Sinais e sintomas do aparelho respiratório

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Julia Ladeira de Moraes - 10/02/2022
PAP - SINAIS E SINTOMAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO
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~ Sempre relatar na anamnese a cronologia de cada sinal e sintoma do paciente ao dizer quando começou, como começou e como evoluiu
~ Uso de musculatura acessória e frequência respiratória aumentada são sinais de gravidade de modificações no aparelho respiratório, devendo ser abordado com urgência ou emergência
~ OBS: Para aumentar a ventilação respiratória, o paciente eleva a frequência respiratória e o volume corrente
PRINCIPAIS SINTOMAS PRIMÁRIOS:
~ Das vias aéreas superiores (nariz, cavidades nasais, faringe e laringe) e inferiores (traqueia, brônquios, bronquíolos, alvéolos e pulmões): Tosse, chiado/sibilo, expectoração e hemoptise 
~ Do parênquima: Dispneia e cianose 
~ Pleural: Dor torácica 
1) Tosse:
~ Reflexo respiratório fisiológico
~ A região que mais possui receptores para a tosse são as vias aéreas inferiores, mas esse sintoma também pode estar relacionado às vias aéreas superiores 
~ É o sintoma respiratório mais frequente do aparelho respiratório
~ Ela pode ser sintoma único ou pode ser acompanhado de algum outro sintoma (ex: chiado ou expectoração) 
~ Na maior parte das doenças a tosse só melhora quando é tratada a doença de base, e não especificamente e isoladamente a tosse 
~ Exemplo de fatores desencadeantes: Fumo, mudança climática, poeira doméstica, inalação de irritantes e produtos químicos
~ Exemplo de fatores modificadores de piora: Posição em decúbito
~ Exemplo de horário de agravamento: Na sinusite é comum a tosse piorar pela manhã e pela noite, melhorando ao longo do dia; na DPOC é comum a tosse ser no início do dia; e na asma é comum a tosse ser à noite
~ Tosse aguda: 
- Tosse por menos de 3 semanas 
- Tem como principais causas resfriado, gripe e rinosinusite
- Geralmente atinge a população geral, não tendo faixa etária específica
- Tem frequência maior no inverno (sazonalidade) pelo fato de as pessoas ficarem aglomeradas em ambientes fechados
- É uma tosse diuturna, ou seja, do dia inteiro (manhã, tarde e noite), mas existe um agravamento matutino (manhã) e vespertino (tarde)
- Pode ser seca/improdutiva, úmida (há som de secreção, mas não há expectoração) ou produtiva (há expectoração e ocorre em casos mais graves) 
- É associada a toalete de nasofaringe (pigarro) ou rinorreia (fluxo nasal abundante hialino ou purulento) 
- Ocorre melhora diurna ou com higiene nasal e anestésicos tópico de orofaringe
- Pode ter início concomitante/junto da infecção de vias aéreas superiores (IVAS) ou depois dela
~ Tosse crônica: 
- Tosse por mais de 8 semanas
- Está presente em várias doenças como na Fibrose Pulmonar Idiopática (UIP)
- Geralmente é uma tosse seca 
- Acomete homens acima de 60 anos, geralmente ex fumantes ou fumantes atuais
- É diuturna (matutina, vespertina, noturna), não possuindo ritmo circadiano (não tem hora específica para ocorrer) e atrapalha o sono
- Agravada por atividades físicas do cotidiano, como caminhar mais rápido ou respirar mais profundamente
- Tem pouca ou nenhuma resposta à medicação, sendo difícil de ser tratada
- Tem início insidioso (tosse discreta no começo que piora ao longo dos meses) com evolução de meses quando o paciente procura avaliação médica por chegar ao ponto de atrapalhar o cotidiano dele
- É associada à dispneia progressiva aos esforços até dispneia ao repouso, logo essa tosse não é sintoma único (ou seja, que não é associado a outro sintoma)
 
2) Chiado/Sibilo:
~ Som agudo durante a respiração
~ Remete à obstrução do fluxo aéreo (limitação da passagem de ar pela via aérea por diminuição do calibre das vias aéreas, logo, quando o fluxo de ar passa, a parede do brônquio vibra, provocando o sibilo)
~ Horário de surgimento: Na asma é noturno
~ Mecanismos diferenciado das doenças que causam sibilância:
- Edema inflamatório (ex: na DPOC) ou não inflamatório (ex: edema de pulmão)
- Corpo estranho aspirados
- Secreções nas vias aéreas (ex: na DPOC)
- Tumores nas vias aéreas
- Condição perene (distorção anatômica das vias aéreas como processo cicatricial ou compressão por mal formação da via aérea) ou eventual (estreitamento passageiro de acordo com a manifestação do edema de via aérea; ex: na asma)
- Doenças agudas ou crônicas
- Exemplo de fatores desencadeantes: Asma
3) Expectoração:
~ Expulsão das secreções provenientes das vias respiratórias por meio da tosse
~ Perguntar para o paciente se é mucoide (hialina/transparente) ou purulenta (amarelada/esverdeada); se possui ritmo circadiano (na sinusite, a expectoração é maior de manhã e à noite) ou sazonalidade; se é volumosa ou não
~ Doenças que cursam com expectoração e chiado junto com a tosse: Asma e DPOC
4) Hemoptise:
~ Eliminação de sangue das vias aéreas inferiores juntamente com a tosse
~ Causas mais frequentes: bronquite tabágica, bronquiectasia (dilatação anormal e definitiva dos brônquios), câncer de pulmão, aspiração de corpo estranho, tuberculose, câncer de laringe, aneurisma de aorta, infarto pulmonar, trauma torácico, pneumonia e febre reumática (inflamação das válvulas do coração que causa estenose da válvula mitral, o que faz com que o sangue tenha dificuldade de passar do AE para o VE, logo ele fica acumulado, refletindo em uma hipertensão venocapilar pulmonar, acarretando na hemoptise)
~ Características: Saber se é verdadeira ou falsa hemoptise (só é verdadeira quando o sangue é proveniente das vias aéreas inferiores); quais os aspectos
epidemiológicos; qual o contexto clínico [ex: tabagismo de longa data com perda de peso e homem com mais de 40 anos sugere câncer de pulmão (pois seu diagnóstico se dá, principalmente, em pacientes com idade maior que 40 anos, com carga tabágica maior de 40 maços/anos e com hemoptise de mais de 1 semana de duração); ex: adulto jovem, febril, com tosse com hemoptise e expectoração mucopurulenta, mora na região metropolitana do RJ, tem perda de peso e sudorese noturna sugere tuberculose]; qual o volume (se for significativo envolve risco de vida); qual a duração; qual a coloração (ex: vermelho vivo sugere sangue arterial, logo pode ser um aneurisma de aorta); e quais os fatores associados
- Carga tabática (CT) = (Número de maços / Dia) . Número de anos 
. Cada maço possui 20 cigarros 
. Ex: Se um paciente fuma 10 cigarros por dia durante 20 anos terá uma carga tabágica de 10 maços/ano (CT acima de 20 já é relevante para a história clínica do paciente) 
1 maço ---- 20 cigarros
 x -------- 10 cigarros
 x = 0,5 maços
0,5/1 . 20 = 10 maços/ano
5) Dispneia:
~ Dificuldade para respirar (com sensação desagradável/desconforto, já que o paciente realizará esforço muscular respiratório)
~ Está principalmente relacionada a doenças do aparelho respiratório e cardiovascular como a insuficiência cardíaca (uma das principais; (já que pulmões do paciente estarão cheios de líquido, o que impede a expansão deles, havendo a necessidade de dar diurético ao indivíduo), a DPOC (uma das principais), a anemia intensa (já que a musculatura estará recebendo pouco O2, logo ela entra rapidamente em fadiga, fazendo com que o paciente tenha que fazer grande esforço muscular para que os pulmões se expandam), a asma, o pneumotórax, a obesidade, o hipotireoidismo (já que o baixo metabolismo faz com que a musculatura respiratória trabalhe menos), o sedentarismo (maior causa de dispneia na população), a pneumonia grave (já que os alvéolos pulmonares do paciente estarão cheios de líquido inflamatório, logo ele realiza grande esforço muscular para que os pulmões se expandam), o derrame pleural (já que haverá uma pressão positiva intratorácica pela presença de líquido na cavidae pleural, logo o paciente realiza grande esforço muscular para que os pulmões se expandam) e a ansiedade
~ A dispneia tem a ver com esforço respiratório (percepção pelo próprio paciente ou pelo médico ao olhar para o paciente), mas não com saturação de O2 (que está relacionada com a troca gasosa pulmonar, por mais queessa possa se apresentar em doenças que também possuem dispneia)
~ O médico pode reparar isso no paciente quando ele está com esforço respiratório e taquipneia, mas não é diagnóstico certo para dispneia se apresentar esses sintomas, sendo apenas sugestivo de dispneia (ex: acidose metabólica provoca taquipneia, mas não é acompanhada de dispneia)
~ A dispneia pode ser objetiva (quando obervada pelo médico durante o exame, sendo ela um sinal) ou subjetiva (quando queixada pelo paciente, sendo ela um sintoma, o que é mais comum)
~ Grávidas apresentam dispneia fisiológica, já que o grande volume abdominal somprime o diafragma e dificulta a expansibilidade completa dos pulmões, sendo que elas precisam captar oxigênio suficiente para suprir a necessidade delas e do feto
~ Dispneia aguda geralmente é ocasionada por doenças como asma e tromboembolismo pulmonar, enquanto dispneia crônica geralmente é ocasionada por doenças como DPOC, ICC e anemia
~ Dispneia acompanhada de febre geralmente é indicativa de pneumonia, dispneia acompanhada de secreção pulmonar geralmente é indicativa de DPOC e dispneia acompanhada de dor no peito/torácica geralmente é indicativa de doença coronariana (ex: angina e IAM) com ICC
~ Sinonímia (ou seja, quando o paciente utiliza outras palavras para se referir à dispneia): Cansaço, falta de ar, canseira, fôlego curto, respiração difícil e fadiga
(exaustão muscular, logo o paciente não possui disposição)
- A astenia não é uma sinonímia pois ela se define como uma sensação de fraqueza ou de falta de forças, sem perda da capacidade muscular)
~ Manifestações frequentes de dispneia são indivíduos com aumento da resistência do fluxo de ar pelas vias aéreas (ex: asma e DPOC, as quais apresentam dispneia típica no inverno e o paciente faz esforço muscular para o ar passar pelo ponto de obstrução das vias aéreas) e edema e congestão do parênquima pulmonar causado pela insuficiência cardíaca
~ Alterações que podem ocorrer junto da dispneia: Aumento da frequência respiratória (taquipneia), aumento da amplitude respiratória (hiperpneia) e ritmo respiratório típico
~ Para descrever a dispneia na HDA da anamnese, deve-se utilizar a escala de dispneia/escala de mMRC ou a classificação de NYHA
- Escala de dispneia/Escala de mMRC (Medical Research Council modificada): Sempre está relacionada a um grau de esforço físico, e nunca de repouso, e é usada na anamnese, geralmente em pacientes com pneumopatias, ou seja, com doenças que afetam os pulmões
. mMRC 0: Dispneia que surge somente com exercícios físicos extremos ou fortes subidas
. mMRC 1: Dispneia para andar depressa no plano ou em aclives discretos
. mMRC 2: Dispneia para andar no plano com o passo normal ou não consegue acompanhar pessoas da mesma idade, sendo obrigado a parar após alguns minutos de caminhada
. mMRC 3: Precisa parar após 100m ou poucos minutos (1 ou 2 minutos) de caminhada no plano
. mMRC 4: Dispneia para se vestir ou sair de casa
- Classificação de NYHA: Está relacionada a um grau de esforço físico ou ao repouso, e é usada na anamnese, geralmente em pacientes com cardiopatias, ou seja, com doenças que afetam o coração e/ou o sistema vascular
. Classe 1: Paciente assintomático por ausência de sintomas durante as atividades cotidianas
. Classe 2: Dispneia para atividades cotidianas, estando relacionada aos esforços moderados
. Classe 3: Dispneia para atividades cotidianas, estando relacionada aos pequenos esforços (ex: forrar cama, pentear o cabelo e tomar banho)
. Classe 4: Dispneia em repouso (ex: paciente com dispneia paroxística noturna)
~ Dispneia em repouso:
- Não se encaixa na escala de mMRC, somente na classificação de NYHA
- Ortopnéia: Ocorre quando o indivíduo assume o decúbito (pois a gravidade pressiona o tórax, portanto o paciente usa vários travesseiros para elevar o tórax ao dormir), logo o paciente senta no leito para melhorar (ex: doença neuromuscular)
- Dispneia paroxística noturna: Ocorre quando o indivíduo é despertado pelo desconforto respiratório [ex: DPOC, asma, insuficiência cardíaca esquerda (que é a principal) e doença neuromuscular]
- Platipnéia + Ortodeoxia: Ocorre quando o indivíduo assume a posição ortostática/em pé ou sentado, logo o paciente deita no leito para melhorar (ex: mal formação arteriovenosa pulmonar)
~ Hiperpneia: É o aumento do volume corrente (volume de ar inspirado ou expirado em cada respiração normal), logo ocorre uma elevação da amplitude dos movimentos respiratórios
~ Dispneia periódica: Ocorre quando o paciente possui dispneia em períodos específicos e tem a ver com o emocional dele
~ Trepopneia: Ocorre quando o paciente possui dispneia em uma posição específica (ex: decúbito lateral) 
6) Cianose:
~ Tom azulado em algumas regiões do corpo, decorrente da hipoxemia, podendo ela ser periférica ou central
- Essa coloração é transmitida para as mucosas e para a pele pelos capilares sanguíneos subjacentes que apresentam excesso de hemoglobina desoxigenada (ao
menos 5g/dl de sangue - SatO2 < 88%)
- O limite inferior da saturação da hemoglobina é de 95%
- O limite normal da saturação da hemoglobina é entre 97% e 98%
- Cianose central: Decorre da não oxigenação adequada do sangue (comprometimento da troca gasosa) e se apresenta, principalmente, nos lábios e língua. Ex: insuficiência respiratória e anomalias cardíacas cianóticas
- Cianose periférica: Decorre do baixo débito cardíaco (fluxo lento periférico) e se apresenta, principalmente, nas extremidades dos dedos. Ex: hipovolemia, desidratação, choque, insuficiência cardíaca e esclerose sistêmica (doença que decorre do comprometimento dos vasos, sendo muito frequente a presença do fenômeno de Raynaud como sintoma, o qual é caracterizado por um vasoespasmo periférico que acarreta palidez, cianose e vermelhidão, acompanhado de dor nas extremidades por isquemia; esse fenômeno pode ser isolado sem estar associada, necessariamente, a uma doença de base)
~ É um sinal tardio de insuficiência respiratória ou desoxigenação
7) Dor torácica:
~ Dor no tórax 
- Dor torácica somática (é bem localizada, causada pela dor na pleura parietal que é a pleura que recobre a superfície do parênquima pulmonar): Pleural (não se agrava com palpação torácica, é uma dor em pontada ou facada, tem intensidade de 8 a 10, piora com a ventilação, e normalmente ela não possui irradiação) e osteomuscular (se agrava com palpação torácica, dor com extensão grande na superfície torácica, e piora com a ventilação)
- Dor torácica visceral (é mal localizada ou definida e não se agrava com a palpação ou mobilidade torácica/ventilação): Esofagiana (ex: refluxo ou espasmo
esofagiano), cardíaca (ex: isquemia cardíaca ou hipertensão arterial pulmonar), aórtica (ex: lesão na artéria aorta) e traqueal (ex: inflamação na traqueia)
- Dor torácica neuropática: Ocorre por inflamação do nervo intercostal (ex: na Herpes Zoster) e cursa com alodinia (toque que causa dor intensa) e hiperestesia cutânea (mais
sensível para desenvolver dor)
~ A dor torácica com risco de vida pode ser causada por infarto agudo do miocárdio e aneurisma 
PRINCIPAIS SINTOMAS SECUNDÁRIOS:
- Sintomas gerais: Febre e consupção
- Mediastinais (mediastino é a região do tórax que abriga estruturas como coração, o esôfago, a traqueia, os nervos torácicos e os vasos sanguíneos sistêmicos): Síndrome de veia cava superior, compressão frênica e compressão laríngeo recorrente
- Extratorácicos: Baqueteamento/Hipocratismo digital, paraneoplasias e osteoartropatias
1) Febre:
~ Aumento da temperatura axilar de 37,8 °C com alterações do ponto de ajuste hipotalâmico para cima
~ Muitas vezes está associada com doenças crônicas como tuberculose, neoplasias, DPOC, doenças infecciosas, doenças autoimunes, linfomas e micoses pulmonares
2) Consumpção: 
~ Perda de peso ponderal clinicamente significativa, ou seja, de 5% do peso usual em 6 meses ou 10% do peso usual em 1 ano
~ Muitas vezes está associada com doenças crônicas como tuberculose, neoplasias, DPOC, doenças infecciosas, doenças autoimunes, linfomas e micoses pulmonares,HIV e diabetes
3) Síndrome da veia cava superior:
~ Conjunto de sinais e sintomas decorrentes do comprometimento da veia cava superior (veia que drena a cabeça, o pescoço, os membros superiores, as veias subclávias e as veias jugulares) por compressão dela 
- A causa mais comum é compressão dessa veia por câncer de pulmão com a presença de um tumor no pulmão direito
~ Remete ao câncer de pulmão, câncer de mama e fibrose mediastínica
~ Ocorre a turgência jugular (da veia jugular externa), vasos tortuosos na parede torácica, edema em membros superiores, edema de laringe, edema nos lábios e cefaleia no paciente
4) Compressão laríngeo recorrente:
~ É a compressão do nervo laríngeo recorrente (que inerva a corda vocal esquerda)
- O paciente sofre uma paralisia da corda vocal esquerda, ficando com disfonia persistente
~ A causa mais comum é compressão desse nervo por câncer de pulmão com a presença de um tumor no pulmão esquerdo
5) Baqueteamento/Hipocratismo digital (HD):
~ É uma doença rara que configura a deposição de tecido conjuntivo na região proximal dos dedos
~ É assintomática e de instalação insidiosa
~ Pode ser hereditária (traço autossômico dominante) ou decorrente de outras doenças como doenças pulmonares (ex: bronquiectasia, câncer de pulmão, fibrose pulmonar idiopática, abcesso pulmonar e fibrose cística), doenças cardíacas (ex: endocardite infecciosa e cardiopatia congênita cianótica), doenças hepáticas (ex: cirrose hepática) e doenças intestinais (ex: doença de Crohn)
~ Para identificar a presença dessa doença, há um sinal comum em pessoas que não a apresentam, chamado de Sinal de Schamroth/Sinal da janela, localizado nas falanges distais de dedos similares de mãos opostas que, quando encostadas dorsalmente, formam uma “janela” em forma de losango. Logo, pacientes com baqueteamento digital não possuem esse sinal, já que não possuem a “janela” por conta da deposição do tecido conjuntivo 
6) Paraneoplasias:
~ Conjunto de sinais e sintomas, que precedem ou que ocorrem simultaneamente com a presença de uma neoplasia no organismo, não estando relacionada à metástase
~ Ocorre mais comumente em indivíduos com doenças pulmonares 
- Podem ter manifestações associadas como febre, consumpção e lesões de pele e mucosa; e podem ter relação à exposição de tabagismo ativo ou passivo, poluição ambiental, mofo no ambiente (o antígeno do mofo pode agravar a asma e está relacionado à pneumonia de hipersensibilidade crônica) e trabalho rural (o trabalhador pode ter contato com o fungo paracoccidioidomicose que fica presente no solo, podendo ser inalado pelo trabalhador)
 Hemoptise Cianose periférica
7) Osteoartropatias:
~ Alterações sistêmicas que acometem os ossos, articulações e partes moles, sendo, na maioria das vezes, secundária a alguma doença, e, geralmente, intratorácica
Síndrome da veia cava superior
Baqueteamento/Hipocratismo digital