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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
 
 
BAGAGI, Silvaneide Rodrigues. UP. 18108219 
POSSIDONIO, Jaciara Alves. UP. 18108207 
RIBEIRO, Adriana de Souza. UP. 18108867 
RODRIGUES, Claudimira Alves. UP. 18134348 
SILVA, Suely dos Santos. UP. 18111004 
 
 
SAÚDE DA MULHER: 
ATENÇÃO DO ENFERMEIRO ÀS DOENÇAS HIPERTENSIVAS GESTACIONAIS 
 
 
 
 
PETROLINA – PE 
2021 
BAGAGI, Silvaneide Rodrigues. UP. 18108219 
POSSIDONIO, Jaciara Alves. UP. 18108207 
RIBEIRO, Adriana de Souza. UP. 18108867 
RODRIGUES, Claudimira Alves. UP. 18134348 SILVA, Suely dos Santos. UP 18111004 
 
 
 
SAÚDE DA MULHER: 
ATENÇÃO DO ENFERMEIRO ÀS DOENÇAS HIPERTENSIVAS GESTACIONAIS 
 
 
 
Trabalho de conclusão de curso para obtenção do título de graduação em Enfermagem, apresentado à 
Universidade Paulista – UNIP. 
Orientadora: Profa. Renilde Campos 
 
 
 
 
PETROLINA – PE 
2021 
BAGAGI, Silvaneide Rodrigues. UP. 18108219 
POSSIDONIO, Jaciara Alves. UP. 18108207 
RIBEIRO, Adriana de Souza. UP. 18108867 
RODRIGUES, Claudimira Alves. UP. 18134348 
SILVA, Suely dos Santos. UP 18111004 
 
SAÚDE DA MULHER 
ATENÇÃO DO ENFERMEIRO NAS DOENÇAS HIPERTENSIVAS GESTACIONAL 
 
Trabalho de conclusão de curso para obtenção do título de graduação em Enfermagem apresentado à Universidade Paulista – UNIP. 
Orientadora: Profa. Renilde Campos. 
 
 Local: Petrolina, ___ de dezembro de 2021. 
 
 Aprovado em ___ / ___ com média_________ 
 
BANCA EXAMINADORA 
__________________________________________________________________ 
Prof.ª Orientadora: Renilde Campos 
 
__________________________________________________________________ 
Professor (a): 
 
__________________________________________________________________ 
Professor (a): 
 
AGRADECIMENTOS 
Agradecemos, primeiramente, a Deus, que nos deu o dom da vida e abençoa todos os nossos dias com seu amor infinito. Gratos por colocar esperança, amor e fé em nossos corações. Nosso agradecimento especial aos familiares - as palavras não são suficientes para expressar o quão gratos somos a todos vocês, por suas orações que nos deram forças para continuarmos e finalizarmos este sonho. Também queremos agradecer a todos que, de perto ou de longe, apoiaram-nos e incentivaram-nos à busca desse objetivo. A todos os mestres, que contribuíram para formação acadêmica e profissional, fundamentais para nossa trajetória até aqui. Somos gratos `nossa orientadora, pela confiança depositada nas propostas do projeto que, agora, finalizamos. Somos imensamente gratos por nos manter motivados durante todo o processo. Seus conhecimentos fizeram diferença no resultado final deste trabalho. Por fim, gratidão a todos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Você tem valor... 
“Ninguém é maior ou melhor que você. Os seus valores são especiais e, neles, há essências únicas e verdadeiras. Não se diminua, não se entristeça, não se dê por vencido, nem se ache inferior a ninguém. Quem te ergue todos os dias é Deus, e quem te abençoa, protege, livra de todo o mal e cuida com amor incondicional é Ele também.” 
(Cecília Sfalsin) 
RESUMO 
 
A incidência da hipertensão arterial associada à gravidez contribui, significativamente, para morbiletalidade tanto materna, quanto fetal. Em decorrência da alta incidência e das complicações, o estudo da hipertensão associada à gravidez tem sido motivo de inúmeras investigações. A pré-eclâmpsia é uma intercorrência presente em torno de 7% a 10% das gestações com significativa morbimortalidade materno-fetal. Ela é caracterizada por manifestações clinicas associadas e peculiares: hipertensão, edema, e proteinuria na segunda metade da gravidez, ou seja, após 20 semanas, em pacientes que eram normotensas. Nas suas formas graves, em virtude da irritabilidade do sistema nervoso central, instalam-se convulsões e a doença é denominada eclâmpsia. O papel de enfermagem, nessa fase, torna-se importante no momento em que seu enfoque seja direcionado a uma vigilância sistemática durante toda gestação, a fim de identificar e tratar as anormalidades recorrentes da hipertensão. Essa revisão de literatura tem um embasamento teórico importante, com objetivo de entender melhor a fisiopatologia da DHEG e identificar fatores que predispõem a sua incidência, na tentativa de um desenvolvimento assistencial à gestante. Em toda literatura revisada, foi possível encontrar uma assistência de enfermagem direcionada, sempre com condutas para prevenção e para o tratamento hospitalar da Doença Hipertensiva da Gestação (DHEG). 
 
Palavras-chave: Dheg. Enfermagem. Eclâmpsia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
The incidence of pregnancy-associated hypertension contributes significantly to both maternal and fetal morbidity. Due to the high incidence and complications, the study of pregnancy-associated hypertension has been the subject of numerous investigations. Preeclampsia is a complication present in around 7% to 10% of pregnancies with significant maternal-fetal morbidity and mortality. It is characterized by associated and peculiar clinical manifestations: hypertension, edema, and proteinuria in the second half of pregnancy, that is, after 20 weeks, in patients who were normotensive. In its severe forms, due to the irritability of the central nervous system, convulsions set in and the disease is called eclampsia. The role of nursing at this stage becomes important when its focus is directed towards systematic surveillance throughout pregnancy in order to identify and treat recurrent hypertension abnormalities. This literature review has an important theoretical basis, with the aim of better understanding the physiopathology of DHEG and identifying factors that predispose its incidence in an attempt to develop care for pregnant women. In all the literature reviewed it was possible to find a targeted nursing care, always with conducts for the prevention and hospital treatment of Hypertensive Disease of Pregnancy (DHEG). 
 
Keywords: Dheg. Nursing. Eclampsia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
INTRODUÇÃO 
CAPÍTULO I: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 
 1.1 Gravidez normal 
 1.2 Gravidez de risco 
 1.3 Hipertensão Arterial Sistêmica 
CAPITULO II: DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG) 
 2.1 Hipertensão Arterial Sistêmica Gestacional 
 2.1.1 Etiologia e fisiopatologia 
CAPÍTULO III: PRÉ-ECLÂMPSIA E ECLÀMPSIA – A IMPORTÂNCIA DA DETECÇÃO DOS RISCOS 
CAPÍTULO IV: ATUAÇÃO DE ENFERMAGEM 
 4.1 SAE 
 4.2 Diagnósticos de cuidados de enfermagem com pacientes grávidas 
 4.3 O perfil desejado do profissional de enfermagem no cuidado com gestantes 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
 A gravidez é um momento único para toda mulher, em que reais e importantes mudanças físicas, conceituais, psicossociais tendem a acontecer, influenciando a própria gestante, assim como todos os membros familiares que convivem com ela. 
 Durante o período de reprodução, a mulher grávida está sujeita a uma série de riscos e afecções inerentes às condições gravídicas; dentre elas, as doenças hipertensivas da gravidez, que se constituem como importantes complicações do ciclo gravídico-puerperal, por apresentar alto risco de morbidade e mortalidade para o binômio mãe-filho. (OLIVEIRA, 2002). 
 Ainda segundo Oliveira (2002), essas síndromes incluem a Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), a Hipertensão Arterial Crônica (HAC), além da HAC com DHEG superajuntada. A DHEG, por sua vez, inclui a préeclâmpsia e a eclâmpsia, que podem complicar-se, originando a Síndrome de HELLP, que é caracterizada pela elevação de enzimas hepáticas, plaquetopenia e agudização dos distúrbios metabólicos. A primeira é a forma não convulsiva da DHEG, com o desenvolvimento de hipertensão, proteinúria significante e/ou edema de mãos e face após a 20ªsemana de gravidez. Já a eclâmpsia é a forma grave, envolvendo crises convulsivas (OLIVEIRA, 2002). 
 No Brasil, desde a década de 1930, o Ministério da Saúde (MS) apresenta programas na área materno-infantil (BRASIL, 2004), porém as taxas de morbimortalidade materna decorrentes de complicações nas gestações de alto risco permanecem alarmantes. 
 Segundo Resende (2005), aproximadamente, 10% das primigestas brasileiras apresentam DHEG, e 5%, HAC. A pré-eclâmpsia e a eclâmpsia são as principais causas de morte materna no Brasil, representando 20% destas. A prevenção da eclâmpsia pode ser feita através do diagnóstico precoce da pré-eclâmpsia e da identificação dos sinais premonitórios da crise convulsiva. Essas medidas podem ser implementadas durante a consulta do pré-natal, na hospitalização desses pacientes e devem ser desenvolvidas por uma equipe multiprofissional, da qual faz parte a equipe de enfermagem, que é constituída de técnicos e profissionais de nível superior. Resende (2005). 
 Também, de acordo com Resende (2005), a hipertensão gestacional corresponde a casos com aumento de pressão sanguínea, sem proteinúria, após vinte semanas de gravidez, retornando os níveis tensionais elevados ao normal no pós-parto (cerca de 12 semanas), pois a associação de alguns desses fatores, incluindo-se o aumento de pressão, pode comprometer a vida da mulher e do seu bebê. Dessa forma, na pré-eclâmpsia, é feito o controle de pressão arterial, a profilaxia de convulsões e, às vezes, há necessidade de interromper a gravidez através da cesárea, nos casos em que não se consegue controlar essa pressão. (OLIVEIRA, 2002). 
 Com base nessa realidade, torna-se relevante voltar-se para o conhecimento total das DHEG, que compreende a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia, que são responsáveis pelas maiores taxas de morbimortalidade materna e perinatal. 
 Sendo assim e considerando a relevância aludida, questiona-se: qual a atuação desejada para o enfermeiro na assistência a gestantes portadoras de préeclâmpsia? 
 Mediante a abordagem sobre a problemática da DHEG e sabendo que, tanto a pré-eclâmpsia, como a eclâmpsia consistem em patologias possíveis de prevenção, consideramos a sua relevância como indicador no contexto das morbimortalidades materna e perinatal brasileiras. 
 Vê-se, portanto, que as morbimortalidades maternas e perinatais continuam ainda muito elevadas no Brasil, incompatíveis com o atual nível de desenvolvimento econômico e social do país. Sabe-se que a maioria das mortes e complicações que surgem durante a gravidez, parto e puerpério é prevenível, mas, para isso, é necessária a participação ativa do Sistema da Saúde. Vários países em desenvolvimento já conseguiram obter excelentes resultados na melhoria de seus indicadores, por meio de ações organizadas, amplas, integradas e com cobertura abrangente, utilizando tecnologias simplificadas, economicamente viáveis (BRASIL 2015). 
 Segundo Sass (1995), até o início do ano de 1950, havia um predomínio de óbitos causados por infecção e, a partir de então, passaram a prevalecer mortes decorrentes de complicações associadas à hipertensão arterial. Com o crescimento numérico populacional, a importância do trato da enfermidade só tende a aumentar numérica e proporcionalmente. 
 Essas considerações, aliadas à experiência profissional e à educacional das autoras, foram o princípio para a elaboração deste trabalho, cujo objetivo central é descrever a atuação do enfermeiro para a assistência a gestantes portadoras de DHEG, tendo como os específicos delimitar as principais medidas nos cuidados a essas pacientes, proporcionando atualização e qualificação aos profissionais de enfermagem e relacionar a semelhança dos sinais e sintomas entre a pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP. 
 A melhor compreensão dessa enfermidade e do cenário indexado a ela poderá ajudar aos profissionais na reflexão sobre a relação profissional de saúde-paciente, priorizando as diversas dimensões do tratamento. 
 Esta pesquisa é o resultado de uma revisão bibliográfica das doenças hipertensivas associadas ao quadro gestacional, partindo da premissa de que o cuidado de enfermagem e as práticas associadas são fatores de atenuação do cenário de envolvimento do paciente com as referidas patologias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAPÍTULO I: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 
1.1 Gravidez normal 
 A gravidez é um evento resultante da fecundação do óvulo (ovócito) pelo espermatozoide. Habitualmente, ocorre dentro de útero e é responsável pela geração de um novo ser. Esse é um momento de grandes transformações para a mulher, para seu (sua) parceiro (a) e para toda a família. Durante o período da gestação, o corpo vai se modificar lentamente, preparando-se para o parto e para a maternidade. A gestação (gravidez) é um fenômeno fisiológico e, por isso mesmo, sua evolução se dá, na maior parte dos casos, sem intercorrências (BRASIL, 2019). A gestação se define como os últimos 266 dias a partir da fecundação ou os 280 dias a partir do primeiro dia da última menstruação, se esta ocorrer em períodos regulares de 28 dias. A data do parto é estimada com base na última menstruação. O parto, até duas semanas antes ou depois de sua data provável, é considerado normal. Considera-se pré-termo o parto antes das 27 semanas de gestação; consideram-se pós-termo o parto após 42 semanas de gestação. 
 É certo que a gravidez é uma situação ímpar na vida de uma mulher, pois traz modificações fisiológicas, psicológicas, sociais e culturais com o objetivo de proporcionar condições para o adequado crescimento e desenvolvimento fetal em equilíbrio com o organismo materno, como também repercute mudanças, de forma expressiva, no dia a dia da gestante. Essas mudanças podem ter consequências na imagem corporal da mulher, pois atualmente a imagem corporal vem afetando tanto os homens quanto as mulheres, conduzindo-os as várias preocupações e insatisfações. (GANDOLFI et al, 2015, p.126). O período da gravidez é considerado para muitas mulheres um momento especial, mas nem todas têm o mesmo pensamento. Para algumas gestantes, esta fase da vida pode gerar sentimentos não positivos, e para isso é necessário considerar que existem interrelações entre transformações gestacionais, autoimagem e autoestima feminina. 
 Acredita-se que o enfermeiro, durante o pré-natal, tem um papel fundamental como educador e orientador, pois auxiliará a mulher na elaboração das ansiedades, vivenciadas neste importante período de sua vida, como também as aconselharás sobre cuidados de higiene, realização de atividades físicas, nutrição, modificações corporais e emocionais, atividade sexual, sintomas comuns na gravidez, sinais de alertas e o que fazer nessas situações. Com essa atitude, o profissional construirá vínculos e ganhará confiança da gestante, pois esta participará das ações de melhoria de qualidade de vida sendo sujeito das ações. 
 O profissional de saúde, em especial o enfermeiro, deve assumir uma postura humanizada, proporcionando escuta livre de preconceitos, provocando um sentimento de segurança e conforto para a gestante, resultando em um momento saudável e tranquilo, como referenciam Galdolfi et al: 
As gestantes necessitam de uma atenção qualificada por parte dos profissionais de saúde, a fim de enfrentar tais alterações advindas desse período de transição. É imprescindível uma assistência de prénatal de alta qualidade, com um acompanhamento de uma equipe multidisciplinar, assegurando melhorar a qualidade de vida das gestantes neste período e evitar futuras complicações maternas e neonatais (GALDOLFI et al, 2015, p. 127) 
 Outrossim, reconhecer que o ciclo biológico da mulher é dividido em fases, sendo que uma destas pode ser constituída pela gestação, a qual, embora seja um fenômeno natural, causa desconforto e diversas modificações físicas para que ocorra uma adaptação à condição gravídica puerperal. Há,também, as modificações emocionais como uma preparação tanto para o momento do parto, quanto para a aceitação de nova identidade que virá assumir decorrente da maternidade. Portanto, é necessário salientar que as modificações fisiológicas afetam os órgãos de reprodução, além de toda estrutura feminina das mais variadas esferas - tudo se faz primordial para o desenvolvimento do feto, o parto e lactação necessária (BRIQUET, 2011). 
As mudanças fisiológicas, tanto anatômicas quanto bioquímicas do ciclo gravídico, emergem com a finalidade de adaptação para a nova vida a ser gerada. Alterações dos sistemas cardiovascular, hematológico, respiratório, trato gastrointestinal, sistema tegumentar, urinário, musculoesquelético, sistema nervoso, endócrino e genital, por vezes, trazem grandes incômodos e preocupações para as mulheres em gestação, principalmente em se tratando das primíparas. Diante disso, cabe ao enfermeiro estar atento ao limite entre fisiologia e patologia relacionada à gravidez, assim como ser capaz de orientar e intervir em práticas que aliviem os efeitos das modificações e diminuam a ansiedade gerada por essas alterações. 
(BRASIL, 2013). 
Ademais, há que se dar ênfase a algumas alterações fisiológicas que podem ocorrer durante a gestação, exigindo da equipe cuidadora uma atenção especial. De acordo com Sá e Picon (2005 apud ALVES, 2012), durante a gestação e o parto, ocorrem alterações do sistema cardiovascular, decorrendo em alterações hemodinâmicas. As alterações principais que ocorrem são: aumento do débito cardíaco e do volume, diminuição da reatividade vascular e resistência vascular sistêmica. 
 Segundo Veloso et al (2015), com a aproximação do parto e a natural formação do abdome globoso comprimindo as vísceras, há a condição de constrição de órgãos abdominais; dentre eles, a constrição da veia cava inferior e da artéria aorta, fazendo com que haja diminuição do retorno venoso para o coração e, consequentemente, redução do débito cardíaco. Isto, por vezes, provoca, no corpo materno, um possível quadro de síndrome postural supina. 
 Ainda sobre as alterações pertinentes ao sistema cardíaco, Oliveira (2013) relata que o sistema cardiovascular é alterado devido ao fato de a progesterona causar relaxamento vascular/muscular, repercutindo diretamente na pressão arterial, de modo que é esperada a redução da PA (05 a 10 mmhg na sistólica e 10 a 15 mmhg na diastólica) em até 20 semanas de gestação. Há, também, um aumento da frequência cardíaca (10 a 15 bpm), acentuado no segundo trimestre da gravidez, que surge como uma forma de compensação pelo aumento da quantidade de sangue, que também é esperado no período gravídico. 
 Há diminuição da pressão arterial, em razão do aumento da resistência vascular periférica. No segundo trimestre de gestação, a pressão arterial diastólica e sistólica reduz de 5 a 10 mmHg, chegando a valores médios de 105/60 mmHg. A pressão aumenta e se estabiliza no final do 3° trimestre. (MONTENEGRO e REZENDE, 2014). 
 Soma-Pillay et al (2016, p. 90) descreve que o coração torna-se fisiologicamente dilatado e a contratilidade miocárdica é aumentada. A pressão arterial diminui no primeiro e segundo trimestres, mas altera para níveis pré-gravidez no terceiro trimestre. Essas modificações levam a alterações clínicas no exame cardiovascular, e deve-se ter cuidado para não as interpretar como patologias. 
 Quanto ao sistema respiratório, o útero em crescimento comprime o diafragma, dificultando a respiração. Assim, a circunferência torácica tende a aumentar como forma de compensação para melhoria do padrão ventilatório, ocorrendo, também, o aumento da frequência respiratória em mais duas incursões respiratórias por minutos. A dispneia ocasional eleva o consumo de oxigênio (30 a 40%), levando a gestante a respirar de forma rápida e profunda. Devido, mais uma vez, à ação da progesterona, o centro respiratório é alterado, reduzindo o limiar de sensibilidade ao CO2, fazendo com que a gestante mantenha uma hiperventilação alveolar. O trato respiratório superior torna-se mais vascularizado devido á ação de estrogênio, fazendo com que surjam sintomas como congestão nasal, epistaxe e alteração na voz. (PINTO et al, 2015). 
 A amplificação do volume sanguíneo e a vasodilatação da gestação levam à vermelhidão e ao inchaço da mucosa do sistema respiratório superior. Devido a essas alterações, a mulher grávida tem congestionamento nasal, sangramento e mudança na voz (REZENDE, 2012). 
 Além disso, ocorre um aumento do diafragma próximo de quatro centímetros, e a respiração é mais diafragmática do que costal. No fim da expiração, ocorre um aumento da pressão gástrica, no padrão da capacidade residual funcional. Assim, essa capacidade na gestante mostra-se diminuída, aumentando o trabalho mecânico diafragmático. (BRIQUET, 2011). 
 Na evolução da gestação, o útero aumentado pressiona o reto e as porções inferiores do cólon, causando constipação intestinal. A motilidade gastrointestinal diminui em decorrência dos níveis elevados de progesterona, que causam relaxamento da musculatura lisa. Pirose e eructações são frequentes, possivelmente como resultado da demora do esvaziamento gástrico e do refluxo gastroesofágico, em razão do relaxamento do esfíncter esofágico inferior e do hiato diafragmático. Como a produção de ácido hidroclorídrico diminui, é incomum o surgimento de úlcera péptica durante a gestação, e as úlceras preexistentes tornam-se menos agressivas. 
 É importante ressaltar que as náuseas matinais são comuns no início da gestação e ocorre pelo fato de haver um aumento elevado nos níveis de gonadotrofina coriônica humana, e devem diminuir paulatinamente, até o final do primeiro trimestre. Com o aumento hormonal da progesterona e seu efeito de relaxamento muscular, há uma diminuição de tônus do esfíncter esofagiano, gerando quadros de pirose que pioram com o crescimento uterino e, consequentemente, compressão das estruturas abdominais. Com a diminuição do peristaltismo, são comuns os relatos de constipação, principalmente em mulheres que já sofriam deste mal antes da gravidez. (BRASIL, 2013; SILVA et el, 2015). 
 No terceiro trimestre, 80% das gestantes apresentam refluxo gastresofágico. Múltiplos fatores podem contribuir para isso, tais como: acréscimo no teor de progesterona, delonga do período de esvaziamento do estômago (singularmente, na finalização da gravidez), dilatação do volume do útero. Isso eleva a parte distal do esôfago e o estômago, expansão da tensão intra-abdominal, ondas peristálticas do esôfago em ritmo diminuído, entre outros. (BRIQUET, 2011). 
 Também é igualmente importante abordar que a gestação altera as funções da maioria das glândulas endócrinas; em parte, porque a placenta produz hormônios e, em parte, porque a maioria dos hormônios circula sob a forma de proteínas ligadoras, e estas proteínas aumentam durante a gestação. 
 A célula hipófise não se faz necessária para a manutenção da gravidez, já que mulher hipofisectimizadas (retirada da hipófise) tem uma gravidez normal. No entanto, a retirada exige que a mulher receba medicações como corticosteroides, hormônios da tireoide e vasopressina. Os níveis de hormônios estimulante do folículo (TSH) e luteinizante (LH) são comuns nas não grávidas. Há um aumento, no decorrer da gravidez, de prolactina, e sua principal função é proporcionar a lactação. A prolactina é encontrada também no plasma fetal, com teores elevados, no final da gestação. (GUARIENTO e BRIQUET, 2011). 
 O aumento da secreção da insulina mantém a homeostase do metabolismo dos hidratados de carbono na gestação. As células das Ilhotas de Langerhans é o testemunho da elevação da produção de insulina na gravidez. Está comprovado que as gestantes tornam-se resistentes à ação hipoglicemiante da insulina, não podendo ser atribuída uma redução da circulação desta, devido à degradação placentária, pois a taxa deinsulina no final da gravidez fica idêntica ao período não gravídico. Contudo ocorre uma resistência à insulina, embora o mecanismo responsável pelo desenvolvimento dessa resistência ainda não tenha sido esclarecido. Ressalta-se, ainda, que há hormônios que apresentam aumentos que diminuem a sensibilidade da insulina na gestação - o estrogênio, o cortisol, a progesterona e a prolactina. (GUARIENTO e BRIQUET, 2011). 
 Nesse contexto, considerando que o profissional responsável por pré-natais, querendo atuar como educador em saúde, deve inteirar-se de todas as modificações que surgem durante a gravidez. Como supracitado, as modificações aparecem como forma de adaptação à nova vida que está sendo gerada, e grande parte dessas mudanças ocorre devido à ação de hormônios, como progesterona e estrogênio. Estes são responsáveis pela manutenção da gravidez e são produzidos pela placenta que, embora sirva como órgão de troca de produtos metabólicos e gasosos, também tem função endócrina. (SILVA et al, 2015). 
 O sistema tegumentar sofre alterações de ação hormonal dos melanócitos estimulantes, fazendo com que haja uma hiperpigmentação da pele, o aparecimento do cloasma nas regiões malar, frontal, mentoniana e supralabial, além do surgimento da linha alba/nigra. Caso a gestante não seja orientada quanto ao uso de sombrinhas e protetor solar, algumas dessas manchas podem tornar-se definitivas, quando expostas ao sol. O prurido nas regiões umbilical e vulvar também é uma alteração esperada da gravidez e surge devido à distensibilidade da pele, ocorrida pelas alterações do sistema conjuntivo. (BRÁS et al., 2015). 
 No que se refere aos aspectos dermatológicos, são comuns alterações na coloração da pele, devido a uma hiperpigmentação, principalmente em regiões frequentemente expostas ao sol, sendo que a área mais comum é a face. É comum, também, o surgimento de estrias na região abdominal. Outras alterações comuns são unhas enfraquecidas, hipertricose, eritema palmar e um excesso da transpiração devido ao aumento da temperatura cutânea. (MORON, CAMANO, KULAY, 2011) 
 Outra alteração comum e de grande incômodo para as gestantes é o surgimento de estrias, que aumentam a partir de sexto mês de gravidez. Conforme Brás et al (2015), as estrias são decorrentes do rápido aumento da distensão da pele e da diminuição da espessidão das fibras elásticas, que levam ao rompimento do tecido epitelial. Conhecidas cientificamente como striaegravidarum, as estrias dificilmente desaparecem após o parto; são comuns no abdome, coxas, mamas e nádegas e possuem coloração rosa ou violáceas. A hipertricose é comum na face e no abdome. O eritema palmar é frequente devido ao aumento da vascularização proveniente do estrogênio. 
 Desde o início da gestação, existem marcantes alterações da fisiologia e anatomia mamárias. Com cinco meses de gravidez, a gestante costuma relatar congestão mamária, aumento do volume mamário e mastalgia. As mamas aumentam de tamanho, influenciadas pela ação da progesterona, estrogênio, prolactina e somatotropina, o que leva a uma das principais queixas da mulher gestante durante a consulta pré-natal. Nota-se o aparecimento da rede de Haller em ambas mamas, o mamilo torna-se mais protuso, e os tubérculos de Montgomery mais evidenciados, a fim de lubrificar o mamilo para o processo de aleitamento (BRASIL, 2016; Silva et al, 2015). 
 O útero não gravídico, cuja forma é piriforme e encontra-se na região pélvica, torna-se globoso com o passar das semanas da gestação e palpável na altura da cicatriz umbilical, quando a gestante alcança as 20 (vinte) semanas gestacionais. As artérias uterinas aumentam de diâmetro, favorecendo a circulação uteroplacentária e permitindo ao examinador identificar o sinal de Osiander. Outros sinais esperados são os de Jacquemier, em que se nota a coloração violácea da vulva, o sinal de Kluge, em que se percebe a coloração violácea da vagina, o sinal de Goodell, demonstrando o amolecimento da cérvix uterina, entre outros (BRASIL, 2013). 
1.2 Gravidez de risco 
 A gestação compreende modificações fisiológicas, psicológicas e sociais que interferem diretamente, na vida da mulher. A maioria das gestantes progride em complicações, no entanto alguns aspectos podem interferir em seu curso normal, causando risco elevado de mortalidade materno-fetal. Desse modo, as gestantes com alterações fisiológicas importantes ou fator de risco gestacional integram a categoria de gravidez de alto risco, que torna algumas gestações propícias à progressão patológica. (ALVES et al, 2019; SALGE et al. 2017; BRASIL, 2012). A gestação de risco, há muito, vem sendo discutida, tornando-se uma preocupação mundial, devido aos agravos que comprometem tanto a gestante, quanto ao feto, levando ao processo de doença que resulta em tratamentos de alto custo, causando impacto na economia do país. 
 A gravidez de alto risco pode ser diagnosticada nas primeiras consultas do prénatal, considerando-se os vários fatores geradores de problemas, que podem ser categorizados em: características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis, história reprodutiva anterior, doença obstétrica na gravidez e intercorrências clínicas. Essas questões requerem técnicas mais especializadas, conforme manual técnico da gestação de alto risco. (BRASIL, 2012). 
 Segundo o Manual Técnico: Gestação de Alto Risco, do Ministério da Saúde, a maioria das mortes e complicações enfrentadas durante o ciclo gravídico pode ser prevenida, e uma gestação é considerada de alto risco, quando a vida ou a saúde da mãe e/ou feto e /ou recém-nascido apresentam maiores possibilidades de sofrerem algum dano (BRASIL, 2012). Dessa forma, quando a gestação é identificada como de alto risco, o pré-natal deve ser realizado de acordo com a complexidade necessária, com avaliação dinâmica das situações de risco, que vão sinalizar que a equipe deve ter um acompanhamento diferenciado devido ao surgimento de qualquer fator complicador inesperado. Assim, a qualidade de assistência do pé- natal é importante para melhores resultados, que, consequentemente, levará à redução de complicações e /ou de mortalidades na vida do binômio, considerando que a assistência deve ser capaz de detectar, resolver e atuar nas situações de alto risco. 
 Diante disso, reitera-se a importância de os profissionais da saúde estarem aptos a identificar, precocemente, riscos ou complicações, para que possam desencadear ações direcionadas a tais fatores, com possibilidade de resgate do bem-estar materno e neonatal. 
1.3 Hipertensão Arterial Sistêmica 
 Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a hipertensão arterial, popularmente chamada de ‘pressão alta’, atinge cerca de um bilhão de pessoas no mundo e é o principal fator de risco das doenças cardiovasculares. De acordo com o Ministério da Saúde, 32,2% da população do Brasil morre por esse problema. É uma doença crônica caracterizada pelos níveis elevados da pressão sanguínea nas artérias. Ela acontece quando os valores das pressões sistólica e diastólicas são iguais ou ultrapassam 140/90mmHg. A pressão alta é um dos fatores de risco para a ocorrência de acidentes vascular cerebral, enfarte, aneurisma arterial e insuficiência renal e cardíaca. (BRASIL, 2020). 
 A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença de natureza crônicodegenerativa, caracterizada pela elevação sustentada dos níveis pressóricos de pressão arterial sistólica ≥ a 140 e diastólica ≥ 90 mmHg (MALACHIAS et al, 2016; SOUSA et al, 2019). 
Segundo dados epidemiológicos no Brasil, essa condição atinge 36 milhões de pessoas adultas, sendo que mais de 60% destas são idosos. A HAS relaciona-se às doenças cardiovasculares e seus agravos, sendo uma das principais causas de óbitos no país, principalmente se for associada a outras doenças como Diabetes mellitus. Isso a classifica, portanto, como um dos maiores problemas de saúde públicada atualidade. (LIMA et al, 2019; BARBOSA et al, 2019). 
 A HAS é uma condição multifatorial caracterizada por elevados níveis pressóricos do paciente acima de 139/85 a 89 mmHg como grau I, um diagnóstico a ser confirmado por monitorização ambulatorial de 24 horas ou medição domiciliar. Seus níveis elevados e sustentados de Pressão Arterial (PA) a associam, frequentemente, às alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo e às alterações metabólicas que desencadeiam o aumento de risco de complicações fatais ou não. Tornou-se uma doença crônica que, apesar de controlável, é um importante fator de risco para o desenvolvimento de outras doenças (BRASIL, 2014; SANTIAGOERC et al, 2019). 
 Existem fatores modificáveis e não modificáveis que influenciam o surgimento da HAS. Os modificáveis envolvem o estilo de vida (obesidade, etilismo, estresse, ingestão de sal, tabagismo, sedentarismo), escolaridade e fatores socioeconômicos. Os fatores não modificáveis são os aspectos genéticos que envolvem idade, sexo e história familiar (MALTA et al, 2017; SOUSA et al, 2019). O diagnóstico da HAS é um ato médico baseado na anamnese, exame físico e exames complementares, sendo a verificação da PA parte essencial, além da identificação da etiologia das HAS, riscos cardiovasculares e grau de comprometimento de órgãos-alvos. O tratamento é feito com adoção de medidas farmacológicas, por meio do uso de antihipertensivos, assim como se exigem mudanças de hábitos alimentares e estilo de vida para otimização terapêutica. (MALACHIAS et al, 2016). 
Um dos importantes fatores que têm contribuído para o aumento dos casos de HAS é o estilo de vida moderno, que envolve maus hábitos alimentares, sedentarismo, obesidade e estresse. Muitas pessoas nem sabem que têm a doença, até que esta provoque lesões nos órgãos vitais como o coração, os rins e o cérebro, causando, assim, graves transtornos. (BRASIL, 2012). 
 As modificações do estilo de vida de portadores de HAS devem ter um fator de caráter não apenas curativo, mas sobretudo preventivo. E tais mudanças de estilo de vida controlam os níveis de PA, diminuindo problema cardiovascular e, até mesmo, a mortalidade. Para ter um controle da HAS, necessita-se de algumas modificações no estilo de vida como: abandono do tabagismo, consumo controlado de sódio, combate ao sedentarismo, uso controlado de álcool, adoção de alimentação saudável e ingestão de potássio. (RIBEIRO et al, 2015). 
 A presença de fatores de risco que se relacionam com a doença, como obesidade, sedentarismo, hábitos de vida inadequados, entre outros, faz com que essas enfermidades estejam muito presentes na vida da população. As consequências de um tratamento tardio e inadequado são diversas e, muitas vezes, determinam o estado de vida do paciente. (CAPELETTI e SALLA, 2016). 
 As complicações da HAS são resultado do seu controle inadequado, podendo estar relacionado com a ineficácia do tratamento, como à sua não adesão. Independentemente da situação, essas complicações, se não tratadas, podem deixar sequelas por toda vida (LIMA e ALMEIDA, 2014). 
 Segundo informações da Organização Mundial da Saúde (OMS), no mundo, aproximadamente, sete milhões de pessoas morrem anualmente, e 1,5 bilhão têm complicações por causa da HAS. O agravamento da doença pode ser evitado se os hipertensos tivessem conhecimento da situação e mantivessem o tratamento. A hipertensão arterial é vista como uma das maiores ameaças para complicações de doenças cardíacas, insuficiência renal, edema aguda pulmonar, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e morte súbita (SANTOS e MOREIRA, 2012). 
 Vê-se, portanto, que o tratamento adequado da HAS é um passo fundamental para controlar a pressão arterial e evitar suas complicações, exigindo mudanças no estilo de vida, bem como uso de medicamentos (SILVA et al, 2013). 
 Assim, a adesão ao tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS) possibilita a redução da morbimortalidade cardiovascular, que pode ser de natureza farmacológica e/ou não farmacológica, que tem como objetivo a redução da PA para valores abaixo de 140 mmHg para PAS e 90 mmHg para PAD (FALCÃO et al, 2018). 
 O tratamento farmacológico geralmente se inicia com o uso de um ou até dois medicamentos anti-hipertensivos e, possivelmente, pode associar estes a outros medicamentos. O tratamento farmacológico, para a devida eficácia, requer disciplina no uso de alguns fármacos que trazem efeitos adversos e reações desconfortáveis. (GHELMAN et al, 2018). 
 De acordo com a II Diretriz Brasileira de Hipertensão arterial (2016), no tratamento com medicação, o hipertenso deve ser orientado quanto à importância do uso correto e contínuo ou da associação e dos efeitos colaterais provocados pelos medicamentos. 
 A adesão ao tratamento não farmacológico, conforme Ghelman et al (2018), está relacionada às mudanças de hábitos de vida. Esse tipo de tratamento é exige que medidas importantes sejam adotadas pelo paciente, a exemplo de: diminuir o consumo de álcool, ter uma dieta equilibrada, controlar o peso, praticar atividades físicas e evitar o consumo de tabaco. (OLIVEIRA et al,2013). 
O tratamento não farmacológico pode ser implantado, a princípio, em todos os estágios da HAS, mas se mostra mais eficaz em pacientes pré-hipertensos ou com hipertensão classe I e com risco cardiovascular moderado ou baixo. Muitas vezes, é o único tratamento realizado nesses casos. (Oliveira et al, 2017). 
 Na gestação, a hipertensão arterial pode ser uma condição pré-existente coincidente: hipertensão arterial que antecede a gravidez e persiste após o parto; agravada pela gravidez: hipertensão prévia e/ou subclínica que se agrava com a gravidez, ou ainda, transitória: hipertensão que se desenvolve após a primeira metade da gestação e caracteriza-se por elevação leve da pressão arterial, sem prejuízo para a gravidez. Essa forma de hipertensão arterial regride após o parto, mas retorna em gestações subsequentes. (FRIGO et al, 2013). 
 A hipertensão arterial na gestação pode apresentar complicações e ocasionar danos irreparáveis para a gestante e para o feto. Por isso, quanto mais precoce for o diagnóstico e as intervenções necessárias, maiores são as possibilidades de reversão do quadro, tornando essencial que as ações de enfermagem incluam estratégias de promoção de estilos de vida saudáveis e de comportamento, fazendo interagir a responsabilidade pessoal na capacitação para o autocuidado e melhoria da qualidade de vida. 
 
CAPÍTULO II: DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG) 
 A Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG) é considerada uma doença que afeta todos os sistemas do corpo. Geralmente, ocorre a partir da vigésima semana de gestação e suas manifestações clínicas são: hipertensão, proteinúria e edema - sintomas que desaparecem até 12 semanas após o parto. A causa ainda é desconhecida, e o diagnóstico precoce dessa doença é de fundamental importância. Dessa forma, quando o pré-natal é realizado de maneira correta, ele é de suma importância no controle das intercorrências. (SILVA et al, 2011). 
 A DHEG é uma doença da atualidade, que vem matando muitas gestantes. E, apesar do desenvolvimento nos serviços tecnológicos para a detectar, ainda continua alto o índice de mortalidade e morbidade em consequência da sua intercorrência na gestação e no parto (DALLA COSTA et al, 2016). 
 A pré-eclâmpsia é uma doença sistêmica que, quando é estabelecida, a gestante é acometida por vasoconstricção, alterações metabólicas, disfunção endotelial, ativação da cascata da coagulação e resposta inflamatória aumentada. Outra manifestação que se dá no início da doença são espasmos arteriolares universais e, como consequências também ocorrem a elevação da resistência periférica e a dificuldade de perfusão na microcirculação (KLEIN et al, 2012) 
 A eclâmpsia na gravidez é uma manifestação graveda pré-eclâmpsia, uma doença que surge após a 20ª semana de gestação, em que a grávida desenvolve hipertensão, retenção de líquido e perda de proteína pela urina. Embora a eclâmpsia seja consequência da pré-eclâmpsia, nem todas as mulheres com esta terá evolução para aquela (BRASIL, 2012). 
 Também se faz relevante citar a Síndrome HELLP, que é uma grave complicação da gestação caracterizada por alterações importantes como a diminuição das plaquetas, enzimas hepáticas elevadas e por hemólise. Em geral, a síndrome se desenvolve em 4% a 12% das gestantes, e a maioria de seu diagnóstico é dado no período pós parto. Também está relacionado à anemia hemolítica microangiopática, ao vasoespasmo no fígado materno e seus sintomas geralmente são acompanhados de mal-estar, náuseas, epigastralgia e cefaleia. 
2.1 Hipertensão Arterial Sistêmica Gestacional 
 A hipertensão gestacional é definida como aquele aumento da pressão arterial com valores persistentes (em três ou mais avaliações de saúde, em dias diferentes, com duas medidas em cada avaliação) após 20 semanas de idade gestacional, podendo retornar aos limites normais transcorridos 12 semanas após o parto, e deve ser acompanhada no alto risco (BRASIL, 2012a, 2016). Outro termo usado para hipertensão gestacional é hipertensão transitória, sendo diagnosticada, retrospectivamente, quando o paciente não desenvolve eclampsia e se a pressão arterial retorna ao normal no pós-parto de 12 semanas. (TRANQUILI et al, 2014). 
 A hipertensão em gestantes com alterações nos níveis pressóricos elevados tem quatro vezes mais chances de desenvolver hipertensão crônica e quase duas vezes maior risco de doença arterial coronariana, AVC e tromboembolismo venoso num intervalo de tempo de até 14 anos após a gestação considerada. Gestantes hipertensas apresentam maior risco de alterações no fluxo de sangue na placenta, restrição do crescimento fetal, deslocamento prematuro da placenta e parto prematuro. As complicações são mais comuns nas mulheres que apresentam hipertensão gestacional grave, caracterizada por níveis de pressão arterial persistentemente acima de 160/110mmhg. (HENRIQUE et al, 2012). 
 O desenvolvimento do quadro hipertensivo na gestação está relacionado com alguns fatores de risco, tais como primiparidade, diabetes mellitus (DM), gestação gemelar, história familiar de pré-eclâmpsia e eclâmpsia, hipertensão arterial crônica (HAC), pré-eclâmpsia sobreposta em gestação prévia, gestação molar ou mola hidatiforme, nova paternidade (BRASIL, 2013b). A literatura ainda acrescenta como fatores predisponentes da hipertensão a raça negra e o baixo nível socioeconômico (BNS), além de históricos de doenças hipertensivas e o uso de medicação hipotensora (MEDEIROS et al, 2016; AMORIM et al, 2017; SBARDELOTTO et al, 2018). 
 
 2.1.1 Etiologia e fisiopatologia 
 Diversas são as referências clássicas à hipertensão gestacional, como afirma Peçaroli (2007), que define: 
[...] A hipertensão gestacional e os seus quadros de agravamento têm sido alvo de estudo etiopatogénico, encontrando-se ainda por definir com seguranças marcadores específicos, já que o fenômeno tem início precocemente, logo após a invasão trofoblástica, tem etiologia multifatorial, surgindo os sinais e sintomas já numa fase de instalação avançada do quadro fisiopatológico. Está associada à morbimortalidade fetal também significativa, devendo destacar-se a restrição de crescimento intrauterino, como complicação resultante da doença no feto. (PEÇAROLI, 2007, p. xx). 
 De acordo com Sírio (2007), a etiologia passa por fatores genéticos e ambientais, dentre estes a nutrição humana. Já é fato cientificamente comprovado que dietas ricas em sódio, aliadas ao baixo consumo de potássio, desencadeiam a hipertensão arterial em indivíduos geneticamente predispostos. 
 	Também verificamos que Guyton (2001) relata que: 
[...] durante a gravidez, muitas pacientes apresentam hipertensão, uma das manifestações da síndrome denominada toxemia da gravidez. Acredita-se que a principal anormalidade patológica responsável por esta hipertensão seja o espessamento das membranas glomerulares (talvez causado por processo autoimune), que reduz a taxa de filtração de líquido do glomérulo para os túbulos renais. (GUYTON, 2001, p. xx). 
 Para Accioly (2005), na gestação normal, os ajustes fisiológicos maternos se iniciam logo após a fecundação do óvulo, e o processo gestacional normal progride graças à tolerância imunológica entre o tecido materno e o tecido fetal com carga paterna, desde o 1º trimestre de gestação. O desenvolvimento da tolerância imunológica é responsável pelos ajustes fisiológicos (anatômicos, funcionais, bioquímicos e na circulação materna e uteroplacentária) que ocorrem no organismo materno, devido à ação de hormônios tais como gonadotrofina coriônica humana, estrogênio, progesterona e outros. As modificações adaptativas de caráter sistêmico também envolvem o sistema circulatório, ocorrendo aumento do volume plasmático e do débito cardíaco. 
 Ainda para Accioly (2005), o vasoespasmo e a hipoperfusão são mecamismos subjacentes envolvidos com esse distúrbio. Diversas outras alterações ocorrem, como subsequente aderência de plaquetas, deposição de fibrina e presença de esquistócitos. O vasoespasmo generalizado resulta em elevação da pressão arterial e redução de fluxo sanguíneo ao cérebro, ao fígado, aos rins, á placenta e aos pulmões. A diminuição da perfusão hepática provoca comprometimento da função hepática e hemorragia subcapsular, o que é demonstrado por dor epigástrica e elevação das enzimas hepáticas no soro materno. A diminuição da perfusão cerebral provoca pequenas hemorragias cerebrais e sinais e sintomas de vasoespasmos arterial, como cefaleias, distúrbios visuais, borramento visual e reflexos tendinosos profundos (RTP) hiperativos. Um desequilíbrio entre tromboxano e a prostacilina leva ao aumento do tromboxano (potente vosoconstritor e estimulador de agregação plaquetária) e à diminuição da prostacilina (potente vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária), os quais contribuem para o estado hipertensivo. A diminuição da perfusão renal reduz a taxa de filtração glomerular (TFG), o que resulta em diminuição da produção de urina e aumento dos níveis séricos de sódio, de ureia, de ácido úrico e da creatinina, os quais, adicionalmente, aumentam o líquido extracelular e o edema. O aumento da permeabilidade capilar nos rins permite o escape de albumina, que reduz a pressão coloidosmótica plasmática e movimenta mais líquido para os espaços extracelulares, levando a edema pulmonar e generalizado (ACCIOLY, 2005). 
 A má perfusão placentária decorrente da vasoconstrição prolongada ajuda a contribuir para a restrição de crescimento intrauterino, separação prematura da placenta (deslocamento prematuro da placenta) hipóxia fetal persistente e acidose. Além disso, a hemoconcentração (decorrente da diminuição do volume intravascular) provoca o aumento da viscosidade sanguínea e elevação do hematócrito. 
 A reação fisiopatológica da pressão arterial aborda duas manifestações que ocorrem no organismo da gestante: a HTA e a proteinúria. Assim, não é viável a presença de proteína na urina durante a gestação, pois os níveis de proteínas que são excretados pelos rins aumentam excessivamente, quando comparados a uma mulher que não está grávida. Por isso, quando diagnosticada a proteinúria acima de 300mg, no período de 24 horas, deve-se ficar atento, principalmente, aos acontecimentos de pré-eclâmpsia. (MARTINS, 2014, p. 41). 
 Apesar do conhecimento da fisiopatologia ser parcial, sabe-se que a DHEG se trata de uma doença multifatorial, envolvendo fatores imunológicos, genéticos e ambientais, necessitando de uma atenção especial, pois pode ocorrer de formas distintas, sendo mais comuns as formas isoladas ou associadas à hipertensão arterial sistêmica (HAS) que acomete uma parcela considerável da população. Em gestantes,ambas as formas acometem vários órgãos maternos, podendo causar desfechos fatais para o binômio (COZENDEY et al, 2015). 
 Ricci (2008) aborda que os fatores associados ao aumento do risco para o desenvolvimento de hipertensão gestacional foram identificados. Dentre os mais relevantes, estão: ser primigrávida, ter histórico de pré-eclâmpsia em uma gestação anterior, possuir tecido placentário excessivo, conforme visto nas mulheres com DTG, e gestações múltiplas, ter histórico familiar de pré-eclâmpsia (mãe ou irmã), fazer parte de grupo de baixo nível socioeconômico, ter histórico de diabetes mellitus, ter hipertensão arterial ou doença renal, ter nutrição inadequada, ter obesidade, pertencer a grupo racial de risco, pertencer a extremos etários - inferiores a 17 anos ou superior a 35 anos. 
 De acordo com Freitas (2005), a PAS persistente  160 mmHg ou PAD  110 mmHg, proteinúria de 24 horas superior a 2,0 ou a presença de edemas são suficientes para considerar uma gestante como tendo pré-eclâmpsia grave (PEG). Em geral, gestantes com sinais ou sintomas de PEG têm enfermidade descompensada, evoluindo para complicações maternas e fetais, com risco de morte materna e perinatal. 
 Para Costa (2005), existem várias classificações descritas para os distúrbios hipertensivos na gravidez. Uma das mais utilizadas é a do grupo de trabalho National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), atualizado no ano de 2000, que classifica os distúrbios hipertensivos na gestação em hipertensão crônica, pré-eclâmpsia (PE) / eclâmpsia, hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta e hipertensão gestacional. 
 Sass (2006) afirma que, segundo a “[...] Australiasian Society Consensus Statement (ASSHP), a classificação proposta inclui quatro categorias: Préeclâmpsia, hipertensão gestacional, hipertensão crônica e pré-eclâmpsia sobreposta à HCA”. 
 No Brasil, de acordo com o Ministério da Saúde (2000), há classificação clínica das síndromes hipertensivas da gravidez adotada. Essa classificação se dá da seguinte maneira: hipertensão e/ou proteinúria gestacional (hipertensão gestacional – sem proteinúria; proteinúria gestacional – sem hipertensão; hipertensão e proteinúria – pré-eclâmpsia); hipertensão crônica e doença renal crônica; hipertensão arterial crônica - sem proteinúria; doença renal crônica - proteinúria e hipertensão; hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada; hipertensão e/ou proteinúria não classificadas (eclâmpsia). 
 Reitera-se que os fatores de risco gestacional podem ser imediatamente identificados no transcorrer da assistência pré-natal, desde que os profissionais de saúde estejam atentos a todas as etapas da anamnese, exame físico geral e exame gineco-obstétrico, podendo, também, ser identificado por meio da visita domiciliar, razão pela qual é importante a presença da equipe multidisciplinar, conforme determinado pelo Ministério da Saúde (2012). 
Diante disso, é evidente que a hipertensão na gestação continua sendo um grande destaque na saúde pública, ressaltando a busca por várias estratégias de assistência médica e farmacoterapêutica, destacando as características de cada paciente de acordo com os marcadores de risco (AMADEI e MERINO, 2010). 
 Assim, é importante que, no acolhimento, na atenção básica à saúde, esses fatores sejam investigados, por meio de uma escuta qualificada e de um exame clínico cuidadoso, pois o “diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fundamentais para que possamos alterar para melhor os resultados maternos e perinatais” (BRASIL, 2013, p. 179). 
 Nesse contexto, já se verificou que a assistência de enfermagem no pré-natal é um instrumento eficaz que pode ser usado para envolver a mulher com objetivo de torná-la uma mãe saudável, com a possibilidade de dar à luz a uma criança sadia, bem como favorecer maior integração familiar. Por conseguinte, ressalta-se que toda gestante de risco deve ser assistida nas consultas de enfermagem obstétrica intercaladas com as consultas médicas. O enfermeiro deve dar maior ênfase aos aspectos preventivos do cuidado, motivando a mulher ao autocuidado e à comunicação de alterações precocemente. 
 De acordo com a Lei nº 7.498 de 1986, que regulamenta o exercício profissional da enfermagem, é de competência da enfermeira prestar assistência à mulher durante a gestação, o parto e o puerpério, acompanhar a evolução do trabalho de parto e realizar parto sem distócia gestante. A assistência à parturiente e ao parto normal, bem como a identificação de distócias obstétricas e tomada de providências, realização de episiotomia e episiorrafia com aplicação de anestésico local, na ausência do médico, compete à enfermeira-obstetra. 
 Dessa forma, evidencia-se que a consulta de enfermagem durante o pré-natal é um momento que correlaciona a identificação de fatores de risco com a assistência à mulher no ciclo gravídico. Isso ratifica que são diversos autores que ressaltam a importância da assistência holística, sobretudo do cuidado integral empregado pelo enfermeiro. 
Uma vez que o Ministério da Saúde já reconhece que o pré-natal é um momento de acolher a mulher, dar resposta e oferecer apoio aos sentimentos de medo, dúvidas, angústias, fantasias e à curiosidade relacionada ao corpo, ao bebê e à família ao vivenciar esta transição (BRASIL, 2006) e, diante de tantos programas e políticas de saúde direcionadas à saúde da mulher no período gravídico-puerperal, parece paradoxal que ocorram tantas mortes maternas no país. 
 Ademais, parecem contraditório que a mulher, frequentadora da assistência pré-natal, ao chegar ao fim da gestação, demonstre falta de conhecimento sobre o estado de saúde/doença, as alterações decorrentes da gravidez e desespero ao vivenciar o parto. Isso nos dá a impressão de que está havendo uma falha na atuação do profissional durante o pré-natal. 
 É possível que os índices de mortalidade revelem mais do que a deficiência da qualidade pré-natal. Pode-se estar diante da revelação de que os profissionais não estejam cumprindo, adequadamente, o dever da profissão, o papel de educador e de promotor da saúde. 
 Uma das questões relevantes nesse cenário é a impessoalidade da assistência, que acaba dificultando a interação e a confiança das pacientes. A frequência da assistência pré-natal não depende somente da mulher e do contexto social e existencial em que está inserida, mas também do profissional. 
 Acredita-se na necessidade de os enfermeiros que atuam na assistência pré- natal estarem capacitados a prestar uma assistência adequada à mulher acometida pela doença hipertensiva específica da gestação, bem como a qualquer gestação de risco. Isso, considerando, sobretudo, que se desenvolva a habilidade de escutar, informar, educar, mantendo um olhar atento para o cuidado integral, holístico. Tal postura significa saber tratar além da doença, significa saber lidar com todos os medos, ansiedades e histórias de cada mulher, respeitando seu contexto existencial. 
 Nesse sentido, os profissionais de saúde, em especial os enfermeiros, podem atuar de forma significativa para a redução das complicações relacionadas à gravidez, ao parto e ao puerpério, através de uma assistência adequada e de qualidade no ciclo gravídico-puerperal. A assistência pré-natal, principalmente de alto risco, oferece à enfermeira espaço para exercer a profissão não apenas como cuidadora, mas educadora e, dessa forma, ser mais reconhecida. 
 Diante de tudo isso, vê-se que este estudo se faz pertinente pelo fato de abordar, além da DHEG, a mulher que vivencia uma gestação de alto risco e a contradição da atual realidade de assistência de saúde que lhe é oferecida, focalizando, ainda, as taxas de morbimortalidade materna. Ademais, esta revisão conduz a uma reflexão sobre a assistência pré-natal e o cuidado educativo. 
CAPÍTULO III: PRÉ-ECLÂPSIA E ECLÂMPSIA – A IMPORTÂNCIA DA DETECÇÃO DOS RISCOS 
Ante essepapel tão relevante da equipe que atua nos cuidados pré-natais, como vem se reiterando nesta pesquisa, é essencial que se reitere a importância de se detectarem os riscos que podem ocorrer à vida da grávida e do feto. 
A pré-eclâmpsia, um dos mais importantes quadros nesse cenário, é caracterizada pelo aparecimento da hipertensão arterial, após a vigésima semana de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica gestacional ou hidropsia fetal) com desaparecimento até 12 semanas pós-parto (BRASIL, 2012a, 2016). Amaral e Peraçoli (2011) reforçam a importância de se identificarem, no pré-natal, os fatores de riscos da pré-eclâmpsia, o que possibilita promover uma vigilância mais cuidadosa, diagnosticando precoce e os primeiros sinais e/ou sintomas da doença, evitando o seu agravamento e, consequentemente, reduzindo a morbimortalidade materna e perinatal. 
 A Eclâmpsia apresenta-se com as características da pré-eclâmpsia grave e outros sintomas próprios da doença, tais como crises convulsivas de caráter tônicoclônicas, cefaleia, diplopia, visão turva, escotomas, epigastralgia, dor em hipocôndrio direito, podendo estar acompanhada de alterações funcionais no sistema cardiovascular, sistema nervoso central, rins e fígado. Está mais presente no final da gestação, no terceiro trimestre (VON DADELSZEN e MAGEE, 2016). 
 A eclâmpsia é considerada por Novo e Gianni (2010, p. 210) como a forma mais grave dos distúrbios hipertensivos entre as principais complicações da gravidez. É “uma manifestação convulsiva ou comatosa de pré-eclâmpsia” e caracteriza-se como uma intercorrência emergencial. 
 A síndrome HELLP ocorre quando uma paciente com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia tem um agravamento da doença, evoluindo para um quadro de hemólise, plaquetopenia e aumento das enzimas hepáticas. Ainda assim, conforme Santos, Oliveira e Souza (2020), a síndrome HELLP pode ser confundida com a Doença Hipertensiva Específica da Gestação, pelo fato de ambas apresentarem os sintomas iniciais bem parecidos, necessitando de exames laboratoriais específicos para confirmação do diagnóstico. 
 É importante ressaltar que cuidados especiais devem ser tomados, e a paciente deverá ser monitorada a cada 4 horas, sendo avaliados: o volume de diurese (25ml/h), a presença de reflexos tendinosos. Além disso, a frequência respiratória deve estar maior ou igual a 12 movimentos por minutos. (MARTINSCOSTA et al, 2017). 
 Assim, deve ser levado em conta que ainda há muito que se esclarecer sobre o manejo da Síndrome HELLP, sendo necessário haver mais estudos sobre sua evolução e o tratamento realmente eficaz, para que essa doença seja compreendida, reduzindo-se o índice de mortalidade por ela causada. 
 No contexto das complicações do ciclo-gravídico-puerperal, a toxemia gravídica é responsável pelas altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal, principalmente nos países em desenvolvimento como o Brasil (REZENDE, 2016). Sabe-se, também, que a toxemia gravídica possui diversas formas clínicas que se sucedem em gravidade crescente. 
 A hipertensão gestacional, caracterizada apenas pela hipertensão em ¼ delas associa-se à proteinuria, configurando a pré-eclâmpsia. Segundo Rezende (2016), tem-se a pré-eclâmpsia leve/moderada, o processo toxêmico caracterizado inicialmente pelo aumento exagerado e subitâneo do peso (maior ou igual a 500g/semana), seguido de edema generalizado, da hipertensão e da proteinuria (1+); a pré-eclâmpsia, caracterizada pela acentuação dos sinais já descritos na conceituação, a eclampsia, que é caracterizada pela ocorrência de crises convulsivas, e a síndrome HELLP, cujo acometimento hepático tendem a desencadear elevação enzimática e plaquetopenia em 4-20% dos casos, sendo responsável pelos índices de mortalidade materna e perinatal que são de 25% e 35%, respectivamente. 
 A Organização Mundial da Saúde (OMS) registra que mais de 800 mulheres morrem todos os dias, em decorrência das complicações da pré-eclâmpsia durante a gravidez ou parto. O Brasil encontra-se em segundo lugar nas causas de mortes maternas, atingindo cerca de 5 a 175 das gestantes (SAMPAIO et al, 2013; OLIVEIRA et al, 2016). 
 A síndrome HELLP, caracterizada por hemólise (H = hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (EL = elevated liver enzmes) e baixa de plaquetas (LP = low platelets) ocorre anteriormente ao parto em 70% dos casos, enquanto os 30% restante aparecem no pós-parto. São sintomas típicos da síndrome a cefaleia, a dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdômem, além de náuseas e vômitos. A mais terrível complicação da síndrome HELLP é o hematoma subcapsular ou no fígado, especialmente a sua rotura, cujo diagnóstico é feito pela ultrassonografia. 
 Guimarães et al (2014) corrobora que essa síndrome é uma das complicações da pré-eclâmpsia, atingindo de 2 a 12% das pacientes com pré-eclâmpsia grave. Pode, inclusive, apresentar sinais e sintomas extremamente variáveis, dentre eles: cefaleia, distúrbios visuais e mal-estar generalizado, os quais são também encontrados nos casos de uma pré-eclâmpsia grave. 
 A eclâmpsia, caracterizada pelo edema, hipertensão e proteinúria associadas à convulsão e seguida de coma, pode desencadear-se durante a gestação (50% dos casos), no decurso do parto (25%) ou do puerpério (25%). No pós-parto, após 72 horas, a presença da crise convulsiva caracteriza a eclâmpsia tardia, que normalmente evolui para a eclâmpsia comatosa ou eclâmpsia sem convulsão, que é a forma rara e gravíssima. Neste último caso, a paciente entra diretamente em coma não precedido de convulsão, podendo culminar na gestose hemorrágica, síndrome toxêmica complicada pelo acidente hemorrágico do deslocamento prematuro da placenta (DPP). O DPP, em cerca de 50% dos casos, tem, na etiologia, a toxemia gravídica (REZENDE, 2016). 
 Assim, vê-se que a elevação da pressão sanguínea em gestantes tem efeitos nocivos sobre diversos sistemas, principalmente em relação ao vascular, hepático, renal e cerebral. Essas complicações são os principais determinantes de morte materna no Brasil e no mundo. (VETTORE, 2011). Dentre as complicações mais frequentes na gravidez, as síndromes hipertensivas da gestação são a primeira causa de mortalidade materna no Brasil, sendo a maior responsável pelo elevado número de óbitos perinatais, além do aumento significativo de neonatos com sequelas (BRASIL, 2016). 
 Segundo VETTORE et al (2011), o tratamento da grávida hipertensa depende do seu grau de hipertensão arterial menor que 160/110mmhg, hipertensão gestacional não grave. Isso deve ser acompanhado através de consultas semanais ou bissemanais, para que se possa medir a pressão arterial e a excreção de proteínas na urina. Também se deve orientar a gestante a aferir sua pressão arterial diariamente, em casa, além de propor a redução nas atividades diárias. A prática de exercício físico deve ser evitada e, se o trabalho profissional for muito estressante ou exaustivo, o ideal é se afastar. De igual modo, é relevante esclarecer dúvidas das gestantes sobre sinais e sintomas da gravidade como cefaleia, alterações visuais, dor abdominal, diminuição dos movimentos fetais ou sangramento vaginal. 
 Tudo isso, porque a orientação no pré-natal se torna fundamental para a prevenção de complicações e das mortes. Atualmente, aplicam-se diferentes condutas para o tratamento hipertensivo na gravidez (SIQUEIRA et al, 2011). Os mais comumente disponibilizados abordam o não farmacológico, que requerem dieta adequada, diminuição de atividades físicas, abandono do consumo de álcool e cigarro, diminuição da ingestão de substâncias que apresentem cafeína. Já os farmacológicos, que seriam os anti-hipertensivos, são administrados quando a pressão arterial diastólica ultrapassa 100mmHg (VETTORE, 2011; SIQUEIRA et al, 2011). É importante frisar que uso de medicamentos na gestação é um desafio para a medicina, uma vez que grande parte dos fármacos atravessaa barreira placentária, e a maioria não foi testada clinicamente em gestantes, podendo ocasionar diversos problemas congênitos ao feto. Ao mesmo tempo, a automedicação e a falta de informação sobre os riscos do mau uso desses medicamentos são problemas adicionais (ARAUJO et al, 2013). 
 
CAPÍTULO IV: ATUAÇÃO DE ENFERMAGEM 
4.1 SAE 
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) organiza o Processo de Enfermagem, determinando sua operacionalidade e planejando o trabalho e os mecanismos em equipe, a fim de garantir a eficiência da atuação do profissional de enfermagem no atendimento aos pacientes. 
É através da SAE que se planejam as ações e as condutas do profissional de enfermagem, de forma dinâmica e sistematizada, com o intuito de conduzir o cuidado holístico, integral e individualizado, atendendo as particularidades de cada paciente. É considerado também como um instrumento de processo assistencial do enfermeiro para garantir a qualidade da assistência de saúde (SOARES et al, 2015; SILVA et al, 2016). 
 A Resolução Nº 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a implementação do Processo de Enfermagem nos diferentes locais de cuidado/assistência à saúde, incluindo uma sequência de atividades, a saber, coleta de dados e informações sobre o indivíduo assistido, avaliação das informações com a utilização de Diagnósticos de Enfermagem, elaboração de planejamentos das atividades assistenciais, implementação dos cuidados e avaliação dos resultados obtidos por meio das ações realizadas. (COFEN, 2009). 
 Assim, para a execução da SAE, é necessária a realização do PE, que se caracteriza como uma ferramenta de auxílio para promover a autonomia do enfermeiro, com o objetivo de favorecer o vínculo entre o profissional e o paciente e permitir a obtenção de dados com mais facilidade, proporcionando uma assistência integral e humanizada (SILVA et al, 2016). 
 O processo de sistematização da assistência de enfermagem continua em fase de aprimoramento, achando caminhos e estratégias que sejam eficazes nas diferentes áreas da atuação do enfermeiro. O cuidado à saúde da gestante com DHEG necessita de uma atenção diferenciada, levando em consideração de que o período de gestação existe mudanças físicas e emocionais, vindo a acometerem riscos de complicações ao binômio (FIGUEREDO et al, 2006). 
 As ações do profissional enfermeiro são pautadas no processo de enfermagem, que é um método interativo da prática na qual seus componentes encontram-se reunidos em um ciclo contínuo de pensamentos e de ação. Planejar uma assistência individualizada a cada gestante, por exemplo, é um compromisso que o profissional de enfermagem pode demonstrar no cumprimento de suas funções. A aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) contribui, de maneira plausível, para a assistência em saúde, de maneira que a execução é realizada pela equipe de enfermagem, porém os resultados envolvem a equipe multiprofissional. Além disso, a avaliação positiva dessa assistência aplicada a um paciente é a confirmação de que a enfermagem cumpre o seu papel em prol do bem-estar das pessoas (OLIVEIRA et al., 2016) 
 Consequentemente, a enfermagem por possuir um contato direto e prolongado com as pacientes, deve desenvolver uma assistência humanizada e adequada, realizando uma escuta qualificada, a fim de minimizar os medos e as angústias, prestar apoio emocional, bem como sanar dúvidas e orientar quanto ao cuidado pósparto (OLIVEIRA et al, 2016). 
 
4.2 Diagnósticos e cuidados de Enfermagem com as pacientes grávidas 
 Nesse contexto de análise e atendimento preventivo e humanizado, faz-se relevante pontuar que, conforme traz a taxonomia da NANDA-I (2015), devem ser coletadas e identificadas, na primeira etapa, informações subjetivas e objetivas do paciente, incluindo seu histórico. O foco da coleta também será explorar os riscos e os pontos positivos, a fim de promover melhora na saúde do paciente. Nisso se elabora o chamado ‘raciocínio clínico’, que é uma interpretação da coleta de dados, buscando diferenciar o que é normal e o que é anormal em cada caso. É a partir do raciocino clínico que será definido o diagnóstico de enfermagem para o paciente. O Processo de Enfermagem requer avaliação do profissional enfermeiro, ao qual cabe a prática privativa de elencar os diagnósticos de enfermagem, devendo estes servirem de base para a resposta de processo saúde da pessoa, da família ou da coletividade (COFEN, 2009). 
 É certo que o conhecimento do enfermeiro em rever seus conceitos, seus julgamentos e suas ações levam a mudanças na atividade clínica. De acordo com o guia prático de sistematização da assistência de enfermagem, os DE do North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) são bastante úteis para a execução das atividades práticas e clínicas dos enfermeiros, uma vez que possibilita a identificação dos problemas do paciente com vistas à recuperação e à promoção de sua saúde. (Tannure, Meire Chucre, 2010). 
 A determinação do diagnóstico de enfermagem estabelece uma linguagem padronizada na profissão para rotular o resultado de um processo de análise, interpretação e julgamento clínico do enfermeiro acerca das informações de saúde coletadas anteriormente no histórico de enfermagem (TANNURE e PINHEIRO, 2010; CARVALHO, JESUS e BACHION, 2010). Além disso, estabelece uma ponte entre o histórico e o plano de cuidados de enfermagem, ao direcionar o olhar do enfermeiro para os problemas encontrados, permitindo atuar no processo de saúdedoença do indivíduo de forma mais eficaz e qualificada (CRUZ, 2010). 
 Todo esse contexto exige que se tenham critérios no atendimento sobre os quais a boa atuação trará sempre os melhores resultados, conforme listamos nesta pesquisa referente a pacientes grávidas e os quais passaremos a abordar. 
 O primeiro é observar o ‘Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos’. Alguns procedimentos são essenciais, como lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado, manter sistema fechado de drenagem urinária, trocar o sistema de drenagem urinária a intervalos regulares (15 em 15 dias), observar características da drenagem urinária, para obter amostras de urina através do orifício do sistema fechado de drenagem urinária, trocar acesso endovenoso conforme orientação do CDC (a cada 72 horas), assegurar manuseio asséptico de todas as linhas assépticas, monitorar sinais e sintomas sistêmicos e locais de infecção e facilitar as medidas de higiene. 
 Ademais, a avaliação de determinados fatores é primordial no processo, a exemplo de observar se há ‘dor aguda relacionada a agentes lesivos (biológicos, físicos, psicológicos)’. Para tanto, deve-se considerar: realizar uma avaliação abrangente da dor, que inclua o local, as características, o início/a duração, a frequência, a qualidade, a intensidade ou a gravidade da dor e os fatores precipitantes. Também administrar analgésicos (conforme prescrição médica), avaliar a eficácia do analgésico a intervalos regulares e frequentes após cada administração, documentar a resposta ao analgésico e todos os efeitos colaterais, buscando-se selecionar e implementar uma variedade de medidas para facilitar o alívio da dor (não-farmacológica: posição confortável, massagens relaxantes e toque terapêutico). 
 Outra atuação essencial é analisar se há ‘baixa autoestima situacional relacionada à gravidez. Isso requer que se monitore o nível de autoestima, que se encoraje a paciente a identificar seus pontos positivos e reforçá-los. De igual modo é importante ajudar a paciente a discutir as mudanças causadas por uma gravidez, levando-a a perceber se a mudança física recente foi incorporada à imagem corporal da paciente e ajudando-a separar a aparência física dos sentimentos de valor pessoais. 
 Mais um aspecto a ser observado é o ‘volume de líquidos excessivo relacionado à retençãoem função da SHEG’. É relevante avaliar a localização e a extensão do edema, pesar diariamente a paciente, manter registro preciso da ingestão e da eliminação, monitorar o estado de hidratação (mucosas úmidas, adequação das pulsações e pressão sanguínea ortostática) e os sinais vitais. Também se deve monitorar os valores séricos e urinários de eletrólitos e proteínas, bem como os indicadores de sobrecarga/retenção de líquidos (crepitação, distensão de veia do pescoço) e observar se há manifestações neuromusculares de hipermagnesemia (fraqueza ao afastar reflexos dolorosos profundos, paralisia muscular e musculatura flácida). 
 Outrossim, deve-se observar se há quadro de ‘náusea relacionada às alterações da gravidez’, a fim de que que se possa assegurar a administração de drogas antieméticas para prevenir náusea (conforme prescrição médica), controlar fatores ambientais capazes de evocar a náusea (cheiros, sons, estimulações visuais desagradáveis) e ensinar o uso de técnicas não farmacológicas para o controle da náusea. Essa parte orientativa também deve levar a paciente a aprender a realizar a higiene oral para promover conforto. Há eficiência também em oferecer seis refeições menores, em vez de três, e orientar a grávida a não ingerir líquidos com alimentos, dando preferência aos intervalos das refeições. 
 No processo de observância e cuidados, é preciso analisar se há ‘privação de sono relacionada à ansiedade, à mudança de ambiente e ao desconforto físico’. Caso haja, deve-se oferecer o uso dos analgésicos prescritos, ajustar temperatura do ambiente ou providenciar/retirar cobertores. Além disso, adaptar iluminação ambiental, controlar ou prevenir ruído indesejado, adaptar o ciclo regular do sono/estado de alerta do paciente ao plano de cuidados e monitorar/registrar o padrão do sono do paciente. De igual modo, é eficiente auxiliar a paciente a limitar o sono diurno, providenciando atividades que promovam estado de alerta, prevenir interrupções desnecessárias e permitir períodos de descanso. 
 Também é preciso avaliar se há ‘risco de função hepática prejudicada relacionada à complicação da SHEG’. Para tanto, deve-se monitorar resultados de exames laboratoriais de função hepática (TGO, TGP, bilirrubina, dentre outros), identificar sinais e sintomas de complicações hepáticas (dor no hipocôndrio direito, palidez, icterícia), orientar dieta hipossódica e hiperprotéica e promover repouso. 
 Outra questão importante é observar a ‘eliminação urinária prejudicada relacionada a alterações fisiológicas da gravidez e complicações da SHEG’. Isso requer monitoramento de ingesta e eliminação, realização de sondagem conforme prescrição médica e orientação à paciente/família para registrar o débito urinário. Deve-se, ainda, monitorar a eliminação urinária, incluindo a frequência, a consistência, o odor, o volume e a cor, além de monitorar sinais e sintomas de retenção urinária. 
 O monitoramento de sinais de ‘Constipação’, bem como as eliminações intestinais, incluindo frequência, consistência, formato, volume e cor, é igualmente relevante. Devem-se observar os ruídos hidroaéreos, encorajar um aumento da ingestão de líquidos e administrar enema, quando adequado, para garantir que a dieta inclua alimentos ricos em fibras. Isso possibilitará que haja uma ‘nutrição desequilibrada’, evitando que a paciente ingira menos nutrientes do que as necessidades corporais relacionadas à aceitação da dieta. Deve-se determinar ingestão e hábitos alimentares da paciente, discutir as preferências alimentares, monitorar a tolerância à evolução da dieta e oferecer seis refeições menores, em vez de três. 
E, para evitar que esses e outros procedimentos aumentem a ‘ansiedade’ da paciente, é importante que todos eles sejam explicados, oferecendo-se informações reais sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico. Além disso, deve-se encorajar a família a permanecer com a paciente e estimular a verbalização de sentimentos, percepções e medos. 
4.3 O perfil desejado do profissional de enfermagem no cuidado com as gestantes 
 O profissional de enfermagem deve aplicar meios de abranger o cuidado com um olhar holístico de maneira ordenada, sistematizada e individualizada para atender às necessidades de cada gestante. Cabe também ao enfermeiro aprimorar e atualizar o conhecimento, tornando possível detectar o diagnóstico de enfermagem, bem como planejar e executar o cuidado. Dessa forma, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) se torna uma atribuição específica e fundamental do enfermeiro no planejamento dos cuidados para a gestante, diferenciando-o dos demais profissionais da equipe multidisciplinar (ABRAHÃO et al, 2020). 
 Um enfermeiro, ao conduzir o pré-natal, identifica e acompanha as mulheres que possuem fatores de risco para desenvolver síndromes hipertensivas, devendo ser investigado o histórico pessoal, gestacional e familiar como forma de reconhecer tal predisposição a desenvolver esses distúrbios. (SILVA et al, 2017). Os profissionais que trabalham diretamente no período gestacional da mulher devem avaliar não somente o estado patológico que ela está apresentando, mas também a vivência cultural, os anseios e as perspectivas, para que a equipe de saúde realize um trabalho que atenda às necessidades da gestante e de sua família, promovendo ações que sejam eficazes e que resultem em um processo de mais qualidade, a fim de que essa família tenha tranquilidade e segurança para esperar o nascimento do seu bebê (CRUZ, 2012). 
 Considerando o seu papel também como educador em saúde, o enfermeiro realiza orientações sobre o estilo de vida ideal para a gestante, com base na individualidade e atendimento realizado, para que, assim, sejam capazes de promover a devida prevenção. 
Alguns pontos são essenciais para educação em saúde quanto à Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG): orientar uma alimentação saudável com a finalidade de prevenir a obesidade, estimular a realização de exercícios leves como caminhadas, mudanças de comportamento como abandonar o tabagismo, visto que é considerado um fator de risco independente para a pré-eclâmpsia. 
(THULER et al, 2018). 
 Atrelada ao diálogo, é de fundamental importância a orientação à mulher sobre o plano terapêutico pós-alta, de modo a prevenir agravos das síndromes hipertensivas. O acompanhamento pós-parto pela Atenção Básica a longo prazo, o controle de dados clínicos e o incentivo à adesão de hábitos de vida saudáveis são cuidados relevantes a serem dedicados (SILVA et al, 2014). 
 Além disso, a mulher que desenvolveu a doença hipertensiva também deve ser acompanhada no puerpério por meio de consulta de enfermagem e visita domiciliar, partindo do pressuposto de que o problema poderá perdurar durante esse período. Sendo assim, é essencial que seja criado um plano de cuidados individualizado, considerando os aspectos biopsicossociais e visando à promoção do cuidado holístico (OLIVEIRA et al, 2018). 
 A assistência de enfermagem à mulher em pré-eclâmpsia pode ocorrer em vários momentos. Em primeiro lugar, deve-se atentar para prevenção da doença, momento que ocorre durante a pré-natal da gestante. Para Ziegel e Cranley (1985), a eclâmpsia é considerada uma doença possível de prevenção em quase todas as circunstâncias. A mulher que assume a responsabilidade de cuidar de sua saúde, que faz o pré-natal e sabe reconhecer as alterações que necessitam de avaliação, permitirá o diagnóstico e o tratamento antes que a eclâmpsia ocorra. 
 Esse escopo é alcançado, quando se reconhecem, no pré-natal bem conduzido, as gestantes de risco, como primigestas, hipertensas crônicas, pacientes com antecedentes de pré-eclâmpsia grave, diabéticas com vasculopatias, gravidez múltipla e novo parceiro na gestação atual. Os responsáveis pela assistência da gestante têm grande responsabilidade quanto ao reconhecimento e ao tratamento dos sintomas precoces, instruindo a paciente a respeito