RESUMO DO DECIMO CAP LIVRO TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL PAULO KNAPP DEPRESSAO E ANSIEDADE

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RESUMO DO DÉCIMO CAPITULO DO LIVRO TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NA PRÁTICA PSIQUIATRICA
DE PAULO KNAPP E COLABORADORES
Paulo Knapp e seus colaboradores , define como objetivo deste capítulo revisar aspectos neuroquímicos da depressão e de terapia cognitiva, a eficácia da Terapia Cognitiva isolada ou em combinação com fármacos, o modelo cognitivo da depressão e descreve um caso clínico onde são aplicados as principais técnicas da Terapia Cognitiva na depressão.
NEUROQUIMICA DA DEPRESSÃO E TERAPIA COGNITIVA:
Segundo os autores, eventos de vida, principalmente eventos negativos, podem desencadear a depressão, porém o importante é como o evento é interpretado e não sua natureza, citam por exemplo que a aposentadoria pode para uma determinada pessoa ser um evento positivo e para outra um evento negativo.
Na pagina 169 os autores perguntam: “quais os mecanismos neurobiológicos permitem que um evento de vida desencadeie uma depressão?” Os autores colocam que duas estruturas podem mediar a influencia dos eventos para desencadear a depressão, ou seja a amÍgdala e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
AMÍGDALA:
1) Pode ser considerada a estrutura central que interpreta estímulos sensoriais que sinalizam perigo;
2) Organiza a reação a esses perigos;
3) Organiza as manifestações corporais anatômicas e neuroendócrinas;
4) É a única estrutura do cérebro, em que o metabolismo da glicose está relacionado positivamente com a gravidade da depressão.
Obs: o metabolismo da glicose é usado como parâmetro para o grau de atividade dos neurônios de uma determinada região cerebral
5) O tratamento com antidepressivos, diminui o metabolismo da glicose na amígdala, ao mesmo tempo que diminui os sintomas da depressão.
6)  Antidepressivo  agem impedindo a retirada da serotonina, que permanece disponível por mais tempo na fenda sináptica (local onde esse neurotransmissor exerce suas ações), causando estabilização do humor.
7) A amígda está relacionada a ansiedade e a depressão, pois quanto maior atividade de neurônios, onde atuam a seratonina, maior o controle do humor, ansiedade e depressão.
O EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL:
	Um dos possíveis papel deste eixo é o de modular a reação do organismo face a um estresse e em primeiro momento aumentando as condições de lidar com o estresse e em segundo momento proporcionando o desenvolvimento de estratégias conservadoras por meio da modulação do humor.
O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal sendo frequentemente ativado, contribuiu para a manutenção da depressão.
Para diminuir a depressão é necessário diminuir a “pressão” sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
	
A DEPRESSÃO DIMINUI A ATENÇÃO
	A Atenção é o instrumento pelo qual o cérebro discrimina qual informação será ou não processada cognitivamente.
Podemos distinguir dois tipos de operações mentais: 
1) As que necessitam de esforço cognitivo maior, ou seja quantidade maior de atenção.
2) As que necessitam de esforço mínimo cognitivo,de forma quase automática, ou seja quantidade menor de atenção.
	Um dos critérios para diagnóstico da depressão, segundo o DSM-IV, é “a diminuição da habilidade para se concentrar”
	Alguns autores, propõem que além da diminuição da capacidade de se concentrar a depressão prejudica a atenção, dificultando pensamentos que precisam da atenção.
A DEPRESSÃO ALTERA A MEMÓRIA
	A depressão diminui a memória, porém pacientes com depressão tem maior facilidade de lembrar de fatos negativos.
O CÍRCULO VICIOSO
	O elemento central na teoria cognitiva de depressão de Aaron Beck, é que as manifestações emocionais e comportamentais da depressão são produzidas e mantidas por uma avaliação negativa do ambiente e de si próprio.
 A avaliação negativa ocorre porque o individuo depressivo, tende a distorcer automaticamente e negativamente as informações do ambiente.
O círculo vicioso, neurobiológico, neuropsicológico, cognitivo da depressão: imagine um paciente suscetível à depressão:
1) Um evento negativo, desencadeia uma síndrome depressiva,
2) Na depressão ocorre a diminuição da atenção,
3) Na depressão o processo cognitivo fica mais automático
4) Na depressão há a tendência de lembrar com mais facilidade de eventos negativos.
5) Essa combinação leva o individuo depressivo a ter uma dificuldade de identificar aspectos positivos no ambiente e em si próprio.
6) O depressivo passa a ter uma tendência a maximizar aspectos negativos em detrimentos de aspectos positivos ou neutros.
7) A pessoa sente-se constantemente ameaçada , 
8) com o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal sendo frequentemente ativado, contribuindo para a manutenção da depressão
9) A Terapia Cognitiva , corrigindo disfunções na interpretação dos fatos, pode contribuir para diminuir a “pressão” sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVA E A FARMACOTERAPIA
	Existem poucos estudos examinando a eficácia comparativa de psicoterapia e farmacoterapia, de forma geral tanto em ambulatório como em caso de depressões graves, a tendência é que o uso combinado da psicoterapia com a farmacoterapia, apresentam melhor resultado do que o uso de um deles separadamente.
1) PREVENÇÃO DE RECAÍDA 
	O reaparecimento de sintomas depressivos durante o tratamento de manutenção com antidepressivos é comum.
Fava e colaboradores, sugeriram que a Terapia Cognitiva dos sintomas residuais de episódios depressivos tratados com medicação produz substancial diminuição das recaídas.
2) CONCLUSÃO SOBRE A EFICACIA DA TC E A FARMACOTERAPIA:
	Segundo os autores, a literatura sugere que a TC é uma modalidade terapêutica eficiente no tratamento de depressão leve a moderada, mesmo quando aplicada isoladamente.
Porém, ainda segundo os autores as diferenças entre antidepressivos usados nos estudos clínicos e outras diferenças metodológicas não permitem saber se a Terapia Cognitiva é superior ou mesmo equivale à Farmacoterapia.
Ainda que a prática clinica indique que abordagens combinadas são superiores à Farmacoterapia isolada, a evidencia de ensaios clínicos randomizados não confirma até o momento essa crença. 
MODELO COGNITIVO DE DEPRESSÃO
 A psiquiatria biológica considera o humor depressivo e a perda de interesse e prazer característico da depressão, como anormalidades funcionais em neurotransmissores cerebrais, consequentemente o tratamento de escolha são os antidepressivos que regulam os níveis desses neurotransmissores( Blackburn e Twaddle,1996).
O modelo cognitivo de depressão (Beck, 1967; Beck et al., 1979) ressalta as mudanças que ocorrem no pensamento da pessoa deprimida.
A formulação cognitiva da depressão, sem negar evidentemente a importância dos fatores biológicos, entende os sintomas depressivos como resultado das distorções cognitivas de conteúdo negativo.
Essa formulação cognitiva da depressão propõe que os sintomas da depressão podem ser causados e mantidos por três níveis de cognição: crença nucleares (esquemas) , pensamentos automáticos e crenças subjacentes. 
O sujeito deprimido está em sofrimento pela visão negativa de si mesmo, do seu ambiente e do futuro.
Como numa espiral, a interpretação negativa dos eventos, gera humor depressivo, esse humor aciona mais percepções negativas distorcidas, que gera mais humor deprimido, os pensamentos se tornam cada vez mais negativos e o humor cada vez mais depressivo.
Nos distúrbios emocionais, os esquemas são extremamente distorcidos, disfuncionais, rígidos e generalizados (Blackburn e Twaddle,1996).
Esquemas que são rígidos e impermeáveis, podem ser difíceis de ser modificar, muitas vezes o que é possível é reduzir a valencia desses esquemas negativos
Os esquemas, as crenças subjacentes, os pensamentos automáticos do individuo moldam de forma constante e automática as percepções e interpretação dos eventos.
Se um individuo tiver uma predisposição negativa específica incrustada em uma crença subjacente ou a um esquema, a pessoa que tiver uma predisposição à depressão começam a ter uma visão negativa de cada aspectos de sua vida. A medida que a depressão se agrava seu pensar torna-se gradativamente saturadocom temas típicos depressivos, até que o individuo perde a habilidade de enxergar seus pensamentos negativos objetivamente (Rusch e Beck, 2000). Com quadro clinico da depressão, esquemas disfuncionais são reforçados e mesmo com a resolução do quadro clínico, esquemas mal-adaptativos permanecem latentes se não forem devidamente trabalhados.
PERSONALIDADE SÓCIOTROPICA OU AUTONOMA
A exarcebação de traços característicos de personalidade, podem se constituir em fator para desenvolver a depressão.
A personalidade SOCIOTRÓPICA, valoriza relações interpessoais, com ênfase em ser aceito e amado pelos outros.
A personalidade AUTONOMA, investe muito em independência pessoal, conquistas e liberdade de escolha.
Os indivíduos portadores tanto de uma personalidade quanto de outra estão propenso a desenvolver a depressão.
Os de personalidade Sociotrópica, estão propensos a desenvolver depressão, quando passam por situações de rejeição social.
Os de personalidade Autonoma, estão propensos a desenvolver depressão, quando não atingem o grau de liberdade, conquista e independência, que almejam.
TERAPIA COGNITVA DA DEPRESSÃO:
1-AVALIAÇÃO:
	Avaliação cognitiva: Distorçoes específicas nos pensamentos automáticos, crenças subjacentes, eventos que determinam esquemas negativos e estratégias para compensar tais cogniçõe disfuncionais, merecem especial atenção do terapeuta.
Avaliação comportamental e interpessoal: comportamentos específicos e dificuldades interpessoais, como perda de relacionamento, falta de assertividade, discussões freqüentes que podem ter provocado ou contribuído para a depressão, também merecem especial atenção do terapeuta.
A Perda: crenças nucleares acionadas, a partir da perda, o paciente pode acreditar que seus relacionamentos acabam devidos às suas características de são ser atraente e interessante.
Num circulo retroalimentador de causas e conseqüências, o paciente vai desenvolver excessos e deficts de comportamentos que vão alimentar seus pensamentos distorcidos (crença profecia autoconfirmatória).
Os deficts e excessos, podem ocorrer também na esfera biológica, como alimentar-se muito ou alimentar-se muito pouco.
TESTES:
Varios questionários padrões tem sido usado como instrumento de diagnóstico e avaliação da gravidade da depressão. O principal é o BDI ( Inventário de depressão Beck), cujo objetivo é avaliar intensidade da depressão, a partir de uma variedade de sintomas, desde autocrítica e desesperança, até sintomas afetivos, vegetativos , cognitivos e interpessoais.
INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO BECK: 21 ITENS
1) Preenchido pelo paciente
2) Na versão em português a classificação dos escores é :
DEPRESSÃO MÍNIMA: de 0 a 11 
DEPRESSÃO LEVE: de 12 a 19
DEPRESSÃO MODERADA: de 20 a 35
DEPRESSÃO GRAVE: de 36 a 63
RISCO DE SUICÍDIO:
MEDICAÇÃO:
	Antidepressivos, como parte do tratamento, promovem o aumento de motivação, concentração e energia. Sem a medicação, em especial na depressão grave a terapia pode se tornar ineficaz.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
	Como a depressão, atinge pacientes de forma diferentes, por motivos diferentes, com intensidades diferentes, a terapia cognitiva precisa ser desenhada para cada paciente com objetivos individuais específicos e bem definidos. A lista de problemas, bem como a lista correspondente de metas e objetivos, deve ser a mais clara possível. Problemas com expressões vagas ou indefinidas, como “estou infeliz e deprimido” devem ser explicitados de forma a conter uma explicitação mais concreta.
Deve se elaborar objetivos de curto, médio e longo prazo.
FAMILIARIZAÇÃO COM O MODELO COM COGNITIVO:
	É muito importante que o paciente tenha completo conhecimento como funciona a Terapia cognitiva e saiba da importância das tarefas e exercícios, além de entender a importância de sua participação colaborativa no processo.
CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA DO CASO, 
FORMULAÇÃO COGNITIVA DO CASO:
Na formulação cognitiva, que deve ser dinâmica e compartilhada com o paciente , investigamos vários aspectos de sua vida:
1) Pensamentos automáticos típicos
2) Pressupostos, crenças,mal adapativas
3) Esquemas negativos
4) Padrões de enfrentamentos e resolução de problemas existenciais
5) Exemplos como paciente evitou ou compensou esquemas negativos
6) Comportamentos excessivos e deficitários
Para que serve a DIAGRAMAÇÃO de CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA? Para dispor esquematicamente as informações acima, para o paciente e para o terapeuta, permitindo um entendimento cognitivo do caso, e a partir daí se construir um planejamento estratégico específico.
O plano estratégico deve incluir, os seguintes, aspectos da vida do paciente: Biomédico, cognitivo, comportamental, familiar, social e interpessoal.
INTERVENÇÕES COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS:
	Uma causa da perpetuação do quadro depressivo, pode ser a falta de experiências gratificantes.
A Terapia Cognitiva, através das tarefas e dos experimentos comportamentais, visa o rompimento do circulo vicioso que perpetua o quadro depressivo, por meio de técnica de ativação comportamental, modificação dos pensamentos e das crenças disfuncionais, trazer mais dados da realidade à tona e testar a veracidade das interpretações que o individuo faz da sua realidade.
	De acordo com os sintomas específicos, do quadro depressivo, o tratamento pode incluir:
1) Promover a ativação comportamental que geram gratificação e recompensa:
· Através de planejamento de atividades que gerem gratificação. 
2) Estimulo à realizações sociais:
· Através de planejamento de habilidades sociais
· Através de treinamento de assertividade
· Através de automonitoramento de queixas e vitimismo
· Através de melhora de auto-estima
3) Através da diminuição da autocrítica:
· Através da identificação dos pensamentos disfuncionais
· Através do monitoramento e modificação de pensamentos automáticos
· Através do monitoramento e modificação das crenças subjacentes
· Através do monitoramento e modificação das crenças nucleares
	
4) Através de desenvolvimentos de metas de curto, médio e longo prazo.
Através de planejamento e estratégias para alcançar os objetivos traçado
SINTOMAS-ALVO DEPRESSIVOS E POSSIVEIS INTERVENÇÕES:
1) EVENTOS VITAIS NEGATIVOS:
· Identificar o que de fato aconteceu
· Identificar os pensamentos automáticos que geraram esses eventos
· Examinar as evidencias
· Olhar o evento como um continuum 
· Dividir as responsabilidades entre todos os envolvidos
· Quais distorções cognitivas o paciente pode estar realizando:
· O que você pode aprender com esses eventos?
· O que você pode fazer, apesar do evento já ter ocorrido?
· Como você se sentirá daqui a uma semana, um mês e um ano?
· O que você diria a alguém que tivesse o mesmo problema?
· Quais novos objetivos você pode focar sua atenção?
2) INATIVIDADE:
· Quais os custos e benefícios de se manter inativo?
· Quais os custos e benefícios de se manter ativo?
· Quais atividades poderia realizar?
Use programação de recompensas e gratificações para cada objetivo e meta alcançada. 
3) TRISTEZA, FALTA DE PRAZER, DESESPERANÇAS, AUTOCRÍTICA EXAGERADA, INDECISÃO,ISOLAMENTO SOCIAL
Identificar as causas 
Identificar graus
Planejar estratégias de enfrentamento 
Planejar metas de superação e programação de recompensas.
4) IDEAÇÃO SUICÍDIA:
· Quais as causas, quais pensamentos automáticos ocorrem?
· Quais as opções de coisas prazerosas e gratificantes poderia realizar
· O que você gostava de fazer e não gosta mais.
· Envolver a família em medidas terapêuticas
PREVENÇÃO DE RECAÍDA:
O tratamento deve seguir no caminho de preprarar o paciente para se antecipar e precaver eventos que possam trazer dificuldades emocionais. Como identificar e controlar tais eventos, devem ser os cuidados do paciente.
TERMINO DO TRATAMENTO:
O termino deve ocorrer, quando conjuntamente paciente e terapeuta, concluem com êxito as tarefas, objetivos e metas traçadas no planejamentos. Sessões de manutenção e avaliação podem ser combinadas, e possível continuação também podem ocorrer, em caso de novos objetivos propostos.
CASO CLÍNICO: