RELATORIO DE ESTAGIO 2 - g2

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA DO MARANHÃO – 
UNIFACEMA 
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
ALICIA COSTA SANTANA 
JESINEIDE SOUSA DA SILVA 
SAMUEL DE JESUS DE MELOSILVA 
SARA DHIOVANA COSTA COELHO 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE ESTÁGIO II 
(Relatório técnico-cientifico) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAXIAS – MA 
2021 
1 
 
ALICIA COSTA SANTANA 
JESINEIDE SOUSA DA SILVA 
SAMUEL DE JESUS DE MELOSILVA 
SARA DHIOVANA COSTA COELHO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE ESTÁGIO II 
(Relatório técnico-cientifico) 
 
 
 
Relatório apresentado ao curso de 
Bacharelado em Enfermagem do Centro 
Universitário de Ciências e Tecnologia do 
Maranhão – UNIFACEMA, como requisito 
parcial para obtenção de notas. 
 
Prof.ª Msc. Laianny Luize Lima e Silva 
 
 
 
 
 
CAXIAS – MA 
2021 
2 
 
SUMÁRIO 
 
1 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Á SAÚDE DA CRIANÇA..................................3 
1.1 FISIOLOGIA – A INVOLUÇÃO E RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DA CRIANÇA......4 
1.2 PADRÕES DE MODIFICAÇÕES GERAIS DA SAÚDE DA CRIANÇA..............7 
1.3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM/PLANO DE AÇÃO........................................9 
2 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – UPA.............................................................14 
2.1 FISIOLOGIA – A INVOLUÇÃO E RECUPERAÇÃO DA SAÚDE...........................14 
2.2 PADRÕES DE MODIFICAÇÕES GERAIS DA SAÚDE.........................................17 
2.3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM/PLANO DE AÇÃO........................................21 
3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Á SAÚDE DA MULHER.................................24 
3.1 FISIOLOGIA – A INVOLUÇÃO E RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DA MULHER.....26 
3.2 PADRÕES DE MODIFICAÇÕES GERAIS DA SAÚDE DA MULHER...................28 
3.3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM/PLANO DE AÇÃO........................................34 
4 RELATO DE EXPERIÊNCIA...................................................................................39 
5 INTRODUÇÃO........................................................................................................40 
6 DESCRIÇÃO DO CASO..........................................................................................41 
7 METODOLOGIA......................................................................................................43 
8 DISCUSSÕES.........................................................................................................48 
9 CONCLUSÃO..........................................................................................................51 
REFERÊNCIAS..........................................................................................................53 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
1 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Á SAÚDE DA CRIANÇA 
 
Durante a infância alguns acontecimentos podem surgir de maneira 
inesperada, derivadas de adoecimentos que levarão a criança em algum momento a 
necessitar de internação hospitalar, para diagnóstico e tratamento de alguma 
patologia, com etiologia desconhecida, ou oriundas de vírus, fungos, bactérias entre 
outros. A hospitalização infantil é um acontecimento estressante e traumatizante para 
as crianças, pois é onde ocorre o rompimento do seu meio social, familiar, seus 
costumes e hábitos, onde, estarão inseridas em um ambiente repleto de rotinas e 
restrições, com o desconhecido e o novo, além disso passarão por procedimentos que 
ocasionam dor e desconforto físico decorrente de intensas manipulações. 
(SANTOS et al., 2016; RODRIGUES; FERNANDES; MARQUES, 2020). 
Uma experiencia susceptível e pode afetar negativamente no bem-estar e no 
desenvolvimento da criança e como consequência, as alterações no padrão de sono 
e humor, apetite, atreladas a perca de peso, cognição e concentração diminuídas, 
fraqueza no sistema imunológico, além do estresse psicológico, medo, angustia, 
ansiedade e outros que favorecem a vulnerabilidade dessas crianças (RODRIGUES; 
FERNANDES; MARQUES, 2020). 
Para tanto, faz-se necessário ao cuidar de uma criança hospitalizada, que o 
profissional de enfermagem reconheça tais sofrimentos, dificuldade e limitações, 
ouvindo atentamente os pais, as crianças, compreendendo a dimensão da 
enfermidade e a forma como é vivida em cada particularidade, tornando-a sujeito ativo 
do seu tratamento (SANTOS et al., 2016). 
Consonantemente, Gonçalves e col. (2017), explicam que existem inúmeras 
ferramentas que podem aliviar o stress da criança que está em fase de internamento, 
uma delas é que o enfermeiro pode ajudar na familiarização deste com o 
conhecimento do ambiente, como funciona a unidade e acesso a pediatria para que 
não se sinta sozinha no desconhecido. Há ainda, atividades de desenvolvidas de 
formas lúdicas, para que haja engajamento da criança, e encorajamento dos pais ou 
responsáveis, a permanecerem com os pequenos durante esse processo. 
Outra alternativa viável, é a comunicação entre equipe de enfermagem e 
acompanhantes reduz ansiedade, aumenta aceitação destes na situação da doença 
e hospitalização da criança além de facilitar no tratamento, e favorecer o processo de 
enfrentamento da enfermidade, isso permite a criação de um ambiente no qual os pais 
4 
 
ou responsáveis se sintam mas seguros e confiantes, fortalecidos para permitirem a 
hospitalização e o bom tratamento dos filhos (GONÇALVES et al., 2017). 
O Ministério da Saúde através da estratégia Aidpi informa a sequência e a 
forma que os profissionais de saúde devem tratar as crianças doentes seguindo os 
quadros de conduta (BRASIL, 2017), que incluem informações como: 
✓ Avaliar sinais e sintomas de doenças, o estado nutricional e de 
vacinação da criança. 
✓ Classificar a doença, identificar o tratamento adequado para cada 
classificação e decidir se cabe referi-la ou não ao hospital. 
✓ Administrar tratamentos prévios antes de referir a criança ao hospital 
(como por exemplo, a primeira dose de um antibiótico, vitamina A, uma injeção de 
antimalárico ou começar o tratamento para evitar uma hipoglicemia), e como referir a 
criança. 
✓ Administrar tratamentos no serviço de saúde como, por exemplo, terapia 
de hidratação oral (TRO), nebulização e aplicação de vacinas. 
✓ Ensinar a mãe a administrar medicamentos específicos em casa, como 
um antibiótico oral, um antimalárico oral ou um suplemento alimentar específico. 
✓ Recomendar a mãe, pai ou responsável pelo cuidado sobre a 
alimentação e os cuidados a serem prestados à criança em casa. 
✓ Orientar a mãe, pai ou responsável pelo cuidado sobre quando voltar 
imediatamente e para a consulta de retorno. 
✓ Reavaliar o caso e prestar a atenção apropriada quando a criança voltar 
à unidade de saúde. 
 
1.1 FISIOLOGIA – A INVOLUÇÃO E RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DA CRIANÇA 
 
De modo geral, a assistência destinada aos pacientes em situações de 
emergência exige do profissional um cuidado técnico e emocional, e sendo este 
atendimento prestado ao público infantil, como nas emergências pediátricas, os 
padrões de exigência desse profissional se tornam ainda maiores, além da 
necessidade de estabelecer um vínculo de confiança entre ambas as partes 
(OLIVEIRA et al., 2011). 
As crianças que adentram aos serviços de urgência e emergência, chegam em 
situações agudas ou de extrema gravidade em risco iminente de morte, precisando 
5 
 
de intervenções imediatas, sendo que, nesses locais há uma grande variabilidade 
assistencial para os cuidados, e se faz necessário garantir as manobras de 
estabilidade da vida, dessa maneira possibilita a integralidade do cuidado na própria 
unidade e em outros níveis de atendimento, fortalecendo assim, a rede de ações e 
serviços de saúde no âmbito do SUS (RIBEIRO et al., 2019). 
A avaliação e classificação de risco do paciente, nos serviços de emergência, 
em geral, é função desempenhada pelo enfermeiro. Portanto, esse profissional 
precisaestar preparado para executar eficientemente essa tarefa, necessitando ter 
conhecimento sobre as fases de crescimento e desenvolvimento da população infantil 
para definir as necessidades prioritárias individuais, por meio da reflexão clínica, da 
competência técnica e da escuta (AMTHAUER; CUNHA, 2016). 
Na mesma linha de pensamento Kolhs et al. (2017) analisa ainda que a 
concepção voltado para a ponderação de crianças em circunstância de emergência 
consente que o enfermeiro desenvolva as suas funções abalizadas e baseada em 
condutas de conhecimento científico, características do desenvolvimento da criança, 
capacidade de intervir na promoção de cuidados e no tratamento dos vitimados, 
através de conhecimentos em saúde, e habilidade técnica em enfermagem. 
A enfermagem deve conservar os materiais de emergência rigorosamente 
preparado e organizado, o carrinho de emergência e seus componentes incluindo o 
lacre e testado e funcional do laringoscópio e o desfibrilador, rotinas e desempenho 
de processos, informações deve ser concretizada de forma clara e simples para evitar 
problemas (CRUZ et al., 2017). 
Dentre as patologias apresentadas pelas crianças que frequentaram o Hospital 
Infantil Dr. João Viana, durante o período de estágio foi observado que houve 
predominância de doenças respiratórias e digestivas. As principais doenças que 
acometeram os pacientes pediátricos e os levaram ao serviço de emergências foram 
as doenças do sistema respiratório (56,2%), gastrointestinal (16,6%), seguidas das 
viroses (13,1%). 
Verificou-se em grande parte dos pacientes pediátricos que utilizaram o 
Hospital Infantil a administração de medicações por via endovenosa e via inalatória, 
seguidos da realização de raio X, como principais condutas prescritas pela equipe 
médica. Pesquisadores registraram a administração de medicações por via inalatória, 
junto à execução de radiografia, em grande parte das crianças que foram atendidas 
em um serviço de emergência. 
6 
 
No que se refere ao destino das crianças que frequentaram o Hospital Infantil, 
verificou-se que a maioria dos pacientes admitidos no serviço recebeu alta domiciliar 
após atendimento médico, ou depois de receberem tratamento para seu quadro clínico 
agudo no serviço de emergência pediátrica e assim, sendo liberados para domicílio. 
Tal situação é comum nos serviços de emergências pediátricas e demonstra a real 
importância da classificação de risco por profissional altamente capacitado e 
qualificado no atendimento específico direcionado ao paciente pediátrico (MACEDO; 
DINNOCENZO, 2017). 
Acolhimento, vínculo e responsabilização são diretrizes da linha do cuidado, 
pois para cuidar de fato do usuário é necessário que os serviços de saúde organizem 
seus processos de trabalho de modo que haja o acolhimento dos usuários pelos 
trabalhadores, o que significa atender bem, fazer uma escuta qualificada do seu 
problema de saúde, resolver se necessário, fazer um encaminhamento seguro, e isto 
só é possível se esta rede estiver operando com base na linha do cuidado (PIRIS; 
FERREIRA; SILVA, 2017). 
 Os pacientes com potencial risco de vida têm sempre seu atendimento 
priorizado. Neste momento observa-se que os profissionais da equipe de saúde do 
setor organizam suas ações para o restabelecimento da vida, o que remete ao 
trabalho em equipe e a articulação entre as diferentes categorias profissionais no 
atendimento às situações de urgência e emergência. Diante disso dá-se a importância 
da integração e articulação das diferentes categorias profissionais e ramos do 
conhecimento em prol de uma assistência oportuna e livre de riscos, pautada na troca, 
cooperação e respostas imediatas ao usuário nas unidades de emergências 
hospitalares (LIMA; ALMEIDA, 2013). 
Com a definição do diagnóstico e a confirmação do problema de saúde, a 
criança e sua família passarão a receber o atendimento de vários profissionais de 
saúde, terá à sua disposição as tecnologias disponíveis na unidade hospitalar e/ou 
em outras unidades, caso seja necessário. Poderá ser submetida a determinados 
procedimentos, por exemplo: coleta de material biológico para exames, exames de 
imagem, medicação e observação por um período máximo de 12 horas (NEVES et al., 
2016). 
Ao término desse período, cessa o atendimento na emergência. Caso a criança 
tenha a sua necessidade de saúde atendida, ela receberá alta hospitalar e será 
encaminhada ao domicilio com orientações de promoção e prevenção, bem como será 
7 
 
referenciada à rede básica ou ao ambulatório de especialidades através da solicitação 
de “continuidade de atenção” feita pelo médico responsável pelo seu atendimento na 
Emergência Pediátrica (SALVIANO et al., 2017). 
No entanto, se a necessidade de saúde não foi resolvida no período de 12 horas 
ela deverá ser internada nas unidades especializadas do hospital. Não havendo vagas 
nessas unidades, ela deverá ser internada na emergência pediátrica até que aconteça 
a vaga. Caso o Hospital Infantil não possua a especialidade que a criança necessite, 
a mesma terá vaga solicitada pelo plantonista médico em outras unidades de saúde, 
através da central reguladora, a fim de assegurar que sua saúde seja restabelecida 
na integralidade para que possa continuar seu ciclo de desenvolvimento (VERAS et 
al., 2015). 
 
1.2 PADRÕES DE MODIFICAÇÕES GERAIS DA SAÚDE DA CRIANÇA 
 
Muitas vezes, faz-se necessário coletar informações com 
familiares/acompanhantes sobre o processo de adoecimento, histórico patológico 
pregresso e hábitos de vida da criança para obter dados que serão essenciais para a 
análise correta do quadro clínico do paciente e posteriormente intervir. Os parâmetros 
de avaliação das crianças são distintos de uma pessoa adulta, por se tratar de um 
público vulnerável a determinadas situações e que precisam de um acompanhamento 
diferenciado. 
Neste sentido, os achados observados durante a avaliação clínica do paciente 
e anamnese com este e seus familiares definem as condutas adequadas a serem 
tomadas. São eles: 
➢ Alterações observadas durante o exame físico: coloração da pele e 
mucosas, presença de lesões, fácies, deambulação, higiene, nível de consciência, 
sinais de dor e desconforto, eliminações fisiológicas; 
➢ Estado nutricional: baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade, etc; 
➢ Quadro patológico pregresso: deficiências, doenças crônicas, histórico 
de cirurgias, tratamento em curso, medicamentos de uso contínuo, entre outros; 
➢ Alterações dos sinais vitais: 
A seguir a figura 1, mostra os sinais de alerta das possíveis alterações de sinais 
vitais da criança. 
8 
 
Figura 1 – Alterações dos sinais vitais1 
 
SINAIS VITAIS 
 
 
PADRÕES DE REFERÊNCIA 
 
Temperatura 
- Oral: 35,8 a 37,1ºC; 
- Axilar: 35,9 a 36,7ºC; 
- Retal: 36,2 a 38,0ºC. 
 
 
Frequência Cardíaca 
Recém-nascido: 70 a 170 bpm; 
2 anos: 80 a 160 bpm; 
4 anos: 80 a 120 bpm; 
6 anos: 75 a 115 bpm; 
- 8 a 10 anos: 70 a 110 bpm. 
 
 
Frequência Respiratória 
Prematuros: 50 irpm; 
Lactentes: 30 a 40 irpm; 
1 ano: 25 a 30 irpm; 
Pré-escolar: 20 a 25 irpm; 
10 anos: <20 irpm. 
 
 
Pressão Arterial 
0 a 3 meses: 75/50 mmHg; 
3 a 6 meses: 85/65 mmHm; 
9 a 12 meses: 90/70 mmHg; 
1 a 3 anos: 90/65 mmHg; 
-3 a 5 anos: 95/60 mmHg. 
Fonte: GALEÃO, 2020. 
 
✓ Sinais de alerta: 
➢ Recusa alimentar (a criança não consegue beber ou mamar); 
➢ Vômitos importantes (ela vomita tudo o que ingere); 
➢ Convulsões ou apneia (a criança fica em torno de 20 segundos sem 
respirar); 
➢ Frequência cardíaca abaixo de 100bpm; 
➢ Letargia ou inconsciência; 
➢ Respiração rápida (acima de 60mrm); 
➢ Atividade reduzida (a criança movimenta-se menos do que o habitual); 
➢ Febre (37,5ºC ou mais); Hipotermia (menos do que 35,5ºC); 
➢ Tiragem subcostal; 
➢ Batimentos de asas do nariz; 
➢ retração xifoidiana; 
➢ Cianose generalizada ou palidez importante; 
➢ Icterícia visível abaixo do umbigoou nas primeiras 24 horas de vida; 
➢ Gemidos; 
➢ Fontanela (moleira) abaulada; 
 
1 Figura retirada de GALEÃO, Thalita Silva. Sanar Note Enfermagem. – 2º ed. – Salvador, BA: Editora 
Sanar, 2020. 
9 
 
➢ Secreção purulenta do ouvido; 
➢ Umbigo hiperemiado (hiperemia estendida à pele da parede abdominal) 
e/ou com secreção purulenta (indicando onfalite); 
➢ Pústulas na pele (muitas e extensas); 
➢ Irritabilidade ou dor à manipulação. 
Ao se aproximar da adolescência, a criança começa a experimentar hábitos 
que são nocivos à sua saúde. Deve-se dar-lhe informações sobre os riscos do álcool 
e do fumo para a sua saúde geral, hábitos que, por sinal, podem lhe causar mau hálito, 
manchas nos dentes, doença de gengiva e câncer bucal. 
A suspeita de violência, também conhecida como maus-tratos, surge, em geral, 
no momento em que se procede à anamnese ou ao exame físico da criança. Muitos 
sinais e sintomas são inespecíficos. Portanto, é necessário contextualizar a situação 
em que os sintomas se apresentam, conhecer os sentimentos e o comportamento da 
criança e a forma como ela se relaciona dentro e fora do grupo familiar (BRASIL, 
2016). 
 
1.3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM/PLANO DE AÇÃO 
 
A infância é uma fase marcada por mudanças decorrentes do crescimento e 
desenvolvimento do indivíduo. É influenciada pelas variações do ambiente físico, 
familiar e social em que a criança está inserida. Os acontecimentos na vida da criança, 
bem como seu desenvolvimento e crescimento, exercerão grande influência na fase 
adulta, tornando esta fase, um período de grande relevância no ciclo vital. Ao 
considerarmos as faixas etárias dos usuários dos serviços de saúde, a maior demanda 
é compreendida pelos extremos de idade. Por se tratar de um período dinâmico, é 
assim um momento que requer atenção e cuidado dos profissionais e serviços de 
saúde (CRUZ, A. C.; ANGELO, M., 2021). 
Diversas são as causas que levam as crianças a procurarem os cuidados dos 
profissionais responsáveis por esse papel, uma vez que as crianças são 
frequentemente acometidas por doenças respiratórias e gastrointestinais. Sendo 
assim, o profissional de saúde deve conseguir identificar sinais de maior gravidade 
dessas doenças. Frente a tosse ou dificuldade para respirar, é importante verificar se 
a frequência respiratória está intensificada se a criança apresenta sibilos ou estridor e 
se apresenta tiragem subcostal. Nos casos de diarreia, é importante identificar sinais 
10 
 
de gravidade de desidratação, como: letargia, inconsciência, inquietude, irritação, 
olhos fundos, sinal da prega presente ou se a criança não consegue mamar ou beber 
líquidos (BRASIL, 2016). 
Nesse sentido, realizou-se o acompanhamento e a elaboração de um plano de 
ação com o caso a seguir: 
➢ ENFERMARIA 06 / LEITO 02 
No dia 31/03/2021, às 07:40 horas, menor M.C.P, acompanhado de sua mãe 
A.P.C, no 3º DIH, com diagnóstico médico de Pneumonia Bacteriana. Encontra-se 
sonolento, afebril, eupneico. Ao exame físico, pele e mucosas: íntegras, sem lesões, 
turgor ausente; sem edemas. Cabeça e cervical: couro cabeludo íntegro, higienizado, 
mãe relata prurido; sem presença de parasitos; olhos simétricos, com presença de 
cílios, mucosa corada, sem parasitos, pupilas isocóricas e simétricas; ouvidos sem 
alterações; nariz sem secreção e desvio de septo, cavidade oral sem alteração, 
presença de arcada dentária, dentes higienizados. Na região cervical, linfonodos não 
palpáveis, sem lesões ou cicatrizes. Tórax plano, íntegro, indolor à palpação, sem 
lesões, mamilos simétricos; AP: MV+, RA-. AC: sem anormalidade, B1, B2, NR, NF. 
Abdômen plano, sem cicatrizes, indolor à palpação; fezes e urina ausentes. MMIISS: 
íntegros, higienizado, sem edema; AVP salinizado em mão direita e sem sinais de 
infecção. Mãe relata queixa de tosse seca e inapetência e sonolência. Segue sob os 
cuidados de enfermagem. SSVV: FR: 24 irpm; SPO2: 96%; FC: 82 bpm; Tax: 34,9ºC. 
 
Quadro 1 - Plano de ação da assistência de enfermagem das principais ocorrências 
vistas na unidade de pronto atendimento – upa. Caxias – Ma, 2021. 
 (Continua) 
 
DIAGNÓSTICO 
 
RESULTADOS 
 
INTERVENÇÕES 
 
Disposição para controle 
da saúde melhorado 
evidenciada por expresso 
desejo de melhorar o 
controle da doença e dos 
sintomas. 
Receptividade boa a 
oportunidades de dar 
contribuições 4-5 
- Reforçar a confiança na realização 
de mudanças de comportamentos e 
nas ações; 
- Identificar as barreiras à mudança 
do comportamento; 
- Oferecer reforço positivo e apoio 
emocional durante o processo de 
aprendizagem e enquanto 
implementa o comportamento; 
- Usar declarações positivas de 
persuasão sobre a capacidade 
individual de executar 
comportamento; 
 
Fonte: NANDA (2018); NOC (2008); NIC (2010). 
 
11 
 
Quadro 1 - Plano de ação da assistência de enfermagem das principais ocorrências 
vistas na unidade de pronto atendimento – upa. Caxias – Ma, 2021. 
 
(Continuação) 
 
DIAGNÓSTICO 
 
RESULTADOS 
 
INTERVENÇÕES 
 
 -Preparar o indivíduo e seus 
familiares para o estado fisiológico e 
emocional que ele pode vivenciar 
durante as primeiras tentativas de 
realizar um novo comportamento; 
-Oportunizar o domínio das 
experiências (p. ex., implementação 
bem sucedida do comportamento). 
 
Fadiga relacionada à 
estados de doença, 
caracterizado pelo 
aumento das 
necessidades de repouso, 
desempenho diminuído e 
falta de energia. 
Nível de Fadiga: Atividades da 
vida diária 2-5. 
-Investigar a condição fisiológica do 
paciente quanto a deficiências que 
resultem em fadiga no contexto da 
idade e do desenvolvimento; 
-Selecionar as intervenções para 
reduzir a fadiga usando 
combinações de categorias 
farmacológicas e não 
farmacológicas, conforme 
apropriado; 
-Monitorar a ingestão nutricional 
para garantir recursos energéticos 
adequados; 
-Monitorar o paciente quanto a 
evidencia de fadiga física e 
emocional excessiva; 
-Reduzir desconfortos físicos 
capazes de afetar a função 
cognitiva e o automonitoramento / 
regulação das atividades. 
 
Nutrição desequilibrada: 
menor que as 
necessidades corporais 
relacionada a ingestão 
alimentar insuficiente, 
evidenciado por interesse 
insuficiente pelos 
alimentos. 
Ingestão de alimentos 2-5 - Ensinar e reforçar conceitos de 
uma boa nutrição com o paciente (e 
pessoas importantes, conforme 
apropriado); 
- Auxiliar o paciente (e pessoas 
importantes), conforme apropriado, 
a examinar e solucionar questões 
pessoais que possam contribuir 
para o transtorno alimentar; 
- Estabelecer expectativas quanto a 
comportamentos alimentares 
adequados, ingestão de 
alimentos/líquidos e quantidade de 
atividade física; 
- Observar o paciente durante e 
após as refeições/lanches para 
garantir que foi alcançada e mantida 
a ingestão adequada. 
Risco de desiquilíbrio 
eletrolítico relacionado ao 
volume de líquidos 
deficiente. 
Ingestão de líquidos 1-5 - Determinar o histórico da 
quantidade e o tipo de ingestão de 
líquidos e hábitos de eliminação 
Fonte: NANDA (2018); NOC (2008); NIC (2010). 
12 
 
Quadro 1 - Plano de ação da assistência de enfermagem das principais ocorrências 
vistas na unidade de pronto atendimento – upa. Caxias – Ma, 2021. 
 
(Continuação) 
 
DIAGNÓSTICO 
 
RESULTADOS 
 
INTERVENÇÕES 
 
 -Determinar possíveis fatores de 
risco de desiquilíbrio hídrico (p. ex., 
hipertermia, patologias renais, 
insuficiência cardíaca, sudorese, 
disfunção hepática, vômito, dentre 
outros); 
-Promover a ingestão oral (p. ex., 
oferecer líquidos orais da 
preferência do paciente, colocar a 
seu alcance, disponibilizar e 
oferecer água fresca), conforme 
apropriado 
-Oferecer líquidos conforme 
apropriado; 
- Monitorar quanto á perda hídrica 
(p. ex., sangramento, vômito, 
diarreia, transpiração e taquipneia). 
 
Volume de líquidos 
deficiente relacionado a 
ingestão de líquidos 
insuficiente, evidenciado 
por diminuição nodébito 
urinário. 
Equilíbrio entre ingestão e 
eliminação em 24 horas 3-5 
- Monitorar a ingestão e eliminação 
de líquidos conforme apropriado 
- Monitorar turgor da pele; 
-Monitorar o surgimento de sinais e 
sintomas de ascite; 
- Distribuir a ingestão de líquidos ao 
longo das 24 horas, conforme 
apropriado; 
- Monitorar a condição nutricional; 
-Oferecer líquidos conforme 
apropriado; 
 
Eliminação urinária 
prejudicada relacionada a 
múltiplas causas, 
evidenciada por anuria. 
Anúria 1-5 - Monitorar a eliminação urinária, 
inclusive frequência, consistência, 
odor, volume e cor, conforme 
apropriado; 
- Monitorar sinais e sintomas de 
retenção urinária; 
- Ensinar ao paciente os sinais e 
sintomas de infecção do trato 
urinário; 
- Obter amostra da urina do jato 
médio para analise urinária, 
conforme apropriado; 
- Auxiliar o paciente a desenvolver 
uma rotina de uso do vaso sanitário, 
conforme apropriado. 
 
Constipação relacionada 
a alteração nos hábitos 
alimentares, ingestão de 
fibras insuficientes, 
motilidade gastrintestinal 
 
Constipação 1-5 -Identificar os fatores (p. ex., 
medicamentos, repouso no leito e 
dieta) que possam causam ou 
contribuir para a constipação; 
-Monitorar ruídos hidroaéreos; 
 
Fonte: NANDA (2018); NOC (2008); NIC (2010). 
13 
 
Quadro 1 - Plano de ação da assistência de enfermagem das principais ocorrências 
vistas na unidade de pronto atendimento – upa. Caxias – Ma, 2021. 
 
(Continuação) 
 
DIAGNÓSTICO 
 
RESULTADOS 
 
INTERVENÇÕES 
 
diminuída, evidenciada 
por incapacidade para 
defecar, indigestão. 
 -Avaliar a ingestão registrada 
quanto ao conteúdo nutricional; 
- Encorajar o aumento da ingestão 
de líquidos, a menos que 
contraindicado; 
- Administrar enema ou irrigação, 
conforme apropriado; 
- Orientar ao paciente/família sobre 
dieta com elevado teor de fibras, 
conforme apropriado. 
 
Troca de gases 
prejudicada relacionada 
ao desequilíbrio na 
relação ventilação-
perfusão, evidenciada por 
sonolência e irritabilidade. 
Estado Respiratório: troca 
gasosa 3-5 
-Monitorar os padrões respiratórios: 
bradipneia, taquipneia, etc; 
-Auscultar os sons pulmonares 
após os tratamentos para registrar 
os resultados; 
-Monitorar a ocorrência de aumento 
da inquietação, ansiedade e falta de 
ar; 
-Instituir tratamentos terapêuticos 
respiratórios (p. ex., nebulizador), 
se necessário. 
 
Risco de Infecção 
relacionado à alteração no 
peristaltismo, estase de 
líquidos orgânicos, 
internação hospitalar e 
exposição a surto de 
doença (COVID-19). 
Controle de Riscos: processo 
infeccioso 3-5 
-Monitorar aparecimento de sinais e 
sintomas associados à infecção 
local e sistêmica (p. ex., hiperemia, 
edema, sensibilidade, febre, mal-
estar); 
 -Instituir precauções universais; 
-Trocar os acessos endovenosos 
centrais e periféricos, bem como 
curativos, conforme as orientações 
atuais do CDC; 
-Lavar as mãos antes e após 
cada atividade de cuidado ao 
paciente; 
 -Monitorar ruídos hidroaéreos; 
-Avaliar a ingestão registrada 
quanto ao conteúdo nutricional e 
hídrico; 
-Orientar ao paciente/família sobre 
dieta com elevado teor de fibras, 
conforme apropriado; 
- Estimular a ingesta de líquido; 
- Realizar balanço hídrico; 
- Verificar turgor da pele e sinais de 
desidratação. 
 
Fonte: NANDA (2018); NOC (2008); NIC (2010). 
 
 (Conclusão) 
14 
 
2 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM - UPA 
 
A Unidade de Pronto Atendimento (UPA) realiza atendimento aos usuários 
durante 24 horas por dia e em sua maioria atendimentos de média complexidade. De 
acordo com a portaria nº1601, de 07 de julho de 2011, as UPAs foram criadas para 
facilitar o atendimento aos pacientes e diminuir a lotação dos serviços de alta 
complexidade. Conforme a Portaria nº342 de 04 de março de 2013, uma das 
competências das UPAs é acolher os pacientes e familiares tanto quanto precisarem, 
sempre visando à qualidade e resolução aos pacientes com quadros clínicos intensos, 
priorizando atendimentos de trauma e cirúrgicos, e realizar as consultas médicas de 
baixa complexidade (LOPES; MARIOT; REIGEL et al., 2020). 
As UPA funcionam 24 horas, sete dias da semana. Fazem parte da Rede de 
Urgência e Emergência e tem por objetivo prestar atendimento de saúde de 
complexidade intermediária, atuando em conjunto com a Atenção Básica (AB), 
atenção hospitalar, atenção domiciliar e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência 
(SAMU). Este serviço tem por objetivo a elucidação diagnóstica ou estabilização 
clínica, de maneira que os pacientes sejam contra referenciados aos demais níveis da 
Rede de Atenção à Saúde, seja para a AB, atenção especializada ou para internação 
hospitalar, promovendo a continuidade do cuidado (BRASIL, 2017). 
O primeiro atendimento realizado ao paciente é a avaliação, que levam o 
enfermeiro a classificar o paciente do mais grave ao menos grave, sendo uma 
atribuição exclusiva do Enfermeiro. Ainda, é de sua competência prestar cuidados 
junto ao médico, administrar medicamentos, passagem de sondas, cuidados com 
traqueostomia, curativos complexos, preparar matérias para intubação, realizar 
punção venosa, monitoramento cardíaco, aspiração, sinais vitais e evolução no 
paciente no prontuário (SILVA; INVENÇÃO, 2018). 
A atuação do enfermeiro no caso de urgência e emergência vai desde 
classificação de risco, reposição do carro de emergência, supervisão e capacitação 
da equipe, avaliação da assistência prestada, realização da sistematização da 
assistência de enfermagem (SAE), até punção arterial, venosa, entre outros 
procedimentos (MORAIS FILHO et al., 2016). 
Uma das atribuições deste profissional é preparar e capacitar sua equipe para 
atender a demanda de clientes. Além de todas essas responsabilidades, ressalta-se 
ainda, a prática diária de orientação e promoção de treinamentos para a equipe de 
15 
 
enfermagem sobre protocolos de atendimento e novos procedimentos (COSTA; 
FOSSATTI, 2015). 
A atualização e capacitação da equipe para atender as demandas que surgem 
na unidade de pronto atendimento, são importantes para que o atendimento seja 
realizado de forma eficaz e, principalmente, de maneira organizada. Em se tratando 
de um setor de pronto atendimento a equipe deve estar pronta para as mais diversas 
situações, desse modo torna-se necessário manter os membros atualizados quanto 
aos procedimentos e manobras a serem adotados em diferentes situações com o 
objetivo de obter sucesso no atendimento (PAIZ et al., 2021). 
A finalidade do trabalho da enfermagem é cuidar do indivíduo, família e 
comunidade e ao executá-lo, pode ser desenvolvida todas as dimensões do cuidado: 
assistir, administrar/gerenciar, educar e pesquisar. Isoladas ou concomitantes, pode-
se afirmar que a enfermagem possui mais de um processo de trabalho. Para o bom 
funcionamento das diversas dimensões do cuidar, ou seja, cuidar dos ambientes, dos 
profissionais para uma assistência humanizada, ética, integral e com qualidade, cabe 
ao enfermeiro a tarefa de organizar e desempenhar esse processo de trabalho. Visto 
que a forma de organização e desenvolvimento do processo de trabalho nos diversos 
campos de prática da enfermagem influenciarão esse processo e a organização do 
mesmo (FARAH, 2015). 
 
2.1 FISIOLOGIA – A INVOLUÇÃO E RECUPERAÇÃO DA SAÚDE 
 
A demanda e procura dos usuários do SUS (Sistema Único de Saúde), define 
a Atenção Básica em Saúde (ABS), como a porta de entrada para todos os serviços 
no contexto de Urgência e Emergência, logo, a atenção básica deve contemplar um 
acolhimento com escuta qualificada, classificação de risco, avaliação de necessidades 
de saúde e analise da vulnerabilidade e o primeiro atendimento de urgência 
(SCHAFIROWITZ; SOUZA, 2020). 
O atendimento aos usuários com quadros agudos, deve ser prestado em todos 
os níveis do serviço SUS de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde. Porém, 
com a dificuldade de agendamento de consulta a UnidadeBásica de Saúde (UBS) e 
o seu tempo restrito de abertura, resulta na demanda por procura dos serviços de 
urgências (SCHAFIROWITZ; SOUZA, 2020). 
16 
 
Os serviços de Pronto Atendimento (PA), tem o funcionamento de 24 horas em 
todos os dias da semana, nesse sentido, eles exigem recursos tecnológicos, recursos 
humanos e treinamento para assegurar a agilidade e qualidade dos atendimentos, e 
são fundamentais para a redução da morbimortalidade e sequelas incapacitantes 
(HEHN; BUENO, 2020). 
Inúmeros fenômenos de caráter urgente e emergente são capazes de atingir o 
indivíduo e as coletividades, as vezes de etiologias desconhecidas ou a partir de 
influências sociais, culturais, ambientais, físicas e psicológicas. Levantando a 
ocorrência de traumatismos, queimaduras, processos infecciosos, isquemias, dentre 
outros agravos à saúde (HEHN; BUENO, 2020). 
As Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT), são morbidades 
multifatoriais que surgem ao longo da vida e possuem longa duração e são vistas 
como fator emergência nos PA, dentre as DCNT, as quatro principais estão 
destacadas na literatura, as do aparelho circulatório, o Diabetes Mellitus, as 
neoplasias e as doenças respiratórias crônicas, e estão atreladas a inúmeros fatores 
de risco quando as pessoas estão expostas (BURIOL et al., 2020). 
Segundo o estudo de Buriol e col. (2020), as principais causas de assistência 
hospitalar relatadas durante um ano de investigação e coleta de dados, em um a 
pesquisa transversal, revelou que a grande maioria dos pacientes eram do sexo 
masculino (59,18%), e na faixa etária de 70 a 79 anos (32,65%), entre os pacientes a 
maioria estavam com alguma DCNT com um percentil de (87,76%), onde, a minoria 
apresentavam doenças cardiovasculares (12,24%). 
Todavia, há divergência entre os autores, para Godoi et al. (2020), enfatizam 
que a grande procura por atendimento nas unidades eram do pessoas do sexo 
feminino (57%), com idades de 50 a 54 anos com (10,4%) e com minoria as idades 
com demanda de 90 a 94 anos (0,7%), e a maior incidência das queixas de 
lombalgia, apresentando (54,4%) que também é considerada uma DCNT. 
Entretanto, em contraste com essa visão está o estudo de Hehn e Bueno 
(2020), no qual afirmam que as maiores queixas e procura pelos usuários a UPA 
(Unidade de Pronto Atendimento), são doenças caracterizadas em crise agudizadas 
como as gastrointestinais (diarreia, vômitos, dor abdominal, outras) com (36%), 
musculoesqueléticas (dor lombar, trauma por quedas e acidentes de trânsito, outras) 
(18%), neurológicas (cefaleia, rebaixamento de sensório, parestesias, convulsões, 
outras) (13%), respiratórias (tosse, febre, dor de garganta, outras) (12%), 
17 
 
excretórias (disúria, hematúria polaciúria, outras) (6,6%), 
cardiovasculares (hipertensão, arritmia, dor torácica, outras) (4,9%) e em minoria 
doenças psiquiátricas (ansiedade, crise de pânico, tentativa de suicídio, outras) 
(1,3%). 
Dessa forma, o desfecho dos atendimentos, a alta e evolução acontece após a 
avaliação e medicação dos pacientes, com prevalência de (83,1%), á todavia, uma 
recidiva dos usuários dentro de aproximadamente (30) dias, por queixas distintas, ou 
relatando as mesmas sintomatologia de outrora, com atendimentos de 1 a 5 vezes no 
mês o que representa (90,9%) (GODOI et al., 2020). 
 
2.2 PADRÕES DE MODIFICAÇÕES GERAIS DA SAÚDE 
 
✓ Insuficiência respiratória aguda é definida gasometricamente por PaO2 
< 60 mmHg (ou SpO2 < 90%) ou PaCO2 > 45 ou 50 mmHg. 
A seguir a Figura 2, mostra os parâmetros utilizados para avaliar pacientes com 
desconforto ou insuficiência respiratória. 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
✓ A síncope é definida como uma perda da consciência e do tônus postural 
transitória com recuperação rápida e espontânea sem intervenção médica. O seu 
mecanismo presumível é uma diminuição da perfusão cerebral em ambos os córtex 
cerebrais ou no sistema reticular. 
 
2 Figura retirada do VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 14. 
ed. Barueri: Manole, 2020. 
Figura 2 - Parâmetros utilizados2 
 Fonte: VELASCO, Irineu Tadeu et al., MANOLE, 2020. 
18 
 
Pode ser classificada em traumática e não traumáticas, o trauma craniano com 
concussão cerebral usualmente leva a perda de consciência, nesse caso, o motivo do 
episódio de perda de consciência. As origens da perda de consciência não associada 
a trauma são diversas. As principais causas de síncope identificadas no Framingham 
Heart Study incluíram síncope vasovagal, causas cardíacas e hipotensão ortostática. 
✓ Náuseas e vômitos são uma das mais comuns reações adversas a 
medicações, tendendo a ocorrer precocemente com o seu uso, por exemplo, ocorrem 
vômitos em 40 a 70% dos pacientes em uso de opioides. 
Medicações como anti-inflamatórios não hormonais e antibióticos macrolídeos 
também são particularmente associadas a náuseas e vômitos e os provocam por meio 
das vias aferentes vagais e esplâncnicas, enquanto digoxina, opioides e agonistas 
dopaminérgicos agem na zona postrema da medula. Os vômitos agudos, entre 24 e 
48 horas de evolução, são, na maioria das vezes, causados por quadros infecciosos, 
tóxico-metabólicos ou medicações. 
Vômitos que ocorrem logo após a ingestão alimentar sugerem obstrução 
gástrica por doença ulcerosa ou malignidade, a gastroparesia também pode evoluir 
com vômitos que ocorrem em até 5 minutos após a refeição, mas geralmente ocorrem 
pelo menos uma hora após a ingesta. 
Em pacientes com bulimia nervosa, os vômitos também podem ocorrer durante 
ou logo após a refeição, vômitos associados a doenças inflamatórias, como colecistite 
e pancreatite, ocorrem na primeira hora pós-prandial. Idade do paciente, duração do 
quadro, sintomas associados e comorbidades ajudam a diferenciar essas condições. 
Dentre as complicações dos vômitos, a depleção volêmica é a mais frequente, 
e é importante identificá-la e tratá-la na avaliação inicial, a alcalose metabólica 
também pode ocorrer e é corrigida com reposição volêmica apropriada. 
A síndrome de Boerhaave é uma complicação rara, representa ruptura 
esofágica secundária a vômitos incoercíveis, e necessita de tratamento cirúrgico. 
Outra complicação rara é o aparecimento de sangramento nos vômitos, que pode 
ocorrer por fissuras na junção gastresofágica, como na síndrome de Mallory-Weiss, e, 
bem menos frequente, pode ocorrer sangramento por laceração esplênica ou 
hepática. 
✓ Dor de grande intensidade deve aumentar a preocupação com a 
gravidade da causa subjacente. No entanto, as descrições de dor de menor 
19 
 
intensidade não podem excluir doença grave, especialmente em pacientes idososdor 
referida pode ter padrões previsíveis conforme as vias neurais. 
 O sinal de Kehr é um exemplo clássico, onde irritação diafragmática, 
geralmente a partir de sangue intraperitoneal livre, faz com que o paciente apresente 
dor no ombro e é particularmente associado com colecistite e abscessos 
diafragmáticos. Processos inflamatórios contíguos ao diafragma também podem 
causar dor referida no ombro. 
A palpação é a parte do exame mais reveladora na dor abdominal, a 
hipersensibilidade localizada é geralmente um guia confiável para a causa subjacente 
da dor, porém a hipersensibilidade generalizada pode ser um desafio diagnóstico 
maior. Deve-se considerar apendicite em qualquer paciente com dor em quadrante 
inferior direito do abdome. 
A dor associada a massa pulsátil e expansiva é a principal característica de um 
aneurisma da aorta abdominal. Os pulsos femorais podem ser assimétricos na 
dissecção aórtica. A inspeção e a palpação do paciente em posição ortostática podem 
revelar a presença de hérnias não detectadas na posição supina. 
✓ Cefaleia é o primeiro passo no atendimento do paciente com cefaleia é 
a avaliação dos sinais vitais e a garantia da estabilidade clínica, segue-se então com 
uma anamnese direcionadaà verificação de sinais de alarme e um exame neurológico 
direcionado. A Figura 3, a seguir mostra os sinais de alarme na cefaleia. 
Figura 3 - Sinais de alerta3 
Fonte: VELASCO, Irineu Tadeu et al., 2020. 
 
✓ Entre os sinais de alarme, é importante destacar a importância do padrão 
de instalação da cefaleia, a intensidade da dor e a resposta ao tratamento sintomático 
são maus preditores de causas secundárias, frequentemente a migrânea se apresenta 
 
3 Figura retirada do VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 14. 
ed. Barueri: Manole, 2020. 
20 
 
com episódios de dor muito intensos e incapacitantes, e por vezes não responde ao 
tratamento inicial. Por outro lado, cefaleias secundárias como a dissecção arterial 
cervical ou a hemorragia subaracnóidea podem apresentar-se com cefaleia de 
intensidade moderada, e responder com melhora inicial ao uso de analgésicos 
comuns. 
✓ Lombalgia, a dor lombar pode ser subdividida em três tipos: localizada, 
irradiada e referida. A lombalgia localizada é mediada primariamente pelo ramo 
posterior do nervo espinhal e nervos sinovertebrais. Os pacientes com dor lombar 
aguda, mais frequentemente os que apresentam aumento de tensão nos músculos 
paraespinhais relacionado à atividade física como levantar pesos, podem sofrer de 
avulsão dos ligamentos tendíneos desses músculos em relação a estruturas ósseas. 
Alguns aspectos na apresentação são importantes de serem comentados, pois 
podem ser indicativos de etiologias de maior gravidade. Os pacientes com lesão 
medular têm quadro inicial de paralisia flácida e achados geralmente bilaterais. 
A dor irradiada ou radicular é mediada pelos nervos espinhais, por processos 
com compressão, inflamação ou combinação de ambos. Processos que podem levar 
a esse tipo de dor incluem herniação discal, degeneração e inflamação das facetas 
articulares e espondilose, a Figura 4, informa os possíveis sinais de alertas para as 
causas de lombalgia. 
 
Figura 4 - Sinais de alarme e possíveis causas da lombalgia4 
Fonte: VELASCO, Irineu Tadeu et al., 2020. 
 
4 Figura retirada do VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 14. 
ed. Barueri: Manole, 2020. 
21 
 
✓ Hipoglicemia, é a resposta do organismo a hipoglicemia pode causar 
sintomas autonômicos adrenérgicos ou neuroglicopênicos, pacientes idosos, em uso 
de betabloqueadores ou diabéticos de longa data podem não apresentar sintomas 
adrenérgicos e manifestar apenas sintomas de neuroglicopenia que são tardios. 
As manifestações incluem: Manifestações adrenérgicas: palpitações, 
taquicardia, ansiedade, tremores, sudorese, fome e parestesias. Manifestações 
neuroglicopênicos: cefaleia, sonolência, tonturas, ataxia, astenia, dificuldade de 
concentração, lentificação, confusão mental, irritabilidade, distúrbios do 
comportamento, déficits neurológicos focais, convulsões e coma. A história clínica, 
achados físicos e medicações utilizadas pelo paciente podem ajudar no diagnóstico 
etiológico da hipoglicemia. 
✓ Hiperglicemia, a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar 
hiperglicêmico (EHH) são as duas complicações agudas relacionadas a 
hiperglicemias mais relevantes, logo a CAD é definida pela tríade: 
➢ Glicemia maior que 250 mg/dL: embora raramente, em pacientes em 
jejum prolongado podem ocorrer euglicemia e até hipoglicemia; 
➢ pH arterial < 7,3 (excluídas outras causas de acidose); 
➢ Cetonemia positiva (na indisponibilidade da cetonemia, podemos inferir 
sua presença por cetonúria fortemente positiva); 
➢ O EHH, por sua vez, é definido por: 
➢ Glicemia > 600 mg/dL. 
➢ Osmolaridade > 320 mosm/kg. 
➢ pH arterial > 7,3. 
 
2.3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM/PLANO DE AÇÃO 
 
Quadro 2 - Plano de ação da assistência de enfermagem das principais ocorrências 
vistas na unidade de pronto atendimento – upa. Caxias – Ma, 2021. 
 (Continua) 
 
SITUAÇÃO 
 
DIAGNÓSTICO 
 
INTERVENÇÕES 
 
RESULTADOS 
ESPERADOS 
ANEMIA Fadiga relacionada com a 
redução da hemoglobina e 
capacidade diminuída de 
transporte de oxigênio do 
sangue. 
Ajudar o cliente a priorizar 
as atividades; estabelecer 
um equilíbrio entre 
atividade e repouso. 
 
Menos fadiga 
 
 
Fonte: NANDA (2018); NOC (2008); NIC (2010). 
22 
 
Quadro 2 - Plano de ação da assistência de enfermagem das principais ocorrências 
vistas na unidade de pronto atendimento – upa. Caxias – Ma, 2021. 
 
(Continuação) 
 
SITUAÇÃO 
 
DIAGNÓSTICO 
 
INTERVENÇÕES 
 
RESULTADOS 
ESPERADOS 
ANEMIA Nutrição desequilibrada: 
menos que as necessidades 
corporais, relacionada com 
aporte inadequado de 
nutrientes essenciais 
de sono alterado. 
 
Incentivar uma dieta 
saudável com nutrientes 
essenciais, tais como 
ferro, vitamina B12, ácido 
fólico e proteína. 
 
 
 
 Nutrição adequada 
obtida e mantida 
 
 
ANEMIA 
FALCIFORME 
Dor aguda e fadiga 
relacionadas com hipoxia 
tecidual, devido à 
aglutinação das hemácias 
falciformes nos vasos 
sanguíneos. 
 
Usar a descrição subjetiva 
e a classificação da dor 
em uma escala de dor 
pelo cliente para orientar 
o uso de agentes 
analgésicos. 
 
Apoiar e elevar qualquer 
articulação que apresente 
edema agudo até ocorrer 
diminuição do edema. 
 
Instruir o cliente sobre 
técnicas de relaxamento, 
exercícios de respiração e 
distração para aliviar a 
dor. 
 
Controle da dor e da 
fadiga 
INSUFICIENCIA 
RENAL 
Volume de liquido excessivo, 
relacionado aos 
mecanismos regulados 
comprometido, evidenciado 
por edema, eletrólitos 
alterados, ganho de peso em 
um curto período, 
hematocrito diminuído, 
hemoglobina diminuída, 
ingestão maior que o debito, 
mudanças na pressão 
arterial. 
Observar a ocorrência de 
distúrbios hidreletrolíticos 
comuns na doença renal; 
relatar as alterações no 
estado hidreletrolítico e 
nos estados cardíaco e 
neurológico. 
 
Fornecer apoio emocional 
durante toda a doença e 
tratamento, criando 
oportunidades para o 
cliente e sua família 
verbalizarem suas 
preocupações. 
 
Responder às perguntas 
e discutir as opções. 
 
Orientar ao cliente e à sua 
família o plano de 
tratamento prescrito e o 
risco associado à não 
adesão ao tratamento. 
 
Fonte: NANDA (2018); NOC (2008); NIC (2010). 
 
23 
 
Quadro 2 - Plano de ação da assistência de enfermagem das principais ocorrências 
vistas na unidade de pronto atendimento – upa. Caxias – Ma, 2021. 
 
(Continuação) 
 
SITUAÇÃO 
 
DIAGNÓSTICO 
 
INTERVENÇÕES 
 
RESULTADOS 
ESPERADOS 
 Explicar a necessidade de 
avaliações de 
acompanhamento da 
pressão arterial, exame 
de urina para pesquisa de 
proteína e cilindros, 
exame de sangue para 
avaliar a ureia e 
creatinina. 
 
ACIDENTE 
VASCULAR 
CEREBRAL 
HEMORRÁGICO 
Ansiedade relacionada com 
a doença ou com restrições 
clinicamente impostas 
(precauções contra o 
aneurisma). 
Monitorar a ocorrência de 
alterações na 
deterioração neurológica; 
registrando os resultados 
por meio de fluxograma 
neurológico. 
 
Verificar a cada hora a 
pressão arterial, o pulso, o 
nível de consciência 
(indicador da perfusão 
cerebral), as respostas 
pupilares e a função 
motora. 
 
Monitorar o estado 
respiratório, visto que a 
redução do oxigênio em 
áreas do encéfalo com 
autorregulação 
prejudicada aumenta a 
probabilidade de infarto 
cerebral. 
 
Manter a estimulação 
sensorial em nível 
mínimo; reorientar 
frequentemente o cliente 
para ajudar a manter a 
orientação. 
 
Manter o cliente bem 
informado sobre o plano 
de cuidado; proporcionar 
tranquilização apropriada 
para ajudar a reduzir o 
medo e a ansiedade. 
Relata redução do 
nível de ansiedade 
CETOACIDOSE 
DIABETICA 
Risco de volume de líquidos 
deficiente, relacionado com 
a poliúria e a desidratação. 
 
Monitorar os valores 
laboratoriais dos 
eletrólitos séricos 
(particularmente o sódio e 
o potássio) 
 
Equilíbrio 
hidroeletrolítico. 
 
Fonte: NANDA (2018); NOC (2008); NIC (2010). 
24 
 
Quadro2 - Plano de ação da assistência de enfermagem das principais ocorrências 
vistas na unidade de pronto atendimento – upa. Caxias – Ma, 2021. 
 
(Continuação) 
 
SITUAÇÃO 
 
DIAGNÓSTICO 
 
INTERVENÇÕES 
 
RESULTADOS 
ESPERADOS 
 Risco de desequilíbrio 
hidreletrolítico, relacionado 
com a perda ou os 
deslocamentos de líquido 
Monitorar a cada hora os 
sinais vitais à procura de 
desidratação (taquicardia, 
hipotensão ortostática), 
juntamente com avaliação 
dos sons respiratórios, 
nível de consciência, 
presença de edema e 
padrão de ritmo cardíaco 
(ECG). 
 
Avaliar cuidadosamente a 
compreensão e a adesão 
do cliente ao plano de 
manejo do diabetes 
melito. 
 
Conhecimento 
sobre a CAD. 
HIPERTENSÃO 
ARTERIAL 
Conhecimento deficiente 
associado à relação entre o 
esquema de tratamento e o 
controle do processo 
mórbido. 
 
 
Manutenção ineficaz da 
saúde relacionada com os 
efeitos colaterais da terapia 
prescrita e com a não 
adesão ao tratamento. 
Ressaltar o conceito de 
controlar a hipertensão 
(com modificações no 
estilo de vida e 
medicamentos), em lugar 
de curá-la. 
 
Providenciar uma 
consulta com um 
nutricionista para ajudar a 
desenvolver um plano 
visando melhorar o aporte 
de nutrientes ou perda de 
peso. 
 
Apoiar o cliente na 
realização de pequenas 
mudanças a cada 
consulta, apoiar os 
clientes em cada consulta 
na realização de 
pequenas mudanças 
direcionadas para 
alcançar as metas; avaliar 
os progressos em cada 
consulta 
Relata 
conhecimento do 
manejo da doença 
suficiente para 
manter perfusão 
tissular adequada. 
 
Adere ao programa 
de autocuidado. 
Fonte: NANDA (2018); NOC (2008); NIC (2010). 
(Conclusão) 
 
3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA SAÚDE DA MULHER 
 
25 
 
A Resolução COFEN n° 0516/2016, que prevê sobre a atuação e a 
responsabilidade do Enfermeiro, Enfermeiro Obstetra e Obstetriz na assistência às 
gestantes, parturientes, puérperas e recém-nascidos, indica no seu art. 3° e parágrafo 
único suas competências, dentre elas acolher a mulher e seus familiares ou 
acompanhantes, realização de práticas baseadas em evidências científicas, avaliar 
todas as condições de saúde materna, clínicas e obstétricas, assim como as do feto; 
garantir o atendimento à mulher no pré-natal, parto e puerpério, por meio da consulta 
de enfermagem, identificação das distócias obstétricas e tomadas e providências até 
a chegada do médico (COFEN, 2016). 
Segundo Sanches et al. (2019), o enfermeiro obstetra na assistência ao 
trabalho de parto e parto assume um papel de extrema importância para promover 
uma assistência segura e pautada em boas práticas, em que a mulher se sinta 
protagonista desse momento, fazendo que todas as fases sejam vivenciadas com 
embasamento científico, reduzindo as intervenções desnecessárias. Dessa forma o 
envolvimento do enfermeiro obstetra no parto fisiológico se intensifica no sentido de 
contribuir com a assistência humanizada e promover a realização do parto natural. 
A enfermagem obstétrica, a partir do seu exercício profissional surge como 
figura fundamental para promover a humanização da assistência, exercendo boas 
práticas no parto fisiológico, promovendo ações que remetem ao conceito de 
tecnologia de cuidado, relacionada ao desenvolvimento de práticas do processo de 
gestar e parir que não sejam invasivas à fisiologia do corpo humano e a sua mente e 
privacidade. Assim, a utilização da tecnologia de cuidado, permite o enfermeiro 
obstetra realizar assistência humanizada ao parto e nascimento respeitando as 
mulheres, promovendo um cuidado centrado (DUARTE et al., 2019). 
O enfermeiro participa da equipe multiprofissional e desempenha importante 
papel no cuidado prestado à gestante. Por meio do Processo de Enfermagem (PE) o 
enfermeiro integraliza a assistência de enfermagem à parturiente, planejando e 
promovendo um cuidado específico conforme suas necessidades. A enfermagem tem 
oportunidade de criar vínculo com a parturiente e promover um cuidado diferenciado 
e efetivo à mesma, através de uma assistência qualificada, acolhedora e humanizada 
(FRAGA et al., 2018). 
 O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio da Resolução 
358/2009, dispõe, ainda, sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem 
(SAE) e descreve que a implementação do PE deve ser realizada em todas as 
26 
 
instituições brasileiras onde o enfermeiro presta cuidados de enfermagem, sendo uma 
função privativa do mesmo. 
Estudos tem demonstrado que, na prática dos enfermeiros obstetras há 
atuação da assistência dentro de boas práticas para o parto e nascimento, tais como: 
restrição da episiotomia, estimulo da presença do acompanhante, prática do hands 
off, clampeamento oportuno do cordão umbilical, contato pele a pele e aleitamento 
materno na primeira hora de vida do recém-nascido. Diante do exposto, fica evidente 
sua atuação de forma humanizada, no contexto das evidências científica conforme 
orienta o Ministério da Saúde (RAMOS et al., 2018). 
Apesar do parto se constituir uma rotina nos hospitais e maternidades, cada 
mulher deve receber um atendimento diferenciado, pois a visão sobre o que é o parto 
e a maneira como ele é vivenciado é única, portanto, o cuidado e o conforto devem 
ser proporcionados visando a singularidade de cada parturiente. Uma vez que o 
objetivo principal da assistência materna de qualidade é favorecer experiências 
positivas para a mulher e sua família, mantendo a sua saúde física e emocional, 
prevenindo complicações e respondendo às emergências (FERREIRA et al., 2017) 
 
3.1 FISIOLOGIA – A INVOLUÇÃO E RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DA MULHER 
 
Os profissionais de saúde por vezes, tratam o ciclo gravídico-puerperal de 
forma não integralizada, devido muitas mulheres receberem assistência em locais 
diferentes, em geral, os mecanismos de referência e contrarreferência são 
inexistentes ou ineficientes, é raro nesse período essas mulheres receberem 
assistência na mesma instituição (ANDRADE et al., 2015). 
“A gravidez e o parto são processos únicos, experiências especiais na vida da 
mulher e de seu parceiro, envolvendo também suas famílias e a comunidade, 
experiências significativas, para os que participam” (GOMES; SANTOS, 2017, p. 02), 
durante essa fase, a mulher passa por inúmeros fenômenos de natureza hormonais, 
que refletem atitudes involuntárias a síntese ao metabolismo, e depois do parto, onde 
acontece as modificações corporais, a recuperação do organismo da mulher, que 
inicia logo após a expulsão da placenta. 
A palavra puerpério vem do latim e significa puer= criança e parere= parir e 
pode ser conhecido como pós-parto ou resguardo, o seu início é marcado pela 
27 
 
dequitação ou saída da placenta e acaba quando a fisiologia materna volta ao estado 
anterior, o que equivale a cerca de seis meses depois do parto (SILVA et al., 2019). 
Assim, o puerpério pode ser dividido em quatro períodos: o primeiro período e 
o imediato, que se inicia após o fim da dequitação, chamado também de quarto 
período do parto, onde são mais frequentes e graves as complicações hemorrágicas 
e suas consequências, tendo em vista, que o útero e os vasos sanguíneos ainda se 
encontram dilatados, saindo do seu estado gravídico e retornando ao seu estado 
anterior, se estendendo até duas horas pós-parto, isso ocorre também no parto 
cirúrgico, onde a mulher fica na sala de recuperação aguardando os efeitos da 
anestesia passarem (SILVA et al., 2019). 
 Ademais, é seguido pelo período mediato que vai da 2ª hora até o 10º dia pós-
parto, durante esse tempo, ocorre a regressão dos órgãos genitais, a loquiação é 
escassa e amarelada e a lactação já está plenamente instalada. O Terceiro, o período 
tardio, que perdura do 11º dia até o 42º dia pós-parto e, finalmente o quarto, o período 
remoto que segue após o 42º dia em diante (SILVA et al., 2019). 
Para Monteschio et al. (2020), alguns procedimentos e intervenções durante oprocesso de parto, como indução ao parto, tricotomia, episiotomia, amniotomia, 
posição litotômica, e ainda cesariana, quando utilizadas sem critérios são 
considerados prejudiciais a saúde da mulher. No Brasil, o processo do parto natural é 
altamente medicalizado, e a assistência prestada utiliza de intervenções e que muitas 
vezes tem associação com o elevado nível de morbimortalidade materna. 
Entretanto, Tasca et al. (2018), revelam que após a dequitação e revisão das 
membranas placentárias, deve se iniciar a avaliação do canal do parto. 
✓ A revisão pode ser apenas com inspeção, ou pode ser necessário uso 
de especulou e afastados dependendo da natureza da laceração; 
✓ Suturar as lacerações presentes; 
✓ Descartar laceração de colo; 
✓ Fazer toque bimanual para certificar-se da contração uterina e controle 
do sangramento - globo de segurança de Pinard; 
✓ Manter a paciente no centro obstétrico durante a primeira hora; 
✓ Garantir o direito de acompanhante durante todo o quarto período; 
✓ Monitorar os sinais vitais e novel de consciência da paciente; 
28 
 
✓ Sempre que possível alojamento conjunto e permitir e estimular 
amamentação, bem como vínculo materno com o recém-nascido na primeira hora pós 
parto ou cesária; 
✓ Orientar paciente e familiar sobre as técnicas de amamentação, 
estimulando a pega; 
✓ Observar o volume do sangramento vaginal; 
✓ Encaminhar para o quarto após a primeira hora se não houverem 
intercorrências; 
✓ Na maternidade, um acompanhante tem o direito de permanecer em 
tempo integral com a puérpera; 
✓ Orientar sobre a lavagem de mãos e cuidados com o recém-nascido; 
Todavia, é de grande importância que os profissionais de enfermagem, prestem 
os cuidados aos clientes e incluam também, os cuidados com a ferida no pós-
operatório, deambulação, alimentação, cuidados com o recém-nascido, cuidados com 
o coto umbilical, higiene, amamentação exclusiva durante (06) meses, atentar os pais 
para a o calendário vacinal da criança e as primeiras consultas do puerpério (SILVA et 
al., 2019). 
 
3.2 PADRÕES DE MODIFICAÇÕES GERAIS DA SAÚDE DA MULHER 
 
As Síndromes Hipertensivas Na Gravidez são detectadas através de 
anormalidades como: 
✓ A Hipertensão Arterial: É a pressão arterial igual ou maior que 
140/90mmHg baseada em uma média de pelo menos duas medidas; 
✓ A roteinúria é definida como a excreção de 0,3g de proteínas ou mais 
em urina de 24 horas, ou 1+ ou mais na fita em duas ocasiões, em uma determinação 
de amostra única sem evidência de infecção, devido à discrepância entre a proteinúria 
de amostra única e a proteinúria de 24 horas na pré-eclâmpsia, o diagnóstico deve 
ser baseado em exame de urina de 24 horas. Outra opção é a relação 
proteína/creatinina urinária em coleta única de urina. Nesta técnica, o resultado da 
divisão do valor da proteinúria pela creatinina urinária (em mg/dL) > 0,3 tem uma boa 
relação com a proteinúria na urina de 24 horas > 0,3g. 
✓ Plaquetopenia é menor que 100.000/mm3, com maior gravidade quando 
menor que 50.000/mm3. 
29 
 
✓ Elevação de enzimas hepáticas, é Aspartato aminotransferase (AST) ou 
Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO) e Alanina aminpotransferase (ALT) ou 
Transaminase Glutâmico Pirúvica (TGP) >60U/L; 
➢ Desidrogenase láctica (DHL) >600U/L. 
➢ Anemia microangiopática 
➢ Bilirrubina acima de 1,2mg/Dl; 
➢ Presença signicativa de esquizócitos em sangue periférico (>5% no 
campo microscópico). 
A Classificação das Síndromes Hipertensivas são: 
✓ Hipertensão crônicas é observada antes da gravidez, ou antes de 20 
semanas de gestação, ou quando diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez 
e não desaparece até 12 semanas pós parto; 
✓ Pré-eclâmpsia/eclampsia é classificada em leve ou grave, de acordo 
com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais 
dos seguintes critérios: 
➢ Pressão arterial diastólica igual/maior que 110mmHg; 
➢ Proteinúria igual/maior que 2,0g em 24 horas ou 2+ em ta urinária; 
➢ Oligúria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora); 
➢ Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL; 
➢ Os sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais); 
➢ Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito; 
➢ Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia; 
➢ Presença de RCIU (restrição de crescimento intrauterino) e/ou 
oligohidrâmnio. 
✓ A eclampsia é caracterizada pela presença de convulsões tônico-
clônicas generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não 
causados por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na 
gravidez, no parto e no puerpério imediato. 
✓ Hipertensão gestacional pode ser caracterizada em hipertensão 
transitória da gravidez quando a pressão retorna ao normal até 12 semanas após o 
parto. A hipertensão crônica, é a elevação da pressão arterial persiste além de 12 
semanas pó parto. 
✓ Sindrome De Help é o quadro clínico caracterizado por hemólise (H = 
“hemolysis”), elevação de enzimas hepáticas (EL = “elevated liver functions tests”) e 
30 
 
plaquetopenia (LP = low platelets count “)”. Embora acompanhe outras doenças, em 
Obstetrícia é considerada como agravamento do quadro de pré-eclâmpsia, a seguir a 
figura 5, revela a classificação da síndrome. 
 
Figura 5 - Classificação da Síndrome de Help5 
 
 Fonte: Ministério da Saúde, 2012. 
 
✓ As Síndromes Hemorrágicas as mais importantes situações 
hemorrágicas gestacionais são: 
➢ Primeira metade da gestação: 
➢ Abortamento; 
➢ Gravidez ectópica. 
➢ Neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme). 
➢ Descolamento corioamniótico. 
➢ Segunda metade da gestação: 
➢ Placenta prévia. 
➢ Descolamento prematuro da placenta. 
➢ Rotura uterina. 
➢ Vasa prévia. 
✓ Abortamento conceitua-se como a interrupção da gravidez ocorrida 
antes da 22ª semana de gestação, o produto da concepção eliminado no processo de 
abortamento é chamado aborto. O abortamento pode ser precoce, quando ocorre até 
a 13ª semana e tardio, quando entre 13ª e 22ª semanas. Pode ser classificado de 
várias formas: 
➢ Abortamento espontâneo: é a perda involuntária da gestação. 
 
5 Figura retirada do Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. – 5. ed. – Brasília: 
Editora do Ministério da Saúde, 2012. 302p. disponível em:< 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso em 27 
de junho de 2021 
31 
 
➢ Ameaça de abortamento: é a ocorrência de sangramento uterino com a 
cérvix fechada sem eliminação de tecidos ovulares. 
➢ Abortamento completo: quando a totalidade do conteúdo uterino foi 
eliminada. 
➢ Abortamento incompleto: quando apenas parte do conteúdo uterino foi 
eliminado. 
➢ Abortamento inevitável: quando há sangramento e dilatação cervical 
mas ainda não ocorreu eliminação de conteúdo uterino. 
➢ Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrião ou feto e o 
mesmo permanece na cavidade uterina, sem ser eliminado. De uma maneira geral o 
colo se encontra fechado, podendo ocorrer leve sangramento 
➢ Abortamento infectado: é o processo de abortamento acompanhado de 
infecção genital, tais como endometrite, parametrite e peritonite. 
➢ Abortamento habitual: perdas espontâneas e sucessivas de três ou mais 
gestações. 
✓ Gravidez Ectópica, corresponde à nidação do ovo fora da cavidade 
uterina, onde, o tipo mais frequente é a tubária. Para o diagnóstico a dor e o 
sangramento vaginal são um dos sintomas mais importantes da gravidez ectópica. Em 
quase todos os casos a dor está presente. O sangramento pode ser de pequena 
monta e/ou irregular, às vezes após pequeno atraso da menstruação. 
➢ Níveis séricos de βHCG ≥ 1.500 mUI/ml IRP sem visualização de saco 
gestacional intraútero fornecem alta probabilidade diagnóstica de gravidez ectópica 
✓ Mola hidatiforme (neoplasia trofoblástica gestacional benigna), pode 
ocorrer sangramento indolor comintensidade progressiva, às vezes pode vir 
associado a eliminações de vesículas com aspecto de ‘‘cachos de uva’’. Em 
consequência das perdas sanguíneas pode haver anemia. A exacerbação dos 
sintomas de gravidez, às vezes com presença de náuseas e vômitos de difícil controle, 
também pode sinalizar a suspeita de mola hidatiforme. 
✓ Descolamento Corioamniótico é caracterizada por sangramento genital 
de pequena intensidade e é diagnosticado por exame ecográfico. A evolução é boa, 
não representando quadro grave de risco materno e/ ou ovular. 
✓ Placenta Prévia é o sangramento na placenta caracterizado por ser 
indolor, no segundo ou terceiro trimestre. Geralmente ocorre em pequena quantidade 
e é autolimitado, não levando a uma espoliação materna significativa. Nas placentas 
32 
 
prévias marginais, muitas vezes o sangramento não se apresenta até o momento do 
parto. Algumas gestantes, principalmente, as que possuem placenta prévia centro-
totais, podem apresentas um sangramento entre a 26ª e28ª semana de gestação, que 
é chamado de sangramento sentinela. O sangramento é intermitente e abundante, de 
coloração vermelho vivo, com necessidade de internações e transfusões frequentes. 
✓ Descolamento Prematuro De Placenta, as gestantes que possuem duas 
ou mais cesáreas prévias têm um risco de rotura uterina que em alguns estudos foi 
semelhante e em outros foi duas vezes maior quando comparadas às mulheres com 
uma cesariana prévia. O risco absoluto de rotura ainda é baixo (em torno de 2%). 
É importante ressaltar que os riscos cirúrgicos de uma cesárea após duas ou 
mais cesáreas, como sangramentos excessivos, aderências, lesões de bexiga ou 
intestinos e até histerectomias são significativos e devem ser considerados quando se 
avaliam riscos e benefícios de se tentar uma prova de trabalho de parto ou se indica 
um procedimento de repetição. 
 As gestantes que possuem duas ou mais cesáreas prévias têm um risco de 
rotura uterina que em alguns estudos foi semelhante e em outros foi duas vezes maior 
quando comparadas às mulheres com uma cesariana prévia, o risco absoluto de 
rotura ainda é baixo (em torno de 2%). 
É importante ressaltar que os riscos cirúrgicos de uma cesárea após duas ou 
mais cesáreas, como sangramentos excessivos, aderências, lesões de bexiga ou 
intestinos e até histerectomias são signicativos e devem ser considerados quando se 
avaliam riscos e benefícios de se tentar uma prova de trabalho de parto ou se indica 
um procedimento de repetição. 
✓ Rotura Uterina, paradoxalmente, o risco de rotura uterina na gestante 
com uma cesariana prévia durante o trabalho de parto é de 1% e quando essa 
gestante apresenta um parto vaginal anterior à cesariana esse risco é ainda menor. 
Por esse motivo, não há evidências que suportem a realização de cesárea eletiva em 
gestantes com uma cesárea anterior. Os riscos da segunda cesariana suplantam os 
riscos da rotura durante o trabalho de parto 
✓ Vasa Prévia, o sangramento tem início no momento da rotura das 
membranas. O diagnóstico pré-parto é difícil, podendo ser percebido por intermédio 
do toque vaginal e pela amnioscopia (com a visualização dos vasos sanguíneos 
atravessando as membranas pelo orifício interno do colo). A USG com Doppler 
colorido pode detectar a vasa prévia no anteparto e deve ser considerada em 
33 
 
gestantes de alto risco (placenta prévia, inserção velamentosa de cordão). Muitas 
vezes o diagnóstico intraparto também é muito difícil. 
São descritos testes em que é feita a detecção de hemácias fetais no sangue 
exteriorizado (Apt-Test e 64 colorações de Wright) mas, na maioria das vezes, não há 
tempo para a realização desses testes. Pois é frequente a deterioração dos 
batimentos cardíacos fetais no momento da rotura, nesse caso, a cesariana de 
urgência está indicada. 
✓ Gestação Prolongada, o diagnóstico de certeza somente pode ser feito 
com o estabelecimento precoce da idade gestacional, o exame ultrassonográfico no 
início da gestação, idealmente entre 9 e 12 semanas, é o método mais dedigno para 
avaliação da idade gestacional, principalmente em gestantes com dúvidas sobre a 
data da última menstruação. O exame realizado no segundo trimestre não é tão 
preciso, mas tem valia se há uma diferença maior que 10 dias entre a estimativa dessa 
USG e a data da última menstruação. Nesse caso deve-se ajustar a idade gestacional 
pela USG. 
✓ Trabalho De Parto Prematuro, conceitua-se gravidez pré-termo aquela 
cuja idade gestacional encontra-se entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas, 
a seguir a figura 6, mostra os fatores de risco associados a prematuridade. 
 
Figura 6 - Fatores de risco associados a prematuridade6 
 
Fonte: Ministério da Saúde, 2012. 
 
 
6 Figura retirada do Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. – 5. ed. – Brasília: 
Editora do Ministério da Saúde, 2012. 302p. disponível em:< 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso em 27 
de junho de 2021 
34 
 
3.3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM/PLANO DE AÇÃO 
 
A Resolução 516 de 27 de junho de 2016 do COFEN, afirma que compete ao 
Enfermeiro Obstetra: a assistência às gestantes, parturientes, puérperas e recém- 
nascidos nos Centros de Parto Normal e demais locais onde ocorra essa assistência. 
O Enfermeiro atuante em uma unidade materna-infantil realiza inúmeras 
funções direcionadas tanto às mães quanto aos recém-nascidos nos diferentes 
estágios do processo (pré-parto, parto, pós-parto), além de fornecer apoio e 
esclarecimentos aos seus acompanhantes. 
Com isso, realizou a avaliação e elaboração de um plano de ação do caso a 
seguir: 
No dia xx/xx/2021, às 10:05 horas, V.M.C, puérpera pós parto normal (PN) 
segue no leito, normocádica, normotensa, afebril, eupneica, fásica. Ao exame físico: 
mucosas hipocoradas, pele hidratada e íntegra, higiene preservada. Tórax e mamas 
simétricas, sem lesões ou cicatrizes, com mamilos protusos, colostro presente à 
expressão. Ausculta cardiopulmonar: MV+, RA-, bulhas cardíacas rítimicas em 2T, 
normofonéticas. Abdômen: flácido, doloroso à palpação, RHA+. Lóquios fisiológicos, 
edemas ausentes em MMIISS. Em AVP em MSD, sem sinais de infecção. Refere 
ansiedade referente à maternidade, cólicas leves, inapetência, diurese espontânea, 
relata constipação há 02 dias. SSVV: SPO2 = 99%; FC= 60 bpm; FR= 14 irpm; PA= 
110x60 mmHg; Táx.= 36,1ºC. Condutas: orientada quanto à alimentação saudável e 
adequada para o pós-parto, ingesta hídrica, higienização corporal (autocuidado), 
deambulação, medidas preventivas contra o Covid-19, abstinência sexual no 
puerpério e acompanhamento em consulta puerperal na UBS. 
RN ao lado, sexo feminino, ativo no leito, corado, mamando com boa pega e 
sucção. Mãe orientada quanto AME, técnicas e importância da amamentação, 
cuidados com o RN e sua higienizição, coto umbilical do RN, imunização, testes de 
triagem neonatal e consulta de puericultura na UBS. 
Quadro 3 - Plano de ação da assistência de enfermagem das principais ocorrências 
vistas na unidade de pronto atendimento – upa. Caxias – Ma, 2021. 
 (Continua) 
 
DIAGNÓSTICO 
 
RESULTADOS 
 
INTERVENÇÕES 
 
Nutrição desequilibrada: 
menor que as 
Ingestão de alimentos 2-5 -Ensinar e reforçar conceitos de 
uma boa nutrição com o paciente 
Fonte: NANDA (2018); NOC (2008); NIC (2010). 
35 
 
Quadro 3 - Plano de ação da assistência de enfermagem das principais ocorrências 
vistas na unidade de pronto atendimento – upa. Caxias – Ma, 2021. 
 
(Continuação) 
 
DIAGNÓSTICO 
 
RESULTADOS 
 
INTERVENÇÕES 
 
 necessidades corporais 
relacionada à ingestão 
alimentar insuficiente, 
evidenciado por interesse 
insuficiente pelos 
alimentos. 
 (e pessoas importantes, conforme 
apropriado); 
-Auxiliar o paciente (e pessoas 
importantes), conforme apropriado, 
a examinar e solucionar questões 
pessoais que possam contribuirpara o transtorno alimentar; 
-Estabelecer expectativas quanto a 
comportamentos alimentares 
adequados, ingestão de 
alimentos/líquidos e quantidade de 
atividade física; 
-Observar o paciente durante e 
após as refeições/lanches para 
garantir que foi alcançada e mantida 
a ingestão adequada. 
Risco de desiquilíbrio 
eletrolítico relacionado ao 
volume de líquidos 
deficiente. 
Ingestão de líquidos 1-5 -Determinar o histórico da 
quantidade e o tipo de ingestão de 
líquidos e hábitos de eliminação; 
-Determinar possíveis fatores de 
risco de desiquilíbrio hídrico (p. ex., 
hipertermia, patologias renais, 
insuficiência cardíaca, sudorese, 
disfunção hepática, vômito, dentre 
outros); 
-Promover a ingestão oral (p. ex., 
oferecer líquidos orais da 
preferência do paciente, colocar a 
seu alcance, disponibilizar e 
oferecer água fresca), conforme 
apropriado 
-Oferecer líquidos conforme 
apropriado; 
-Monitorar quanto á perda hídrica 
(p. ex., sangramento, vômito, 
diarreia, transpiração e taquipneia). 
Constipação relacionada 
à alteração nos hábitos 
alimentares, ingestão de 
fibras insuficientes, 
motilidade gastrintestinal 
diminuída, evidenciada 
por incapacidade para 
defecar, indigestão. 
Constipação 1-5 -Identificar os fatores (p. ex., 
medicamentos, repouso no leito e 
dieta) que possam causam ou 
contribuir para a constipação; 
-Monitorar ruídos hidroaéreos; 
-Avaliar a ingestão registrada 
quanto ao conteúdo nutricional; 
-Encorajar o aumento da ingestão 
de líquidos, a menos que 
contraindicado; 
-Administrar enema ou irrigação, 
conforme apropriado; 
-Orientar ao paciente/família sobre 
dieta com elevado teor de fibras, 
conforme apropriado. 
Fonte: NANDA (2018); NOC (2008); NIC (2010). 
36 
 
Quadro 3 - Plano de ação da assistência de enfermagem das principais ocorrências 
vistas na unidade de pronto atendimento – upa. Caxias – Ma, 2021. 
 
(Continuação) 
 
DIAGNÓSTICO 
 
RESULTADOS 
 
INTERVENÇÕES 
 
Ansiedade relacionada a 
ameaça a condição atual, 
estressores, evidenciada 
por preocupações em 
razão de mudança em 
eventos da vida, 
apreensão, medo, 
aumento da tensão e 
preocupação. 
Preocupação exagerada com os 
eventos da vida 3-5 
 
- Escutar o paciente com atenção; 
- Observar sinais verbais e não 
verbais de ansiedade; 
-Orientar o paciente sobre uso de 
técnicas de relaxamento; 
- Ajudar o paciente a identificar 
situações que precipitem a 
ansiedade; 
-Encorajar a expressão de 
sentimentos, percepções e medos. 
Disposição para 
amamentação melhorada 
caracterizada pela 
expressão da mãe em 
melhorar a capacidade de 
amamentar com 
exclusividade e para 
atender às necessidades 
nutricionais da criança 
Estabelecimento da 
amamentação: bebê 4-5 
-Orienta a mãe sobre a posição 
correta; 
-Orienta a mãe para monitorar a 
sucção do bebê; 
-Encorajar a mãe a oferecer as duas 
mamas a cada mamada e deixar o 
bebê mamar durante o tempo que 
desejar; 
-Informar sobre armazenamento e 
aquecimento do leite materno; 
-Relatar sobre a importância do 
AME; 
-Orientar sobre os cuidados dos 
mamilos, inclusive como evitar 
sensibilidade exagerada. 
Risco de maternidade 
prejudicada relacionada à 
alteração no padrão de 
sono, estressores, 
conhecimento insuficiente 
sobre habilidades 
maternas e manutençaõ 
da saúde da criança. 
Adaptação psicossocial: 
mudança de vida, enfrentamento 
3-5 
-Orientar a mãe para manter uma 
dieta bem equilibrada durante a 
lactação; 
-Propor medidas de relaxamento 
como massagens, etc; 
-Monitorar integridade da pele dos 
mamilos; 
-Orientar como fazer o bebê eructar; 
-Encorajar o contato com o 
professional de saúde antes de 
tomar qualquer medicação 
enquanto estiver amamentando; 
-Fornecer material escrito para 
reforçar as orientações em casa. 
Amamentação eficaz 
relacionada à estrutura 
oral da criança normal, 
estrutura mamária normal 
e conhecimento básico 
sobre amamentação, 
evidenciada pela 
deglutição no peito regular 
e continua, RN ávido 
durante o aleitamento 
materno e satisfeito após 
a mamada, 
Manutenção da amamentação 4-
5 
-Identificar o sistema de apoio 
materno para manutençaõ da 
lactação; 
-Encorajar a mãe a beber líquidos 
para satisfazer a sede; 
-Encorajar a mãe a evitar tomar 
anticoncepcionais enquanto estiver 
amamentando; 
-Estimular a manutenção da 
lactação após o retorno ao trabalho 
ou escola; 
-Orientar sobre as características 
normais da urina e fezes do bebê; 
Fonte: NANDA (2018); NOC (2008); NIC (2010). 
37 
 
Quadro 3 - Plano de ação da assistência de enfermagem das principais ocorrências 
vistas na unidade de pronto atendimento – upa. Caxias – Ma, 2021. 
 
(Continuação) 
 
DIAGNÓSTICO 
 
RESULTADOS 
 
INTERVENÇÕES 
 
verbalização materna de 
satisfação com o processo 
de amamentar. 
 -Encorajar períodos frequentes de 
repouso; 
-Orientar familiares quanto ao apoio 
à maternidade. 
Integridade tissular 
prejudicada relacionada a 
procedimeto cirúrgico 
(episiotomia), 
caracterizado por dor 
aguda. 
Cicatrização de ferida 1-5 -Monitorar as características da 
lesão, iclusive sinais flogísticos; 
-Oferecer cuidados ao local da 
incisão, se necessário; 
-Comparar e registrar regularmente 
todas as mudanças da lesão; 
-Encorajar uma dieta bem 
equilibrada e ingestão hídrica; 
-Administrar medicamentos, 
quando prescrito; 
-Orientar o paciente e a família 
sobre sinais e sintomas de infecção. 
Dor aguda relacionada a 
agentes lesivos físicos 
(incisão cirúrgica), 
caracterizada por 
comportamento protetor e 
autorrelato da intensidade 
usando escala 
padronizada da dor. 
Promoção do conforto físico: 
controle da dor 3-5 
-Assegurar que a paciente receba 
cuidados precisos de analgesia, 
quando prescrito; 
-Orientar sobre o autocuidado e 
higienização da incisão cirúrgica; 
-Mensurar através de escala 
numérica a intensidade da dor; 
-Verificar sinais vitais; 
-Informar sobre a dor, suas causas, 
duração e desconfortos 
antecipados em decorrência dos 
procedimentos. 
Risco de baixa autoestima 
situacional relacionada a 
alteração da imagem 
corporal e no papel social. 
Ajuste Psicossocial: mudança de 
vida; imagem corporal; 
enfrentamento 3-5 
-Avaliar a adaptação da paciente a 
mudanças na imagem corporal, se 
indicado; 
-Avaliar o impacto da situação de 
vida da paciente nos papeis e nas 
relações; 
-Encorajar a paciente a identificar 
uma descrição realista da mudança 
de papel; 
-Avaliar e discutir respostas 
alterantivas à situação; 
-Determinar motivação do paciente 
para mudra; 
-Ajudar o paciente a identificar 
pontos fortes e reforçá-los; 
-Apresentar a puérpera a pessoas 
(ou grupos) que tenham enfrentado 
com sucesso a mesma experiência; 
-Auxiliar a paciente a identificar 
mesmos os pequenos sucessos; 
-Encorajar o envolvimento da 
família, conforme apropriado. 
Fonte: NANDA (2018); NOC (2008); NIC (2010). 
 
38 
 
Quadro 3 - Plano de ação da assistência de enfermagem das principais ocorrências 
vistas na unidade de pronto atendimento – upa. Caxias – Ma, 2021. 
 
(Conclusão) 
 
DIAGNÓSTICO 
 
RESULTADOS 
 
INTERVENÇÕES 
 
Risco de Infecção 
relacionado à procedimeto 
invasivo, alteração na 
integridade da pele 
(episiotomia), alteração no 
peristaltismo e pela 
internação hospitalar. 
Controle de Riscos: processo 
infeccioso 3-5 
-Monitorar aparecimento de sinais e 
sintomas associados à infecção 
local e sistêmica (p. ex., hiperemia, 
edema, sensibilidade, febre, mal-
estar); 
 -Instituir precauções universais; 
-Trocar os acessos endovenosos 
centrais e periféricos, bem como 
curativos, conforme as orientações 
atuais do CDC; 
-Lavar as mãos antes e após cada 
atividade de cuidado ao paciente; 
-Orientar sobre a limpeza e 
higienização da incisão cirúrgica 
(episiotomia); 
-Monitorar ruídos hidroaéreos; 
-Avaliar a ingestão registrada 
quanto aoconteúdo nutricional; 
-Orientar ao paciente/família sobre 
dieta com elevado teor de fibras, 
conforme apropriado. 
 
Fonte: NANDA (2018); NOC (2008);