pigmento enfraquecerá 
rapidamente e talvez necessite de retoques extras (com cobrança) 
11. A cliente com Alopécia , devido à alteração na textura da pele, pode exigir retoques extras e, em 
alguns casos, o pigmento não fixará. 
12. Eu reconheço que o procedimento irá resultar em uma mudança permanente em minha aparência 
e que não há nenhum comprometimento por parte do praticante em remover o resultado. 
13. A cliente entende que futuros tratamentos a laser ou outros procedimentos que alterem algo na pele, como 
cirurgia plástica, implantes e/ou injeções talvez alterem ou degradem a tatuagem e ainda que essas 
mudanças não sejam culpa do praticante e/ou nenhum outro associado ao praticante. O cliente ainda entende 
que essas mudanças em sua aparência podem não ser corrigíveis com novos procedimentos de tatuagem.
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CONTRATO DE CAMUFLAGEM - 
DERMOPIGMENTAÇÃO
 
1. 16. A CLIENTE ENTENDE QUE NENHUMA GARANTIA FOI DADA A ELE COM RELAÇÃO AOS 
RESULTADOS DESTE PROCEDIMENTO E QUE A RECOMENDAÇÃO PROFISSIONAL É DE UM 
VISUAL NATURAL.
2. 17. A cliente aceita a responsabilidade do profissional em determinar a cor, formato e escolha dos 
pigmentos que serão utilizados com o consentimento do paciente e entende que a atual cor de pigmento 
pode modificar levemente de acordo com o tom e cor da pele do paciente.
3. 18. A cliente reconhece que a obtenção do procedimento da tatuagem é de própria escolha, e o cliente 
consente com a aplicação do procedimento e seus riscos inerentes, e qualquer ação ou conduta do 
praticante e/ou qualquer um dos associados do praticante razoavelmente necessárias para realizar o 
procedimento.
4. 19. A cliente entende que se já teve alguma tatuagem removida previamente, antes de ir ao nosso 
Studio, devido ao tecido da cicatriz e cicatrização da pele, o cliente poderá precisar de vários 
agendamentos e/ou o pigmento pode não fixar.
5. 20. A cliente entende que, se qualquer outro técnico aplicar a tatuagem/camuflagem sobre uma área que 
foi originalmente feita em nosso Studio; nós não realizaremos futuros procedimentos. SEM ECXEÇÕES!
6. 21. A cliente tem total ciência que após a cicatrização da tatuagem, em caso de bronzeamento, (banho 
de sol), o local tatuado não sofre mutação na coloração, ou seja, a tatuagem seguirá a mesma coloração 
de antes, haja visto que a tatuagem realizada não altera a textura da pele, apenas a pigmentação. 
7. 22. A cliente concorda espontaneamente em submeter-se ao referido tratamento, assumindo a 
responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão 
de intolerância particular da minha pele às substancias contidas nos produtos e que neste momento me 
foram informados. 
8. 23. A cliente declara possuir maioridade (18 anos de idade completos) 

24. A cliente tem total ciência que após o prazo de 90 dias, nada mais tem a reclamar acerca 
9. da tatuagem/retoque realizado, conforme prevê o artigo 26, da lei 8078/90 do código de 

defesa do consumidor (CDC). 
10. 25. As partes, elegem o Foro Central da Capital do Estado de São Paulo, para qualquer 

demanda judicial relativa ao presente contrato, com exclusão de qualquer outro. 
11. 26. Eu li e entendi o conteúdo de cada parágrafo acima. Eu reconheço que isto é um contrato e que não 
recebi garantias com relação aos benefícios a serem realizados no início, ou as consequências do 
procedimento acima mencionado. Eu também reconheço que, no momento da assinatura do presente 
acordo a este procedimento, eu estava capaz de tomar decisões independentes para mim. 
Data da realização do procedimento: _________________________________________
Local do corpo tratado: _________________________________________
Observações importantes: __________________________________________
Nome completo do cliente: __________________________________________
Assinatura e RG: __________________________________________
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NOME COMPLETO: …………………………………………………………………………………………………………….…
DATA DE NASCIMENTO: ……/..…./……. NATURALIDADE: ……………………………………………………………..…
RG/RNE/I.D: ………………………. CPF:…………………../……….. PROFISSÃO: ………………………………………..
TELEFONE: ( )…………………… ENDEREÇO: ……………………………………………………………………………..
BAIRRO: ……………………………………………… ESTADO: ……………………………………………………………….
AUTORIZO O PROFISSIONAL:………………………………………………………………………………………………….
A REALIZAR O PROCEDIMENTO DE CAMUFLAGEM DE ESTRIAS POR MEIO DA TÉCNICA DE DERMO-PIGMENTAÇÃO.
OBSERVAÇÕES SOBRE A SAUDE DO CLIENTE:
 
GESTANTE: ( ) SIM ( ) NÃO LACTANTE: ( ) SIM ( ) NÃO 
ALERGIAS/ ASMA: ( ) SIM ( ) NÃO ESPECIFIQUE: …………………………………………………………………………..
USA MARCA-PASSO: ( ) SIM ( ) NÃO 
DIABETES: ( ) SIM ( ) NÃO ESTÁ CONTROLADO: ( ) SIM ( ) NÃO
QUELÓIDES:( ) SIM ( ) NÃO
CIRURGIAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: …………………………………………………………………………………….
TUMOR CANCERÍGENO: ( ) SIM ( ) NÃO HERPES: ( ) SIM ( ) NÃO
DERMATITE SEBORREICA: ( ) SIM ( ) NÃO PSORÍASE ( ) SIM ( ) NÃO
HIPERTESÃO ARTERIAL: ( ) SIM ( ) NÃO TROMBOSE ( ) SIM ( ) NÃO
EPILEPSIA: ( ) SIM ( ) NÃO PROBLEMAS CARDÍACOS: ( ) SIM ( ) NÃO 
ESTA MENSTRUADA: ( ) SIM ( ) NÃO GRAVIDEZ: ( ) SIM ( ) NÃO
LACTANTE: ( ) SIM ( ) NÃO HIV: ( ) SIM ( ) NÃO
HPV: ( ) SIM ( ) NÃO HEPATITE: ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ BRONZEAMENTO: ( ) SIM ( ) NÃO FAZ TRATAMENTO ESTÉTICOS, ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS:…………………….……
COMPLEMENTO DE INFORMAÇÕES DE SAÚDE IMPORTANTES: ( ) SIM ( ) NÃO QUIAS:………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….
POR QUE MEIO CONHECEU O STUDIO MAGIC INK:………………………………………………………………………………………….……
CERTIFICO QUE AS INFORMAÇÕES AQUI CONTIDAS NÃO TIVERAM A INFLUÊNCIA DO PROFISSIONAL, CABENDO A MIM A 
RESPONSABILIDADE.
 
 Alphaville, ______de__________________de_________
 _________________________ _________________________ 
 Profissional Cliente 
FICHA DE ANAMNESE
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 PRIMEIRO 3 DIAS: GELO 2 VEZES AO DIA ( 20 MINUTOS EM CADA 
REGIÃO) E PASSAR “BEPANTOL SPRAY” (3X AO DIA)
 APOS 3 DIAS: PARAR PROCESSO DE GELO, E MANTER A POMADA 
“BEPANTOL SPRAY”POR MAIS 10 DIAS.
 NOS PRIMEIROS 7 DIAS EVITAR AMBIENTES CONTAMINADOS COMO 
PISCINAS, SAUNAS E ACADEMIAS
 NOS PRIMEIROS DIAS, O LOCAL TRATADO PODERÁ FICAR ESCURO 
(PROCESSO NORMAL PELO TRAUMA GERADO PELO PROCEDIMENTO DE 
REMOÇÃO
NOS 40 PRIMEIROS DIAS, NÃO TOMAR SOL NO LOCAL TRATADO 
HIPÓTESE NENHUMA E NÃO FAZER USO DE PROTETOR SOLAR 
 NOS PRIMEIROS 30 DIAS, NAO USAR SUBSTANCIA QUE CONTENHA 
VITAMINA D OU
 ESTIMULE A PRODUÇÃO DE VITAMINA D OU SUBSTANCIAS 
FOTOSSENSIBILIZANTES 
DURANTE O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO NÃO DEVE REALIZAR 
PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS NA NA AREA TRATADA
INSTRUÇÕES PARA CUIDAR APÓS O TRATAMENTO 
Favor observar: 50% do sucesso do tratamento depende das seguintes instruções de cuidados. 
Sua participação não é apenas desejável, mas absolutamente necessário! Em caso de não 
cumprimento pode ocorrer inflamação, cicatrizes e manchas.
HOME CARE 
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USO PROFISSIONAL 
1ª Sessão Date ………./….…/………
Obs:
2ª Sessão Date ………./….…/………
Obs:
3ª Sessão Date ………./….…/………
Obs:
1ª Sessão Date ………./….…/………
Obs:
5ª Sessão Date ………./….…/………
Obs:
6ª Sessão Date ………./….…/………
Obs: