Da prevenção primordialà prevenção quaternária

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91VOL. 23, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2005
Prevenção em saúde
Lúcio Meneses de Almeida é assistente eventual de saúde pública
no Centro de Saúde de Mira (SRS de Coimbra) e no Centro Regio-
nal de Saúde Pública do Centro.
Submetido à apreciação: 24 de Março de 2004.
Aceite para publicação: 1 de Setembro de 2004.
Da prevenção primordial
à prevenção quaternária
LÚCIO MENESES DE ALMEIDA
O autor descreve sucintamente os vários níveis de preven-
ção em saúde, incluindo o mais recente: a prevenção qua-
ternária. Este quinto nível de prevenção visa detectar indi-
víduos em risco de sobretratamento (overmedicalisation),
por forma a protegê-los do intervencionismo médico ina-
propriado, além de visar capacitar os utentes enquanto
consumidores de cuidados de saúde.
A pertinência da prevenção quaternária resulta dos custos
crescentes em saúde nos últimos quarenta anos, decorren-
tes quer do envelhecimento da população, quer da inova-
ção tecnológica hospitalar.
O autor aborda ainda o «marketing do medo» (marketing of
fear), que consiste na sobrestimação de situações patológi-
cas na população em geral, bem como na «medicalização»
de factores de risco, visando alargar o mercado dos consu-
midores de saúde e, consequentemente, o mercado farma-
cêutico.
É salientada a importância da análise das decisões clínicas
como forma de aumentar a qualidade do acto médico e a
utilização eficiente dos métodos diagnósticos e terapêuticos.
Palavras-chave: prevenção primordial; prevenção quater-
nária.
Introdução
A medicina é tão antiga como a própria humanidade,
já que desde sempre a doença e os acidentes acom-
panharam o homem: de facto, e segundo o autor clás-
sico Plínio, «houve povos sem médicos, mas nunca
houve povos sem medicina» (Sousa, 1981).
Na Grécia antiga, berço da civilização ocidental, a
prática da medicina assentava, primariamente, na
promoção de estilos de vida saudáveis — nomeada-
mente através da «dietética» (Nutton, 1996). Consi-
derava-se que os estados patológicos resultavam do
desequilíbrio entre as causas da doença e as forças
curativas da natureza: assim, a função do médico na
Grécia antiga era auxiliar estas forças curativas a
restabelecerem o estado fisiológico (saúde), promo-
vendo as condições favoráveis para tal e abstendo-se
de realizar acções intempestivas ou inadequadas
(Sousa, 1981).
Com o advento do cristianismo foram criados os
primeiros hospitais — instituições devotadas ao cui-
dado dos enfermos mais desfavorecidos —, estando
frequentemente associados a mosteiros e igrejas
(Porter, 1996). Muitas vezes, a capacidade dos hospi-
tais medievais não excedia a dúzia de camas e o seu
corpo «clínico» era composto por um par de religio-
sos (Porter, 1996).
Desde a Idade Média até à actualidade, os hospitais
passaram de instituições caritativas dedicadas aos
pobres e indigentes para instituições prestadoras de
cuidados de saúde de ponta da globalidade da popu-
92 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA
Prevenção em saúde
lação, assumindo-se, igualmente, como centros de
investigação médica (Porter, 1996).
Nos últimos quarenta anos temos vindo a assistir nos
países industrializados a uma «explosão de custos»
(cost explosion) no sector da saúde (Zweifel e Dreyer,
1997) atribuível não só ao envelhecimento da popu-
lação, mas também à inovação tecnológica hospitalar,
à alteração da estrutura familiar (institucionalização
dos idosos) e às maiores expectativas das populações
face à saúde — traduzidas pela exigência de mais e
melhores cuidados de saúde (Clewer e Perkins,
1998).
Mas, se a medicina curativa terá existido desde sem-
pre, considera-se que a emergência da medicina pre-
ventiva ocorreu no século XVIII (Pita, 1996) com a
vacinação jenneriana. Neste século surgem, igual-
mente, várias obras destinadas a educar a generali-
dade da população sobre saúde (Pita, 1996).
Se a finalidade da medicina preventiva é melhorar a
saúde dos indivíduos assintomáticos (Getz, Sigurds-
son e Hetlevik, 2003), também é um facto que o
número de situações ou doenças rastreáveis tem
vindo a aumentar, ao ponto de se falar numa «epide-
mia de riscos» (risk epidemic) (Skolbekken, 1995,
citado por Getz, Sigurdsson e Hetlevik, 2003); desta
forma, muitos autores referem a «medicalização» da
sociedade como «efeito adverso» da medicina pre-
ventiva (Verweij, 1999).
Segundo a Conferência Internacional sobre a Promo-
ção da Saúde, realizada em Otava (Canadá) em 1986
sob os auspícios da OMS, a saúde, mais do que um
objectivo de vida, é um recurso do dia a dia. A res-
ponsabilidade da promoção da saúde é comum a
todos os sectores da sociedade, através da capacita-
ção (empowerment) dos indivíduos e das comunida-
des, da criação de ambientes favoráveis à saúde e do
desenvolvimento de aptidões pessoais (pela educação
para a saúde).
Os progressos no conhecimento do genoma humano
e os avanços da engenharia genética abriram, em
finais do século XX, uma nova perspectiva à medicina
humana: a medicina preditiva. Esta permite conhecer,
para cada indivíduo e muito precocemente, os facto-
res de risco (genómicos) que poderão ameaçar a sua
vida (Sournia e Ruffie, 1986).
Enquanto a medicina preventiva terá tido como con-
sequência negativa a «medicalização» da sociedade,
a medicina preditiva poderá resultar na estratificação
da sociedade em «geneticamente aptos» e «genetica-
mente inaptos». Desta forma, os desafios éticos e
morais da medicina preditiva — mas também os seus
ganhos potenciais — superam em muito os da medi-
cina preventiva.
Neste artigo são descritos sumariamente os vários
níveis de prevenção em saúde, bem como as suas
implicações em saúde pública. É dada especial rele-
vância a um nível de prevenção recentemente des-
crito e que é, simultaneamente, o nível mais elevado
de prevenção em saúde: a prevenção quaternária.
Pretende-se divulgar este nível de prevenção (no que
diz respeito às suas definições e conceitos), acen-
tuando a sua pertinência em termos de consumo de
cuidados de saúde, e reflectir sobre um fenómeno já
evidente na nossa sociedade que é a sua «medicaliza-
ção».
Níveis de prevenção em saúde
Até há pouco tempo considerava-se que existiam
quatro níveis de prevenção em saúde: a prevenção
primordial e as «clássicas» prevenção primária,
secundária e terciária.
A prevenção primordial, estreitamente associada às
doenças crónico-degenerativas (noncommunicable
diseases — NCD), visa evitar a emergência e o esta-
belecimento de estilos de vida que se sabem contri-
buir para um risco acrescido de doença (Alwan,
1997). Deverá incluir políticas e programas de pro-
moção de determinantes «positivos» de saúde, como
a abstinência tabágica, a nutrição adequada e a prá-
tica regular do exercício físico (Alwan, 1997).
Assim, os conceitos de prevenção primordial e de
promoção da saúde confundem-se, sendo — no
entanto — complementares. Segundo Czeresnia,
enquanto a prevenção visa diminuir a probabilidade
da ocorrência de uma doença ou enfermidade especí-
fica, a promoção da saúde visa aumentar, através de
esforços intersectoriais, a saúde e o bem-estar geral
(Czeresnia, 1999).
Há autores que consideram que a promoção da saúde
está incluída no nível primário de prevenção (Jekel,
Elmore e Katz., 1999; Jamoulle, 2000; Jamoulle et
al., 2002), correspondendo a um seu «subtipo» ines-
pecífico (Jekel, Elmore e Katz, 1999).
O nível primordial de prevenção tem um impacto
notável em saúde pública. Assim, e por exemplo, no
que diz respeito à prática regular do exercício físico,
esta é, isoladamente, uma das actividades promotoras
de saúde mais importantes (Barker, 1998), à seme-
lhança da dieta — dois terços das mortes anuais nos
EUA correspondem a doenças relacionadas com a
alimentação (Nestle, 1998).
A prevenção primária inclui o conjunto das activida-
des que visam evitar ou remover a exposição de um
indivíduo ou de uma população a um factor de risco
ou causal antes que se desenvolva um mecanismo
patológico (Jamoulle, 2000; Jamoulle et al., 2002).
Inclui a imunização, que visa aumentar a resistência
do hospedeiro a um determinado microorganismo.93VOL. 23, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2005
Prevenção em saúde
Desta forma, a finalidade deste nível de prevenção é
reduzir a incidência da doença, através do controlo
dos factores de risco ou causais, ou ainda reduzir o
risco médio na população (Alwan, 1997).
A prevenção secundária tem como finalidade a
detecção de um problema de saúde num indivíduo ou
numa população numa fase precoce, por forma a
condicionar favoravelmente a sua evolução
(Jamoulle, 2000; Jamoulle et al., 2002) — isto pres-
supõe, entre outros, o conhecimento da história natu-
ral da doença e a existência de um período de detec-
ção precoce (incluído no período pré-clínico)
suficientemente longo.
É neste nível de prevenção que se enquadram os
rastreios e os achados de caso (Fowler e Gray, 1983):
ambos visam identificar indivíduos presumivelmente
doentes mas assintomáticos relativamente à situação
em estudo.
Note-se que, enquanto um rastreio (screening) tem
um âmbito comunitário, o achado de caso (case
finding) diz respeito a indivíduos sob cuidados médi-
cos (Jekel, Elmore e Katz, 1999; Last, 1995). Por
outro lado, nos achados de caso, geralmente, a inicia-
tiva é individual, e não dos serviços de saúde —
exceptuam-se os «achados de caso activos» (active
case finding), em que a iniciativa da procura dos
casos é dos serviços de saúde ou dos seus profissio-
nais (Last, 1995).
De um modo geral, o rastreio aplica-se a doenças
crónicas (Last, 1995) e que progridem para estádios
progressivamente mais graves a não ser que sejam
tratadas (Morrison, 1998), sendo que a sua finalidade
é reduzir a mortalidade ou a morbilidade por uma
determinada doença no grupo rastreado (Morrison,
1998).
Já o achado de caso consiste numa detecção oportu-
nista da doença ou seus factores de risco em indiví-
duos que consultam o seu médico por outros proble-
mas (Fowler e Gray, 1983) — aplica-se, por
exemplo, àqueles indivíduos que são sujeitos a roti-
nas pré-operatórias no decurso de cirurgias electivas
(Jekel, Elmore e Katz, 1999).
Alguns autores consideram, no entanto, que os acha-
dos de caso (case finding) consistem na procura de
casos e de controlos para estudos epidemiológicos
(Tyler e Last, 1998).
Já a prevenção terciária tem como finalidade reduzir
os custos sociais e económicos dos estados de doença
na população através da reabilitação e reintegração
precoces e da potenciação da capacidade funcional
remanescente dos indivíduos.
Atendendo à associação entre incapacidade e doença
crónica (Barker, 1998), a prevenção terciária implica
o tratamento (e controlo) das doenças crónicas
(Fowler e Gray, 1983; Alwan, 1997).
Assim, o nível terciário de prevenção corresponde,
basicamente, à «gestão» dos estados de doença
(Fowler e Gray, 1983).
Prevenção quaternária: to heal or to harm?
A prática da medicina clínica resulta do equilíbrio
entre a «gestão da incerteza» diagnóstica e a limita-
ção dos riscos terapêuticos (Jamoulle et al., 2002).
Ao contrário do direito, em que «mais vale soltar um
criminoso do que prender um inocente», na medicina
clínica é preferível «tratar» um são a não tratar um
doente (Jamoulle et al., 2002) — daí verificar-se,
muitas vezes, um excesso de intervencionismo
médico (curativo ou preventivo).
Em 1995, M. Jamoulle e M. Roland apresentaram em
Hong-Kong um poster intitulado Quaternary
prevention and the glossary of general practice/family
medicine, em que propunham um novo nível de pre-
venção: a prevenção quaternária (Jamoulle, 2000).
Este nível de prevenção — ao qual podemos chamar
«prevenção da iatrogenia», ou «prevenção da preven-
ção (inapropriada)» — foi aceite pelo Comité Inter-
nacional de Classificação da WONCA em 1999
(Jamoulle, 2000) — trata-se da resposta ao eterno
dilema to heal or to harm?
A prevenção quaternária visa «evitar ou atenuar o
excesso de intervencionismo médico» associado a
actos médicos desnecessários ou injustificados; por
outro lado, pretende-se capacitar os utentes ao forne-
cer-lhes a informação necessária e suficiente para
poderem tomar decisões autónomas, sem falsas
expectativas, conhecendo as vantagens e os inconve-
nientes dos métodos diagnósticos ou terapêuticos
propostos (Gérvas e Férnandez, 2003).
Este nível mais elevado de prevenção em saúde con-
siste na «detecção de indivíduos em risco de sobre-
tratamento (overmedicalisation) para os proteger de
novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-
-lhes alternativas eticamente aceitáveis» (Jamoulle,
2000).
Alguns autores consideram que a prevenção
quaternária é sinónima de «prevenção do sofri-
mento» (prevention of suffering) (MacDonald, 1991;
Weinstein, 2001), correspondendo à 4.a e última fase
de controlo do cancro (cancer control): a 1.a fase
corresponde à prevenção primária, a 2.a fase corres-
ponde à detecção e tratamento precoce das lesões
neoplásicas (prevenção secundária) e a 3.a fase cor-
responde ao tratamento, reabilitação e melhoria da
sobrevida dos doentes cancerosos (prevenção terciá-
ria) (MacDonald, 1991).
Assim, a prevenção quaternária em oncologia enqua-
dra-se nos cuidados paliativos, cuja finalidade é a
94 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA
Prevenção em saúde
melhoria da qualidade de vida dos doentes, prevenindo
e aliviando o sofrimento dos próprios e dos seus fami-
liares (OMS, 2002), mediante a detecção e tratamento
(o mais precoce possível) dos sintomas relacionados
com o cancro (MacDonald, 1991; Weinstein, 2001).
À medida que a doença progride e a possibilidade de
prolongar a vida se vai tornando menor, os cuidados
de saúde devem reorientar-se no sentido de propor-
cionarem progressivamente mais conforto e quali-
dade de vida (Byock, 2000) — trata-se de uma abor-
dagem integrada, traduzida por um continuum de
cuidados, em que os cuidados paliativos se iniciam
mesmo antes dos cuidados curativos e das terapêuti-
cas que visam prolongar a vida se tornarem inefica-
zes (MacDonald, 1998; Byock, 2000).
Aparentemente, estamos perante uma perspectiva
divergente da anterior (prevenção da iatrogenia); no
entanto, ao reorientarem-se os cuidados de saúde no
sentido de proporcionarem uma melhor qualidade de
vida aos doentes incuráveis, previnem-se as interven-
ções médicas desnecessárias ou inapropriadas —
porque de benefício duvidoso ou de risco despropor-
cionalmente elevado.
De referir que a prevenção quaternária em cuidados
paliativos diz respeito não só à prevenção e tra-
tamento da dor (uma vez já estabelecida), mas tam-
bém à prevenção e tratamento de outros sintomas e
sinais, como os estados confusionais e a desnutrição
(MacDonald, 1998), bem como o sofrimento psi-
cossocial e espiritual (OMS, 2002).
De qualquer das formas, a prevenção quaternária
passa pela «análise das decisões clínicas» (clinical
decision analysis) — estratégia que visa a melhoria
da qualidade (e racionalidade económica) do acto
médico (Weinstein e Fineberg, 1980). Para tal deve
apoiar-se na epidemiologia clínica e na medicina
baseada na «evidência» (evidence-based medicine) —
ou, traduzindo com mais propriedade, na medicina
baseada na prova (evidence = prova).
Note-se que a análise das decisões clínicas — que
não é mais do que uma «abordagem do processo de
decisão em situações de incerteza» (Weinstein e
Fineberg, 1980) — não tem por objectivo substituir o
julgamento clínico, mas antes complementar e forta-
lecer a decisão clínica (Weinstein e Fineberg, 1980).
Esta última deve ser norteada por dois princípios
fundamentais: a proporcionalidade e a precaução
(primum non nocere).
O «princípio da proporcionalidade» implica que os
ganhos potenciais de uma qualquer intervenção devam
ser ponderados face aos riscos dessa mesma interven-
ção (Byock, 2000), por forma a evitar a iatrogenia (do
grego iatros — médico + genesis — origem) ou a
patopoiese (do grego pathos — doença + poiese —
formação).
Nas últimas décadas, o número de factores de risco
em populações saudáveis tem vindo a aumentar na
literatura médica, falando-se mesmo numa «epidemia
de riscos» (risk epidemic) (Skolbekken, 1995, citado
por Getz, Sigurdsson e Hetlevik, 2003); este facto,
associado alimiares de intervenção cada vez mais
baixos, faz com que cada vez mais indivíduos saudá-
veis sejam rotulados como estando «em risco» e
tenham necessidade de cuidados médicos (Skol-
bekken, 1995, citado por Getz, Sigurdsson e
Hetlevik, 2003) — é a «medicalização» dos factores
de risco (Gøtzsche, 2002).
Alguns autores têm chamado a atenção para o alega-
do «patrocínio» da doença pela indústria farmacêu-
tica: através de campanhas dirigidas para o público
em geral, a indústria farmacêutica pretenderia «ven-
der» a doença para chamar a atenção para as terapêu-
ticas mais recentes (Moynihan, Heath e Henry,
2002). A estratégia usada seria o marketing do medo
(marketing of fear), que se traduz pela sobrestimação
de situações clínicas e factores de risco na população
e pela «medicalização» de situações fisiológicas
(Moynihan, Heath e Henry, 2002).
De facto, nos últimos anos temos vindo a assistir a
uma «dessacralização» dos clínicos: o público tor-
nou-se mais activo e aceita menos passivamente a
autoridade médica; secundariamente, tornou-se mais
permeável a outras influências, nem sempre isentas
(Moynihan, Heath e Henry, 2002). A publicidade
farmacêutica, redireccionada para o público em
geral, contribui para a difusão de novas categorias de
doenças e para a medicalização da vida diária
(Moynihan, Heath e Henry, 2002; Cathebras, 2003).
Desta forma, importa promover a divulgação de fon-
tes independentes de informação em saúde (Moyni-
han, Heath e Henry, 2002), bem como capacitar os
utentes, enquanto consumidores de saúde, relativa-
mente às implicações (individuais, sociais e econó-
micas) de um consumo inapropriado de cuidados de
saúde.
Só assim se poderão evitar as consequências da
«medicalização» inapropriada, traduzidas pela «rotu-
lagem» (labelling) indevida, iatrogenia e desperdício
de recursos (Moynihan, Heath e Henry, 2002).
Conclusões
A prevenção quaternária, o nível mais elevado de
prevenção em saúde, pretende evitar o excesso de
intervencionismo médico através da detecção de indi-
víduos em risco de sobretratamento — trata-se, pois,
da prevenção da iatrogenia.
Isto implica não só a prescrição criteriosa e economi-
camente racional de métodos diagnósticos e terapêu-
95VOL. 23, N.o 1 — JANEIRO/JUNHO 2005
Prevenção em saúde
ticos pelos clínicos, mas também a capacitação dos
utentes/consumidores de cuidados de saúde, visando
a procura apropriada dos cuidados de saúde e o
conhecimento das vantagens e inconvenientes dos
métodos diagnósticos e terapêuticos.
A análise das decisões clínicas, a epidemiologia clí-
nica e a medicina baseada na prova (ou na «evidên-
cia») são alguns dos instrumentos que poderão auxi-
liar os clínicos na tomada de decisões — quer em
termos diagnósticos e terapêuticos, quer em termos
de racionalidade económica.
O nível quaternário de prevenção assenta em dois
princípios fundamentais: o princípio da precaução
(primum non nocere) e o princípio da proporcionali-
dade. Através da aplicação destes princípios na prá-
tica clínica pretende-se curar (to heal) sem causar
dano (to harm), além da promoção de uma utilização
mais criteriosa dos recursos em saúde.
A prevenção quaternária implica o respeito pela
autonomia do utente, o que pressupõe a possibilidade
de este aceitar ou rejeitar opções terapêuticas ou pre-
ventivas (uma vez devidamente informado), bem
como o direito de não ser confrontado com
«rastreios» oportunistas, não relacionados com o
motivo que o levou a consultar o seu clínico (Getz,
Sigurdsson e Hetlevik, 2003).
Este nível de prevenção é particularmente pertinente
no grupo etário dos idosos, atendendo à redução
fisiológica da sua reserva funcional («homeoste-
nose») e consequente risco acrescido de iatroge-
nia — nomeadamente farmacológica (Almeida,
2004).
De salientar que, muitas vezes, o excesso de «inter-
vencionismo» médico resulta da pressão exercida
pelos utentes sobre os clínicos e que se traduz na
chamada «medicina defensiva».
Ao promover a capacitação dos consumidores de
saúde, a prevenção quaternária «toca» a outra extre-
midade da prevenção em saúde — a prevenção pri-
mordial —, parecendo, pois, encerrar o «ciclo» da
prevenção.
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Abstract
FROM PRIMORDIAL TO QUATERNARY PREVENTION
The author describes briefly the several identified levels of
prevention including the most recent one: the quaternary pre-
vention. This fifth level of prevention aims to identify patients
at risk of «overmedicalisation» — in order to protect them
from new medical invasion — and to empower patients/health
consumers.
Quaternary prevention is pertinent because of the continuing
growth of health care expenditure during the last 40 years,
secondary to ageing of the population and to hospitals’
technologic innovation.
The author describes the so-called «marketing of fear», which
consists on the over-estimation of disease and medicalisation
of risk factors in order to expand markets for new products.
The importance of clinical decision analysis is emphasised, as
a way to improve medical practice and to promote an efficient
use of diagnostic and therapeutic tools.
Keywords: primordial prevention; quaternary prevention.
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