Termo de consentimento de aplicação de plasma

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTO DE APLICAÇÃO DE PLASMA RICO EM PLAQUETAS
	PACIENTE:
	Nome social:
	Estado civil: Profissão:
	RG n.: CPF n.: 
	Endereço:
	Telefone res.: ( ) Celular: ( )
	E-mail:
	Data da realização do procedimento:
	Área(s) a ser(em) tratada(s)
	Clínica:
	PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: 
	Registro Profissional n.
	Contato:
Através do presente TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, eu, _____________________________________, formalizo, nos termos do processo informacional verbal realizado no dia ____/____/____ no consultório do profissional___________________________________________________, o conjunto de informações sobre as vantagens e riscos associados aos procedimentos que pretendo contratar. Naquela oportunidade fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) em linguagem clara e acessível a mim acerca do procedimento com PLASMA RICO EM PLAQUETAS a que voluntariamente me submeterei, além de ter tido oportunidade de refletir e sanar todas as minhas dúvidas, estando ciente da natureza da obrigação assumida pelo(a) profissional de saúde, bem como dos benefícios do procedimento, além dos riscos e das complicações que poderão ocorrer, nos termos das seguintes situações a seguir descritas:
I. DO PROCEDIMENTO e DA INDICAÇÃO
Foi-me explicado que o procedimento consiste na aplicação de plasma rico em plaquetas (PRP), concentrado obtido a partir do sangue autógeno (próprio) do(a) paciente com alta concentração de plaquetas. 
Foi-me explicado que é coletada uma quantidade mínima de sangue do(a) paciente, que passará por um processo delicado de centrifugação e seleção dos elementos sanguíneos, plasma e plaquetas, obtendo-se um concentrado de vários fatores de crescimento que, no contato com a pele, agem sobre as células danificadas estimulando a sua regeneração, formação de novos vasos sanguíneos, síntese de fibras de colágeno e de crescimento. 
Foi-me explicado que o plasma rico em plaquetas (PRP) pode ser aplicado no rosto, no pescoço, no colo ou no dorso das mãos por meio da intradermoterapia, como gel facial, como máscara facial, misturado com a gordura para lipoenxertia, no couro cabeludo ou no intraoperatório das cirurgias da face, mama e abdome.
Eu entendi as informações acima prestadas sobre o procedimento de aplicação de plasma rico em plaquetas ( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
II. DOS BENEFÍCIOS DO PROCEDIMENTO:
Foi-me explicado que o procedimento de plasma rico em plaquetas poderá me proporcionar os seguintes benefícios:
· Combater a flacidez por meio da tonificação muscular;
· Ajudar na produção natural de elastina, que previne o aparecimento de novas rugas e conserva a elasticidade da pele;
· Favorecer o processo de cura da pele, fazendo com que ela se regenere de maneira rápida e natural;
· Aumentar a produção de colágeno, que ajuda a eliminar manchas, rugas e marcas de acne;
· Permitir que os poros abertos diminuam e a pele fique firme e com cor uniforme;
· Estimular o crescimento saudável do cabelo e engrossar as fibras capilares.
Eu entendi os possíveis benefícios que o plasma rico em plaquetas poderá me proporcionar ( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
III. DA ANESTESIA
Fui devidamente esclarecido(a) que em pacientes com maior sensibilidade à dor, para realização do procedimento, poderá ser necessária a aplicação de anestesia local – tópica. Para isso a pele é higienizada e em seguida aplicado o anestésico tópico seja em creme, pomada, gel ou spray.
Mesmo sendo tópico, os anestésicos apresentam riscos de:
· Urticária: manchas vermelhas e elevadas na pele;
· Edema (inchaço) local;
· Angioedema (inchaço ou inflamação do tecido subcutâneo): reação mais grave e menos comum;
· Alguns pacientes podem desenvolver sintomas como falta de ar, tosse, hipotensão (queda da pressão arterial) e aumento da frequência cardíaca.
Eu entendi a informação acima prestada sobre o uso de anestésico no procedimento a que me submeterei ( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
IV. DO NÚMERO DE SESSÕES e DA MANUTENÇÃO DO PROCEDIMENTO
Foi-me explicado que inicialmente são necessárias 3 (três) sessões, com intervalo de 30 (trinta) dias entre elas, onde será reavaliada a necessidade de uma nova aplicação, de acordo com a recomendação profissional.
Foi-me explicado que o procedimento tem a durabilidade de cerca de 3 (três) meses, e que posso repeti-lo sem riscos a minha saúde. 
Eu entendi a informação acima sobre a quantidade de sessões e a manutenção do procedimento a que me submeterei ( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
V. DOS POSSÍVEIS RISCOS DO PROCEDIMENTO
Foi-me explicado que, por se tratar de procedimento com produto compatível (autógeno), não foram descritos riscos sistêmicos na literatura cientifica até o presente momento. Mas devido à aplicação, posso apresentar no local:
· Edema: inchaço no local da aplicação;
· Pequenos hematomas: manchas roxas;
· Eritema: vermelhidão em torno do local da aplicação;
· Dor durante a aplicação, e alguns pacientes ainda relatam dor nas primeiras 24 (vinte e quatro) horas, mas de pequena intensidade.
Eu entendi os possíveis riscos que envolvem o procedimento a que me submeterei ( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
VI. DAS CONTRAINDICAÇÕES DO PROCEDIMENTO 
Foi-me explicado que a aplicação de plasma rico em plaquetas é contraindicada nas seguintes situações:
· Pacientes grávidas: há necessidade de liberação do obstetra que acompanha a gestação; 
· Pacientes com doença hepática crônica;
· Pacientes em uso de medicação anticoagulante.
Eu estou ciente das contraindicações do procedimento a que me submeterei ( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
VII. DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS E DA RESPONSABILIDADE ASSUMIDA
As informações coletadas na consulta são de minha responsabilidade, sendo de suma importância para a aceitação, ou não, da realização do procedimento por parte do(a) profissional de saúde, pois este(a) irá avaliar os benefícios e malefícios, conforme os exames solicitados e as informações por mim prestadas. 
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
VIII. DO RISCO DE ESTAR GRÁVIDA
Declaro que NÃO estou grávida e que NÃO HÁ POSSIBILIDADE de eu estar gestante. Estou ciente que, no caso de cirurgia durante a gravidez, pode haver inúmeros riscos ao desenvolvimento fetal, incluindo má formações e o óbito do feto. 
Há risco de euestar grávida (  )SIM (  )NÃO
Data da última menstruação: ____/____/____ NÃO ME RECORDO ( )
Assinatura da paciente:_________________________________________ 
IX. DOS CUIDADOS PRÉ-PROCEDIMENTAIS
Fui esclarecido(a) e estou ciente que deverei:
· Comunicar até 2 (dois) dias antes do procedimento ocorrências como gripe, indisposição, febre, entre outros sintomas; 
· Comparecer à clínica, obedecendo o horário estipulado.
Eu entendi as informações acima e me comprometo a segui-las 
( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
X. DOS CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTAIS E DA ALTA
 
Recebi, ainda, as seguintes orientações para os dias posteriores ao procedimento: 
· Evitar a prática de atividades físicas nas 24 (vinte e quatro) horas após o procedimento;
· Evitar outros procedimentos estéticos por cerca de 20 (vinte) dias após o término da aplicação; 
· Evitar o uso de anti-inflamatórios após o procedimento; 
· Avisar ao(à) profissional de saúde qualquer intercorrência após a realização do procedimento. 
Estou ciente que deverei comparecer à consulta conforme agendamento e que minha ausência tipificará abandono de tratamento. O abandono do acompanhamento pós-procedimento tem repercussões sobre a evolução do procedimento.
 
Eu entendi as informações acima e me comprometo a segui-las 
( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:________________________________________
XI – DO RESULTADO FINAL E DA OBRIGAÇÃO ASSUMIDA PELO(A) PROFISSIONAL
Estou ciente de que NÃO HÁ GARANTIA DE RESULTADO FINAL, visto ser um procedimento que depende da resposta do meu organismo ao tratamento estabelecido. 
Eu estou ciente de que NÃO HÁ GARANTIA DE RESULTADO FINAL 
( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
XII. DA LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS - LGPD
Fui cientificado(a) e autorizo a coleta e o tratamento de dados pessoais em decorrência da prestação do serviço de saúde contratado, podendo o(a) profissional acessar, utilizar, manter, processar e arquivar, eletrônica e manualmente, as informações e os dados prestados por mim a fim de cumprir suas obrigações, jamais para qualquer outro propósito, nos moldes da Lei 13.709/2018, a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) e demais ordenamentos jurídicos.
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
XIII. DAS FOTOS, SOM E IMAGEM 
Eu autorizo os registros (foto, som, imagem etc.) necessários para a realização do procedimento proposto, por entender que tais registros, além de ser uma exigência técnica, ainda representam uma alternativa importante de estudo comparativo e de informação científica. Em razão do que dou meu consentimento para o uso deles apenas para finalidade científica e desde que fique em sigilo minha identidade. 
( )SIM ( )NÃO
Assinatura do(a) paciente: ________________________________________
XIV. DO CONSENTIMENTO OU RECUSA 
Estou ciente de que durante a realização do procedimento aqui especificado podem ocorrer situações que não puderam ser previamente identificadas e previstas e que, em decorrência delas, poderá haver necessidade da realização de procedimento adicionais e/ou diferentes daqueles inicialmente programados.
( )SIM ( )NÃO
Declaro que, diante de tudo o que me foi informado, esclarecido, bem como das dúvidas sanadas, de forma verbal e por meio deste termo de consentimento livre e esclarecido, NÃO RESTAM QUAISQUER DÚVIDAS acerca dos benefícios, dos riscos e de possíveis efeitos adversos decorrentes do procedimento de aplicação de plasma rico em plaquetas ao qual me submeterei, assinei o presente termo de consentimento de forma livre e esclarecida e rubriquei todas as suas folhas.
Declaro, ainda, que fui informado(a) de que posso revogar o meu consentimento até antes do início do procedimento, sendo necessário que eu informe a minha decisão ao(a) meu/minha profissional de saúde e assinei juntamente com ele(a) o Termo de Revogação, que será disponibilizado no momento que eu manifestar a minha vontade de não me submeter ao procedimento.
O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é firmado em 02 (duas) vias, sendo uma via destinada ao(à) paciente e a outra ao profissional de saúde.
( ) CONSINTO ( ) RECUSO com a realização do procedimento de aplicação de plasma rico em plaquetas e assumo integral responsabilidade pelo consentimento aqui declarado.
CIDADE/ESTADO, ____ de _____________________.
 
______________________________________________
PACIENTE
DECLARAÇÃO DO(A) PROFISSIONAL 
Declaro que informei, expliquei e sanei todas as dúvidas do(a) paciente referente ao procedimento de aplicação de plasma rico em plaquetas, bem como os benefícios, riscos e efeitos adversos, tendo o(a) paciente demonstrado compreensão de tudo o que foi tratado neste termo de consentimento livre e esclarecido.
CIDADE/ESTADO, ____ de ______________________.
_________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL 
			
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