Tripanossomíase americanaDoença de Chagas

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PARASITO - TRIPANOSSOMÍASE AMERICANA/DOENÇA DE CHAGAS
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~ Classificação taxonômica:
- Reino: Protozoa
- Filo: Sarcomastigophora (presença de flagelos ou pseudópodes)
. Sub-filo: Mastigophora (presença de flagelos)
- Classe: Zoomastigophorea (protozoários que se relacionam com animais)
- Ordem: Kinetoplastida (presença de um ou dois flagelos)
- Família: Trypanosomatidae (todos são parasitos obrigatórios)
- Gênero: Trypanosoma (corpo retorcido, em forma de broca)
- Espécie: Trypanosoma cruzi
. É um parasito de hábito noturno
. Possui como hospedeiro invertebrado o barbeiro e como hospedeiro vertebrado o ser humano ou várias outras espécies de mamíferos
~ Doença: Tripanossomíase americana/Doença de Chagas
- Doença endêmica das Américas, as quais são os únicos continentes onde ocorre a forma de transmissão natural, pois são neles que é encontrado o hospedeiro invertebrado do Trypanosoma cruzi, ou seja, o barbeiro/triatomíneo, que é um percevejo hematófago durante toda sua vida e que é infectado, permanecendo assintomático, sendo capaz de infectar o hospedeiro vertebrado, o qual será ou não sintomático
- É típica de regiões com clima tropical e subtropical
- É uma das principais causas de morte súbita de pessoas em fase produtiva, principalmente relacionada à cardiopatia chagásica
- É um grave problema médico-social (presente em locais com casas de pau a pique, pois é onde habitam os barbeiros)
Julia Ladeira de Moraes - 03/05/2022
- É uma zoonose
. Tipicamente produz efeitos graves no organismo humano
. Há várias espécies de mamíferos que são fontes de infecção pelo Trypanosoma cruzi (ex: tatu)
 ~ O protozoário e a doença são descritos por Carlos Chagas, em 1909
~ O hospedeiro vertebrado (ser humano ou outro mamífero) apresenta duas formas infectantes do protozoário: 
- Forma amastigota:
. É sem flagelo
. Está presente no meio intracelular
. Não é a forma permanente do ciclo 
. É capaz de originar a forma tripomastigota
. Suas células se multiplicam por divisão binária 
. Somente as formas amastigotas e tripomastigotas se desenvolvem e se multiplicam no hospedeiro vertebrado
- Forma tripomastigota sanguínea/sanguícola:
. Possui 1 flagelo e uma membrana ondulante
. É originada pela forma amastigota
. Está presente no sangue circulante
. É responsável por dispersar o parasito via corrente circulatória para todo o seu organismo
. Apresenta polimorfismo, logo há cepas com formas delgadas (são mais frequentes no início da infecção; possuem tropismo por células do SFM, do baço, do fígado e da medula óssea; são predominantes na fase aguda da doença; com a evolução da doença até sua fase crônica, gradativamente elas vão sendo substituídas pelas formas largas; e são menos resistentes aos anticorpos do que as formas largas) e cepas com formas largas (possuem tropismo por células musculares lisas, cardíacas e estriadas esqueléticas; são predominantes na fase crônica da doença; e são mais resistentes aos anticorpos do que as formas delgadas)
 
. Somente as formas amastigotas e tripomastigotas se desenvolvem e se multiplicam no hospedeiro vertebrado
~ Ciclo biológico da doença de Chagas:
- É heteroxênico
- Possui duração de cerca de 1 ano
- Possui todas as fases infectantes
- O barbeiro/triatomíneo se infecta com as formas tripomastigotas sanguíneas/sanguícolas ao sugar o sangue das partes descobertas, principalmente o rosto, 
dos hospedeiros vertebrados infectados durante a noite (já que ele possui hábito noturno)
- Dentro do organismo do barbeiro, a forma tripomastigota sanguínea/sanguícola passa por transformações no trato gastrointestinal dele, originando as formas promastigotas/esferomastigotas (no estômago e no início do intestino) que, por sua vez, darão origem às formas epimastigostas (em todo o intestino) que, posteriormente, vão se transformar em novas formas tripomastigotas chamadas formas tripomastigotas metacíclicas (no reto), as quais serão as primeiras formas que infectarão o organismo do hospedeiro vertebrado ao realizar penetração ativa pelo orifício da picada do barbeiro ou ao realizar contato com as mucosas do ser humano ou de outro mamífero, sendo que essas duas maneiras deixam sinais de porta de entrada
- A infecção começa quando o hospedeiro vertebrado (ser humano ou outro mamífero) é picado pelo hospedeiro invertebrado (barbeiro) que está infectado pelo protozoário (Trypanosoma cruzi), sendo esse capaz de liberar em suas fezes as formas tripomastigotas metacíclicas toda vez que ele se alimenta de sangue do ser humano ou de outro mamífero
. A saliva do barbeiro tem substâncias anestésicas que são eliminadas durante a picada, portanto não causa dor no hospedeiro vertebrado. Porém, quando o barbeiro abandona o local da picada, dá-se início a um processo inflamatório que culmina em prurido e, ao se coçar, o hospedeiro arrasta as fezes, involuntariamente, até o orifício da picada. Logo é a partir do prurido produzido pela picada que o indivíduo se infecta
- As formas tripomastigotas metacíclicas são produzidas no reto do barbeiro e são liberadas junto com as fezes dele, invadindo o organismo do ser humano ou de outro mamífero 
. Elas, inicialmente, dentro do organismo do ser humano ou de outro mamífero, invadem as células do Sistema Fagocitário Mononuclear (SFM) e, dentro delas, elas se
transformam em formas amastigotas 
- Os amastigotas, que são adaptados aos macrófagos e às outras células do SFM, começam a ter suas células se multiplicando vigorosamente por divisão binária e, posteriormente, vão se transformar em novas formas tripomastigotas que são adaptadas ao organismo do hospedeiro vertebrado, chamadas formas tripomastigotas sanguíneas/sanguícolas, as quais serão liberadas na corrente sanguínea
- As formas tripomastigotas sanguíneas/sanguícolas, a partir dos seus movimentos, vão romper as células do SFM, indo colonizar novas células desse sistema com suas formas delgadas e, posteriormente, indo colonizar células musculares lisas, cardíacas e estriadas esqueléticas com suas formas largas, desencadeando a forma crônica da doença
. Se no exame de sangue o indivíduo a quantidade de formas delgadas for maior do que as formas largas das formas tripomastigotas sanguíneas/sanguícolas, significa que ele se encontra na fase aguda da doença. Mas, caso contrário, significa que ele se encontra na fase crônica da doença
Barbeiro (hospedeiro invertebrado do Trypanosoma cruzi)
Vista dorsal do barbeiro - Triatoma infestans
Vista dorsal do barbeiro - Panstrongylus megistus
Vista dorsal do barbeiro - Rhodnius
~ 3 tipos de percevejos em relação à alimentação:
- Fitófagos: 
. Se alimentam de seiva e néctar
. Tem cabeça curta
. Tem aparelho bucal é longo, retilíneo e com 4 segmentos
. Quando o indivíduo encosta nele, ele libera uma substância castanho-escura com odor muito desagradável
- Predadores: 
. Se alimentam de outros insetos (ex: percevejos), pequenos mamíferos e pequenos répteis
. Tem o aparelho bucal recurvado abaixo da cabeça e com 3 segmentos
. Quando o indivíduo encosta nele, ele pode picá-lo, o que provoca dor 
- Hematófagos: 
. São os barbeiros
. Só esse grupo é importante na transmissão da doença de Chagas
. Tem a cabeça bem mais longa do que os outros dois tipos de percevejos
. Tem olhos são bem grandes
. Tem aparelho bucal reto abaixo da cabeça e com 3 segmentos
. Os Triatoma infestans possuem corpo amarelo e preto, com antenas na metade da cabeça
. Os Panstrongylus megistus possuem corpo vermelho e preto, com antenas próximas aos olhos
. Os Rhodnius possuem corpo marrom e cinza, com antenas na região anterior da cabeça
~ Ciclo biológico do barbeiro/triatomíneo:
- Possui duração de cerca de 10 dias
- As fêmeas põem até 500/600 ovos brancos ou avermelhados, dos quais eclodem as ninfas
- As ninfas se alimentam de sangue e sofrem uma mudança ao trocar de citoesqueleto, crescendo e se tornando uma ninfa 2
- A ninfa 2 se transforma em ninfa 3 que, por sua vez, se torna uma ninfa 4, se alimentandoe trocando de citoesqueleto, se transformando em ninfa 5
- Esses 5 estágios ninfais são hematófagos e infectantes, podem transmitir a doença de Chagas
- As ninfas 5 adquirem 2 pares de asas, dando origem ao adulto
- O macho possui região posterior do corpo quadrada, enquanto a fêmea possui região posterior do corpo pontuda, sendo ela maior do que ele
~ Transmissão:
- Vetor: Grande importância epidemiológica
- Transfusão sanguínea
- Transmissão congênita: Desenvolvimento embrionário, durante o desenvolvimento fetal e após o nascimento. Em geral ocorre quando a grávida está na fase aguda da doença
- Acidentes laboratoriais: Ferimentos com agulhas, seringas contaminadas e restos de sangues
- Transmissão oral: Amamentação, ingestão de triatomíneos infectados triturados ou misturados com alimentos, canibalismo e ingestão de alimentos contaminados com fezes de triatomíneos
- Transplante de órgãos
- Caçadores com mãos feridas
- Relação sexual com alguém infectado: Não está 100% confirmado
~ Quadros clínicos associados:
- Período de incubação (desde a chegada do protozoário até o aparecimento dos primeiros sintomas no hospedeiro vertebrado): 5 a 60 dias 
- Fase aguda: 
. Geralmente é assintomática ou inaparente em 90 a 98% dos casos e sintomática em 2 a 10% dos casos
. Infecção local/Sintomas de porta de entrada: Chagoma de inoculação (área edemaciada no corpo no local da picada do vetor) e sinal de Romanã (inchaço bipalpebral unilateral)
. Infecção disseminada: Os alvos preferenciais são células de Kupffer, macrófagos do baço e células do miocárdio
. Sintomas: Febre, astenia, cefaleia, mialgia, adenite e morte em 10% dos casos por meningoencefalite ou miocardite aguda
- Fase crônica assintomática ou indeterminada: 
. Forma latente (ou seja, que não está aparente): 50 a 69% dos casos crônicos; longo período assintomático: 10 a 30 anos; positividade dos exames; ausência de sintomas da doença; ECG normal; radiografia normal do esôfago, coração e cólon; e miocardite discreta, apresentando denervação do sistema nervoso autônomo parassimpático
- Fase crônica sintomática: 
. Forma cardíaca: Cardiopatia chagásica crônica: 13% dos casos crônicos; aumento do peso do coração; congestão por espessamento do epicárdico e ao longo das coronárias; hipertrofia das paredes ventriculares e atriais; dilatação dos anéis e valvas tricúspides e mitral; quadro clínico primário: insuficiência cardíaca congestiva com dispneia aos esforços, congestão visceral, edema dos membros inferiores e cardiomegalia; e quadro clínico secundário: tromboembolia cardíaca e nas veias dos membros inferiores, infarto e morte
. Forma digestiva: Síndrome dos megas (megaesôfago e megacólon): 10% dos casos crônicos; está relacionada à denervação do sistema nervoso autônomo parassimpático; alteração morfológica e funcional do tubo digestivo: dilatação permanente dos órgãos e, às vezes, alongamento deles, pois há alteração do movimento peristáltico e do tônus muscular; espessamento da musculatura; alterações da mucosa intestinal e esofagiana; principais sintomas do megaesôfago: disfagia, dor retroesternal (mais ou menos intensas), regurgitação, soluço, tosse, sialose (excesso de saliva), pirose e dificuldade para se alimentar; e principais
sintomas do megacólon: obstrução intestinal e perfuração das alças intestinais, provocando redução extrema da peristalse até paralisia do órgão, e presença de fecalomas (fezes petrificadas, logo o indivíduo fica semanas sem defecar)
. Forma nervosa: Manifestações neurológicas (alterações psicológicas e comportamentais por invasão e lise das células nervosas)
. Doença de Chagas transfusional: Ausência dos sinais de porta de entrada, mas pode fazer o quadro agudo e, posteriormente, o crônico
. Doença de Chagas congênita: Abortamento, partos prematuros, natimortos e alterações na placenta; e os bebês podem ser assintomáticos ou sintomáticos, com peso reduzido, hepatoesplenomegalia, abdome distendido e sinais de insuficiência cardíaca congestiva
. Doença de Chagas em imunossuprimidos: Reativação das amastigotas; envolvimento do SNC com encefalite multifocal necrotizante e parasitos em abundância; alguns pacientes desenvolvem a forma tumoral da doença; e deve-se fazer diagnóstico diferencial com toxoplasmose
Sinal de Romanã Cardiomegalia Megacólon 
~ Diagnóstico:
- Clínico: Sinais e sintomas
- Laboratorial:
. Fase aguda: Pesquisa direta (exame de sangue a fresco, em gota espessa ou esfregaço sanguíneo corado) ou pesquisa indireta (hemocultura, inoculação em animais de laboratório, xenodiagnóstico do parasito e PCR)
. Fase crônica: Xenodiagnóstico (usa o barbeiro para identificar o protozoário), pesquisa indireta do parasito ou métodos sorológicos de diagnóstico (PCR, RIFI, ELISA, Reação de Hemaglutinação Indireta). 
~ Epidemiologia:
- A transmissão por fezes de triatomíneos é a maior importância epidemiológica
- Transmissão para o homem pela modificação ou destruição do ciclo silvestre natural (zoonose rural para zoonose periurbana e urbana)
- O ciclo silvestre envolve tatu, gambá, ratos e triatomíneos silvestres (Panstrongylus geniculatus)
- O ciclo domiciliar envolve mamíferos doméstico, homem e triatomíneos domiciliados/domésticos (Panstrongylus megistus e Triatoma infestans)
- Áreas preservadas: Ciclo silvestre
- Áreas alteradas por projetos agropecuários e vilas: Surtos de doença de Chagas
- Prevalência da doença em determinado local: Depende dos hábitos da população, tipo de moradia e espécie de triatomíneos presentes
. No Brasil: Sul, SP, MG, GO e Nordeste
. Estima-se que há 8 milhões de pessoas infectadas no Brasil, sendo a maioria assintomática
. Área endêmica no Brasil é igual a ¼ do território
. Há 25 milhões de pessoas expostas ao risco de infecção
~ Profilaxia:
- Diagnosticar e tratar os pacientes em fase aguda da doença 
- Minimizar o sofrimento dos pacientes em fase crônica da doença
- Melhoria das habitações rurais
- Extensão das informações aos moradores rurais por companhas educacionais 
- Melhoria dos anexos: Chiqueiros, galinheiros, paióis e currais
- Combate ao barbeiro (vetor)
- Controle do doador de sangue
- Controle da transmissão congênita
~ Tratamento:
- Só existe tratamento medicamentoso para a fase aguda
- O controle de cura é difícil, sendo feito pela sorologia, pela hemocultura ou pelo xenodiagnóstico
- Fase aguda: Benznidazol ou nifurtimox, com resultados variáveis segundo as linhagens de Trypanosoma cruzi
- Fase crônica: O tratamento é sintomático, sendo a cardiopatia chagásica crônica medicada como as de outras etiologias
- O megaesôfago e o megacólon são tratados cirurgicamente